ANEMIA FALCIFORME - HEMATOLOGIA

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AF 
Anemia Falciforme
Marcelo Diniz Dias, Discente Medicina UFMA
AGENDA
INTRODUÇÃO
HISTÓRIA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
GENÉTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
MANUSEIO DA CRISE DE DOR
CASO CLÍNICO
QUESTÕES
REFERÊNCIAS
INTRODUÇÃO
Paciente do sexo masculino, 05 anos de idade, nascido e domiciliado na cidade de Paço do Lumiar, foi admitido na UPA do Parque Vitória em 06 de maio de 2021, com o quadro de tosse e febre.
A mãe relata que o filho sente fortes dores por todo o corpo há pelo menos uma semana, mas que nessa noite resolveu trazê-lo à Unidade devido à febre de 38°C.
INTRODUÇÃO
Ao ser questionada, afirma que não é a primeira vez que seu filho sente essas dores, já tendo ido à UPA anteriormente. Disse, ainda, que ele “gripa” com frequência, mas que dá um lambedor e sempre resolve o caso.
Após avaliação clínica, solicitou-se Hemograma Completo, que apresentou o seguinte valor de Hemoglobina: 8,5 g/dL.
INTRODUÇÃO
Nervoso diante da impaciência da mãe e do choro da criança, o residente, desesperado, puxou uma prescrição solicitando transfusão sanguínea...
Até que o jovem acadêmico, encucado, perguntou à mãe sobre o Teste do Pezinho e Anemia Falciforme.
“Doutor, parece que ele tem mesmo essa tal dessa anemia aí, mas faz muito tempo já.”
INTRODUÇÃO
Estaria o residente certo em solicitar a transfusão?
O que levou o jovem acadêmico a pensar em Anemia Falciforme?
HISTÓRIA
Gene HBS surgiu em mais de uma região da África e em localidades da Arábia Saudita e Índia.
Portadores do traço falciforme em regiões do continente africano endêmicas de malária.
Maior resistência desses portadores à infecção pelo Plasmodium falciparum.
HISTÓRIA
1910
1933
1957
Hoje
1949
 Herrick
Primeira descrição oficial na literatura
Castro
Primeira referência de AF no Brasil
Neel
Condição hereditária / autossômica recessiva
Ingram
Substituição do Ác. Glutâmico pela Valina
Pesquisas
Complexa fisiopatologia
EPIDEMIOLOGIA
Negros norte-americanos possuem pelo menos uma cópia do gene 𝛃ᔆ.
Negros norte-americanos têm pelo menos uma cópia do gene 𝛃ᶜ.
Heterozigotos para alguma forma de 𝛃-talassemia.
09%
03%
1,5%
EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
Anemia Falciforme
Traço Falciforme
Heterozigose Simples
Estado Homozigótico ou Heterozigose composta/dupla
Casos Atuais
*Estimativa
4%
25 mil a 50 mil
60 mil a 
100 mil*
Fonte: Ministério da Saúde
EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
FISIOPATOLOGIA
Alteração molecular primária se dá pela substituição de uma única base no códon 6 do gene da globina 𝛃.
FISIOPATOLOGIA
Hemoglobina S e Hemoglobina A na conformação oxi são isomorfas, têm estruturas similares e solubilidades semelhantes.
Desoxihemoglobina S e desoxihemoglobina A diferem grandemente. 
Desoxihemoglobina S
Insolúvel e se agrega em longos polímeros.
Polimerização: alinhamento de moléculas de hemoglobina S, unidas por ligações não covalentes.
Polimerização depende de: concentração de O₂ e de HbS, pH etc.
Somente a forma desoxigenada da HbS sofre polimerização.
Desoxihemoglobina
Cinética da Falcização
Forma falciforme clássica
Decorre da polimerização intracelular da desoxi-HbS após a desoxigenação.
Processo normalmente reversível com a reoxigenação. No entanto, repetição frequente → células permanentemente falcizadas. 
Tais células têm meia-vida reduzida e contribuem para a AH.
E o resultado?
O Processo Vaso-Oclusivo
Vaso-oclusão e endotélio
Vaso-oclusão e inflamação
Vaso-oclusão e adesão celular
Vaso-oclusão e NO
Vaso-oclusão, plaquetas e coagulação
Vaso-oclusão e estresse oxidativo
Vaso-oclusão e Hidroxiureia (HU)
O Processo Vaso-Oclusivo
GENÉTICA
Síndrome Falciforme X Doença Falciforme X Anemia Falciforme
Nível de HbF
Haplótipos Benin e Bantu no Brasil. Associados a um ↓ dos níveis de HbF
GENÉTICA
GENÉTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
São variáveis.
Derivadas primariamente da oclusão vascular e, em menor grau, da anemia.
Primeiros sinais e sintomas com o declínio dos níveis de HbF, geralmente após 6 meses de idade.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quadro de hemólise crônica associado a múltipla disfunções orgânicas progressivas.
