Hipercortisolismo em cães

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Resumo por: Yasmin Barros - @idealizavet @yasminbarro.s 
Hiperadrenocorticismo – HAC 
 
Nomenclatura: Hiperadrenocorticismo/ 
Hipercortisolismo/Síndrome de Cushing. 
 Adrenal 
 
Todos os hormônios produzidos na córtex 
da adrenal são provenientes da molécula 
do colesterol. 
Feedback negativo: 
O hipotálamo é responsável pela síntese e 
secreção CRH que, por sua vez, exerce 
controle sobre a adenohipófise, 
estimulando a secreção do ACTH. O ACTH 
estimula o córtex da glândula adrenal a 
secretar glicocorticoides, principalmente o 
cortisol. 
As secreções excessivas de realizam um 
sistema de retroalimentação negativo 
(feedback negativo) sobre o hipotálamo e a 
hipófise, com intuito de promover a 
redução da secreção do CRH e ACTH, 
respectivamente. 
 
CRH: hormônio liberador de corticotrofina 
ACTH: corticotrofina ou hormônio 
adrenocorticotrófico. 
Aldosterona: responsável pelo controle 
dos íons K, Na e da água, bem como o 
controle da pressão arterial sistêmica, pela 
reabsorção de Na, Cl e H20 e pela 
esfoliação de K, através das células do 
túbulo renal, sudoríparas, salivares e 
intestinais. Além de fazer parte do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). 
 
 Etiopatologia 
O HAC típico caracteriza-se pela produção 
ou administração excessiva de 
glicocorticoides e seus efeitos no 
organismo como um todo. E pode ser 
divido em 2 tipos: HAC espontâneo 
(produção excessiva pelo organismo) e 
HAC iatrogênico (administração excessiva 
exógena). 
Hipófise dependente (HACHD) – mais 
comum: ocasionada geralmente por uma 
neoplasia benigna (adenoma) localizada na 
adeno-hipófise, produtora de ACTH que 
estimula a produção de cortisol pelas 
adrenais. 
Raças predisponentes (menor que 15 kg): 
poodle, teckel, schnauzer. 
 
