Anemias - Tutoria P6_M3_Pr2 docx

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Dra. H., preceptora do rodízio de Pediatria, está com um grupo de estudantes de medicina e lhes
informa que vão atender uma criança com problema no sangue, que não faz parte das alterações da
hemostasia, mas precisa ser bem diferenciada de outras situações clínicas. Então, inicia a apresentação do
caso.
Tiago tem cinco meses de idade e vem acompanhado pelos pais. A genitora relata que há três dias
ele vem apresentando febre e choro, como se estivesse com dor. Encontra-se em aleitamento materno
exclusivo, porém no momento aceita muito pouco. Nega quedas e sinais de resfriado. No exame físico, o
lactente apresenta FR: 48 ipm. FC: 108 bpm. Estado geral regular, está inquieto e hipocorado (2+/4+). AR e
ACV: sem alterações. Abdome encontra-se distendido e percebe-se hepatomegalia indolor ++/4+. A criança
persiste chorosa, mesmo quando acomodada no colo da mãe.
Dra. H. solicita à genitora o exame de sangue realizado há 15 dias, em uma UPA.
Hemoglobina 7g/dL VR: 11.0 a 13.0 g/dL Plaquetas 350.000/
mm
3
VR:250.000
500.000/ mm3
Reticulócitos 10% VR: 1,0 a 2,5% - - -
Leucograma 16.000
leucócitos/m
m
3
VR: 6000 a 17500
/mm3
Neutrófilos 13.000/
mm3
VR: 1000 a
9000/mm3
Bastões 1.000/ mm3 VR: 500/mm3 Linfócitos 2.000/ mm3 VR: 3500 a 1
4500/mm3
Após analisar o resultado, a médica explica aos pais que seu filho está com “anemia e o fígado
crescido,” precisando ser internado para investigação, e pede que os estudantes acompanhem a família até
a emergência. Os médicos que realizam a admissão hospitalar prescrevem venóclise com SF 0,9% e SG 10%.
No entanto, ficam em dúvida sobre a possibilidade de hemotransfusão e decidem solicitar o parecer de uma
hemato pediátrica.
Durante a consulta, a hematologista investiga os pais, obtendo os seguintes dados:
Genitora: Maria Lúcia tem 18 anos, cor/raça parda (autodeclarada), dona de casa. Refere que sempre
foi “uma criança miudinha” e com histórico de anemia. As pessoas diziam que ela era assim porque “não
comia direito”. Usou vitamina muitas vezes, sem melhora. Nunca precisou de transfusão sanguínea.
Genitor: Manuel está com 20 anos, cor/raça preta (autodeclarada), trabalha há muitos anos na
agricultura e já fez vários tratamentos para verminoses e anemia. Há dois anos, quando um tio precisou de
transfusão de sangue, ele se prontificou para a doação, mas não foi aceito para o procedimento; disseram
que seu sangue era “fraco.”
A hematologista indaga sobre o teste do pezinho de Tiago. A genitora afirma que o exame foi
coletado, mas esqueceu de buscar o resultado. A médica, então, explica que terá de solicitar alguns exames
laboratoriais para eles e o filho, a fim de investigar as causas de anemia e os diagnósticos diferenciais.
Na sala de evolução da enfermaria, os estudantes comentam sobre as possíveis etiologias do caso
dessa família. Um acadêmico sugere anomalia da membrana das hemácias, como a esferocitose
hereditária. Outra estudante lembra das hemoglobinopatias, como as talassemias ou anemia falciforme.