Dispneia, palidez, icterícia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase estável - períodos sem manifestações clínicas
Crises de Falcização - manifestações agudas
Crises Vaso-oclusivas
Crises aplásticas
Crises hemolíticas
Crises de sequestro
Crises Vaso-Oclusivas
Complicações mais frequentes da DF. É comumente a sua primeira manifestação.
Causadas pelo dano tissular isquêmico secundário à obstrução do fluxo sanguíneo pelas hemácias falcizadas.
Duram de 4 a 6 dias, mas podem persistir por semanas.
Desencadeantes: infecção, desidratação e tensão emocional.
Principalmente ossos longos, articulações e região lombar.
Dactilite: crianças entre 6 meses e 2 anos.
Crises Vaso-Oclusivas
Crises Aplásticas
Queda acentuada nos níveis de hemoglobina + níveis de reticulócitos reduzidos → insuficiência transitória da eritropoiese.
Infecção pelo Parvovírus B19.
Clinicamente: anemia aguda sem aumento esplênico. Situações mais severas podem cursar com sinais de choque hipovolêmico.
Crises Hemolíticas
Incremento brusco nas taxas de hemólise.
São raras.
Clínica: agravamento da anemia e da icterícia. 
Afastar outras causas de elevação da bilirrubina.
Crise de Sequestro Esplênico
Acúmulo rápido de sangue no baço.
Queda dos níveis basais de Hb de pelo menos 2g/dL; hiperplasia compensatória de medula óssea; aumento rápido do baço.
Mais comum entre os 6 meses e 2 anos de idade. 
Responsável por elevado percentual de morte nos primeiros dez anos de vida.
Outras complicações
Infecções
Complicações cardíacas, neurológicas, pulmonares, hepatobiliares, cutâneas e genitourinárias.
Síndrome Torácica Aguda
Provocada por fenômenos vaso-oclusivos e infecções.
Infarto de costela ou esterno, embolia pulmonar após necrose.
Clínica: dor torácica, febre e dispneia.
Exames Complementares: queda do nível de Hb e opacidade nova no Rx de tórax.
Síndrome Torácica Aguda
Causa mais comum de morte em pacientes com DF.
Rx de tórax, cultura de sereção pulmonar, hemocultura, gasometria.
Tratamento: medidas de suporte (analgesia, supl. de O₂) + ATB empírica contra germes típicos e atípicos).
DIAGNÓSTICO
Bilirrubina
Hiperbilirrubinemia Indireta
LDH
Aumentado
Haptoglobina
Diminuída
Hemoglobina
Queda leve a moderada
Hematócrito
Queda leve a moderada
Reticulócitos
Reticulocitose 
(13-15%)
DIAGNÓSTICO
VCM
Normal alto ou alto
PCR
Elevado
Esfregaço de sangue
Hemácias em foice (ISC); policromasia; corpúsculos Howell-Jolly; hemácias em alvo
Plaquetas
Aumentadas
DIAGNÓSTICO - Confirmação
Eletroforese de Hemoglobina
Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC) e Análise Genética.
Triagem neonatal: Teste do pezinho (entre 2-30 dias de vida)
Padrões de Hb nas Síndromes Falciformes
		Hb A1	Hb S	Hb A2	Hb F
	Traço Falciforme
(Predomínio de HbA)	55-70	30-45	3	1
	Anemia Falciforme
(Predomínio de HbS)	0	90	3	7
	Hemoglobinopatia SC	0	50-65	2-3 	1
	Hemoglobinopatia SD	0	50		1-5
	AF/𝛃 tal (𝛃⁺ ou 𝛃⁰)
(Predomínio de HbS)	5-30	60-90	4-8	5-30
Fonte: Oxford Handbook of Clinical Haematology (2015)
Padrões de Hb nas Síndromes Falciformes
TRATAMENTO
Prevenção de Crises e Complicações
 - Hidroxiureia (HU): aumenta produção de HbF. Dose inicial: 15 mg/kg/dia, VO, em dose única. Aumentar em 5 mg/kg/dia a cada 4 semanas até atingir a dose máxima de 35 mg/kg/dia.
 - Hemotransfusão
Prevenção de Infecções
- Fenoximetilpenicilina potássica (Penicilina V): crianças até 3 anos: 125 mg a cada 12 horas; crianças de 3 a 5 anos: 250 mg a cada 12 horas.
- Vacina 13-valente
TRATAMENTO
Tratamento Adjuvante
 - Ácido Fólico, Analgésicos, Anti-inflamatórios e Quelantes de Ferro.
Tratamento Não Medicamentoso
- Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)
TRATAMENTOMANUSEIO DA CRISE DE DOR
Atentar para presença de um ou mais fatores de risco.
MANUSEIO DA CRISE DE DOR
Dor leve: instruir a tomada de analgésicos, aumentar ingesta hídrica e reavaliação no dia seguinte.
Queixa de dor abdominal aguda: internação para avaliação pela equipe de cirurgia.
MANUSEIO DA CRISE DE DOR
MANUSEIO DA CRISE DE DOR
MANUSEIO DA CRISE DE DOR
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 05 anos de idade, nascido e domiciliado na cidade de Paço do Lumiar, foi admitido na UPA do Parque Vitória em 06 de maio de 2021, com o quadro de tosse e febre.