Adrenal dependente (HACAD): ocasionada 
geralmente por uma neoplasia maligna 
(carcinoma) localizada na adrenal, 
produtora de cortisol. 
Raças predisponentes (de grande porte): 
labrador, entre outros. 
Iatrogênico: administração excessiva de 
corticoides exógenos. Ex: poodle em 
tratamento para dermatite atópica. 
 Sinais clínicos 
O cortisol interfere na produção e na ação 
do hormônio antidiurético (ADH) nos rins, 
promovendo excesso de diurese: poliúria e 
polidpsia compensatória. 
O cortisol induz a diminuição da 
concentração de CRH que, por sua vez, 
possui ação inibitória sobre o centro 
hipotalâmico da fome: polifagia. 
Os glicocorticoides são imunomoduladores, 
por isso é comum ter: dermatite 
recorrente, infecções na bexiga e cavidade 
oral. 
Também pode ocorrer hepatomegalia, 
atribuída ao efeito dos glicocorticoides no 
metabolismo lipídico e glicídico, 
culminando no acúmulo de gorduras e 
carboidratos no fígado. 
O corticoide causa atrofia muscular e 
fraqueza muscular nas fibras musculares 
do tipo 2, desta forma, pela gravidade e 
posicionamento quadrupede dos animais, 
o abdômen fica penduloso, pela fraqueza 
abdominal e pela hepatomegalia. A 
musculatura intercostal também 
enfraquece, podendo levar a dispneia. 
Há receptores de corticoide na pele do 
tronco dos animais que causam retardo no 
crescimento de pelos e alopecia simétrica 
bilateral não pruriginosa, poupando 
cabeça e extremidades dos membros. 
Adicionalmente, a pele se torna fina e 
inelástica, principalmente no abdômen 
ventral, pois o cortisol tem ação inibitória 
sobre as mitoses celulares do tecido 
epidérmico, provocando atrofia. A pele 
mais fina somada à distensão abdominal 
permite visualizar a vasculatura 
subcutânea, fato denominado de 
telangiectasia. 
A hipertensão arterial sistêmica também 
pode ocorrer, pois o corticoide faz a 
manutenção do tônus vascular, na 
presença de excesso de cortisol, tem-se a 
hipertensão do vaso. 
Pode-se ter depósito lipídico corneal 
(manchas brancas na córnea), que não tem 
remoção e que pode evoluir para cegueira. 
Outro distúrbio está ligado ao cálcio, sendo 
comum ter a calcificação de tecidos moles 
e a calcinose cutânea (depósito de cálcio 
na pele). 
Cegueira súbita/convulsão: em pacientes 
que tiverem adenomahipofisário que 
cresça e comprima sistema nervoso e 
nervo óptico (a hipófise é localizada em 
baixo do quiasma óptico). 
Rarefação pilosa em tronco, poupando membros e cabeça 
Abdômen pênduloso. 
Alopecia em tronco, poupando membros e cabeça. 
1° foto: dificuldade de reepelificação após tricotomia 
peridural. 
2° foto: alopecia em tronco 
Abdômen penduloso e telangectasia (mapeamento 
vascular). 
Calcinose cutânea e colaretes advindo das dermatites 
recorrentes. 
Depósito lipídico da córnea. 
 Alterações laboratoriais do 
HAC 
O hipercortisolismo estimula produção de 
plaquetas e hemácias: trombocitose e 
plaquetas no limite superior de 
normalidade. Pode ter eritrocitose de leve 
a inexistente. 
Desvio a direita (neutrófilos 
hipersegmentados): o corticoide enrijece a 
parede dos vasos, dificultando a saída das 
células, consequentemente elas ficam mais 
tempo na circulação e continuam 
seguimentando. 
O corticoide é imunossupressor, portanto 
diminui a produção de linfócitos: podendo 
aparecer a leucograma de estresse: 
neutrofilia sem desvio esquerda com 
provável desvio a direita; linfopenia, 
eosinopenia e pode acontecer monocitose. 
Como particularidade dos cães, os 
glicocorticoides induzem a produção 
hepática da fosfatase alcalina 
glicocorticoide-induzida, uma isoenzima 
que em 90% dos casos resulta no aumento 
de 5 a 40 vezes das concentrações séricas 
de fosfatase alcalina (FA), que não é de 
origem hepática. Pode ter produção 
enzimática de ALT que não é proporcional 
ao aumento de FA. Sendo assim, em 
animais com FA muito alta e não ictéricos, 
deve-se desconfiar de origem óssea ou 
induzida por esteroides. 
FA aumentada em felinos tem grande 
chance de ser lipidose hepática. Para 
buscar distúrbios colestáticos nos gatos 
que não seja lipidose, a melhor enzima é a 
GGT, pois a FA tem uma meia vida muito 
curta em gatos. 
Alteração de triglicérides e colesterol. 
Hiperglicemia: o corticoide é um hormônio 
hiperglicemiante (fator de resistência 
insulínica – Diabetes mellitus secundária ao 
HAC), que se permanecer causando 
glicotoxicidade pode passar a ser diabético 
insulino-dependente). 
Redução da densidade urinária, devido a 
inibição do ADH e aumento da diurese. 
Proteinúria variável, decorrente da 
hipertensão, já que pode-se ter lesão 
glomerular e principalmente tubular. 
Infecção urinária, pela diminuição da 
imunidade celular e de mucosa 
(boca/bexiga/pele). 
 Exames de imagem 
Ultrassonografia abdominal: teste de 
triagem para HACAD, geralmente tem-se 
uma adrenal maior com alterações 
morfológicas e a outra contralateral 
hipotrofiada, já que o tumor é produtor de 
cortisol e por feedback negativo inibe o 
estímulo do ACTH para as adrenais, 
hipotrofiando a adrenal que não tem o 
tumor presente. Solicitar sempre a 
avaliação das adrenais, pois no HACHP, as 
adrenais geralmente vão se apresentar 
hipertrofiadas bilateralmente, pela alta 
estimulação de ACTH. 
Tomografia computadorizada ou 
ressonância magnética: confirmação e 
avaliação do HACHD; na suspeita de 
síndrome do macro tumor hipofisário 
causando sinais neurológicos de convulsão 
e cegueira central; indicada também 
quando o paciente é adrenal-dependende 
e precisa realizar um plano cirúrgico, para 
analisar o grau de acometimento de 
estruturas adjacentes. 
 Diagnóstico 
 
