Transtornos Psicóticos

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Ao se atender um indivíduo com sintomas psicóticos é extremamente 
importante realizar o diagnostico diferencial do quadro, para que se possa tratar 
adequadamente: 
ç epilepsia do lobo temporal, tumor, AVC, transtornos 
endócrinos/metabólicos (porfirias), infecções, doença autoimune e quadros 
tóxicos. 
 estimulantes (anfetamina, cocaína), alucinógeno 
(fenciclidina), anticolinérgicos (alcaloides de beladona), delirium por 
abstinência de álcool, delirium por abstinência de barbitúrico. 
ç esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno 
psicóticos de humor, reação psicótica breve, transtorno esquizofreniforme, 
transtorno delirante, transtorno psicótico induzido, transtorno de pânico, 
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade, transtorno 
factício e simulação. 
 
Na forma paranoide em episódios agudos, pode levar a comportamento agitado 
ou agressivo como reação à presença de um delírio persecutório autorreferente ou 
alucinações auditivas de comando. 
Na forma catatônica, pode apresentar episódio de agitação extrema e 
comportamento destrutivo (“furor catatônico”), após período de estupor catatônico 
que é característico dessa doença. 
Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar com muita 
ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e 
visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicogênica, 
podem apresentar ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações 
múltiplas, delírios paranoides, hiperexcitação e irritabilidade, geralmente de início 
abrupto após um evento de vida estressante. 
 
Fase maníaca do transtorno afetivo bipolar - Cursando com hiperatividade 
motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de grandeza ou ainda 
irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do 
comportamento. 
Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa, 
inquietação ou humor instável (disforia). 
 
Questões fundamentais devem preceder o início do tratamento: 
⤷Avaliação do risco de suicídio, perguntando abertamente e quantificando; 
⤷Exclusão da possibilidade do quadro psiquiátrico ser sintoma de outra 
doença ou de uso de medicamentos ou substâncias - neste caso, otimizar o 
tratamento 
da doença médica associada, reavaliar o paciente e tratar depressão se está 
ainda estiver presente; 
⤷Avaliação da história psiquiátrica prévia, suspeita de episódio maníaco/ 
hipomaníaco, inclusive na família (p. ex., euforia, gastos excessivos, 
irritabilidade intensa, ideias de grandeza). 
 
As metas do tratamento específico são: 
⤷ Engajar o paciente e a família, desde o início, numa relação de trabalho 
colaborativo, de confiança e de cuidado; 
⤷ Prevenir danos; 
⤷ Controlar distúrbios de comportamento; 
⤷ Suprimir sintomas; 
⤷ Determinar e dar atenção aos fatores que levaram à ocorrência do episódio 
agudo; 
⤷ Realizar um retorno rápido ao melhor nível de funcionamento prévio; 
⤷ Atenção especial à presença de ideação, intenção ou planejamento suicida e 
à presença de alucinações imperativas; 
⤷ Informar a família e ao paciente, considerando a capacidade deste de 
assimilar a informação, sobre a natureza e o manejo terapêutico da doença, 
inclusive sobre os benefícios e efeitos colaterais dos medicamentos 
 
O controle efetivo da agressão e da agressividade pode ser frequentemente 
alcançado por meio de abordagens comportamentais, do estabelecimento de limites e 
da escuta persuasiva: 
 ⤷ Conduzir a um ambiente de privacidade e segurança; 
⤷Desde o início reafirmar que a equipe está apenas para cuidar; 
⤷ Deixar o paciente falar abertamente; 
⤷ Não são adequadas atitudes de comando, desafio, raiva ou agressividade; 
⤷ Afastar pessoas ou objetos que desencadeiam reações agressivas por parte 
do paciente. 
 
 
 
 
Contenção física deve ser usada exclusivamente quando houver necessidade de 
proteger o paciente, a equipe e outras pessoas presentes, permitindo a avaliação 
clínica. 
Faz-se necessária quando a abordagem verbal não for suficiente ou quando o 
paciente persiste em atitude agressiva e resistente ao tratamento. Deve ser realizada 
pela equipe do serviço, previamente treinada, que realizará a contenção no leito de 
observação de forma que permita as avaliações clínicas, medidas de higiene, 
alimentação e medicação. Deve durar um tempo limitado (máximo de doze horas) e 
exige reavaliações pelo menos de hora em hora. Quando se obtiver a tranquilização 
deve-se suspender a contenção. 
 
