Distúrbios Hepatobiliares - Clínica de Pequenos

Prévia do material em texto

ESTRUTURA E LOCALIZAÇÃO
🧡 É um órgão grande, subdividido em lobos
situados na porção cranial direita da
cavidade abdominal, em estreita associação
ao diafragma e estômago
FUNÇÃO
🧡 Secreção e excreção de bile
🧡 Metabolismo proteico,
dos carboidratos e dos
lipídios
🧡 Converte amônia em
ureia
🧡 Produção de albumina,
fibrinogênio, fatores da coagulação, heparina
🧡 Armazenamento de cobre e ferro
🧡 Detoxificação
🧡 Ativação e síntese de vitaminas
🧡 Regulação do volume sanguíneo
🧡 Atividade fagocitária (células de Kupffer)
🧡 Realiza metabolização de fármacos
🧡 Além disso, possui grande capacidade de
armazenamento, reserva funcional e poder
de regeneração
🧡 75% do parênquima hepático regenera
em 1 mês
🧡 Desvantagem: sinais da insuficiência
hepática ocorrem normalmente quando
mais de 70% do órgão é lesionado,
podendo não ter sinais clínicos
aparentes
DETECÇÃO DA DOENÇA HEPÁTICA
🧡 Desafio diagnóstico do clínico
🧡 Vários dos sinais clínicos associados a lesão
hepática não são patognomônicos e podem
ser observados em outras condições:
🧡 Icterícia
🧡 Hepatomegalia
🧡 Dor abdominal
🧡 Ascite - por conta da diminuição da
produção de albumina
FALHA HEPÁTICA
🧡 Superação da reserva funcional
🧡 Já falhou muito
🧡 Diferença entre falha hepática total e seletiva
(algumas funções podem falhar enquanto
outras permanecem íntegras)
🧡 Falha de excreção - colestase e icterícia
🧡 Falha na detoxificação (encefalopatia)
🧡 Principalmente amônia
🧡 Falha na síntese
🧡 Produção de albumina
DOENÇA HEPATOBILIAR DE CÃES E GATOS
🧡 Principais Causas:
🧡 1. Doença hepática inflamatória
não-infecciosa
🧡 2. Doença hepática inflamatória
infecciosa
🧡 3. Doença hepática não-inflamatória
🧡 Principais causas em Cães:
🧡 Hepatite infecciosa canina
🧡 Anormalidades vasculares do sistema
porta SHUNT
🧡 A: normal
🧡 B: não se desfez o desvio
🧡 C: rompeu o desvio
🧡 Intrahepático não é possível
enxergar na US, somente na
tomografia
🧡 Diabetes mellitus
🧡 Metabolismo de lipídeos
🧡 Hepatopatia por glicocorticóides
🧡 Glicocorticóides -
hiperadrenocorticismo
🧡 Colecistite (possivelmente com ruptura
de ducto biliar)
🧡 Colelitíase
🧡 Congestão passiva grave que leva à
fibrose hepática (insuficiência cardíaca)
🧡 Shunt portossistêmico
🧡 Principais causas em Gatos:
🧡 Lipidose hepática - gordura no fígado
🧡 Paciente fica ictérico
🧡 Colangite - inflamação dos ductos
biliares
🧡 Neutrofílica: invasão bacteriana
🧡 Linfocítica: resposta imunológica
🧡 Parasitária: invasão de parasitas
🧡 Oclusão do ducto biliar comum (tumores,
colélitos)
🧡 Lama biliar
🧡 Comum de visualizar na US
🧡 Endotoxemia (hepatopatia tóxica)
🧡 Pode ser pela ingestão de alimentos
tóxicos, toxicidade por fármacos e
etc
🧡 Peritonite infecciosa felina
🧡 Intoxicação por acetaminofeno
🧡 Neoplasia (linfossarcoma, doença
mieloproliferativa, adenocarcinoma do
ducto biliar)
🧡 Anomalias vasculares portossistêmicas
SHUNT
🧡 Mais comum em cães; Em gatos é
mais raro
CONSEQUÊNCIAS DA DISFUNÇÃO E
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:
🧡 Má Nutrição
🧡 Colestase e Icterícia
🧡 Encefalopatia Hepática
🧡 Distúrbios Metabólicos
🧡 Alterações Vasculares e Hemodinâmicas
🧡 Fígado produz fatores de coagulação e
por conta disso, pode ter hemorragia
durante procedimento cirúrgico por
exemplo