 Sinais clínicos 
 Alterações laboratoriais 
compatíveis 
 Exames de imagem 
 Testes endócrinos: Teste de 
supressão com dexametasona; 
Teste de estimulação com ACTH; 
Dosagem de ACTH endógeno; 
Razão cortisol/creatinina urinária: teste de 
triagem, não é muito utilizado pelo seu alto 
custo – precisa-se avaliar de 5 a 10 
amostras de urina coletada pela manhã. 
Há animais que vão estar na janela 
diagnóstica,portanto nos casos de HACHP 
a neoplasia já vai estar produzindo uma 
quantidade a mais de ACTH que produz um 
pool de cortisol que será suficiente para 
causar os sinais clínicos e alterações 
laboratoriais, mas que ainda responda ao 
mecanismo de feedback negativo. O que 
pode acontecer também nos casos de 
HACAD, onde o tumor vai estar produzindo 
esporadicamente concentrações de 
corticoide, impedindo que detecte nos 
testes. Esses pacientes não são tratados 
diretamente como HAC, uma vez que a 
falta de cortisol é fatal, logo o ideal é ficar 
retestando esse animal e procurar outros 
fatores que possam estar influenciando o 
aparecimento dos sinais clínicos e 
alterações nos exames laboratoriais. 
 
 Testes de supressão com 
dexametasona 
Administração exógena para testar o 
feedback negativo. Em animais sem HAC, 
há a inibição da produção de CRH/ACTH, 
fazendo com que tenha diminuição do 
cortisol endógeno). 
Não se pode usar prednisolona, pois a 
molécula é muito parecida com o cortisol 
endógeno, logo a medicação é dosada 
juntamente com o cortisol endógeno. 
Não pode ser feito em pacientes que 
tomaram corticoides nos últimos 20 dias 
anteriores. 
É realizado somente nos pacientes com 
suspeita de HAC espontâneo, seja HACHP 
ou HACAD, pois no paciente com HAC 
iatrogênico o eixo já está suprimido pelo 
corticoide exógeno que está sendo 
administrado. 
Baixa dose – teste padrão para 
diagnóstico de HAC (TSBDD) 
 Coletar sangue para dosagem 
de cortisol basal 
 Administração de 0,01 mg/kg 
(cães) e 0,1 mg/kg (gatos) IV de 
dexametasona 
 Coletar outras amostras de 
sangue para dosagem de 
cortisol 4 e 8 horas após a 
administração da 
dexametasona. 
 
1,4 µg/dL: valor de corte de cortisol 
Se o animal sai de qualquer valor basal e 8 
horas após vai para valores abaixo de 1,4, 
indica que ele teve supressão da produção 
do cortisol endógeno, após a administração 
de um cortisol exógeno: não possui HAC. 
Na quarta hora, o paciente também tem 
que manifestar supressão de pelo menos 
50% do valor basal ou para valores abaixo 
de 1,4 µg/dL. E nessa hora, é possível 
avaliar se o HAC do paciente tende ser 
HACAD ou HACHD, pois a causa principal 
do HACHP são os adenomas benignos, que 
fazem com que as células tenham uma 
memória celular momentânea do que era 
ser uma célula normal, realizando sua 
função de abaixar a concentração de 
corticoide na presença do excesso dele no 
organismo. Porém, o adenoma não 
responde na oitava hora. 
O diagnóstico é feito pela oitava hora. 
 
