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Professora autora/conteudista: ANA PAULA DA ROCHA TAKUSHI É vedada, terminantemente, a cópia do material didático sob qualquer forma, o seu fornecimento para fotocópia ou gravação, para alunos ou terceiros, bem como o seu fornecimento para divulgação em locais públicos, telessalas ou qualquer outra forma de divulgação pública, sob pena de responsabilização civil e criminal. SUMÁRIO Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Micologia geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Reino Fungi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Reprodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Reprodução assexuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Reprodução sexuada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Taxonomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Micoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Micoses superficiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Micoses cutâneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Micoses subcutâneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Micoses sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Micoses oportunistas e outras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Técnicas laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Identificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Isolamento/semeadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Testes Cutâneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Antifungigrama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Pág. 4 de 73 INTRODUÇÃO Os fungos estão presentes em nosso planeta há muito tempo. Há especulações científicas de que esses microrganismos são os primeiros eucariontes, porém, por causa da dificuldade em sua classificação no decorrer das décadas, não há um estudo profundo e conclusivo de sua cronologia. Estudos recentes demonstram achados fósseis de células fúngicas entre 760 milhões e 1,06 bilhão de anos atrás, porém, a comunidade científica ainda defende que os fungos colonizaram a terra no período câmbrico (542-488 milhões de anos), ou seja, muito antes das plantas terrestres. Figura 1 – Fungos Fonte: oizostudio/shutterstock ACONTECEU Há 400 milhões de anos havia fungos gigantes! Estudiosos descobriram fósseis de fungos classificados como Prototaxites, que possuíam uma largura de 1 metro e até 8 metros de altura. https://pt.wikipedia.org/wiki/Prototaxites Esse grupo de microrganismos foi por muito tempo classificado como reino Monera, depois Protista, e alguns exemplares até mesmo como Plantae. Somente em 1969, com o desenvolvimento de técnicas de identificação bioquímicas e celulares, foi criado o reino Fungi. Hoje temos conhecimento de cerca de 100 mil espécies catalogadas no reino Fungi. Pág. 5 de 73 Os fungos possuem distribuição mundial e são ubíquos,desenvolvendo-se em qualquer habitat, de regiões áridas a aquáticas, com resistência a altas concentrações de sais,a diferentes pressões atmosféricas e, em algumas espécies, até mesmo a radiações ultravioletas e cósmicas. Portanto, sua distribuição é facilitada por essas condições de resistências e adaptação. Os fungos são de conhecimento de antigas civilizações e há muito tempo já eram empregados na alimentação, como fonte alimentícia ou na fermentação de outros elementos. Em cerimônias religiosas, eram usados como alucinógenos e até mesmo como veneno. Mas foi a partir de 1940 que o fungo ganhou uma empregabilidade notável para a humanidade na composição de antibióticos. Possui destaque na indústria farmacêutica e alimentícia, e recentemente também passou a ser utilizado na indústria química e agrotóxica. O fungo é um microrganismo eucariota e com células microscópicas, porém, é possível notar quando frutifica, seja como cogumelos ou como bolores. Então, vamos conhecer um pouco mais sobre esses microrganismos de ampla dispersão e variadas características e propriedades. MICOLOGIA GERAL O termo micologia tem origem na linguagem grega, na qual mykes significa cogumelo e logos, estudo, ou seja, é o estudo dos cogumelos. É uma parte da ciência microbiológica que estuda as características morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e genéticas dos fungos, assim como suas interações com o meio ambiente e com outros seres vivos. Esses estudos são as bases para a classificação taxonômica e até mesmo revisão de classificações anteriores. Pág. 6 de 73 Figura 2 – Cogumelo Fonte: mahey/shutterstock No universo clínico, esse estudo é direcionado para a identificação das características de colonização dos fungos e dos efeitos nocivos à saúde do homem e para o desenvolvimento de terapias de combate à proliferação deles e de inativaçãode suas toxinas e seus efeitos colaterais. Reino Fungi O reino Fungi foi criado em 1969, após descoberta de características celulares que diferenciavam os fungos dos reinos Monera e Plantae. A presença de quitina na parede celular, a ausência de celulose (com exceção de algumas espécies aquáticas), a não produção de clorofila e o uso do glicogênio como reserva energética, semelhante à célula animal, propiciou a esse grupo uma nova classificação. Os representantes desse grupo são eucariontes, podendo possuir um ou vários núcleos, delimitados por uma membrana nuclear. Pág. 7 de 73 Possuem uma parede celular rígida, composta por glucanas, mananas, quitina, proteínas e lipídeos. A parede fúngica pode apresentar até oito camadas, sendo que cada uma possui um polissacarídeo dominante que contribui para a taxonomia desses microrganismos. Para entender melhor a composição das camadas da parede celular fúngica, veja o quadro: Quadro 1 – Camadas da parede celular fúngica Esquema: camadas da parede celular fúngicaCamada Composição 1 Finos filamentos de associações a proteínas, formando glicoproteínas, manoproteínas e glicomanoproteínas. 2 Camada contínua de glicoproteínas, manoproteínas e glicomanoproteínas. 3 Camada de glicoproteínas, manoproteínas e glicomanoproteínas com baixa densidade. 4 Camada de glicoproteínas, manoproteínas e glicomanoproteínas com alta densidade. 5 Camada não delineada de glucanas e quitina. 6 Camada não homogênea de mananas e proteínas. 7 Camada espessa de quitina e glucanas. 