Os exames solicitados para a família evidenciam:
Maria Lúcia (mãe)
Hemoglobina 8 g/dL VR: 12.0 - 16.0 g/dL R Reticulócitos 2,5% VR: 0,5 a 1,8%
VCM 102 fL VR: 80.0 a 100.0 fL HCM 32 pg VR: 27.0 a 32.0 pg
RDW 22% VR: 10.0 a 16.0% Plaquetas 380.000/
mm3
VR: 140.000 a
450.000 mm3
Ferritina 2 mg/dL VR: 10,0 a 291,0 - - -
Eletroforese de Hemoglobina
A1: 58% A2: 2% S: 38% F:2%
VR: 96 a 98 % VR: 2,5 a 3,5% VR: 0 a 1,0% VR: 0 a 1,0%
Manuel (pai)
Hemoglobina 11,8 g/dL VR: 13.0 a 18.0 g/dL VCM 79 fL VR:80.0 a 100.0 fL
HCM 30 pg VR:27.0 a 32.0 pg - - -
Eletroforese de Hemoglobina
A1: 53% A2:3% S:33% F:11%
VR: 96 a 98 % VR: 2,5 a 3,5% VR: 0 a 1,0% VR: 0 a 1,0%
Tiago (paciente)
Hemoglobina 9,0 g/dL VR:11.0 a
13.0
g/dL
Plaquetas 500.000/mm
3
VR:250.000 a 500.000/
mm3
VCM 68 fL VR:77.0 a
95.0 fL
HCM 27 pg VR:30.0 a
33.0 pg
Leucócitos: 16.800/
mm3
VR:6000 a
17500
Segmentados 11.000/mm3 VR:
3300/mm3
Linfócitos 5.800/mm3 VR:
3500 a
14500
Ferritina 300 mg/dL VR: 50,0 a
200,0 mg/dl
Eritroblastos: 6 / 100 células
Eletroforese de Hemoglobina
A: 0% S: 88% F:12%
VR: Igual ou superior a 95% VR: 0 a 1,0% VR: 80 a 100 % no RN 0,2 a 1,5 % no
adulto
A médica analisa os exames e explica que o caso de Tiago é um tipo de anemia que passa dos pais
aos filhos. A mãe, preocupada, indaga: - Dra, isso é um problema de família? E por que meu filho chorava
tanto, não mamava e estava inquieto, antes de receber o soro? A hematologista explica que existem alguns
tipos de anemia que os pais não manifestam clinicamente, podendo ser portadores de algum traço da
patologia. Esclarece também que as manifestações clínicas do paciente na admissão, correspondiam a uma
das complicações mais comuns dessa doença. E, no momento, ele não vai precisar de transfusão sanguínea.
OBJETIVOS
1. Definir e classificar anemia.
2. Compreender a anemia falciforme (Epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, tratamento e complicações).
3. Conhecer a talassemia e a esferocitose hereditária.
Anemias
Condição patológica em que ocorre
diminuição da massa de hemoglobina e da massa
eritrocitária. A redução da concentração de
hemoglobina (Hb), em si, não define a anemia, pois
esse achado pode ocorrer em situações
fisiológicas, como a que se observa a partir do
segundo trimestre da gestação, principalmente
por volta da 24ª semana, atribuída à hemodiluição.
Ainda assim, para fins práticos, a concentração da
hemoglobina (ou o hematócrito) é o parâmetro
laboratorial mais utilizado para definir o quadro de
anemia.
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
define anemia como a concentração de Hb inferior
a 12 g/dL para mulheres pré-menopausa e inferior
a 13,0 g/dL para homens e para mulheres na fase
pós-menopausa, ambos os valores considerados
para o nível do mar. Aceitam-se valores mais
baixos para homens idosos, mas não para
mulheres, pois homens idosos apresentam leve
queda da concentração da Hb com a idade
avançada, atribuída à redução nos níveis de
testosterona.
Os parâmetros da normalidade da
concentração da Hb em crianças e em
adolescentes também diferem daqueles
observados nos adultos. Por exemplo, entre os 6
meses e os 5 anos, o limite inferior é de 11,0 g/dL;
entre 6 e 11 anos, de 11,5 g/dL; entre 12 e 14 anos,
de 12,0 g/dL.