HACAD: gráfico praticamente linear 
sempre acima de 1,4, já que os tumores 
adrenais não são dependentes do ACTH 
para produção de cortisol. 
Há casos em que o paciente tem HACHP 
proveniente de adenomas mais 
indiferenciados ou carcinomas de hipófise, 
que não possuem memória celular, 
apresentando um gráfico linear, nas 
condições: >1,4 µg/dL no cortisol basal, 
>50% do basal na quarta hora e >1,4 µg/dL 
na oitava hora. Nesses casos, há a 
possibilidade de fazer o teste de alta dose 
para forçar a memória celular ou realizar a 
dosagem de ACTH endógeno ou ainda 
solicitar tomográfica ou ressonância. 
 
Suprimiu adequadamente o eixo: não tem 
HAC. 
 
Animal tem HAC. Na quarta hora abaixou 
para cerca de 50% do valor basal: 
provavelmente é HACHP. 
Alta dose (forçar a diferenciação entre 
HACHD e HACAD para cães) – TSAAD: 
somente para cães 
 Mesmo procedimento, só que com 
0,1mg/kg IV de dexametasona 
(dose 10x superior) – mesma 
interpretação; 
 
 Dosagem de ACTH endógeno 
Teste útil na diferenciação entre HACHD e 
HACD. 
Valor de referência de ACTH endógeno: 
cães 10-45 pg/ml (varia entre 
laboratórios). 
Em casos de HACHD: os níveis de ACTH 
endógeno vão estar elevados, pois a 
origem do problema é a superprodução de 
ACTH pela neoplasia (adenoma 
hipofisário). 
Em casos de HACAD: os níveis de ACTH vão 
estar reduzidos, pois ele produz corticoide 
independente de ACTH, suprimindo o eixo 
de feedback negativo. 
Pode-se dosar o ACTH direto, caso o teste 
seja feito em uma cidade que tenha 
laboratório que realize, para fazer a coleta 
no próprio laboratório, pois o ACTH é 
extremamente lábil, sendo necessário 
colher em seringa refrigerada, transportar 
e centrifugar em ambientes refrigerados (3 
a 7°C) e congelar imediatamente para o 
laboratório realizar o exame, para que 
assim o valor de ACTH seja fidedigno. 
 Teste de estimulação com 
ACTH 
Analisa a capacidade da adrenal de 
produzir corticoide 
 Coletar sangue para dosagem de 
cortisol basal 
 Administração de ACTH sintético 5 
µg/kg – IV (Synacthen ou 
Cortrosyn) ou ACTH EL (U/mL) na 
dose de 0,04ml/kg – melhor custo 
benefício. 
 Coletar outra amostra de sangue 
para dosagem de cortisol 1 hora 
após o ACTH (cães) e 30 min e 1 
hora após o ACTH (gatos). 
 
Cada indivíduo tem um cortisol basal 
dependente do seu estilo de vida. Porém, 
após estimulação com ACTH, a adrenal 
aumenta a produção de corticoide 
endógeno, em pelo menos 2x. 
 
No HAC seja hipófise ou adrenal 
dependente, após estimulação com ACTH, 
o cortisol basal (geralmente mais alto) salta 
para valores acima de 22 µg/dL. Pacientes 
com carcinoma adrenal, por mais que não 
sejam dependente de ACTH, o ACTH 
consegue estimular outras células a 
produzirem mais corticoide, então eles 
também dão um salto mais esperado do 
que pacientes sem HAC. 
O paciente que ficar entre 16 e 22 µg/dL 
vai estar na janela diagnóstica. E a 
recomendação é repetir o teste após 4 
meses ou trocar o teste (supressão com 
dexametasona) após 4 meses. 
 