8 Camada irregular de quitina, proteínas e polissacarídeos. Fonte: elaborado pela autora. As mananas representam o material amorfo das células fúngicas. São divididas em não enzimáticas e enzimáticas; esta última está envolvida na degradação de macromoléculas. A quitina é responsável pela rigidez e formatação da parede celular. Os lipídeos estão presentes em menor quantidade e conferem propriedades de compostos apolares e polares. A membrana citoplasmática fúngica possui uma diferenciação em relação às membranas bacterianas por causa da composição de esteroides. O núcleo é composto por uma dupla fita helicoidal de DNA e possui um nucléolo composto por DNA, RNA e proteínas. Esse material é delimitado por uma membrana nuclear que, durante a divisão celular, desaparece, retornando quando o processo é finalizado. Pág. 8 de 73 No citoplasma,há presença de ribossomos, mitocôndrias, retículo endoplasmático com aparelho de Golgi e lomassomos. Figura 3 – Célula eucarionte Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Celula2.gif Pág. 9 de 73 Figura 4 – Célula fúngica Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfRWcAB/introducao-a-micologia Os fungos são, em sua maioria, aeróbios, mas podemos encontrar algumas formas de leveduras anaeróbias facultativas, muito empregadas nas indústrias alimentícias para fermentação. São psicrófilas, mesófilas e termófilas, o que proporciona a presença em diferentes ambientes, porém, os fungos de interesse clínico são, em sua maioria, mesófilos. Os fungos podem se apresentar com formas variáveis de acordo com sua classificação e seu estágio de vida/fase reprodutiva. As colônias pastosas e geralmente esbranquiçadas são classificadas como leveduriformes, e as colônias algodonosas e aveludadas que caracterizam o bolor são classificadas como fungos filamentosos. Pág. 10 de 73 Figura 5 – Colônias leveduriformes Fonte: http://www.agorams.com.br/jornal/2012/03/modelo-de-selecao- de-leveduras-sera-apresentado-em-simposio/ Figura 6 – Colônia Filamentosa Fonte:http://www.portaleducacao.com.br/nutricao/artigos/14906/bolores Pág. 11 de 73 As leveduras são unicelulares, portanto, suas células desempenham a função vegetativa e reprodutiva. A reprodução da levedura, em sua grande maioria, é assexuada, por brotamento ou gemulação. Elas são encontradas onde há concentração de matéria orgânica, sendo comuns em superfícies de vegetais, trato intestinal e substratos líquidos ou semilíquidos com alta concentração de carboidratos.Geralmente saprófitas ou parasitas secretam enzimas digestivas no substrato onde se desenvolvem. Essas enzimas catalisam a quebra de macromoléculas em moléculas menores para serem absorvidas pela célula fúngica. As colônias filamentosas são formadas por elementos multicelulares em forma de tubo, denominados hifas. As hifas podem ser contínuas, não septadas,cenocíticas ou septadas e podem possuir um ou mais núcleos, sendo classificadas como haploides e dicarióticas. Figura 7 – Hifas Tipos de hifas. Fonte: http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos/biofungos2.php O conjunto de hifas forma o micélio. Este, quando no interior do substrato, é chamado de micélio vegetativo, e quando cresce acima do substrato é denominado de micélio reprodutivo. Podem ser saprófitos, parasitas ou simbióticos. Pág. 12 de 73 Figura 8 – Decomposição Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/27/DecayingPeachSmall.gif É importante destacar que os fungos podem apresentar morfologia diferenciada de acordo com exposição à pressão, variação de temperatura, pH e condições nutricionais. Essa diferenciação é denominada dimorfismo e/ou pleomorfismo. Reprodução Os fungos podem apresentar reprodução assexuada ou sexuada; essa variação se reflete diretamente na morfologia apresentada. A reprodução pode se originar do micélio germinativo por brotamento, fragmentação ou esporulação, ou, ainda, do micélio reprodutivo,com a formação dos propágulos assexuados e sexuados. A estrutura reprodutiva possui papel fundamental na identificação e classificação do fungo. Sendo assim, é muito importante entendermos como as fases assexuadas e sexuadas ocorrem e quais são as estruturas responsáveis e características dessas fases. Reprodução assexuada A reprodução assexuada pode ser proveniente de uma célula ou micélio vegetativo, formando blastoconídeos, artroconídeos, clamidoconídios e esclerotos, ou ter origem em células ou micélios com funções reprodutivas, originando conídios, picnidioconídios e esporangiósporos. A fase assexuada dos fungos é denominada anamórfica ou imperfeita. Pág. 13 de 73 Vamos conhecer cada estrutura reprodutiva assexuada e suas interações morfológicas. Figura 9 – Blastoconídeo Os blastoconídeos originam-se pelo brotamento ou gemulação da célula mãe, podendo ficar ou não ligados a ela. Quando ligados,formam pseudo-hifas. Estas são frequentemente encontradas na gemulação das leveduras quando em pH e temperatura adequados. Fonte: http://biomedicinaunic.blogspot.com.br/2010/09/os-fungos.html Figura 10 – Artroconídeo Artroconídeos originam-se da fragmentação acidental ou espontânea de uma hifa. Fonte: http://biomedicinaunic.blogspot.com.br/2010/09/os-fungos.html. Pág. 14 de 73 Figura 11 – Clamidoconídio Clamidoconídios é a formação de esporos dentro de uma célula fúngica que possui seu tamanho aumentado com o surgimento de paredes duplas e espessas, conferindo ao fungo resistência a condições ambientais adversas. Pode ser localizado no corpo da hifa, denominado clamidoconídio intercalar, ou na região apical, denominado clamidoconídio terminal. Fonte: http://biomedicinaunic.blogspot.com.br/2010/09/os-fungos.html Figura 12 – Escleroto Esclerotos, também conhecido como esclerócios, são corpúsculos rígidos formados por um conjunto de hifas em estado de dormência até possuir condições adequadas para germinação, conferindo ao fungo grande resistência a condições ambientais impróprias. Fonte: http://sian.inia.gob.ve/repositorio/revistas_ci/Agronomia%20Tropical/at2102/imagen/polanco_4.jpg Pág. 15 de 73 Figura 13 – Conídios Conídios são gerados por células conidiogênicas que, por meio de estruturas denominados conidióforos, podem ser ou não ramificadas,formando os conídios. Os conídios apresentam formas variáveis e podem ou não apresentar pigmentação. Fonte: http://www.aloj.us.es/carromzar/Botanica_I/Temas_Botanica_I/T6_Deuteromicetos.html Figura 14– Picnidioconídio Picnidioconídio: algumas células conidiogênicas formam um corpo frutificativo piriforme denominado picnídio e, dentro dessa estrutura há a formação dos conidióforos e conídios. Fonte: http://biomedicinaunic.blogspot.com.br/2010/09/os-fungos.html Pág. 16 de 73 Figura 15 –Esporangiósporos Esporangiósporos são estruturas originadas por um processo interno de clivagem do citoplasma dos propágulos assexuados, denominados esporângios,que é sustentado pelo esporangióforo. Fonte: http://www.bemposta.net/cogumelos/imagens/fungo8.gif Reprodução sexuada A reprodução sexuada é caracterizada pela formação dos propágulos sexuados,que podem ser internos, denominados ascósporos, ou estruturas externas, denominadas basidiósporos. Ocorre com a fusão de duas células haploides formando um zigoto, com posterior divisão meiótica,que leva à formação de até oito núcleos haploides. Pág. 17 de 73 A fase de reprodução sexuada é denominada de teleomórfica ou perfeita e é responsávelpelas inúmeras espécies e variações morfológicas existentes. Pode gerar, em algumas fases, estruturas assexuadas e, posteriormente, retornar à fase sexuada. Figura 16 – Reprodução sexuada Fonte:http://www.coleharbourhigh.ednet.ns.ca/library/images/biolog19. gif e http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAABrwYAE-95.jpg Vamos conhecer cada estrutura