ANGINA ESTAVEL

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ANGINA ESTáVEL 
OBJETIVOS:
- Saber QC (características da dor e sinais de instabilidade)
- TESTES NÃO INVASIVOS (quando pedir, achados de alto risco)
- TTO (medicações sintomáticas e que melhoram prognostico)
ANGINA ESTÁVEL = Doença isquêmica estável do coração = Sd coronariana crônica
É o desbalanço entre oferta e demanda de O2, nutriente e sangue para nutrir o mm.
Aumento da demanda: taquicardia, HAS, Hipertrofia muscular esquerda
Redução da oferta: obstrução do vaso e anemia
ATEROSCLEROSE: acomete aa. coronárias, aa. cerebrais, aa. renais, aa. dos MMII
*PLACA ESTÁVEL:
Capa fibrótica espessa, pool lipídico pequeno
*PLACA INSTAVEL:
Capa fibrótica fina, pool lipídico grande, células inflamatórias
CARACTERÍSTICAS CLÁSSICAS DA DOR:
-Dor retroesternal, precordial.
-Em aperto, peso, queimação
-Irradiação para MSE, MSD, mandíbula 
-Dura de 5 a 20min (> 20 min pensar em Sd. Coronariana aguda)
-Acompanha Sudorese, palidez
-Associada a estresse, esforço físico
-Melhora ao repouso e ao uso de nitrato 
QUADRO ATIPICO:
-Paciente diabético com dor epigástrica pós prandial 
-Mulher
-Idoso
-Pós transplante cardíaco 
-Demência 
CLASSIFICAÇAO DA DOR (Nenhum ou 3 fatores)
+ Dor retroesternal
+ Desencadeada por esforço ou estresse
+ Melhora com repouso ou nitrato
3 FATORES = ANGINA TÍPICA
2 FATORES = ANGINA ATÍPICA
1 ou NENHUM FATOR = DOR NÃO ANGINOSA
CLASSIFICAÇÃO CANADENSE 
CLASSE I : Angina aparece aos esforços intensos e prolongados
CLASSE II : Angina ao caminhar ou subir escadas rapidamente. Angina ao frio, vento, estresse emocional. Aparece após caminhar 2 quarteirões planos ou subir mais de 1 lance de escada.
CLASSE III : Angina ao caminhar 1 quarteirão ou subir 1 lance de escada
CLASSE IV : Sintomas podem aparecer em repouso (ANGINA INSTÁVEL)
Angina estável = sintomas crônicos
Angina instável = sintomas agudos
ANGINA INSTÁVEL
1-Angina em repouso: duração > 20 min, há cerca de 1 semana
2-Angina de aparecimento pelo menos classificação III e recente com início há 2 meses
3-Angina em crescendo: angina previa, que aparece com mais frequência, episódios de maior duração e menor limiar. 
Nesses casos estratificação CATE
EXAME FISICO:
Normal na maioria dos casos
Pode haver B3 (disfunção sistólica), B4 (disfunção diastólica), estertores pulmonares
Xantonas
Pulsos dos MMII diminuídos (devido a aterosclerose)
QUAL EXAME PEDIR ? ?
COMO INTERPRETAR PROBABILIDADE PRÉ TESTE ?
< 10% - BAIXA PROBABILIDADE
Pesquisar outras causa de dor torácica não cardíacas
Pode Solicitar Testes não invasivos (TNI) – ergométrico, cintilografia, angiotomografia
> 90% - ALTA PROBABILIDADE
Estratificação de risco – CATE
TNI podem ser solicitados
10 – 90% - INTERMEDIÁRIA PROBABILIDADE
Solicitar testes não invasivos !!!
EXAMES BÁSICOS:
Protocolo de dor torácica – SCA
-HMG
-Cr
-Perfil lipídico
-Rastreio para DM
-Perfil tireoidiano ( se houver suspeita )
-*ECG – PEDIR SEMPRE*
Na DAC crônica tem utilidade limitada ( porque o eletro em repouso não mostra alterações )
Eletro normal não exclui DAC
-RX DE TORAX
Bom para diagnostico diferencial e mostra área cardíaca
-ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Avaliação inicial da função sistólica (FE) e função diastólica 
Identificação de alterações de contratilidade de paredes sugestivas de DAC
TESTES NÃO INVASIVOS
-TESTE ERGOMéTRICO
Acessível e barato
Bem indicado no risco intermediário
Avalia capacidade funcional, comportamento da PA, cronotropismo (FC)
Se (-), não exclui DAC
Se (+), não confirma com certeza
BRE – Infra em algumas derivações no eletro em repouso
Marco passo – Complexo QRS esquisito, espicula, infra 
SVE – padrão strain
Digitálicos – pá de pedreiro
Infra de ST < 1 mm em repouso 
#IMPORTANTE
**********************************
Nesses casos recomenda-se CATE !!!
ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS
Avalia anatomia
Recomendados para sintomáticos de risco intermediários (10-90%), SCA de baixo risco, exames duvidosos.
Ótimo valor preditivo negativo
Poderoso para excluir DAC quando teste ergométrico duvidoso
NÂO PEDIR AngioTomo para Sintomáticos de alto risco (CATE) 
ESCORE DE CALCIO
Não necessita de contraste
Tipo de tomografia pedido somente para assintomáticos
Ótimo para estratificar risco CV : > 400 (risco aumenta 7x)
Placa aterosclerótica recente, ainda não deu tempo de apresentar calcificação e o escore de cálcio vem negativo.
