AVC ISQUÊMICO

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AVC ISQUÊMICO 
Episódio agudo de disfunção focal do encéfalo, retina e/ou medula espinal c/ duração > 24h. 
 
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DEFINIÇÃO: Episódio agudo de disfunção focal do 
encéfalo, retina e/ou medula espinal, com duração > 
24h, se houver evidência rádio/patológica constatada. 
• Ataque Isquêmico Transitório (AIT): Sintomas 
focais por menos de 24h, sem evidência radiológica 
de infarto encefálico. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência: 750 mil casos/ano nos EUA 
• 3ª maior causa de mortalidade no mundo 
• 5ª maior causa de mortalidade nos EUA 
• 3ª maior causa de anos de vida perdidos ajustados 
por incapacidade no mundo: 70% dos pacientes 
não retornam ao trabalho. 
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS 
• Idade: Paciente > 50 anos. 
• Sexo masculino 
• Etnia: Os negros e japoneses tem maior fator de 
risco para doença cerebrovascular. 
• Hereditariedade: Parente de 1º grau que teve. 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
• Hipertensão arterial sistêmica 
• Diabetes mellitus 
• Hipercolesterolemia/Dislipidemia 
• Aterosclerose/estenose carotídea 
• Fibrilação atrial 
• AIT prévio 
• Tabagismo 
• Etilismo 
• Sedentarismo 
• Obesidade 
• Apneia do sono 
• Migrânea com aura 
MECANISMOS DO AVC (ETIOLOGIA) 
DOENÇA DE GRANDES VASOS 
• Mecanismo aterotrombótico: A placa forma um 
agregado plaquetário → trombo → oclusão 
arterial. 
• Mecanismo ateroembólico: O trombo é formado, 
se solta e oclui vasos mais finos distais. 
• Mecanismo hemodinâmico: Diminui o fluxo 
sanguíneo do lugar, causando isquêmica por 
perfusão inadequada. 
 
CARDIOEMBÓLICO 
• Cardiopatias: Aumentam a musculatura cardíaca e 
diminuem a capacidade de contratilidade, essa 
diminuição gera estase sanguínea e pode causar 
um trombo. 
• Valvares: Trombo nas valvas por natureza 
ateroscletórica, infecciosa (endocardite), trombo-
se de prótese. 
DOENÇA DE PEQUENOS VASOS (SD. LACUNARES): 
Principalmente pela hipertensão arterial, que gera um 
cisalhamento, necrose da parede dos vasos por 
acúmulo de hialina gordurosa (lipohialinose). A 
localização dessas artérias é no centro semioval, coroa 
radiada ou ponte. 
• A. lentículoestriadas: Hemiparesia motora pura. 
• A. Tálamoperfurantes: Síndrome sensitiva pura. 
• A. Talamogeniculadas: Sd. de disartria e mão 
desajeitada ou síndrome sensitivo-motora. 
OUTROS MECANISMOS → DISSECÇÃO ARTERIAL: 
Pode ser vertebral ou de carótida, a dissecção forma 
um hematoma, que pode se desprender e ascender 
para o SNC, causando a oclusão arterial. 
TEMPO É CÉREBRO 
• Isquemia: A redução do aporte leva a duas áreas, 
uma menor de tecido infartado (comprometida de 
forma irreversível) e uma penumbra isquêmica (a 
função pode ser recuperada com a reperfusão). 
• A cada minuto que passa: A área de isquemia 
cresce em relação à penumbra, estima-se que, por 
minuto, 1,9 milhões de neurônios morrem. 
• Metas de tempo: Quanto mais nós extrapolamos 
essa meta, menor a eficiência das medidas 
terapêuticas para reperfundir o cérebro. 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O tratamento do AVCi traz muitos riscos! 
 
QUADRO CLÍNCO → VARIÁVEL! 
• Dependem do território vascular acometido 
• Hemiparesia (plegia) e hipotonia/hipoestesia: 
Achado mais comum, decorrente da ACM. 
• Acometimento dos nervos cranianos: Diplopia 
(mesencéfalo e ponte alta), síndrome vestibular e 
paralisia facial periférica (ponte baixa) 
• Afasia: Acometimento do hemisfério esquerdo, 
déficit de linguagem (art. da fala, fluência verbal, 
nomeação, compreensão, repetição, leitura e 
escrita). Afasia motora (de Broca): Redução da flu-
ência verbal, fala telegráfica entre cortada. Afasia 
de Wernicke: Fluência preservada, mas com 
conteúdo alterado, frases desconexas, não 
compreende bem o que estamos falando. 
• Heminegligência: Acometimento do hemisfério 
direito (centro de atenção visuespacial, córtex 
parietal direito), chama o paciente pela esquerda e 
ele não vê, desvio conjugado pra direita e postura 
para a direita. 
• Vertigem: Episódio único, súbito e prolongado. 
 