reprodutiva sexuada e suas interações morfológicas. Pág. 18 de 73 Figura 17 – Ascóporos Ascósporos são propágulos formados dentro de uma estrutura reprodutiva chamada asco. Esses ascos podem ser simples, distribuindo-se nas cavidades do micélio, ou ainda constituir o corpo de frutificação, denominado o ascocarpo. Temos três tipos de ascocarpos conhecidos, com variação em suas formas e na distribuição dos ascos em seu interior. Fonte: http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAAeHMAK-9.jpg Pág. 19 de 73 Figura 18 – Basidiósporos Basidiósporos são propágulos externos formados dentro de uma estrutura reprodutiva denominada basídio. Esse tipo de reprodução é comumente encontrada nos fungos macroscópicos. Fonte: http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAAeHMAK-10.jpg CURIOSIDADE O maior organismo do mundo é um fungo! Leia sobre em: http://www.bbc.com/portuguese/noticias/2015/12/151202_vert_earth_fungo_lab Taxonomia A taxonomia dos fungos não é uma tarefa fácil e está em constante adequação devido às descobertas recentes proporcionadas por novas técnicas de estudo moleculares e morfológicas. Eles classificam-se basicamente em dois grupos, os fungos verdadeiros (Eumycota) e os fungos imperfeitos (Deuteromycota). Sua classificação taxonômica segue a mesma padronização dos outros reinos, partindo de reino para filo, classe, ordem, família, gênero e espécie. O nome do fungo é constituído de gênero e espécie. A divisão mais difundida baseada nas características reprodutivas é a proposta por McGinnis em1990, segundo a qual o reino Fungi possui cinco divisões ou filos: Cythridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota e Deuteromycota. Pág. 20 de 73 Apenas quatro divisões possuem interesse clínico: Figura 19 – Filos de fungos com interesse clínico Fonte: https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/54655826/original/2b70316c42/1490243412 Zygomycota – chamados de zigomicetos ou ficomicetos, os fungos pertencentes a esse filo não formam o corpo de frutificação, pois seu micélio é cenocítico. A reprodução sexuada é por zigósporos, e a assexuada, por esporangiósporos. Essa divisão engloba duas classes, Trichomycetes e Zygomycetes, esta última de grande interesse médico. Ascomycota – são chamados de ascomicetos e abrangem a metade de todas as espécies descritas de fungo. Sua principal característica é a formação de asco (hifas septadas em forma de Pág. 21 de 73 saco). Algumas espécies de ascomicetos vivem associadas a algas ou cianobactérias, formando os liquens. As classes que apresentam interesse clínico nessa divisão são Hemiascomycetes, Loculoascomucetes e Plectomycetes. Basidiomycota – são chamados de basidiomicetos, denominados fungos superiores ou cogumelos. Sua reprodução sexuada é caracterizada pela formação de basidiósporos. A classe que apresenta interesse clínico é Teliomycetes. Deuteromycota – são chamados de deuteromicetos ou fungos imperfeitos, por não apresentarem reprodução sexuada. Sua reprodução assexuada é caracterizada pela formação de conídios. Muitos fungos que foram classificados como deuteromicetos foram ou estão sendo reclassificados em outros filos. As três classes que apresentam interesse médico são Blastomycetes, Coelomycetes e Hyphomycetes. MICOSES As micoses são infecções causadas por fungos. Considerando que os fungos são ubíquos, a não exposição a eles é improvável, portanto, as condições de higiene, umidade, calor e resistência imunológica serão os fatores determinantes para o desenvolvimento dessas infecções. A contaminação pode ocorrer por fontes endógenas ou exógenas. Endemias e epidemias são regionalizadas e concentradas em grupos de mesmas atividades. Idade, sexo e raça desempenham papel importante no desenvolvimento de certas micoses. As micoses são classificadas conforme os tecidos e órgãos atingidos: superficiais, cutâneas, subcutâneas, sistêmicas e oportunistas. O hospedeiro pode desencadear uma resposta imunológica inespecífica, mediada por barreiras físicas – pele, membranas e células imunológicas não específicas –, ou, ainda, uma resposta imunológica específica, mediada por macrófagos, linfócitos e anticorpos. A prevenção consiste em uso de máscara para evitar aerossóis em ambientes propícios, uso de calçados e roupas para evitar traumatismos. A fim de minimizar as infecções fúngicas hospitalares, é importante o emprego de higiene local e assepsia, assim como o uso de filtros e isolamento em casos mais graves. Pág. 22 de 73 Micoses superficiais São as micoses com comprometimento da camada mais superficial da pele e dos pelos. As micoses superficiais são causadas geralmente por fungos saprofíticos. As principais micoses representadas por esse grupo são: pitiríase versicolor, tinea nigra, piedra negra e piedra branca. Pitiríase versicolor Micose causada pela Malassezia furfur. Esse microrganismo, na forma leveduriforme, está presente na microbiota da pele, tornando-se patógeno quando na forma filamentosa. É um fungo lipofílico, portanto, seu cultivo requer substâncias oleaginosas. Geralmente ao meio de cultivo é adicionado azeite de oliva para melhor resultado do crescimento. Em meio de cultura, as colônias de Malassezia furfur são de cor branca a creme, de aspecto cremoso e brilhoso. Figura 20 – Malassezia furfur Fonte: http://www.gefor.4t.com/hongos/malasseziafurfur.html. Essa micose de pele é caracterizada por lesões hipo ou hiperpigmentadas, furfuráceas (farinhosas), de bordas delimitadas. Geralmente são localizadas em tórax, abdome, pescoço, face, membros inferiores e superiores, axilas e coxas. Também podem atingir áreas cobertas com pelo, tornando- se reservatórios do fungo. Alguns casos estão relacionados à dermatite seborreica. Tem incidência em regiões tropicais e subtropicais, sendo conhecida como micose de praia. Pág. 23 de 73 Figura 21 – Pitiríase versicolor Fonte: http://geriderme.blogspot.com.br/2011/11/sera-que-e-pano-branco.html. O tratamento baseia-se na aplicação tópica de hipossulfito de sódio 40% e/ou uso oral de imidazólico. Tinea nigra Também conhecida como tinha negra, é causada por Phaeoannelomyces werneckii ou Stenella araguata, fungos filamentosos que, quando em meio de cultura, apresentam colônia úmida, brilhante e leveduriforme, tornando-se filamentosa, aveludada e de coloração verde-escura com o tempo. Pág. 24 de 73 Figura 22 – Hifas de tinea nigra Fonte: http://piel-l.org/blog/339. Essa micose é caracterizada por infecções assintomáticas na sola do pé ou na palma da mão, formando uma mancha escura fuliginosa. Figura 23 – Lesão de tinea nigra Fonte: http://www.healthhype.com/tinea-nigra-black-fungus-on-palm-or-sole-information-and-pictures.html O tratamento consiste no uso tópico de iodo e agentes ceratinofílicos. Pág. 25 de 73 Piedras brancas e piedras pretas As piedras brancas são causadas por Trichosporon beigelii e geralmente afetam os pelos das regiões genitais. As colônias de crescimento rápido possuem característica leveduriformes. Seus micélios são compostos