Miomatose Uterina

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Última atualização app: 30/12/2020
Miomatose Uterina
Definição: Os leiomiomas uterinos, também referidos como fibromas ou miomas uterinos,
são tumores monoclonais benignos originados das células musculares lisas do
miométrio. São considerados os tumores pélvicos mais comuns, acometendo mulheres
tipicamente em idade reprodutiva, podendo cursar com efeitos reprodutivos adversos.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da miomatose uterina ainda não tem nenhum esclarecimento.
Terminologia e Localização (FIGO)
Os miomas uterinos são descritos de acordo com sua localização no útero, apesar de
muitos leiomiomas possuírem mais de uma designação de localização. Abaixo o sistema
de classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para a
localização do fibroma.
Miomas submucosos:
● Tipo 0: Intracavitário (ex.: mioma submucoso pediculado);
● Tipo 1: < 50% do diâmetro do mioma ocupa o miométrio;
● Tipo 2: ≥ 50% do diâmetro do mioma ocupa o miométrio.
Miomas intramurais:
● Tipo 3: Tangência do endométrio, porém sem nenhum componente intracavitário;
● Tipo 4: Intramural e totalmente dentro do miométrio, porém sem extensão para a
superfície endometrial nem para a serosa;
● Tipo 5: Subseroso sendo no mínimo 50% do diâmetro do mioma intramural.
Miomas subserosos:
● Tipo 6: Subseroso com menos de 50% do diâmetro do mioma sendo intramural;
● Tipo 7: Subseroso, fixado à serosa por um pedículo;
● Tipo 8: Ausência de acometimento miometrial, inclui localização cervical,
ligamentar (redondo ou largo) sem fixação direta no útero e miomas “parasitos”.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: Geralmente são assintomáticos.
Quando sintomáticos:
● Hipermenorreia;
● Dor pélvica;
● Sintomas urinários;
● Sintomas intestinais;
● Dismenorreia;
● Infertilidade.
Fatores de risco:
● Raça negra;
● Nuliparidade;
● Menarca precoce;
● Obesidade;
● História familiar.
Exame Físico
Toque vaginal bimanual: Útero aumentado de volume e superfície irregular. No entanto,
dependendo do tamanho e da localização, pode não alterar o exame.
Exame especular: Pode visualizar mioma submucoso parido ou mioma cervical.
Exame abdominal: Massa palpável em região pélvica, superfície irregular e, por vezes,
dolorosa.
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico dos leiomiomas uterinos é baseado na imagem pélvica, sendo tipicamente
realizado com base em um achado por ultrassom pélvico de leiomiomas, embora outras
modalidades de imagem possam ser usadas:
● USG-TV/USG pélvico: Evidencia massa hipoecoica arredondada, bem delimitada e
frequentemente sombreada. Por vezes, em situações em que haja degeneração
calcificada, pode aparecer como aglomerados ou calcificações semelhantes a uma
borda dentro da massa;
● Histerossonografia: Evidencia lesões submucosas (algumas das quais não podem ser
observadas na ultrassonografia de rotina) e miomas intramurais que se projetam para a
cavidade endometrial promovendo distorção desta;
● Histeroscopia: Promove a visualização direta da cavidade, permitindo a avaliação de
lesões que possam ter passado despercebidas aos exames de imagem (ex.: mioma
pediculado) e facilita o planejamento terapêutico;
● RNM da pelve: É o exame de imagem mais específico para dimensionar a localização e
tamanho do leiomioma, permitindo o diagnóstico diferencial com adenomiose e
leiomiossarcoma.
Exames de rotina:
● USG-TV/USG pélvico: Evidencia massa hipoecoica arredondada, bem delimitada e
frequentemente sombreada. Por vezes, em situações em que haja degeneração
calcificada, pode aparecer como aglomerados ou calcificações semelhantes a uma
borda dentro da massa;
● Hemograma: Pode evidenciar anemia ferropriva.
Diagnóstico Diferencial
● Adenomiose;
● Pólipo endometrial;
● Leiomiossarcoma;
● Doença metastática;
● Leiomioma variante;
● Sarcoma endometrial;
● Hematométrio;
● Gestação.
Abordagem Terapêutica
A abordagem terapêutica deve ser individualizada, com base em fatores como:
● Tipo e gravidade dos sintomas;
● Tamanho do(s) mioma(s);
● Localização do(s) mioma(s);
● Idade do paciente;
● Planos reprodutivos e história obstétrica.
Assintomática que não deseja gestar: Conduta conservadora e acompanhamento.
Assintomática desejando gestar: Se for submucoso e/ou intramural abaulando a
cavidade, deve-se indicar a miomectomia.
Sintomática sem desejo de gestar: Avaliar se há anemia. Se presente, deve-se tratar
antes da cirurgia (caso haja indicação): uma opção é o uso de análogo de GnRH por, no
máximo, 6 meses (pelo risco de perda de massa óssea), visando cessar o sangramento e
normalizar os níveis de hemoglobina.
Outra opção para o tratamento do sangramento uterino é o uso de progesterona oral /
injetável, contraceptivos combinados oral / injetável / vaginal / transdérmico.
Sem alteração da cavidade: As opções são SIU-LNG, progesterona oral/injetável,
contraceptivos combinados oral/injetável/vaginal/transdérmico, ablação endometrial,
embolização das artérias uterinas, miomectomia, histerectomia.