Escore de cálcio negativo não exclui DAC.
CINTILOGRAFIA MIOCARDICA
Importante indicação quando dor + risco intermediário + ECG não interpretável (BRE, HVE, SVE)
Avaliação funcional 
Pode ser feito sob estresse físico (esteira) ou farmacológico (dipiridamol) + radio fármaco
ACHADOS DE ALTO RISCO:
Carca isquêmica >= 10% 
ECO ESTRESSE 
Feito com dobutamina em paciente que não consegue se exercitar.
Normal ao repouso. E hipocinesia ou acinesia ao estresse
ACHADOS DE ALTO RISCO:
FE < 35%
RESSONANCIA CARDIACA
Avalia anatomia, função do VE e perfusão
Estresse farmacológico (dipiradamol ou dobuta)
QUANDO INDICAR CATE ? ****
Estratificação invasiva
Indicado em CLASSE III (dor ao andar 1 quarteirão ou subir 1 lance de escada) ou IV (dor ao repouso )apesar de medicação
Indicado em angina com sintomas de IC
Risco alto >90%
Achados de alto risco em testes não invasivos
Angina e sobreviventes de PCR
LESOES IMPORTANTES PARA PEDIR CATE
TCE > 50%
Demais coronarianas >70%
QUAL A VIA?
Depende da experiência do centro e do caso
Centros geralmente preferem via radial
Caso: paciente que usam as mãos para trabalha, preferencia via femoral
Via radial: vantagem – deambulação precoce
Via femoral: maior risco de sangramento e complicação
No IAM com supra a VIA RADIAL É MELHOR
STENT FARMACOLOGICO É A PREFERENCIA
FERRAMENTAS INTERESSANTES
FFR (Reserva de fluxo fracionada)
Mede pressão antes e depois da placa
Indicado em lesões intermediarias com obstrução 50 – 70%
FFR <= 80 = INTERVENÇAO
IVUS
USG intracoronário
Útil em lesões intermediarias ambíguas
Guiar implante de stent
Avaliar mecanismo de trombose ou reestenose
OCT
TC de coerência ótico 
Indicado lesões intermediastinais
Guiar stent metálico
TRATAMENTO 
Sintomático + prevenção
TTO GERAL:
-MVE
-Controle de fatores agravantes e/precipitantes
-Controle da PA, Colesterol, DM
-Parar de fumar
-Atividade física
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO SINTOMÁTICO 
BETABLOQUEADOR 
1ª escolha no tratamento de angina estável *****
Aumentar a dose até melhoras sintomas e FC ficar entre 50-60bpm
NÃO UTILIZAR BB NA ANGINA VASOESPÁSTICA!
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO
2º escolha no tratamento da angina estável 
Diidropiridínicos (anlodipinos) – pode associar com BB
Não-diidropiridinicos (verapamil e diltiazem) – NÃO associar com BB ( risco de bradicardia, IC)
Utilizado quando contraindicação de BB
Não usar nifedipina de ação rápida ( abaixo mt a pressão rápido e causa taquicardia reflexa)
UTILIZAR NA ANGINA VASOESPÁSTICA
NITRATO DE AÇAO RAPIDA
Alivia sintomas de crises agudas 
Uso profilático em estresse emocional e relação sexual (Não associar ao Sildenafila –inibidor da fosfodiesterase; risco de hipotensão importante)
3ª linha no tratamento da angina estável
Causa venodilatacao e vasodilatação coronariana 
Piora função endotelial
Não utilizar de rotina 
PODE UTILIZAR NA ANGINA VASOESPÁSTICA
OUTRAS MEDICAOES
TRIMETAZIDINA (2ª linha)
Preserva ATP, da mais energia
Não mexe na PA e FC
Utilizado em sintomáticos apesar do uso de BB isolado ou associado a anlodipinos 
IVABRADINA 
Inibe corrente If
Reduz FC
Indicado em sintomáticos em uso de BB isolado ou associado c FC > 60bpm, ou intolerantes a BB
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PREVEVINDO EVENTOS CARDIOVASCULARES 
IECA
Indicado em disfunção ventricular, IC, DM
Se houver contraindicação de IECA ou tosse, substituir por BRA
ESTATINA
Medicação de escolha pra reduzir LDL
Meta LDL < 50mg/dL
BB
Indicado em DAC crônica + IC com FE reduzida, ou pós IAM
* Em pacientes com FE normal e sem história de IAM não foi comprovado reduzir eventos
AAS
Controverso na profilaxia primaria de eventos cardiovasculares (Indicação IIb – fraca )
Indicado na prevenção secundaria (Indicação absolutaem IAM prévio)
1 artéria acometida angioplastia
3 artérias acometidas + FEr / DA proximal >50% Cirurgia de revascularização 
ESTUDO ISCHEMIA
Avaliou milhares de pacientes com DAC estável e TNI com achados moderados a graves que foram submetidos a CATE + revascularização em comparação ao grupo submetido ao TTO clínico otimizado e observou-se que não há diferencias significativos nos desfechos primários (morte, IAM, internação)
Então o TTO clinico otimizado pode ser usado