por hifas septadas e ramificadas, formando artroconídeos e blastoconídeos. Figura 24 – Piedra Branca Fonte: http://scielo.sld.cu/img/revistas/mtr/v61n2/f0115209.jpg Pág. 26 de 73 Figura 25 – Trichosporon beigelii Fonte: https://phil.cdc.gov/phil_images/20030610/19/PHIL_3936_lores.jpg A piedra negra é causa por Piedraia hortae e geralmente afeta a região capilar. As colônias são escuras, formadas por hifas unidas contendo ascos que possuem ascósporos típicos, fusiformes com filamento polar. Pág. 27 de 73 Figura 26 – Colônia de Piedra negraFonte: http://2.bp.blogspot.com/-6HgUbPq-f8w/TdSI_axj_-I/AAAAAAAAAuY/ZOXt8Ivu9BA/s1600/piedra-negra.png Figura 27 – Colônia de Piedraia hostae Fonte: http://www.micologia.com.br/imagens.shtml Pág. 28 de 73 As piedras são infecções caracterizadas pela presença de nódulos – trama de hifas irregulares – nos pelos, podendo ser claros ou negros, de acordo com o agente etiológico. O tratamento é à base de álcool sublimado 1/2.000 e corte dos pelos das regiões infectadas. Micoses cutâneas Também conhecidas como dermatomicoses, são as micoses causadas por dermatófitos, fungos filamentosos que comprometem pele, pelos, unhas e mucosas. As lesões cutâneas geralmente ramificam; após sete dias, iniciam uma reação cutânea com formação de vesículas ao redor e, posteriormente, descamação e bordas eritematosas de propagação radial. A infecção do pelo pode ser externa, classificada como ectothrix, na qual o fungo fica circunscrito à bainha externa, ou interna, classificada como endothrix, na qual o fungo destrói a bainha externa, proliferando no interior do pelo. Ela ainda ser caracterizada pelas duas fases, com classificação endoectothrix. Quando a infecção é no nível da unha, as infecções iniciam-se na margem lateral ou distal da placa ungueal e resultam em inflamação paroniquial com radiação subungueal, tornando-a quebradiça e porosa, com alteração na coloração. Os dermatófitos são taxonomicamente relacionados, pertencentes aos gêneros Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Arthroderma e Candida. Os Trichophyton apresentam colônias de crescimento rápido, algodonosas com reservo multicor, e possuem hifas claviformes multisseptadas. O Trichophyton rubrum possui crescimento lento, colônia branca de consistência algodonosa, aveludada ou granular. A principal característica é a produção de um pigmento hidrossolúvel de coloração vinho no reverso da colônia que se difunde no ágar. Esse fungo pode causar nódulos ou abscessos subcutâneos em pacientes imunodeprimidos. Pág. 29 de 73 Figura 28 – Trichophyton rubrum Fonte:http://1.bp.blogspot.com/_X5UZqPW3nj4/Ra-4Y31kFLI/AAAAAAAAAJk/ica5oPRk0u0/s400/trrum. jpg e http://fce-study.netdna-ssl.com/2/images/upload-flashcards/61/67/33/9616733_m.png O Trichophyton mentagrophytes possui crescimento rápido e dois tipos de colônias: algodonosa ou granular. As colônias apresentam coloração branca a amarelo-forte, tornando-se acastanhadas e marrons. Pigmentos avermelhados podem ser observados, mas nunca são tão intensos quanto a vermelhidão do T. rubrum. É causa comum de pé de atleta. Figura 29 –Trichophyton mentagrophytes Fonte: http://www.mold.ph/trichophyton-mentagrophytes.htm. Pág. 30 de 73 Figura 30 – Pé de atleta Fonte: http://4.bp.blogspot.com/-SrfEbrY9lvc/T8EDE-KtgMI/AAAAAAAAAHw/9mKjd7VSGGA/s400/2.jpg. O Trichophyton tonsurans possui crescimento lento, exigindo de 7 a 10 dias para a maturidade. As colônias apresentam superfície amarelo-clara granular característica, com o desenvolvimento de profundas rugas radiais no amadurecimento. Macronídios nunca são observados nos isolados laboratoriais, e os microconídios assumem formato de baqueta ou balão. Causa tinha do couro cabeludo, tinha capilar com pontos pretos e às vezes dermatofitose do corpo, dos pés e das unhas. Pág. 31 de 73 Figura 31 –Trichophyton tonsurans Fonte: https://o.quizlet.com/PyCUpIWkMA3hVKeJ.JDnfA_m.png Figura 32 – Micose ungueal Fonte: http://www.skinatlas.com/catalog/nails-common/onychomycosis/441.html. No Brasil, os dermatófitos mais frequentes são T. rubrum e M. canis. Pág. 32 de 73 Os Microsporum apresentam colônias de crescimento rápido, algodonosas ou pulverulentas, com reverso de amarelo a marrom. Possuem hifas fusiformes, isoladas, multisseptadas. Figura 33 – Exame direto Microsporum Fonte: http://labmed.ucsf.edu/education/residency/fung_morph/fungal_site/dermatpage.html Figura 34 – Lesão causada por Microsporum Fonte: http://www.saber.ula.ve/micosis/contenido/capitulo2/figuras/2-0015-de.html. Pág. 33 de 73 O Microsporum canis possui crescimento rápido. As colônias são brancas e lustrosas e, com o tempo, desenvolvem um pigmento amarelo-limão na região periférica, com reverso amarelo acastanhado. O Microsporum gypseum possui crescimento rápido com colônias achatadas brancas, com o tempo tornando-se castanho-claras a vermelho-acastanhadas. A superfície torna-se granular à medida que são produzidos os conídios. Figura 35 – Epidermophyton Fonte: http://www.mold.ph/epidermophyton.htm. Os Epidermophyton apresentam colônias de crescimento lento, aveludadas, com sulcos radiados de cor amarelo-esverdeado. Suas hifas possuem macroconídios clavados, multisseptados em microcachos ou isolados. No caso do Epidermophyton floccosum, as colônias crescem rapidamente, em 3 a 5 dias, e inicialmente apresentam coloração cinza-esbranquiçada, desenvolvendo um pigmento cáqui- esverdeado característico quando maduros. Fitas amarelo-esbranquiçadas podem ser observadas irradiando do centro da colônia para a periferia. A superfície torna-se granular, com amadurecimento adicional à medida que os conídios são produzidos. Microconídios nunca são produzidos; portanto, se estes forem observados, a hipótese de se tratar de amostra de E.floccosum pode ser descartada. Causa dermatofitose epidêmica (pé de atleta) e dermatofitose inguinal. Os Arthroderma são a fase sexuada do Trichophyton e do Microsporum. Pág. 34 de 73 Segue quadro com as principais ocorrências de dermatofitoses: Quadro 2 – Quadro de dermatofitoses Agente Pele Unhas Pelo invasão ectotrix Pelo invasão endotrix Microsporum + + (raro) + - Epidermophyton + - - - Trichophyton mentagrophytes + + + - Trichophyton rubrum + + + (raro) - Trichophyton tonsurans + + - + Fonte: adaptado de http://www.abcdamedicina.com.br/wp-content/ uploads/2014/04/dermatofitoses-e1398101947233.jpg O tratamento para dermatofitose baseia-se nos tópicos imidazólicos e miconazol, ou medicação oral como itraconazol, griseofulvina e terbinafina. As dermatomicoses ocasionadas por Candida possuem como representante a Candida albicans, que infecta tecidos, unha e mucosas. É caracterizada por lesões úmidas, esbranquiçadas ou avermelhadas, de bordas descamativas. O tratamento de dermatomicoses por Candidas consiste no uso tópico de iodo, violeta de genciana, nistatina e imidazólico. Pág. 35 de 73 Figura 36 – Micose oral Fonte: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0001-63652000000300015&script=sci_arttext. Figura 37 – Candida em