 
 Nos quadros de urgência com sintomatologia ansiosa, deve-se investigar outras 
etiologias orgânicas na presença de sintomas atípicos como perda de consciência, 
alteração da marcha, liberação de esfíncteres, fala pastosa, cefaleia; mesmo quando 
o paciente preencha os demais critérios para transtornos ansiosos, o início após 45 
anos de idade (pela epidemiologia, idade menos frequente de início de um 
transtorno ansioso) deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais intensamente. 
Deve ser descartada ansiedade induzida por fármacos, na intoxicação ou 
abstinência de drogas ou psicotrópicos. Inúmeras doenças cardíacas podem 
mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias, taquicardia supraventricular 
(atrial ou nodal), 
angina pectoris e infarto do miocárdio. O hipertireodismo pode provocar crises 
de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo sugerido dosagens de T3, T4 livre e 
TSH numa avaliação inicial. O hiperparatireoidismo, menos frequentemente, pode 
se manifestar com crises de ansiedade, sendo necessária a dosagem sérica de cálcio. 
Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnóstico diferencial, 
principalmente quando as crises se associam a cefaleia severa e hipertensão. O 
exame físico é geralmente suficiente para descartar a ocorrência de crise asmática ou 
doença pulmonar obstrutiva. 
 
⤷ Quadros de ansiedade generalizada - Podem apresentar episódios de 
exacerbação da ansiedade, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas 
somáticas, irritabilidade. 
 
⤷ Ataques de pânico - Episódio súbito e intenso de ansiedade com sintomas 
físicos (tremores, taquicardia, dor torácica, sensação de falta de ar ou 
sufocamento, parestesias) associados a medo de morrer, desmaiar ou perder o 
controle. 
 
⤷ Luto - Vítimas de violência, ou reação não adaptativa a um ou mais 
fatores de estresse psicossocial identificáveis. 
 
⤷ Transtorno conversivo - Situação em que se verifica uma alteração 
funcional na motricidade e/ou sensibilidade do paciente sem que haja um 
comprometimento anatômico que a justifique e sem que haja voluntariedade 
do paciente na produção dos sintomas. Geralmente mimetizam crises 
convulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e hiperatividade motora 
com grande dramaticidade. Podem se acompanhar de gritos ou gemidos. Não 
apresentam os sinais neurológicos característicos das crises epilépticas. 
 
⤷ Transtorno dissociativo - Perturbações de funções neurológicas 
(consciência, memória, identidade, percepção do ambiente) na ausência de 
patologia 
orgânica. (Ex.: amnésia dissociativa, fuga dissociativa). 
 
 
 
Perguntar ao paciente sobre ideação suicida não induz ao suicídio, e pode 
tranquilizá-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua 
condição. Todos os pacientes com depressão, unipolar ou bipolar, moderada a grave, 
além dos episódios mistos, devem ser perguntados aberta e especificamente sobre 
ideação, planos e tentativas de suicídio. Idosos têm alto risco de suicídio, e solidão é o 
principal motivo relatado para considerar suicídio. Aqueles com perdas recentes, 
principalmente de cônjuge, e doenças médicas limitantes e incapacitantes devem ser 
rastreados ativamente para depressão e suicídio. 
 
ç ç
 
⤷ Avaliar presença de ideação, intenção ou plano suicida; 
⤷ Acesso a meios para efetuar o suicídio e a letalidadedesses meios; 
⤷ Tentativas prévias e a gravidade dos intentos; 
⤷ Avaliar potenciais comportamentos de auto ou hetero agressão, incluindo 
autonegligência. 
⤷ A desesperança significativa é a principal dimensão psicológica associada 
ao 
suicídio. 
⤷ A impulsividade e agressividade podem ser as principais características 
que compõem o comportamento suicida. 
⤷ Presença de abuso de álcool ou outras substâncias. 
⤷ Aderência ao tratamento ambulatorial. 
⤷ Frequentes recaídas, pobre controle sintomático, contínuo prejuízo 
funcional ou comorbidade com transtornos ansiosos. 
⤷ Sintomas psicóticos, alucinações de comando ou ansiedade severa. 
Exacerbação aguda dos sintomas de episódio maníaco ou depressivo grave. 
⤷ História familiar de ou exposição recente a suicídio. 
⤷ Presença ou ausência de suporte familiar/social.