Pré Natal Baixo Risco - Parte 1

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Obstetrícia
AULA 1 - PRÉ NATAL DE BAIXO RISCO .
🔵 INTRODUÇÃO
❖ANAMNESE
- Queixa principal:
• Pré-natal
• Sangramento: cor, cheiro, aspecto
• Dor: duração, localização, intensidade
• Antecedentes pessoais
• Antecedentes familiares: HA; DM; Doenças
congênitas, Gemelaridade, CA de mama e/ou
colo uterino; Tuberculose; Chagas;
Hanseníase; Hiv; Doenças renais, Cardiopata;
Cirurgia; Epilepsia; Transfusão de sangue;
Malária, Viroses, Alergia
❖GESTAÇÃO ATUAL
• DUM (data da última menstruação) conta a
partir do 1º dia de menstruação
• Peso prévio e altura;
• Sinais e sintomas na gestação em curso;
• Hábitos alimentares; - vegana etc
• Medicamentos usados na gestação;
• Internação durante esta gestação;
• Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool
e drogas ilícitas;
• Ocupação habitual (esforço físico intenso,
exposição a agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos, estresse);
• Aceitação ou não da gravidez pela mulher,
parceiro e pela família, principalmente se for
adolescente.
❖ANTECEDENTE MENSTRUAL
• ciclos menstruais (duração, intervalo e
regularidade);
• uso de métodos anticoncepcionais prévios
(quais, por quanto tempo e motivo do
abandono)
• colpocitologia oncótica (papanicolau)
❖ ANTECEDENTE SEXUAL
• Início da atividade sexual
• Dispareunia
• Sinusorragia
• Número de parceiros sexuais
• Uso de preservativos
• Infertilidade
• DST
G - gestação
P - partos (ñ importa o tipo)
A - aborto
C - cesárea
❖ ANTECEDENTE MAMÁRIO/CIRUR-
GICO
🔵 DATA PROVÁVEL DO PARTO:
Regra de Naegele:
DPP= DUM + 7 (dias) – 3 (meses)
Data do 1º dia de menstruação;
• DUM: 7/03/2020 = DPP: 14 /12 /2020
• DUM: 15/05/2020 = DPP: 22/02/2021
IDADE GESTACIONAL .
Pela data da última menstruação – DUM (se
confiável).
-> P. exemplo: hoje é 09/02 e a data foi 09/12.
Dá 62 dias = 7 dias da semana - 62/7 (conta
feita “na mão”) = 8,6 = 8 semanas e 6 dias
Pela ultrassonografia:
- Até 12 sem erro 3 dias
- 12-20 sem erro 7 dias
- 20-32 sem erro 1,5 semanas
- >32 sem erro 2,5 semanas
* Us: é a idade pelo tamanho do feto
EXAME FÍSICO GERAL .
● IMC
● Estado Nutricional: tecido adiposo e muscular
● Determinação do peso e da altura;
● Medida da pressão arterial;
● Inspeção da pele e das mucosas;
● Palpação da tireóide e de todo o pescoço,
região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou
outras anormalidades);
– Ausculta cardiopulmonar;
– Determinação da FC;
– Exame do abdômen; – exame dos membros
inferiores; – pesquisa de edema (face, tronco,
membros).
EXAME GENITAL .
Inspeção de genitália externa:
Pesquisa lesões, secreções, amostragem.
➥ Exame especular: a aparência do colo,
secreções, colheita da citologia oncótica,
Secreções – pH vaginal, Teste das Aminas,
Bacterioscopia: Gram, Exame a fresco
– Exame de mamas (realizar orientações para o
aleitamento materno. Nos casos em que a
amamentação estiver contra-indicada –
portadoras de HIV/HTLV – orientar a mulher
quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou
química) e para a aquisição da fórmula infantil);
– Palpação obstétrica e identificação da situação
e apresentação fetal;
– medida da altura uterina;
– ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
– inspeção dos genitais externos;
– toque vaginal;
Relações Materno Fetais .
• Variedade de posição:
- Relação do ponto de referência da apresentação
e a posição que ocupa na pelve materna
- Cabeça - consigo tocar as fontanelas? Suturas?
Fontanela pregmática
• Toque Vaginal:
Determinar características do colo
Determinar variedade de posição
● Aferição de Pressão:
- Repouso - de 10 minutos (ambos os braços -
esquerdo). Tem que ser menor que 140x90
mmHg e se for maior está hipertensa
Sem manguito de obeso disponível = Pacientes obesas
(olhar tabela): circunferencia braquial 36 + pressão
15x10 - precisa corrigir = 150 - 6 = 142/100 - 4 = 92.