coloração de Gram Fonte: http://www.asm.org/division/c/fungi.htm. Pág. 36 de 73 Micoses subcutâneas São micoses que comprometem a camada subcutânea da pele na ocorrência de infecção por traumatismo com material infectado. As micoses subcutâneas são classificas conforme o patógeno e a etiologia da infecção. São esporotricose, cromoblastomicose, feo-hifomicose, micetoma, rinosporidiose, lobomicose e zigomicose subcutânea. Vamos conhecer um pouco de cada uma dessas patologias. Esporotricose Causa infecção linfocutânea que compromete pele, tecido e gânglios linfáticos regionais, caracterizada por lesões ulceradas e nódulos exsudativos. A contaminação dá-se por traumatismo com materiais contaminados por Sporothrix schenckii ou por inalação de propágulos do fungo, em caso de imunodeprimidos. O Sporothrix schenckii é um fungo dimórfico, possui uma colônia branca acinzentada que escurece com o tempo da periferia para o centro e apresenta células leveduriformes e/ou hifas septadas com a formação de conídios isolados ou agrupados em pétalas. Figura 38 – Esporotricose Fonte: http://1.bp.blogspot.com/-el9i6KOSvqw/U7SeZXCND5I/AAAAAAAAkSI/ gmzbLpnSVFA/s1600/doen%C3%A7a-000.jpg Figura 39 – Sporothrix schenckii Pág. 37 de 73 Fonte: http://lib.jiangnan.edu.cn/asm/326-introduce.htm O tratamento consiste em iodeto de potássio por via oral ou intravenosa. Anfotericina B, itraconazole cetoconazol também podem ser utilizados, com acompanhamento do resultado. Cromoblastomicose Também conhecida como dermatite verrucosa cromoparasitária, é uma infecção de pele e tecidos principalmente dos membros inferiores, podendo invadir a região linfática, caracterizada pelo surgimento de nódulos cutâneos de desenvolvimento lento que podem ou não ulcerar. Essa patologia é ocasionada pelos fungos pertencentes à família Dematiaceae (Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium e Rhinocladiella). A contaminação dá-se por trauma com materiais contaminados. Os fungos representados por essa família apresentam colônias de aspecto aveludado, variando de cor verde a marrom e preto. Possuem hifas e corpos escleróticos escuros. A identificação da espécie é possível por meio da morfologia do corpo de frutificação ou conidiação. Pág. 38 de 73 Figura 40 – Família Dematiaceae Fonte: https://pt.slideshare.net/DaPereira1/micoses-subcutneas-10028803 O tratamento envolve desde antifúngicos, como 5-fluorocitosina, tiabendazol e anfotericina B, a eletrocoagulação, crioterapia e cirurgias. A associação de diversas técnicas se reflete em um efeito mais favorável. Feo-hifomicose São micoses subcutâneas caracterizadas pela presença de micélios septados escuros. São causadas por diversos agentes; entre os principais, destacam-se os representantes dos gêneros Phialophora, Cladosporium e Exophiala. A contaminação dá-se por traumatismo e, em geral, possui baixa patogenicidade. O diagnóstico é realizado pelo achado de hifas escuras septadas em exame direto; porém, a técnica para identificação mais indicada é o estudo histológico. O tratamento consiste no uso de anfotericina B, 5-fluorocitosina, itraconazol e, quando necessário, procedimento cirúrgico. Pág. 39 de 73 Figura 41 – Cladosporium Fonte: http://micros-vita.blogspot.com.br/2006/09/cladosporium-sp.html Rinosporidiose É uma infecção do tecido mucocutâneo, como micose nasal, ocular e genital. É caracterizada por pólipos friáveis, sésseis ou pedunculados de coloração avermelhada, podendo desenvolver sangramento. É causada pelo Rhinosporidium seeberi. Não se conhece o mecanismo de contaminação ao homem, visto que essa patologia é considerada como uma infecção de peixes. É um fungo caracterizado por células redondas contendo grandes números de esporos-esporângios. Figura 42 – Lesão por rinosporidiose Fonte: http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2002/rhinosporidiosis/ Figura 43 –Rhinosporidium seeberi Pág. 40 de 73 Fonte: http://www.sciencephoto.com/image/148923/530wm/C0086196- Cross-section_of_human_nasal_tissue-SPL.jpg O tratamento baseia-se em remoção cirúrgica e uso de quimioterápicos com acompanhamento. Eumicetonas São infecções causadas por fungos com formação de grãos, compostos por emaranhados de hifas, denominados micetomas. Infectam os tecidos de pés, pernas e braços por traumatismo. Os agentes mais frequentes nessa infecção são Madurella grisea, Madurella mycetomatis (grãos negros) e Pseudoallescheria boydii (grãos brancos). O tratamento consiste em drenagem cirúrgica e uso de quimioterápicos com acompanhamento. Alguns casos com infecção avançada necessitam da amputação do membro atingido. Pág. 41 de 73 Figura 44 – Madurella mycetomatis Fonte: http://madurella.blogspot.com.br/2016/02/madurella.html Lobomicose Infecção subcutânea caracterizada por aspectos dermatológicos variados, porém com predominância de lesões queloidiformes gomosas, ulceradas, verruciformes e/ou infiltrativas. A infecção ocorre por traumatismo da pele com material infectado por Paracoccidioides loboi, geralmente na região da orelha em indivíduos que carregam cargas sobre os ombros. Também conhecida como doença de Jorge Lobo ou blastomicose queloidiana, seu diagnóstico caracteriza-se por achado de células redondas que se unem por pontes tubulares, formando um rosário. Pág. 42 de 73 Figura 45 – Paracoccidioides loboi Fonte: http://powersite3.com/drfungus/wp-content/uploads/par1_l2.jpg O tratamento consiste em remoção cirúrgica e uso de antifúngicos convencionais. Micoses sistêmicas São micoses profundas com comprometimento de órgãos e vísceras. A infecção geralmente é proveniente da inalação de propágulos. Quando é crônica, pode desencadear uma resposta celular granulomatosa semelhante à tuberculose. Possui maior ocorrência na América. São fungos dimórficos, e as principais infecções conhecidas são: paracoccidioidomicose, coccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose e criptococose. Paracoccidioido Essa infecção é causada pela inalação de fragmentos do Paracoccidioides brasiliensis, geralmente infectando o pulmão; o fungo lesa o tecido, formando abcessos ou inflamações granulomatosas Pág. 43 de 73 com centros necróticos. No tecido infectado podemos observar células redondas leveduriformes com brotamento, que podem formar uma estrutura semelhante à “roda de leme”. A infecção pode ter longos períodos de incubação assintomáticos. O diagnóstico consiste em estudo histopatológico e exame direto de secreção e escarro. Quando cultivado, esse fungo apresenta crescimento de colônias brancas lisas com o desenvolvimento de micélios aéreos curtos. Conforme a variação da temperatura, pode-se observar hifas septadas, conídios e clamidioconídios. Figura 46 – Paracoccidioides brasiliensis Fonte: http://botit.botany.wisc.edu/toms_fungi/jan2005.html O tratamento consiste em associações terapêuticas de sulfamidas, trimetoprima, anfotericina B, miconazol e itraconazol. Coccidioidomicose Essa infecção é causada pela inalação de artroconídios do Coccidioides immitis, geralmente infectando o