A mãe relata que o filho sente fortes dores por todo o corpo há pelo menos uma semana, mas que nessa noite resolveu trazê-lo à Unidade devido à febre de 38°C.
CASO CLÍNICO
Ao ser questionada, afirma que não é a primeira vez que seu filho sente essas dores, já tendo ido à UPA anteriormente. Disse, ainda, que ele “gripa” com frequência, mas que dá um lambedor e sempre resolve o caso.
Após avaliação clínica, solicitou-se Hemograma Completo, que apresentou o seguinte valor de Hemoglobina: 8,5 g/dL.
CASO CLÍNICO
Nervoso diante da impaciência da mãe e do choro da criança, o residente, desesperado, puxou uma prescrição solicitando transfusão sanguínea...
Até que o jovem acadêmico, encucado, perguntou à mãe sobre o Teste do Pezinho e Anemia Falciforme.
“Doutor, parece que ele tem mesmo essa tal dessa anemia aí, mas faz muito tempo já.”
CASO CLÍNICO
Após algumas outras perguntas, verificou-se que a criança foi submetida ao teste do pezinho, tendo sido, à época, diagnosticada com Anemia Falciforme.
A mãe relatou ter outros dois filhos, ambos apresentando o traço falciforme.
No mais, a criança é ativa, comunicativa e leva uma vida praticamente normal, mas que interna com relativa frequência devido aos quadros de pneumonia.
CASO CLÍNICO
Hemoglobina: 8,5 mg/dL; Hematócrito: 20,5%; VCM: 101 fl; Leucócitos: 14.000/mm³.
Conduta: foi prescrito HU, 500mg/dia; Ác. Fólico 0,4mg/mL com 2,5m/L ao dia; analgésico, antitérmico e hidratação.
CASO CLÍNICO
Estaria o residente certo em solicitar a transfusão?
O que levou o jovem acadêmico a pensar em Anemia Falciforme?
QUESTÕES
Lactente de 18 meses portador de anemia falciforme é levado a atendimento médico devido a quadro de palidez, irritabilidade e dor abdominal. Exame físico: t.ax: 38ºC, hipocorado 3+/4, baço palpável a 5 cm do RCE. Hemograma: Hb: 5g/dl, VCM: 83fl, leucócitos: 18.000/mm³. A principal hipótese diagnóstica é: 
(A) crise álgica 
(B) parvovirose 
(C) crise hiper hemolítica 
(D) sequestro esplênico 
(E) crise de leucemização
QUESTÕES
Lactente de 18 meses portador de anemia falciforme é levado a atendimento médico devido a quadro de palidez, irritabilidade e dor abdominal. Exame físico: t.ax: 38ºC, hipocorado 3+/4, baço palpável a 5 cm do RCE. Hemograma: Hb: 5g/dl, VCM: 83fl, leucócitos: 18.000/mm³. A principal hipótese diagnóstica é: 
(A) crise álgica 
(B) parvovirose 
(C) crise hiper hemolítica 
(D) sequestro esplênico 
(E) crise de leucemização
QUESTÕES
A eletroforese de hemoglobinas é uma ferramenta importante no diagnóstico diferencial de anemias, além de permitir análises familiares em parentes de portadores de hemoglobinas anormais. Três pacientes realizaram eletroforese, e o resultado está representado abaixo. 
QUESTÕES
Qual é o diagnóstico, respectivamente, dos pacientes 1, 2 e 3? 
A) Talassemia menor; Talassemia maior; Traço falciforme. 
B) Talassemia maior; Talassemia menor; Anemia falciforme. 
C) Traço falciforme; Talassemia maior; Anemia falciforme. 
D) Traço falciforme; Talassemia menor; Anemia falciforme. 
E) Talassemia maior; Talassemia menor; Traço falciforme.
QUESTÕES
Qual é o diagnóstico, respectivamente, dos pacientes 1, 2 e 3? 
A) Talassemia menor; Talassemia maior; Traço falciforme. 
B) Talassemia maior; Talassemia menor; Anemia falciforme. 
C) Traço falciforme; Talassemia maior; Anemia falciforme. 
D) Traço falciforme; Talassemia menor; Anemia falciforme. 
E) Talassemia maior; Talassemia menor; Traço falciforme.
CONCLUSÃO
A Anemia Falciforme é uma doença genética, incurável e com alta morbimortalidade.
Nem sempre níveis baixos de Hb são patognomônicos de transfusão.
Melhorar a qualidade e a sobrevida desses pacientes é de fundamental importância.
Ter sempre em mente: em um plantão na UPA, posso me deparar com um paciente em crise de falcização mais frequentemente do que imagino!
REFERÊNCIAS
Tratado de Hematologia - Zago
PCDT - Anemia Falciforme 2018-2021
Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes
Doença Falciforme - Condutas Básicas para Tratamento
TeleCondutas - Anemia Falciforme
Medcurso - 2019
Medcel - Extensivo 2020
OBRIGADO!
Questões?
marcelo.diniz@discente.ufma.br
+55 98 98557 3267 
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