🧡 Hemólise Intravascular
MÁ NUTRIÇÃO NA DOENÇA HEPÁTICA
🧡 Marcadores:
🧡 Perda de peso
🧡 Redução da massa muscular
🧡 Diminuição da albumina sérica
🧡 Não vai ser absorvida
🧡 Marcador de função
🧡 Causas:
🧡 Anorexia, náusea, vômito
🧡 Diminuição na digestão, metabolização e
na absorção dos nutrientes
🧡 Quebra acelerada de proteínas e
ineficiente síntese protéica
🧡 Paciente mal nutrido
COLESTASE E ICTERÍCIA
🧡 Bile:
🧡 É uma substância complexa que contém:
Sais biliares, Pigmentos biliares,
Fosfatase alcalina, Água e eletrólitos,
Lipídios (colesterol e fosfolipídios)
🧡 Os lipídios fazem com que a lama
fique densa*
🧡 Ácidos biliares:
🧡 Atuam na digestão e absorção de
gordura e são produzidos pelo
metabolismo do colesterol
🧡 Mucocele da VB*:
🧡 Precisa operar, pois pode romper***
🧡 Hiperplasia do epitélio e aumento na
produção de muco
🧡 A expansão
progressiva leva a
aumento e até
ruptura
🧡 Cães de raças
pequenas mais
acometidos
🧡 Acima de 6 anos de idade
🧡 Hiperadreno e hipotireoidismo
🧡 ↑ corticóide, ↑ triglicerídeos
devido a fisiopatogenia
🧡 Bilirrubina:
🧡 Produzida pela digestão da hemoglobina
nas células do sistema mononuclear
fagocitário
🧡 É insolúvel na água
🧡 Captada pelo hepatócito (enzima
glucoroniltransferase GGT) e é
conjugada com o ácido glucurônico
🧡 Bilirrubina hidrossolúvel
🧡 Icterícia:
🧡 É o acúmulo de bilirrubina no sangue e
nos tecidos, especialmente naqueles
ricos em fibras elásticas
🧡 Causas de hiperbilirrubinemia:
🧡 Superprodução de bilirrubina – hemólise
🧡 Queda na absorção, conjugação, ou
secreção da bilirrubina pelos hepatócitos
– doença hepática severa
🧡 Redução no fluxo biliar (colestase) –
resultado de processos obstrutivos extra
ou intra-hepático
🧡 É um sinal clínico que aparece com
frequência nas doenças do fígado e do
sistema biliar e também no curso das
anemias hemolíticas regenerativa*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS ICTERÍCIAS
🧡 Tipo de bilirrubina
(Indireta ou Não Conjugada e Direta ou
Conjugada)
🧡 Hemograma
🧡 Urinálise
🧡 A quantidade de bilirrubina aumenta
antes na urina do que no sangue
🧡 Cor das fezes
🧡 Testes de função hepática
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
🧡 Definição: Emergência clínica de origem
multifatorial, caracterizada por estado
neurológico anormal em pacientes com
insuficiência hepática grave
🧡 Aparecimento abrupto ou progressivo e
insidioso
🧡 Pode aparecer de forma súbita ou não
🧡 Acetaminofeno em gatos pode gerar
encefalopatia hpeática***
🧡 Sinais Clínicos:
🧡 De maneira geral mais quieto
🧡 Letargia
🧡 Demência
🧡 Agressividade
🧡 Latidos descontrolados
🧡 Comportamento maníaco
🧡 Fraqueza muscular
🧡 Convulsões
🧡 Ataxia
🧡 Coma
🧡 Diagnóstico:
🧡 Ureia baixa, perda de albumina
🧡 Tratamento:
🧡 Tratar a causa base - caso assintomático
🧡 Supressão ou eliminação de bactéria
(antibiótico)
🧡 Fluidoterapia
🧡 Lactulose***
🧡 Diminui a reabsorção de amônia e
joga para fora
🧡 Diminuição do consumo alimentar de
proteína (quantidade x qualidade)
🧡 Substituição por proteína de alto
valor biológico
🧡 Se o paciente
🧡 Prevenção da formação e absorção de
toxinas entéricas Lactuolose (0,5 mL/kg
vo a cada 6 a 8 horas)
🧡 Enemas lactulose (1:3 em água)
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
🧡 Refletem o tipo e a duração da desordem
hepática
🧡 As anormalidades metabólicas podem ser:
🧡 Deficiência de vitaminas
🧡 Vit K
🧡 Tendência a hemorragia
🧡 Anormalidades hematológicas
🧡 Hipoalbuminemia
🧡 Deficiência de Vitaminas:
🧡 Maioria das vitaminas hidrossolúveis
atuam como coenzimas no metabolismo
energético e muitas dessas vias são
ativadas no fígado
Também armazena e ativa algumas
vitaminas lipossolúveis
🧡 Tendência a hemorragia:
🧡 Algumas vezes acompanham a
insuficiência hepática porque o
fibrinogênio e a maioria dos fatores de
coagulação são sintetizados pelo fígado
🧡 Tendência a formação de úlceras gástricas:
🧡 O fígado disfuncional acumula ácidos
biliares no sangue = acúmulo de gastrina
🧡 Hipoalbuminemia:
🧡 É conseqüência tanto da queda de
produção hepática da albumina quanto
do aumento da perda, no fluido ascítico
e pelo intestino
ALTERAÇÕES VASCULARES E HEMODINÂMICAS
🧡 Freqüentemente a doença hepática crônica é
acompanhada por extensa cicatrização do
fígado, o que aumenta a resistência ao fluxo
sangüíneo
🧡 Consequências:
🧡 Anastomoses vasculares portossistêmicas
adquiridas - SHUNT ADQUIRIDO
🧡 Cardiopatas (menos comum) e
hemoparasitoses por Borrelia
🧡 Transudação de fluido para a cavidade
abdominal – ASCITE
🧡 Anastomoses vasculares portossistêmicas
adquiridas:
🧡 Resultado da hipertensão venosa portal
🧡 Qualquer desarranjo no fluxo portal temo potencial de afetar toda a circulação
portal (carência de válvulas)
🧡 Desenvolvimento de desvio colateral para
a circulação sistêmica
🧡 Biurato na urinálise
PRINCIPAIS ACHADOS CLÍNICOS
🧡 Sinais Clínicos Gerais:
🧡 Anorexia, Letargia, Perda de peso,
Pequena estatura corpórea, Pelagem rala
e sem brilho
🧡 Náuseas e vômitos, Diarréia
🧡 Desidratação
🧡 Acidose ou alcalemia
🧡 Sinais Específicos:
🧡 Aumento do volume abdominal
(organomegalia, efusão e hipotonia
muscular) Icterícia
🧡 Fezes acólicas - cocô branco
🧡 Fígado não funciona e
consequentemente não produz
bilirrubina adequadamente
🧡 Encefalopatia
🧡 Coagulopatias Poliúria, Polidpsia
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
🧡 Hepatopatia mais comum em gatos
🧡 Anorexia ou hiporexia prolongada
🧡 Doença primária ou secundária a outro
processo causador de anorexia
🧡 Doenças de base mais comumente
identificadas:
🧡 Pancreatite
🧡 Doença inflamatória intestinal
🧡 Colangite
🧡 IRA, DRC
🧡 Além de icterícia aumentada como sinal
clínico
🧡 Diagnóstico:
🧡 Estresse → Anorexia → Mobilização de
lipídios para o fígado
🧡 Anorexia crônica: ↓ glicose → ↓
insulina e ↑ glucagon
🧡 FA ↑ lipidose
🧡 Aceleração da lipólise periférica e
liberação maciça de ácidos graxos livres
na circulação sanguínea, que são
capturados pelo fígado e convertidos em
triglicerídeos, que terminam por se
acumular em vacúolos nos hepatócitos
🧡 *** Toda lipidose tem esteatose mas nem
toda esteatose vai ser lipidose (gordura
→ esteatose)
🧡 Sinais clínicos:
🧡 Anorexia por tempo prolongado
🧡 Letargia
🧡 Vômito
🧡 Constipação ou diarréia
🧡 Perda de peso, que pode exceder 25%
do peso anterior
🧡 Icterícia acompanhada de aumento de
FA (indica obstrução ou colestase)
🧡 Nos gatos, por mais que a FA tenha
uma meia vida curta, aqui é tão
intenso que ela fica alta
🧡 Normalmente se faz o GGT ao invés
da FA
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HEPÁTICA
🧡 Anamnese
🧡 Sinais Clínicos
🧡 Provas Laboratoriais
🧡 Diagnóstico por Imagem
TESTES BIOQUÍMICOS LABORATORIAIS