pulmão; o fungo lesa o tecido gerando uma infecção de aguda à crônica. No tecido Pág. 44 de 73 infectado, podemos observar células redondas contendo numerosos endósporos globosos de tamanho irregular. A infecção pode ter longos períodos de incubação de forma assintomática. O diagnóstico consiste em estudo histopatológico e aspectos clínicos e epidemiológicos. Quando cultivado a 37°C, esse fungo apresenta crescimento de colônia branca, algodonosa, rica em artroconídios, nos quais podemos observar as hifas. Figura 47 – Infecção de tecido por Coccidioides immitis Fonte: http://precisionpath.us/education/case/09-06-05/June_09_Coccidioides.aspx O tratamento consiste no uso de anfotericina B. Blastomicose Essa infecção é causada pela inalação de propágulos do Blastomyces dermatidis, que é disseminado hematogenicamente. Geralmente infecta pulmão, pele e ossos; lesa o tecido, iniciando uma infecção granulomatosa com a formação de microabscesso, no qual podemos observar células leveduriformes com unibrotamento. Pág. 45 de 73 A infecção possui sintomas semelhantes aos de tuberculose, gripe severa, carcinoma, osteomielite, periostite e artrite. O diagnóstico consiste em exame direto do material clínico. Quando cultivado em temperatura ambiente, esse fungo apresenta crescimento de colônia branca filamentosa. Figura 48 – Blastomyces dermatidis Fonte: http://www.microbiologybook.org/mycology/blast1.jpg O tratamento consiste no uso de anfotericina B e itraconazol. Histoplasmose Essa infecção é causada pela inalação de fragmentos de Histoplasma capsulatum. Desenvolve- se uma infecção primária pulmonar que pode afetar outros órgãos por meio das células do sistema reticuloendotelial. Podemos observar células leveduriformes pequenas no interior dos macrófagos. A infecção pode ser assintomática ou com discretos sintomas semelhantes aos de uma gripe. Também pode formar nódulos calcificados no pulmão. O diagnóstico consiste em exame microscópico corado por Giemsa e observação de células leveduriformes com a presença de um halo claro em volta. A melhor técnica para identificação é a realização da cultura a 22°C, na qual se observa o crescimento de uma colônia branca algodonosa com micélios aéreos e se visualizam hifas septadas com microconídioslisos e macroconídios equinulados. Quando cultivadas a 36°C, as colônias são claras e cremosas com leveduras em brotamento. Pág. 46 de 73 Figura 49 – Histoplasmose Fonte: http://www.gefor.4t.com/hongos/histoplasmacapsulatum.html O tratamento da histoplasmose disseminada é baseado no emprego de anfotericina B. Criptococose A criptococose é causada pela inalação do fungo Cryptococcus neoformans, encontrado nas fezes de pombos. Pode se desenvolver em uma infecção subaguda ou crônica, em que podemos observar células leveduriformes capsuladas. A infecção inicial é no pulmão, podendo desenvolver-se para sistêmica principalmente em indivíduos imunodeprimidos. Sua característica encapsulada confere grande poder de virulência e grande resistência a ambientes inóspitos. Esse fungos dividem-se em quatro sorogrupos, A, B, C e D, sendo A e D os mais frequentes. O diagnóstico é feito por meio de exame direto do material biológico (LCR, escarro, secreção) com a adição de tinta da China ou nanquim. Visualizam-se células leveduriformes encapsuladas de tamanho irregular, algumas com brotamento. Quando cultivado, o fungo apresenta crescimento rápido de colônias cremosas, brilhantes e mucoides de cor clara branca a marrom. Pág. 47 de 73 Figura 50 – Cryptococcus neoformans Fonte: http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com.br/2010/09/cryptococcus-neoformans.html O tratamento consiste na associação de anfotericina B com 5-fluorcitosina. Micoses oportunistas e outras Micoses oportunistas são infecções por fungos de baixa virulência. Alguns deles são pertencentes à microbiota, outros estão presente no meio ambiente. A infecção por esses fungos só ocorre quando o organismo sofre previamente de condições favoráveis de supressão do sistema imunológico. Sendo assim, podemos listar alguns fatores de risco que podem proporcionar tais condições: • Neoplasia; • Diabetes; • Hemopatias; • AIDS (síndrome de imunodeficiência adquirida); • Gravidez; • Prematuridade; • Velhice; • Antibioticoterapia; • Corticoidoterapia; • Antiblásticos; • Transplantes; • Infecção hospitalar. Um fungo não virulento pode ser considerado o patógeno em uma infecção quando isolado em amostras clínicas recorrentes, nas quais não há outro agente patogênico. Pág. 48 de 73 Diversos fungos podem compor as micoses oportunistas, destacando-se Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp., Rhizopus spp. e Cryptococcus neoformans. Este último vimos anteriormente, no item Micose Sistêmica, por causa de suas características de virulência invasiva. Candidíase A candidíase é causada por fungos representantes do gênero Candida spp. A C. albicans é o patógeno mais comum nas infecções de mucosas e tecidos, seguida de C. tropicalis, C.glabrata, C. krusei, C.parapsilosis, C. guilliermondii, C. lusitanae e C. kefyr. Essa infecção pode acometer diversos órgãos e tecidos, desenvolvendo micoses específicas conforme a região, como estomatite (mucosa oral e gastroestomacal), balanite (glande), candidíase vaginal (órgãos genitais), candidíase cutaneomucosa (pele e mucosas) e candidíase sistêmica (órgãos e sangue). O diagnóstico consiste no achado de células leveduriformes em exame direto ou colorações diversas. Quando cultivada, podemos observar colônias claras e cremosas. Figura 51 – Células fúngicas de Candida Fonte: http://laboratorionossodecadadia.blogspot.com.br/2013/05/significado-do-sumario-de-urina.html O tratamento é bem amplo e depende do estágio e da região da infecção. Observamos o emprego de anfotericina B, pimaricina e imidazólico. Violeta de genciana e ácido bórico também podem ser empregados em uso tópico. Pág. 49 de 73 Mucormicose As mucormicoses são infecções graves em seios paranasais, cérebro, pulmões, aparelho digestivo etc., tendo como principal patógeno o Rhizopus spp. Essa micose caracteriza-se pela invasão dos vasos sanguíneos por hifas, que também podem atingir cartilagens e nervos. O diagnóstico baseia-se no achado de hifas em tecidos, visualizadas em exames diretos ou colorações por hematoxilina. Quando cultivado, os rizoides e esporangióforos podem ser visualizados e utilizados na classificação das espécies. Figura 52 – Rhizopus Fonte:http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com.br/2010/06/rhizopus-species.html O tratamento consiste no emprego precoce de anfotericina B. Entomoftoromicose A entomoftoromicose é uma zigomicose subcutânea causada por fungos da ordem Entomophthorales spp. Essa infecção origina-se da picada de inseto ou da inalação de propágulos, comprometendo a mucosa nasal e podendo evoluir até a faringe, o que se denomina rinoentomoftoromicose. O diagnóstico baseia-se no achado direto de fungos em material de biópsia. Pág. 50 de 73 Figura 53 – Entomoftoromicose