- Fatores que podem influenciar na concentração
de hemoglobina:
● Altitude (mais alta, mais hemoglobina);
● Idade;
● Sexo;
● Tabagismo;
● Idade gestacional;
● Índice de massa corporal.
Classificação
A anemia pode ser classificada em aguda e
crônica, quanto ao tempo de instalação;
decorrente da diminuição da produção
(hipoproliferativa) - pelo índice de reticulócitos - ou
do aumento da destruição dos eritrócitos (perda
ou hemólise), quanto à causa e em
normocítica/normocrômica, macrocítica e
microcítica/hipocrômica, quanto ao volume
corpuscular médio (VCM).
Anemia Falciforme
Doença hemolítica de caráter autossômico
recessivo, presente em indivíduos homozigotos
para Hemoglobina S (HbS). É gerada por mutação
na posição 6 da extremidade N-terminal do
cromossomo 11, onde acontece substituição de um
ácido glutâmico pela valina.
Há então o afoiçamento dos eritrócitos.
EPIDEMIOLOGIA
- 40% da população da África equatorial -
forma de resistência à malária, dificultando
a invasão do Plasmodium sp.
- 0,1 a 0,3% da população brasileira possui
AF, mais prevalente nas regiões sudeste e
nordeste.
- 1-3 indivíduos para cada 1.000 nascidos
vivos.
FISIOPATOLOGIA
Ocorre uma mutação que substitui o ácido
glutâmico por valina (troca da base nitrogenada
timina pela adenina) na posição 6 da cadeia B da
globina. Essa mutação ocorre no cromossomo 11.
A hemácia com a globina mutante quando
desoxigenada torna a clássica forma de foice,
perdendo a flexibilidade necessária para
atravessar pequenos capilares.
A HbS é responsável pela polimerização
dos eritrócitos em condições de hipóxia, fazendo
com que estes assumam formato de foice. Esses
polímeros podemlesar a estrutura da membrana
dos eritrócitos, provocando hemólise. A diminuição
do número de eritrócitos pela hemólise associada
à alta destruição das hemácias pelo baço leva ao
quadro comum de anemia em pacientes
falciformes.
Com a membrana enrijecida, há aumento
do contato da hemácia com moléculas de adesão,
favorecendo vaso-oclusões (quando ocorre
aderência destas células no endotélio vascular),
ocasionando processos inflamatórios e infecciosos.
QUADRO CLÍNICO
As manifestações agudas mais comuns são:
- Crise vaso-oclusiva, dor, infarto pulmonar,
priapismo, surdez, anemia aguda e maior
susceptibilidade à infecção bacteriana e
AVC.
As manifestações crônicas incluem:
- Anemia, dor e alteração do funcionamento
de órgãos vitais.
Ao longo da vida, o acúmulo de alterações
funcionais em vários órgãos agravam as
manifestações e reforçam sua fisiopatologia.
A dactilite falcêmica, crises dolorosas,
infecção, febre, icterícia, crise de sequestro
esplênico (retenção de sangue no baço), úlceras de
pernas, priapismo e AVE são sintomas e
ocorrências derivadas da DF, reduzindo a
expectativa de vida de 42 a 53 anos para homens
e 48 a 58 anos para mulheres.
● Dor e inchaço das mãos e pés, chamada
síndrome mão-pé, pode ser o primeiro sinal
clínico na criança que ainda não recebeu o
diagnóstico.
Recém nascidos com AF geralmente não
apresentam os problemas relatados por conta da
alta concentração de Hb fetal presente nos
eritrócitos, durante os 2 primeiros meses de vida. A
partir do 3 mês, quando os níveis de Hb fetal caem,
a doença começa a aparecer.
DIAGNÓSTICO
Baseado em dados clínicos e nos
parâmetros laboratoriais:
- Hemograma, teste de solubilidade, teste de
falcização, dosagem de Hb fetal e
hemoglobina A2, focalização isoelétrica,
imunoensaio e triagem neonatal.