Com alteração da cavidade: Avaliar a necessidade de miomectomia ou histerectomia,
progesterona oral/injetável, contraceptivos combinados
oral/injetável/vaginal/transdérmico.
Observação: Em 2018 foi lançado o Acetato de ulipristal, um modulador do receptor de
progesterona que vem sendo considerado como tratamento de primeira linha no
Canadá e na Europa, porém ainda não foi liberado pelo FDA em virtude do risco de
hepatotoxicidade grave.
O FDA aprovou recentemente o Elagolix (análogo agonista do GnRH oral) em
combinação com estradiol e Acetato de noretindrona em apresentação de cápsula,
sendo uma nova opção de tratamento para as pacientes, apesar de ter sido
desenvolvida para o tratamento da endometriose é uma opção nos casos de miomatose
com indicação de terapia com análogo antagonista do GnRH. Todavia, a droga ainda não
está sendo comercializada no Brasil.
Sintomática desejando gestar: Avaliar se há abaulamento da cavidade uterina e/ou
anemia. Se anemia presente em virtude da metrorragia, deve-se tratar: uma opção é o
uso de análogo de GnRH por, no máximo, 6 meses (pelo risco de perda de massa óssea),
visando cessar o sangramento e normalizar os níveis de hemoglobina.
Toda paciente com sangramento uterino deve ser submetida a VHSC com biópsia para
descartar neoplasia de endométrio e alteração da cavidade uterina.
Caso haja abaulamento da cavidade uterina, deve ser indicado a miomectomia, pois a
presença do abaulamento pode dificultar a implantação do embrião. Com advento da
cirurgia minimamente invasiva, pode-se indicar também a embolização da artéria uterina
(realizado por radiologia intervencionista).
Exames de Imagem
Créditos: Dra. Elazir Mota - Rio de Janeiro/RJ
Descrição das imagens: Ressonância magnética da pelve feminina. Imagens pesadas em
T2 nos planos axial e sagital (A = bexiga, B = útero, C =
reto). Útero em retroversão, de contorno lobulado e sinal heterogêneo, por conta de
nódulos miometriais, bem delimitados, hipointensos em T2, compatíveis com leiomiomas,
destacando-se:
● Transmural, corporal posterior, medindo 5,0 x 4,8 x 4,6 cm (setas vermelhas à direita);
● Subseroso, corporal lateral direito, medindo 3,0 x 2,0 x 1,8 cm (setas vermelhas à
esquerda).
Leiomioma uterino: Conhecidos também como miomas e são tumores benignos.
Constituem a principal neoplasia ginecológica benigna, acometendo cerca de 20-30%
das mulheres na fase reprodutiva. A ressonância magnética é o principal exame utilizado
para sua adequada caracterização.
Estas lesões, como já dito acima, predominam nas mulheres em fase reprodutiva,
podendo aumentar de tamanho na gestação ou em pacientes que fazem uso de
contracepção oral. Em geral, suas dimensões diminuem após a menopausa.
Os leiomiomas podem crescer muito, levando a um aumento excessivo do fluxo
sanguíneo e à incapacidade de suprimento sanguíneo adequado. Diante disso, estas
lesões podem sofrer alguns tipos de degeneração, como: degeneração hialina ou
mixoide, cística e hemorrágica.
Classificação: Os leiomiomas mais comumente ocorrem no miométrio, maspodem estar
presentes também na cérvice uterina. De acordo com a sua localização, eles podem ser:
● Subserosos;
● Submucosos (menos comum);
● Intramurais (mais comum).
Essa classificação e descrição na imagem são importantes, pois os sintomas e tratamento
variam de acordo com a localização das lesões.
Achados de imagem:
● Ultrassonografia transvaginal:
-Comumente, são lesões hipoecoicas em relação ao miométrio uterino (podem
apresentar áreas anecoicas, de aspecto cístico, quando houver degeneração);
-Dependendo das dimensões do leiomioma, pode ser um exame de difícil realização;
Nas lesões pequenas e nas mãos de radiologistas experientes, é possível sua adequada
avaliação por meio da ultrassonografia;
Tomografia computadorizada do abdome:
-Não é realizado de rotina, pois trata-se de um exame com grande exposição à radiação
ionizante e que não permite uma avaliação adequada da região pélvica (no caso do sexo
feminino, útero e ovários);
-Na maioria das vezes, é solicitado no contexto de atendimento de urgência/
emergência;
-Em geral, quando há lesão miomatosa, podemos ver uma lesão isodensa ao miométrio,
distorcendo os contornos uterinos;
-Informações adicionais são muito limitadas na tomografia;
Ressonância magnética da pelve:
-Exame de escolha diante da suspeita diagnóstica ou para acompanhamento destas
lesões;
-Leiomiomas uterinos não degenerados possuem uma imagem característica na
ressonância;
-São lesões bem circunscritas, a maioria homogênea, com hipossinal em T2;
-Nos leiomiomas degenerados, a aparência na sequência T2 pode ser variável;
-Naqueles com degeneração cística, pode haver um sinal elevado em T2;
-Se houver degeneração hemorrágica, observa-se alto sinal em T1 e hipossinal em T2;
-Deve-se lembrar que um realce variável após a administração do contraste (gadolínio)
pode ocorrer neste tipo de lesão.
Diagnósticos diferenciais na imagem:
● Adenomiomas;
● Massa anexial sólida;
● Leiomiossarcoma uterino;
● Contração uterina focal e outras