Fonte: http://www.mold.ph/basidiobolus.htm O tratamento baseia-se no emprego de anfotericina B. Aspergilose A aspergilose é uma micose visceral, geralmente uma infecção secundária causada pela inalação de propágulos de Aspergillus spp., que acomete pulmão, ouvido, sistema nervoso central, olhos e outros órgãos. A evolução dessa infecção pode causar o aspergiloma intracavitário, também conhecido como bola fúngica. A aspergilose alérgica também pode ser desenvolvida por causa de sua característica morfológica e tóxica. O diagnóstico consiste no achado de hifas septadas, ramificadas, dicotômicas, irradiando de um ponto. Quando cultivado, podemos observar o corpo de frutificação, característica da espécie. Pág. 51 de 73 Figura 54 – Aspergillus Fonte: http://micol.fcien.edu.uy/atlas/Deuteromycetes.htm O tratamento baseia-se na forma clínica e na região da infecção, porém o uso de anfotericina B destaca-se no caso de aspergiloma pulmonar. Outras micoses oportunistas podem surgir em pacientes com alguma supressão da resposta humoral ou celular, como micoses oculares, otomicoses, sepses fúngicas, infecções hospitalares. Diversos fungos menos virulentos podem ser os agentes infecciosos, portanto, o exame direto, o cultivo e o aspecto clínico são fundamentais para um diagnóstico assertivo. ANTIFÚNGICOS O emprego do agente antifúngico é um desafio para a clínica em geral, pois há poucos alvos potenciais de ação que não sejam compartilhados entre os fungos e a espécie humana. O antifúngico ideal deve ter um amplo espectro de atividade; ter ação fungicida ao invés de fungistática; deve estar disponível em formulações oral e parenteral; causar poucas interações medicamentosas; ser seguro em doses eficazes; ter baixo custo-efetivo; e ser estável à resistência microbiana. Portanto, para um tratamento efetivo de micose, os seguintes aspectos devem ser avaliados: • Tipo de micose; • Agente etiológico; Pág. 52 de 73 • Estado do paciente; • Mecanismos de ação dos antifúngicos; • Espectro de ação dos antifúngicos; • Efeitos colaterais do tratamento. Veja no quadro abaixo o mecanismo de ação de cada agente químico com seu respectivo lugar de atuação. Quadro 3 – Mecanismo de ação antifúngico Por mecanismo de ação Alvo Antifúngico Parede celular Nicomicina Caspofungina Função da membrana celular - ligação aos esteróis Anfotericina B Nistatina Natamicina Síntese do lanosterol Terninafina Tolnaftato Síntese do ergosterol Azóis Imidazóis Miconazol Cetoconazol Triazóis Fluconazol Itraconazol Voriconazol Amorolfina Divisão nuclear Griseofulvina Síntese de DNA/RNA Flucitosina Quelante de íons Ciclopirox/olamina Síntese de proteínas Sordarina Fonte: http://rbp.fmrp.usp.br/sites/default/files/antifngicos.pdf Pág. 53 de 73 Os antifúngicos podem ser divididos em dois grupos, conforme sua atuação: drogas que atuam sobre a membrana celular e drogas que atuam intracelularmente. A seguir, algumas drogas que atuam na membrana: Derivados de poliênicos: rompem a membrana celular, ocasionando desequilíbrio hídrico e perda de componentes essenciais a célula. São eles anfotericina B, nistatina e pimaricina.Derivados de imidazólicos: inibem a síntese de esteroides da membrana fúngica. São eles clotrimazol, miconazol, cetoconazol, itraconazol e fluconazol. Outros derivados, como saperconazol, terconazol, tiaconazol, butoconazol, também estão sendo empregados como antifúngicos que atuam sobre a membrana celular. Drogas que atuam intracelularmente: São os antimicóticos de maior eficácia e também de maior toxicidade ao homem. Agem nos microtúbulos e na síntese de ácido nucleico. São eles: griseofulvina (dermatófitos), imidazólico, 5-fluorocitosina, tolnaftato, tolciclato, hipossulfato de sódio, sulfeto de selênio, etruscomicina, violeta de genciana, permanganato de potássio, H2O2, ácidos orgânicos (acido caprílico, propiônico e undecilênico), ácido benzoico, salicílico e paraidroxibenzoico, iodetos e sulfamídicos. O emprego desses antifúngicos pode ser tópico ou oral, conforme quadro abaixo: Pág. 54 de 73 Quadro 4 – Apresentação dos antifúngicos 1. Sistêmicos 2. Tópicos Caspofungina Cetoconazol Flucitosina Ciclopirox Griseofulvina Haloprogina Itraconazol Miconazol Fluconazol Nistatina Cetoconazol Terbinafina Anfotericina B Tolnaftato Fonte: http://biomedicinaunic.blogspot.com.br/2010/11/antifungicos.html Assim como na antibioticoterapia, o comportamento de alguns fungos frente aos agentes antifúngicos já é conhecido, sendo a base para o tratamento de primeira linha quando é identificado o agente causador da micose. Segue no quadro abaixo as principais micoses e antifúngicos empregados. Quadro 5 – Principais antimicóticos Principais Antifúngicos Utilizados no Tratamento das Micoses Micoses Antifúngicos Pitiriase versicolor Hipossulfito de sódio, sulfeto de selênio, cetoconazol, tolciclato, tolnalftato e itraconazol Piedras Solução de bicloreto de mercúrio, mercúrio amoniacal e álcool sublimado Tinta negra Solução de enxofre, ácido salicílico e tintura de iodo Dermatofitoses Griseofulvina, tolciclato, tolnaftato, clotrimazol, miconazol, cetoconazol, tiabendazol, itraconazol e terbinafina Esporotricose Iodeto de potássio, Anfotericina B e itraconazol* Pág. 55 de 73 Principais Antifúngicos Utilizados no Tratamento das Micoses Cromoblastomicose Anfotericina B, 5-fluorocitosina, cetoconazol e itraconazol* Maduromicose Sulfonamidas* e Anfotericina B* Rinosporidiose Anfotericina B Paracoccidioidomicose Sulfametoxazol-trimetoprima, Anfotericina B, cetoconazol, miconazol e itraconazol* Histoplasmose Sulfamidas, Anfotericina B e cetoconazol Criptococose Anfotericina B, 5-fluorocitosina e fluconazol Candidíase Nistatina, violeta de genciana, miconazol, cetoconazol, Anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e itraconazol Zigomicose Anfotericina B Doença de Jorge Lobo Ausência de antifúngicos eficazes Ceratomicose Natamicina, Anfotericina B, nistatina e pimaricina Otomicose Sulfanilamida e acetato de metacresil Aspergilose Anfotericina B e itraconazol * Valor discutido Fonte: Trabulsi, 2002, p. 383. SAIBA MAIS Terapia fotodinâmica Pesquisadores do instituto de Física de São Carlos desenvolveram uma terapia à base de luz e compostos medicamentosos para combater fungos. Leia sobre em http://www.if.sc.usp.br/index.php?option=com_content&view=article&id=779:tratamento-para- micose-de-unha-atraves-de-terapia-fotodinamica&catid=7:noticias&Itemid=224 Pág. 56 de 73 TÉCNICAS LABORATORIAIS A forma mais usual de diagnóstico microbiológico de micoses é a análise do material clínico. Testes indiretos como reações intradérmicas e pesquisa de antígenos e anticorpos também podem ser empregados. As amostras biológicas para realização dos testes laboratoriais variam com o tipo de hipótese diagnóstica. Veja abaixo o quadro resumido. Quadro 6 – Suspeita clínica de micoses Suspeita clínica de micoses Material biológico a ser estudado Superficiais e cutâneas Escamas de pele, pelo e unhas Subcutâneas Secreção, biópsia, pus e sangue. Sistêmicas