SÍNDROMES CLÍNICAS 
• Hemiparesia alterna: Hemiparesia à direita + 
paralisia central esquerda e paralisia do 4º e 6º 
nervos à esquerda. 
• Síndrome de Marie-Fox (lesão pontina lateral): 
Hemiataxia cerebelar ipsilateral + hemiparesia 
contralateral + hemi-hipoestesia contralateral. 
• Síndrome de Weber: Lesão do pedúnculo 
mesencefálico, cursa com hemiparesia contralate-
ral completa e paralisia do 3º nervo ipsilateral. 
• Síndrome de Benedikt: Lesão do núcleo rubro e 
infarto do tegmento do mesencéfalo. Paralisia do 
3º nervo, associado a hemiataxia/tremor cerebelar 
ou hemicoreia contralateral e hemiparesia 
contralateral (lesão do trato corticoespinal). 
• Síndrome de Parinaud: Lesão na região posterior 
do 3º ventrículo e mesencéfalo superior. Cursa c/ o 
olhar do sol poente, nistagmo de convergência, 
retração palpebral (sinal de Collier) e pupilas 
tectais (pupilas grandes e fixas). 
• Síndrome de Wallenberg: Mais comum! 
Acometimento da porção lateral do bulbo! O 
paciente cursa com uma paralisia ipsilateral e 
hemiparesia/estesia contralateral, pode ter 
alteração de pares cranianos baixos (11º, 12º). 
• Síndrome de Gerstmann: Lesão no giro angular do 
hemisfério dominante. Síndrome dos As! Agrafia, 
acalculia, agnosia digital e alteração em relação à 
direita e esquerda. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
ANAMNESE 
• Último momento assintomático: Caso tenha-se 
transcorrido + de 4,5h, 
• Hora do reconhecimento do déficit: Quando o 
paciente ou o parente percebeu o déficit. 
• Antecedentes mórbidos e medicações em uso: Se 
faz uso de anticoagulantes perguntar quando fez a 
última dose, HAS, diabetes mellitus, tabagismo. 
• Avaliar a presença de contraindicações para a 
trombólise endovenosa (TEV) 
EXAME FÍSICO 
• Sinais vitais e coleta de glicemia capilar 
• Aferição da PA nos quatro membros: Assimetria 
significativa da PA pode sugerir dissecção aórtica. 
• Exame físico neurológico sucinto e calcular scores 
de gravidade: O principal score é o do NISS, que 
avalia critérios clínicos de indicação de trombecto-
mia, que consideram o tempo. 
 
 
 
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Nacional Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 
 
RESUMO DO NIHSS 
• Cognitivo: Consciência, linguagem e memória. 
• Somático: Motricidade, sensibilidade, coordena-
ção, movimentos involuntários e sinais meníngeos. 
• Nervos cranianos: Óptico, motricidade ocular 
extrínseca e nervo facial. 
*O momento ideal para realização do NIHSS é 
QUANDO VOCÊ TIVER TEMPO, seja esse tempo entre 
a avaliação clínica e a TC (ideal), o exame é longo e 
requer paciência, por isso devemos ponderar! 
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA INICIAL → ATLS! 
• Airway (A) e Breathe (B): Fornecer O2 para SO2 < 
95%, cogitar IOT se houver um RNC importante. 
• Circulation (C): Aferição da PA nos 4 membros, 
palpação dos pulsos periféricos, ausculta e dois 
acessos calibrosos (pelo menos um tem que ser 
calibre 18 para infusão do contraste para ÂngioTC). 
• Temperatura: Ver se tem febre! (Diag. Diferencial) 
• Avaliação de disfunção: Se o Glasgow der < 8, 
considerar intubação orotraqueal. 
• Controle da PA: A meta da PA antes de realizar a 
TC é de manter < 220x120mmHg, a abordagem 
após o exame será dissertada posteriormente. 
• Glicemia capilar: Corrigir a hipoglicemia (glicemia 
< 60 mg/dL) com 30-40mL de SG 50%, se o déficit 
neurológico passar, a causa foi a glicemia! 
• Cabeceira: Entre 0-30º, colocar 30º se há risco de 
broncoaspiração, RNC ou cardiopatia descompens. 
EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS→ Poucos exames 
laboratoriais mudam a conduta do paciente, exames 
que devem ser realizados mas NÃO devem atrasar a 
infusão de trombolíticos são: 
• Troponina 
• Eletrocardiograma (ECG) 
• Hemograma 
• Ureia e creatinina 
• Eletrólitos 
• RX simples do tórax 
 