🧡 Detectam uma alteração hepatocelular, estase
biliar ou disfunção metabólica
🧡 Não determinam a exata natureza da lesão
-causa e distribuição
🧡 Não fornecem informações sobre a
reversibilidade da lesão ou sobre o estado de
funcionabilidade do órgão
TESTES LABORATORIAIS
🧡 Integridade celular - enzimas dos hepatócitos
e ductos biliares
🧡 Função excretora biliar - bilirrubina e ácidos
biliares
🧡 Insuficiência hepatocelular - proteínas e
lipídios
🧡 Testes de reação inflamatória - globulinas e
fibrinogênio
TESTES LABORATORIAIS INTEGRIDADE
CELULAR
🧡 Alanina aminotransferase (ALT)
🧡 Enzima citosólica, hepatoespecífica no
cão e gato, embora também presente no
coração e rins
🧡 As maiores elevações ocorrem em
associação com necrose e inflamação
hepatocelular
🧡 Se regenerar os hepatócitos ou não, ela
normaliza
🧡 Fosfatase alcalina (FA):
🧡 Indica colestase ou obstrução
🧡 Presente no citoplasma de todas as
células epiteliais e ósseas, é excretada na
bile
🧡 No cão apresenta elevada sensibilidade,
mas baixa especificidade
🧡 Pode estar aumentada por outros
fatores; Tudo depende
🧡 No gato tem sensibilidade menor, mas é
mais específica
🧡 Se tiver aumentada, com certeza é
obstrução
🧡 Os maiores aumentos estão associados a
distúrbios colestáticos difusos ou focais e
neoplasias hepáticas
🧡 Gama glutamiltransferase (GGT)
🧡 Indica obstrução mas mais de canalículo
biliar
🧡 A maior parte das células do organismo
contém GGT, também detectada nas
células dos ductos biliares, indica lesão
biliar
🧡 O aumento na atividade sérica está
comumente associado a colestase intra e
extra hepática e a pancreatite
TESTES LABORATORIAIS AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO
EXCRETORA
🧡 Bilirrubina
🧡 Valores plasmáticos são diretamente
proporcionais a produção e
inversamente proporcionais ao clearence
do hepatócito
🧡 Conjugada e não conjugada
🧡 Não conjugada possivelmente vem
da anemia
🧡 Proteínas
🧡 A determinação dos valores da proteína
plasmática total e de suas frações
fornecem importantes informações sobre
o estado fisiológico e enfermidades dos
animais
🧡 Albumina
🧡 Globulinas
🧡 Fibrinogênio
🧡 Albumina, o fibrinogênio e as globulinas,
exceto certas gamaglobulinas, são
sintetizadas no fígado.
🧡 Lipidograma
🧡 Níveis séricos dos triglicerídeos,
colesterol, fosfolipídios e ácidos graxos
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
🧡 Ultrassonografia
🧡 Como na imagem, onde apresenta
líquido livre no fígado
TERAPÊUTICA DAS HEPATOPATIAS
🧡 Os objetivos do tratamento da doença
hepatobiliar em cães e gatos são :
🧡 I – Quando possível eliminar a causa
🧡 II – Garantir o tratamento suporte pelo
período necessário para o
desenvolvimento da regeneração
hepática
🧡 III – Prevenir ou tratar as complicações
da insuficiência hepática como
encefalopatia, ascite, úlceras
gastrointestinais, coagulopatia , infecção
e endotoxemia
🧡 1 – Terapia Específica:
🧡 Quando é possível identificar a causa da
doença hepática, deve ser instituída a
terapia específica.
🧡 Acúmulo cobre, Lipidose, Shunt
🧡 No shunt congênito não poderia
cortar o shunt em si e sim colocar o
anel
🧡 1 – Terapia Específica vesícula biliar -
Mucocele
🧡 Obstrutivo e mucocele – cirúrgico o mais
rápido possível
🧡 Obstrução parcial/ transitória
🧡 Ursacol – 10 a 15 mg/kg SID ou dividir
em duas doses
🧡 Antioxidante – vit E.