A confirmação desta anemia se dá pela detecção
da HbS, sendo a técnica de eletroforese de
hemoglobina em acetato de celulose ou em
agarose, por pH variando de 8 a 9, a mais indicada.
TRATAMENTO
Com hidroxiuréia é eficaz em crianças e
adultos. Seus mecanismos não são totalmente
elucidados, entretanto há a indução da produção
de hemoglobina fetal HbF, e ajuda a inibir a
falcização celular.
A única opção de tratamento curativo é o
transplante de células-tronco hematopoiéticas.
Crizalizumabe - vaso-oclusão, reduz as crises
álgicas.
COMPLICAÇÕES
AGUDAS
Mais comuns são as crises álgicas,
conhecidas como crises vaso-oclusivas agudas.
Uma dor resultante de isquemia do tecido causada
por vaso-oclusão, mais comumente ocorrendo em
ossos e na medula óssea.
Há também febre relacionada a infecções,
injúria renal aguda, complicações hepatobiliares,
anemia aguda, crise de sequestro esplênico,
síndrome torácica aguda, AVE, priapismo e
condições oculares agudas.
CRÔNICAS
As complicações crônicas podem ocorrer já
no início do curso da doença e afetam toda a vida
dos indivíduos portadores, as complicações da
doença falciforme podem incluir síndromes de dor
crônica ou aguda, anemia significativa e suas
sequelas. Outras complicações coexistentes são
artrite reumatóide e úlcera péptica.
Esferocitose Hereditária
Definição Doença genética de caráter
autossômico dominante, na
qual há um defeito nas
proteínas de membrana dos
eritrócitos ao nível do
citoesqueleto. É uma anemia
hemolítica não auto-imune. Há
então uma fragilidade osmótica,
aumento da densidade e do
formato esférico, diminuindo a
sobrevida.
Fisiopatologia Quando as hemácias passam
por um local pobre em glicose
(no baço, tendo congestão
vascular esplênica, por
exemplo), ou pH diminuído ou
por área com aumento de
radicais livres, elas
modificam-se para se tornarem
mais esféricas e são facilmente
destruídas, seja no próprio baço
ou em outros locais ricos em
células macrofágicas.
Quadro
Clínico
Varia de sintomático, que é o
mais comum, à sintomáticos,
cursando com anemia de grau
variado, que pode acometer
qualquer idade, úlceras nas
pernas, esplenomegalia, litíase
biliar e icterícia flutuante.
Diagnóstico História familiar positiva (ou
negativa em casos de
mutações) + exames
laboratoriais:
- Anemia;
- Reticulocitose;
- Leucocitose;
- Microesferócitos;
- Coombs direto negativo;
- Hemólise - aumento de
DHL e bilirrubina
indireta.
Tratamento Baseado nos sintomas do
quadro, através de transfusões,
colecistectomia em casos de
litíase biliar, além de
esplenectomia em casos de
úlceras de MMII e retardo de
crescimento.
Talassemias
Definição Doenças hereditárias
autossômicas recessivas,
resultado de mutações em
genes das globinas alfa
(cromossomo 16) ou beta
(cromossomo 11).
Fisiopatologia Indivíduos homozigóticos
para alfa ou alfa-talassemias
são sintomáticos, enquanto
heterozigotos, em geral, são
assintomáticos. Há a
promoção da diminuição ou
ausência na síntese de
cadeias globínicas alfa ou
beta, que são cadeias
componentes da Hb.
Alfa-talassemia Ocorre deleção total ou
parcial de locus gênicos
responsáveis pela síntese da
cadeia de alfa-globina. Essa
alteração leva à destruição
intramedular dos precursores
eritrocitários.
Beta-talassemia Resulta de mutações pontuais
na cadeia B da HB, porém
somente as hemácias de
adultos serão afetados.
- Talassemia B maior
(grave e precisa de
transfusões);
- Talassemia B
intermediária (apresenta
anemia, com ou sem
esplenomegalia)
- Talassemia B menor (ou
traço, é assintomática).