NEUROIMAGEM → RECOMENDADO EM TODA A 
SUSPEITA DE AVCi 
• Objetivos: Descartar diagnóstico diferencial (AVCh 
principalmente) e identificar complicações. 
• Deve ser realizada obrigatoriamente antes da 
terapia (TEV ou trombectomia mecânica) 
 
TC DE CRÂNIO 
• Suficiente para descartar diagnósticos diferenci-
ais e identificar complicações 
• Sinal da ACM: Hiperdensidade (branco) da artéria 
cerebral média é um achado com alta especificida-
de e baixa sensibilidade. 
• Vantagens: Grande disponibilidade, menor custo e 
maior agilidade o tornam primeira escolha na 
suspeita diagnóstica! 
• Desvantagens: A TC geralmente é normal no AVCi 
agudo ou evidencia sinais muito discretos. 
 
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• ASPECTS: Alberta Stroke Programme Early CT 
Score, aplicável apenas nos AVCi de ACM, a 
pontuação máxima é 10 e quanto menor, mais 
extensa é a área de isquemia. Utiliza-se dois cortes, 
um a nível dos núcleos da base e outro acima. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO 
• Mais sensível que a TC de crânio: Há alteração no 
exame minutos depois do ictus da isquemia e 
sensibilidade de 91-97%. 
• Desvantagens: Caro, exige colaboração dos paci-
ente, demora mais para fazer, menos disponível no 
pronto-socorro. 
• Quando é obrigatório fazer: TEV em pacientes com 
sintomas há + de 4,5h, AVCi por oclusão da carótida 
interna ou segmento M1 da ACM. 
ÂNGIO-TC OU ÂNGIO-RM DAS A. CRANIANAS E CERV. 
• Indicações: Se ictus ≤ 6h, NIHSS ≥ 6 e ASPECTS ≥ 6 
OU Se ictus entre 6-16h + critérios DAWN e/ou 
DEFUSE 3 ou ictus entre 16-24h + critérios DAWN. 
• A realização do exame não deve atrasar a TEV 
TERAPIAS DE REPERFUSÃO CEREBRAL 
TROMBÓLISE ENDOVENOSA COM ALTEPLASE 
INDICAÇÕES 
• Déficit neurológico focal súbito 
• Ictus < 4,5h 
• Glicemia normal 
• TC sem sangramento 
• Ausência de contraindicações 
 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS 
• Sangramento intracraniano prévio 
• Sintomas de HSA: Cefaleia súbita, alta intensidade 
• Endocardite infecciosa e dissecção de aorta 
• Neoplasia INTRA-AXIAL do SNC ou do TGI nos 
últimos 21 dias 
• Coagulopatia CONHECIDA 
• TCE grave ou AVCi nos últimos 3 meses 
• Cirurgia intracraniana ou espinhal (ult. 3 meses) 
 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS 
 
 
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*Na DÚVIDA e na AUSÊNCIA de contraindicação, faça 
a trombólise! 
MANEJO DA PA (PÓS-TC) 
• Trombólise indicada: Para iniciar: PA ≤ 185x110 
mmHg e após o início: PA ≤ 180x105 mmHg. 
• Medicação de escolha: No brasil! Nitroprussiato 
de Sódio (Nipride) EV (é o que tem!), mas a 
medicação primeira linha é o Labetalol. 
 
• Sem indicação de trombólise: Manter ≤ 220 x 120 
ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO 
• Droga de escolha: Alteplase (rtPA) 
• Dose: 0,9 mg/kg, 10% em bolus de 1 minuto EV e o 
restante em BIC em 1h. 
• Sinais vitais e exame neurológico a cada 15 min 
• Parar se: Piora clínica (≥ 4pts no NIH), PAS > 180 
mmHg ou PAD > 105 mmHg. 
• Se piora clínica → Refazer a TC! 
 