🧡 SAME 20 mg/kg SID geladeira, capsula
entérica
🧡 2 – Terapia Geral da Insuficiência Hepática
🧡 O tratamento suporte e a prevenção das
complicações geralmente são os únicos
tratamentos possíveis para várias
desordens hepáticas.
TERAPÊUTICA GERAL
🧡 Restauração do Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Ácido-básico:
🧡 Fluidoterapia tratamento inicial da
doença hepática
🧡 Desidratação e desequilíbrio eletrolítico
ocorrem secundariamente a diminuição
do consumo e perdas gastrointestinais e
urinárias excessivas.
🧡 Perda GI: 4mL de K no Ringer
Lactato
🧡 Hipocalemia é a alteração eletrolítica
mais comum, tanto nos casos agudos
como nos crônicos
🧡 Controle da Ascite e do Edema:
🧡 A ascite e o edema na doença hepática
estão geralmente associados a
hipoalbuminemia, hipertensão portal e
retenção renal de sódio e água.
🧡 O tratamento primário: restrição
dietética do sódio e o uso de diuréticos
que promovam a excreção urinária do
sódio e da água.
🧡 Espironolactona, Furosemida? - não é
muito recomendado
🧡 Transfusão de albumina ou
suplementação
🧡 Controle da Coagulopatia e da Anemia:
🧡 CID - coagulação intravascular
disseminada
🧡 Falha primária dos hepatócitos em
sintetizar fatores de coagulação
🧡 Deficiência de vitamina K - obstrução
biliar
🧡 Controle da Ulceração Gastrointestinal
🧡 Cães com doença hepatobiliar tem
aumentado o risco de desenvolver
ulceração gastrointestinal
🧡 Inibidores dos receptores H 2
🧡 Famotidina
🧡 Omeprazol
🧡 Demora 36 horas para começas a
fazer efeito
🧡 Sucralfato
🧡 Muito bom mas precisa ser líquido e
administrado em jejum
🧡 Controle da Colestase
🧡 Ácido ursodesoxicólico é um ácido
dihidroxilado, não tóxico – diminui a
toxicidade dos ácidos biliares para os
hepatócitos
🧡 Não deve ser administrado quando se
suspeita de obstrução dos ductos biliares
extrahepáticos (colerético)
🧡 Antibióticos
🧡 Antibioticoterapia é indicada para o
tratamento da hepatite supurativa,
encefalopatia hepática e
colangiohepatite, prevenção da sepse
🧡 Colangite neutrofílica - atnibiótico -
leucocitose
🧡 Gatos tem
🧡 Colangite linfocítica - corticóide
🧡 Colangite parasitária - antiparasitário -
eosinofílica
🧡 Em colangites fazer hemograma e
biópsia do fígado
🧡 Corticosteróide
🧡 Corticoterapia é indicada para o
tratamento da hepatite crônica ativa,
colangiohepatite, hepatopatia
imunomediada.
🧡 Silimarina
🧡 É um bioflavonoíde com propriedades
antioxidantes
🧡 Ação estabilizadora de membrana,
prevenindo ou inibindo a peroxidação
lipídica
🧡 Auxilia no funcionamento hepático
🧡 Dieta
🧡 Baixa proteína alto valor biológico
🧡 Alta digestibilidade: quase nada alcançaro cólon - fermentação bacteriana
🧡 Arroz cozido é a fonte de carboidrato
ideal na doença hepática
🧡 Gordura: Quantidades moderadas -
vitaminas lipossolúveis, melhorar a
palatabilidade e conteúdo calórico da
dieta
🧡 Vitaminas do complexo B e vitamina C -
dobrar os requerimentos diários para
cães e gatos com IH
🧡 Vitamina K1 - suplementação oral -
coagulopatias
🧡 Vitamina E
🧡 Para Lipidose Hepática:
🧡 Uso de sonda nasogástrica ou tubos
esofagostomia
🧡 Tratar causa base da anorexia
🧡 Náusea
🧡 Suplementar:
🧡 Vitamina B (tiamina)
🧡 Carnitina
🧡 Taurina - !! gatos
🧡 Vitamina E e K
🧡 Zinco
🧡 Arginina