O paciente tem hipercortisolismo. 
 
Não pode-se dizer que o paciente tenha 
HAC por esse resultado. 
 Tratamento 
Modalidades de tratamento do HAC 
espontâneo. 
HAC adrenal dependente: a melhor opção 
é a adrenalectomia cirúrgica, favorecendo 
o prognóstico do paciente, porém como se 
trata de carcinoma que geralmente é 
altamente invasivo e causador de 
metástase regional (adrenal fica localizada 
no polo cranial ao rim, ao lado da artéria 
aorta abdominal e da cava caudal), torna-
se necessário um planejamento cirúrgico 
com auxílio de exames como: ressonância 
magnética ou tomografia 
computadorizada, para avaliar se é possível 
remover a adrenal sem prejudicar os 
grandes vasos, podendo até ser necessário 
realizar uma nefrectomia. Ela não é 
indicada quando, se tem uma invasão 
muito grande nas estruturas adjacentes ou 
quando se tem metástase para outros 
órgãos, como fígado e pulmão. 
Adrenalectomia medicamentosa: pode ser 
feita com o mitotano que é um 
quimioterápico (adrenocorticolítico – faz 
lise das células corticais da adrenal), porém 
por se tratar de um carcinoma, dificilmente 
será realizada um adrenalectomia 
medicamentosa eficaz para impedir a 
progressão da doença. Por isso, deve-se 
priorizar majoritariamente a 
adrenalectomia cirúrgica quando possível. 
HAC hipófise dependente: controle da 
produção do cortisol, pelo uso do mitotano 
(adrenocorticolítico) ou do trilostano 
(adrenocorticostático – diminui a produção 
de corticoide). 
Hipofisectomia: remoção da hipófise. 
Porém não é indicada, já que vai predispor 
ao acometimento de hipoadrenocortismo 
(pela falta de ACTH) e hipotireoidismo 
(pela falta de TSH). Além disso, é na 
hipófise posterior que há o 
armazenamento de ocitocina e ADH, que 
em alguns casos, será preciso a reposição 
de ADH, como imediatamente após a 
cirurgia, porém o hipotálamo (onde o ADH 
é produzido) com o passar do tempo 
consegue se organizar em relação ao 
organismo. Adicionalmente, por vezes será 
preciso a reposição de aldosterona, devido 
ao desbalanço que vai acontecer nos sinais 
para as glândulas adrenais. Esse 
tratamento é mais utilizado na Europa e 
possui altos índices de eutanásia pós o 
procedimento, pois os tutores não 
conseguem tratar tantas consequênciasque são geradas. 
Redução da produção de cortisol 
(HACHD): Objetiva-se reduzir a capacidade 
de produção de cortisol pela córtex adrenal 
Mitotano: fase de indução, fase de 
manutenção. Dosagem diferente em cada 
fase. Acompanhamento pelo TEACTH e 
pela diminuição dos sinais clínicos, 
principalmente PU/PD. Existe efeitos 
adversos importantes, como hepatite 
fulminante, além de ter maior potencial de 
causar hipoadrenocorticismo 
medicamentoso. 
 Trilostano: 1-6 mg/kg, VO, BID. 
Acompanhamento pelo TEACTH e 
diminuição dos sinais clínicos, 
principalmente PU/PD. 
 Sempre iniciar pela menor dose 
 Utilizar primeiro o trilostano, caso 
o paciente não responda, entrar 
com mitotano. 
 O principal objetivo do 
tratamento é manter o resultado 
de pós ACTH entre 2 e 5 µg/dL. 
Até 7 µg/dL com melhora dos 
sinais clínicos (PU/PD), não é 
necessário mexer na dose. 
 
 
Nessa paciente, não se faz necessário 
mexer na dose. 
 