TROMBECTOMIA MECÂNICA 
• Procedimento: Retirada do trombo de grandes 
artérias via dispositivos específicos, os stent 
retrievers. 
• Eficácia tempo-dependente: O quanto antes fazer 
melhor, lembrar que fazer a trombólise não é 
excludente de fazer a trombectomia. 
INDICAÇÃO 
• Oclusão proximal de grande vaso (constatada por 
uma ÂngioTC) + regra dos 6! 
• Clínica → NIH ≥ 6 horas 
• Ictus até 6 horas 
• ASPECTS ≥ 6 
*Se o paciente tem os 3 critérios clínicos e não tem 
Ângio-TC disponível → Encaminhar o quanto antes! 
INDICAÇÃO PÓS 6 HORAS → ESTUDOS DAWN E/OU 
DEFUSE 
• Estudo DAWN: Criado por um brasileiro, o estudo 
avalia a possibilidade de trombectomia utilizando 
ferramentas de software para avaliar o volume do 
infarto (iSchemaView). 
 
• Estudo DEFUSE 3: Também é necessário cálculo do 
volume infartado por meio de softwares e escalas 
via TC ou RM. 
 
COMPLICAÇÕES 
EDEMA CEREBRAL 
• Ápice entre o 3º-4º dia após o ictus: Ocorre mais 
em infartos de áreas extensas. 
• Abordagem: Monitorização neurológica cautelosa 
nos primeiros dias e transferência precoce caso 
haja risco precoce de edema cerebral significativo. 
• Medidas clínicas: Monitorização na UTI, decúbito 
a 30º, terapia osmótica e hiperventilação modera-
da breve, além de sedação para neuroproteção. 
• Medidas cirúrgicas: Dosar os riscos e os benefícios 
e avaliar se vale a pena impor as medidas. 
 
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CUIDADOS GERAIS C/ AVCi RECENTE 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA 
• AAS: Recomendada sua administração para o 
paciente com AVCi em até 48h do ictus. 
o Dose: 160-300 mg 1x ao dia 
o Se o paciente foi submetido a TEV → Só 
começar o AAS 24h após o alteplase. 
• Dupla agregação → AAS + clopidogrel: Indicado 
em AVCi não cardioembólico, NIH < 3 e não 
submetidos a TEV. Usar 24h pós ictus até 21 dias 
depois. 
o Dose: AAS 75 mg/dia + clopidogrel 300 mg 
no 1º dia, seguida de 75 mg/dia nos outros. 
NAS PRIMEIRAS 24 HORAS 
• Manter PA < 180x105 mmHg: Se não passou por 
TEV, diminuir 15% nas primeiras 24h 
• Não dar AAS ou heparina profilática: Indicação 
para TEV, fazer AAS só depois de 24h. 
• Se possível não passar acesso em sítio não 
compressível 
• Se possível, não passar SNE e SV: Evitar infecção! 
• Jejum: Dieta enteral 7 dias após o ictus. 
• Avaliação da fonoaudiologia: Avaliar dificuldade 
de deglutição (disfagia). 
• Nova TC após 24h: Formação de alguma imagem 
de AVC (hipodensidade). 
ESCALA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL PÓS-AVC 
(ESCALA DE RANKIN MODIFICADA) 
 
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
DEFINIÇÃO: Episódio de isquemia que é rapidamente 
corrigido pelo sistema anti-fibrinolótico, define-se pela 
presença de sintomas focais por menos de 24h, sem 
evidência radiológica de infarto encefálico. 
• Pacientes que sofrem um AIT tem mais 
chance de ter um AVCi nos próximos 90 dias, 
principalmente nas primeiras 48h 
*Na prática, sabemos que o AIT tem duração de até 2 
horas, sendo muito comum os sintomas durarem 
menos de 1 hora. 
ESCORE ABCD2 → ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
• 0-3 pontos: Baixo Risco 
• 4-5 pontos: Moderado risco 
• 6-7 pontos: Alto risco 
o A partir de 3 pontos, o indicado é 
internação hospitalar! 
ETIOLOGIAS PRINCIPAIS → SSS-TOAST 
• Aterosclerose de grandes artérias 
• Embolia cardioaórtica 
• Oclusão de pequenas artérias 
• Outras causas e causas indeterminadas 
 
 
 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES PARA INVESTIGAÇÃO 
ETIOLÓGICA 
 
TRATAMENTO → PREVENTIVO! 
• AIT cardioembólico (endocardite, IAM): Warfarin, 
manter INR entre 2-3. 
• AIT ateroembólico: AAS 100-300 mg/dia. 
• AIT aterotrombótico carotídeo: Tratamento 
cirúrgico (endarterectomia carotídea), de 
preferência duas semanas do AIT, em caso de 
estenose entre 70-99% da carótida envolvida c/ o 
déficit neurológico.