• Palpação uterina:
- Consistência.
- Altura Uterina: borda superior do pube ao fundo
uterina
- Contrações: frequência, duração e intensidade
Curva de Percentil para Altura Uterina
Acima de P.90 - ganhando peso demais
•Palpação uterina:
Manobras de Leopold – Escola Alemã
- 1ª Manobra
“delimitação do fundo uterino”
- 2ª Manobra:
“avaliação do dorso fetal”
- 3ª Manobra:
apresentação que se relaciona com a pelve
materna
- 4ª Manobra:
“insinuação” = palpar o “segmento fetal q
está na pelvis menor”. Realiza-se com a
mudança da posição do examinador,
voltando-se para os pés da paciente.
• Situação / Posição:
Longitudinal e Transversal (sem parto vaginal)
1. Cefálica 2. Pélvica 3. Córmica
● Auscultação do batimentos cardíacos fetais:
Sonar Doppler
EXAMES LABORATORIAIS .
• Tipagem sanguínea (ABO Rh)
• Coombs indireto (se Rh negativo)
• Hemograma (Hb/Ht)
• Glicemia de jejum
• Sorologias
• Urina I/urocultura
SOROLOGIAS:
• HIV
• VDRL
• Hepatite B - AgHBs
• Toxoplasmose
• Hepatite B – AntiHBs, antiHBc
➥ Entre 24 e 28 semanas:
→ TTOG 75g
→ CI (se Rh negativo)
➥ Após 30 semanas:
Hemograma; PAI (se Rh -)
Glicemia; Urina I/ Urinocultura
VDRL; Anti HIV
Hepatite B (se –); Toxo (se susceptível)
Pesquisa STREPTOCOCO AGALACTIE
Coleta anal e vaginal
35 a 37 semanas
4/5 semanas
Sepse neonatal precoce (95%)
ULTRASSOM .
A ultrassonografia obstétrica realizada entre a 11ª
a 14ª semanas de gestação, também conhecida
como exame morfológico de primeiro trimestre,
tem importância indiscutível no rastreamento de
anormalidades cromossômicas
(cromossomopatias ou aneuploidias). Dentre
estas destacam-se, especificamente, as
trissomias dos cromossomos 21 (Síndrome de
Down), 18 (Síndrome de Edwards) e 13
(Síndrome de Patau).
A medida da espessura da translucência nucal
(TN), associada a avaliação de outras
características fenotípicas fetais e maternas,
permite a detecção de aproximadamente 95% das
anormalidades cromossômicas (isto quando 2,5%
das gestantes com maior risco calculado são
submetidas a procedimentos invasivos
diagnósticos, tais como biópsia de vilosidades
coriônicas ou amniocentese). A medida da TN,
além de permitir calcular o risco de trissomias,
também pode contribuir para a detecção de
malformações cardíacas, displasias
esqueléticas e síndromes genéticas.
As características fenotípicas fetais estudadas no
exame morfológico incluem, além da TN: o
aspecto dos ossos nasais e os padrões de fluxo
no ducto venoso e na valva tricúspide.
Algumas características maternas também
influem no cálculo de risco para aneuploidias,
destacando-se: a idade materna, a idade
gestacional (IG), a história prévia de
cromossomopatias e os níveis séricos da
subunidade β da gonadotrofina coriônica humana
(β-HCG) e da proteína A associada à gestação
(PAPP-A).
Benefícios do exame ultrassonográfico de
primeiro trimestre, incluindo: a confirmação da
vitalidade fetal, a datação da gravidez, o
diagnóstico precoce de malformações fetais
graves e de gestações múltiplas.
Doppler do ducto venoso:
O ducto venoso é um pequeno vaso que aparece
no embrião humano em torno do 30° dia de vida,
ou com 6,5 mm de comprimento crânio-nádega.
Trata-se de uma derivação que direciona o
sangue bem oxigenado da veia umbilical para
a veia cava inferior, chegando à circulação
coronária e cerebral por meio de um fluxo
preferencial do sangue através do forame oval
para o átrio esquerdo. A onda de fluxo sanguíneo
no ducto venoso é característica, com alta
velocidade durante a sístole ventricular (onda S) e
a diástole (onda D), e fluxo anterógrado durante a
contração atrial (onda A).
Padrões anormais de fluxo no ducto venoso
incluem, além do índice de pulsatilidade acima do
percentil 95 para a idade gestacional, a própria
ausência da onda A ou a presença de onda A
reversa. O fluxo anormal no ducto venoso, no
período de 11-13+6 semanas, está associado:
anomalias cromossômicas, malformações
cardíacas e desfecho desfavorável da gestação.