 
Nessa paciente, houve uma grande 
melhora, mas o valor no pós ACTH 
continua alto, portanto é necessário fazer o 
ajuste de dose (nesse caso, não chega ao 
aumento nem de 25%). 
Monitoração do tratamento 
Cortisol basal não é o indicado, porém se 
ele estiver abaixo do mínimo considerado 
pro organismo funcionar é indicativo de 
insuficiência adrenal. 
Não adianta testar o eixo com testes de 
supressão, pois ele vai estar inibido pela 
medicação. 
O TEACTH é o indicado, pois vai estimular a 
adrenal para ver a capacidade dela de 
produção de corticoide. 
Tratamento concomitantes das 
consequências do HAC 
Hipertensão arterial/proteinúria: maleato 
de enalapril 0,5 mg/kg, VO, SID/BID. 
Dependendo do grau de hipertensão, 
pode-se entrar com anlodipino. 
Hiperlipidemia: Benzafibrato 4-10 mg/kg, 
VO, SID; Genfibrozila 7,5 mg/kg, VO, BID; 
Óleo de peixe 100-200 mg/kg, VO, SID. 
Repetir o exame após 1 mês (porém já 
apresenta resultados significativos em 7 
dias), caso apresente melhora, é feito o 
reajuste da dose, até que o tratamento 
para HAC começa a surtir efeito e regule a 
dislipidemia e as demais consequências 
causadas pelo excesso de cortisol. Quando 
for de origem de colesterol, o tratamento 
será com estatinas (fitoesteróis estão sobre 
estudo e vem apresentando resultados 
positivos). 
Imunossupressão: Leucogen 3 ml/kg (para 
animais de porte pequeno) - 5 ml/kg (para 
animais de porte grande), VO, SID 
(empírico – não se tem confirmação 
cientifica); Filgratin quando se tem 
comprometimento de granulócitos, o que é 
raro no HAC (G-CSF) 5-10 ug/kg, SC, 5 dias. 
A retirada total para tratar as 
consequências raramente é possível, já que 
não é retirada a causa do HAC 
(adenoma/carcinoma). 
Monitoração dos pacientes com HAC 
Estáveis clinicamente 
 A cada 3-4 meses para reavaliação: 
 Hemograma; 
 Bioquímicos (FA, ALT, creatinina, 
ureia, PT, albumina, colesterol, 
triglicérides); 
 Pressão arterial sistólica; 
 Urinálise e UP/C 
 Ajustes na dieta 
Instáveis clinicamente (PU/PD, dispneia, 
aumento do abdômen, etc.) 
 TEACTH + painel rotina endócrina 
Conclusão: 
 Conscientizar o proprietário sobre 
a importância de manter o animal 
o mais saudável possível, pois se o 
animal ficar doente, ele vai precisar 
de cortisol, podendo ser mais do 
que ele consiga produzir devido ao 
efeito da medicação e dessa forma 
ele pode desenvolver hipoadreno 
relativo. Então, deve-se usar 
coleiras contra ectoparasitas, 
realizar a castração, entre outros 
cuidados básicos. 
 Conscientizar o proprietário sobre 
os sinais de insuficiência adrenal, 
tanto por reação tóxica a 
medicação ou por hipoadreno 
relativo caso ele precise de mais 
cortisol. Os sintomas são: vômito, 
diarreia, fraqueza, letargia e 
tremor: relacionado a baixa de 
sódio e de corticoide e aumento de 
potássio. Caso ele tenha esses 
sintomas, orientar não administrar 
a medicação e levar o animal 
imediatamente para o veterinário. 
 Prescrever e solicitar que o 
proprietário mantenha uma caixa 
de prednisona (‘‘antídoto’’) em 
casa durante todo o tratamento. 
Caso o tutor fique em dúvida sobre 
os sinais de insuficiência adrenal, o 
indicado é dar o antídoto, porque 
caso seja um quadro de 
hipoadreno, ele irá salvar seu 
animal, caso não for, a 
administração somente por um 
dia, não irá atrapalhar o 
tratamento.