A associação entre a TN aumentada e o fluxo
anormal no ducto venoso é praticamente
inexistente. Deste modo, a avaliação do ducto
venoso pode ser combinada à medida da TN para
aprimorar a eficácia do rastreio precoce da
trissomia do cromossomo 21 por meio daultrassonografia de primeiro trimestre.
Doppler da valva tricuspide
É reconhecida uma estreita associação entre a
regurgitação da valva tricúspide fetal e o
aumento na prevalência de defeitos
cromossômicos. Diversos estudos
demonstraram que a ecografia realizada entre a
11-13+6 semanas de gestação diagnosticou a
regurgitação da tricúspide em 2 a 3% dos fetos
cromossomicamente normais e em 60 a 70% dos
fetos com trissomia do 21. Sabe-se que a
prevalência da regurgitação da tricúspide cresce
com o aumento da espessura da TN.
Para avaliação do fluxo tricúspide, a imagem deve
ser magnificada de forma que só o tórax esteja
incluído na tela. A presença ou ausência da
regurgitação da tricúspide é determinada pelo
Doppler pulsado. A amostra de volume é
posicionada verticalmente, compreendendo todos
os folhetos da válvula tricúspide. O ângulo de
direção do fluxo deve ser menor que 30°. O
diagnóstico de regurgitação da tricúspide, no
primeiro trimestre, dá-se quando estiver presente
em pelo menos metade da sístole e com
velocidade maior que 80 cm/s.
A avaliação rotineira da regurgitação da tricúspide
no rastreio de cromossomopatias no primeiro
trimestre poderia promover uma oportunidade e
otimização para o diagnóstico precoce das
malformações cardíacas, é necessária a
adequada visualização das quatro câmaras
cardíacas para que o exame seja realizado
corretamente. O próprio diagnóstico de
regurgitação tricúspide serviria como um alerta
para a presença de defeito cardíaco subjacente.
Durante a gestação:
➔ US obst com Doppler: > 30 sem
➔ Padrão de fluxo Artérias uterinas
➔ Padrão de fluxo Artéria umbilical
➔ Padrão de fluxo Artéria cerebral media
DIAGNÓSTICO .
• Diagnóstico obstétrico de normalidade
(DON).
Gestante, parturiente, puérpera.
Idade gestacional.
Gesta.
Para,
Feto único ou múltiplos.Vivo
Situação; Apresentação.
Posição, variedade de posição e altura
• Diag. obstétrico patológico pregresso
(DOPP)
Intercorrências obstétricas em gestações
anteriores:
Abortamento, gravidez ectópica, pré-eclampsia,
prematuridade, ruptura prematura das
membranas ovulares, gravidez molar, placenta
prévia, descolamento prematuro da placenta,
morte neonatal.
• Diag. obstétrico patológico atual (DOPA)
Intercorrências obstétricas na gestação atual:
Diabetes gestacional, hipertensão gestacional,
restrição de crescimento fetal, feto PIG, feto GIG,
macrossomia, malformação fetal, óbito fetal.
• Diagnóstico ginecológico (DG).
Intercorrências ginecológicas:
Miomatose, corrimento vaginal, câncer de colo,
câncer de mama, tumor de ovário, útero didelfo,
útero bicorno
• Diagnóstico clínico-cirúrgico (DCC).
Intercorrências clínico e/ou cirúrgicas:
Cesárea, miomectomia, colecistectomia,
Pielonefrite, pneumonia, estenose mitral, úlcera
duodenal, LES, apendicite, pancreatite,
politraumatismo, fratura de membros.
ORIENTAÇÕES .
Vacinas = Tétano / Coqueluche – dTpa; Hepatite
B, Gripe
Vacinas permitidas = Hepatite A; Pneumococo
Meningococo; Raiva
Vacinas contra indicadas = Sarampo; Caxumba
Rubéola, Poliomielite, Varicela
CONDUTAS .
O ácido fólico quando utilizado para prevenção de
defeito do tubo neural deve ser iniciado 2m
antes da concepção até 3 meses de gestação.
Mas atualmente há conduta de manter o uso
durante toda a gestação e manter até o período
da amamentação.
❖ CALENDÁRIO DE CONSULTAS
Mensal → < 28ª semana
Quinzenal → 28ª a 36ª semana
Semanal → > 36ª semana
TOTAL = 6 consultas
1 no primeiro trimestre;
2 no segundo trimestre e 3 no último trimestre