Escarro, fezes, urina, biópsia e líquidos cefalorraquidiano. Fonte: elaborado pela autora O procedimento diagnóstico de identificação de uma micose no laboratório inicia-se na coleta, seguido do exame direto,da cultura e, quando aplicável, do antifungigrama. Vamos conhecer um pouco dessas técnicas. Coleta A primeira etapa do diagnóstico laboratorial é a coleta, e em micologia não é diferente. A qualidade da amostra é de suma importância para não comprometer do resultado final. Alguns cuidados e técnicas devem ser seguidos para obtenção de uma amostra adequada para o exame direto e/ou a cultura. Pele: realizar assepsia do local. Amostras de lesões de pele descamativas ou crostas devem ser colhidas com uma lâmina de bisturi descartável ou com a borda da lâmina de vidro, raspando em vários pontos. Para as lesões cutâneas com vesículas (bolhas pequenas) e pústulas (bolhas pequenas inflamadas com pus), coletar o líquido e realizar uma lâmina em forma de esfregaço. Pág. 57 de 73 Couro cabeludo: as amostras de lesões no couro cabeludo devem ser obtidas pela raspagem do local. Devem conter folículos capilares e escamas de pele. Cabelos e pelos: coletar fios com presença e/ou ausência de nódulos. Unhas: coletar fragmentos de unhas raspando-as com o bisturi ou com o auxílio de uma tesoura limpa. O material embaixo da unha pode ser retirado com o bisturi, com um palito (tipo de manicure) previamente esterilizado ou com outro objeto pontiagudo estéril. Mucosas e secreções: coletar secreções com swab e realizar lâmina em forma de esfregaço. Fluidos orgânicos: coletar em recipiente estéril adequado, conforme quadro a seguir: Quadro 7 – Tipos de coleta Exames Material Biológico Onde colher Pesquisa de fungos (ou Exame Direto ou Exame Micológico Direto) Cultura para fungos Pele, couro cabeludo, unha, cabelo Secreções Escarro Líquido pleural Aspirado ou lavado brônquico Sangue Medula óssea em placa de Petri estéril ou em envelope de papel impermeável estéril; em seringas, ou swab; em pote ou frasco com boca larga estéril; em frasco estéril; em frasco estéril; em frasco próprio de hemocultura; em frasco contendo 0,5 mL de heparina diluída 1:1000. Pesquisa ou cultura para BLASTOMICOSE ou Paracoccidioides brasiliensis Raspado das lesões Escarro Lavado ou aspirado brônquico em placa de Petri estéril; em pote descartável próprio; em frasco estéril. Imunodifusão dupla (IDD) para BLASTOMICOSE ou Paracoccidioides brasiliensis Sangue (soro) em tubo seco - 5 mL; Pág. 58 de 73 Exames Material Biológico Onde colher Imunodifusão dupla (IDD) Aspergilus fumigatus Sangue (soro) em tubo seco - 5 mL; Pesquisa direta ou cultura para Candida albicans Qualquer material biológico próprio para cada tipo; Imunodifusão dupla para Candida albicans ou CANDIDÍASE Sangue (soro) em tubo seco - 5 mL; Pesquisa de Criptococcus neoformans pelo método direto LCR (líquor) ou qualquer outro material biológico em frasco estéril; Pesquisa de Criptococcus neoformans, pelo método da tinta da China LCR (líquor) em frasco estéril; Cultura para Criptococcus neoformans LCR (líquor) ou qualquer outro material biológico a critério médico em frasco estéril; Prova do látex para Criptococcus neoformans LCR (líquor) Sangue (soro) em frasco estéril; em tubo seco. Fonte:http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/doc/micologia.pdf. Identificação Exame direto É a técnica mais difundida na micologia. Essa metodologia, também conhecida como exame microscópico direto, consiste na clarificação do material biológico com uso de soluções como KOH (hidróxido de potássio) 10% a 20% ou DMSO (dimetilsulfóxido) sobre uma lâmina coberta com lamínula e visualização em microscópio em aumento de 40x e 100x. Permite a visualização do fungo e a classificação de acordo com sua morfologia e célula reprodutiva. Algumas variações podem ser utilizadas para melhor visualização. Parker – exame direto com clarificação utilizando KOH 20% e tinta azul permanente Parkerna proporção 2:1. Pág. 59 de 73 Tinta da China – sobre uma lâmina, misturar uma gota de nanquim com o material biológico (escarro e LCR), cobrir com lamínula e realizar a visualização em microscópio com aumento de 40x. Permite a visualização da cápsula do Cryptococcus neoformans. Colorações Algumas colorações são mais específicas para identificação de algumas espécies. Coloração Giemsa: também conhecida como panótico, consiste na coloração do material em lâmina com preparado do corante Giemsa e visualização em microscópio por imersão. Permite a visualização do Histoplasma capsulatum. Coloração de Gram: coloração difundida na microbiologia pela qual as leveduras se coram de roxo (Gram-positivas). Imunofluorescência: com uso de soros hiperimunes específicos e marcadores com fluorocromos. Permite a visualização de Cryptococcus neoformans, Sporothrix sceckii, Coccidioides immitis e Candida albicans. Colorações como Gomori, Grocott, Pas e Meyer são de uso para estudo histológico de biópsia. Identificação de leveduras Há várias técnicas de identificação de leveduras. A mais antiga é o teste de tubo germinativo, que consiste na identificação de C. albicans com o crescimento em hifas (tubos germinativos) quando inoculada em soro humano/de coelho e incubada a 37°C por duas horas. Técnicas baseadas no auxanograma (pesquisa do metabolismo dos açúcares) são muito utilizadas para identificação das leveduras. Alguns kits comerciais e de automação para fungos também adotam essas técnicas. Identificação dermatófito O microcultivo é a técnica mais efetiva utilizada em micologia clínica para identificação de dermatófitos. Consiste na cultura do fungo em pequenos pedaços de meio de cultura – ágar Sabouraud –, entre lâmina e lamínula, onde o crescimento se expande e se fixa na porção inferior da lamínula. Quando esta é retirada, apresenta as estruturas do corpo de frutificação, que auxiliam Pág. 60 de 73 na identificação do fungo. O material deve ser analisado em microscopia 40x com emprego de uma gota de corante de azul de algodão para auxílio na visualização das estruturas fúngicas. O macrocultivo é a cultura de fungo propriamente dita, na qual são analisados critérios como: • Velocidade do crescimento; • Aspecto da colônia (cor, topografia, textura, pigmento); • Microscopia (hifas, conídios, ascos etc.); • Termorresistência; • Dimorfismo. Recomenda-se ter uma micoteca e um atlas para uso comparativo nas identificações. Outras técnicas também podem ser usadas, como espectrofotometria de massa, cromatografia com pesquisa de antígenos circulantes para candidíases sistêmicas, testes intradérmicos e pesquisa de anticorpos séricos por Elisa e Western-blot em micoses sistêmicas. Isolamento/semeadura A técnica mais utilizada para isolamento de um fungo é a cultura, porém as dificuldades ocasionadas pelo lento crescimento e pela contaminação por outros microrganismos inviabilizam esse procedimento para algumas amostras. O meio de cultura seletivo indicado para o isolamento de fungos é o ágar Sabouraud dextrose com cloranfenicol, por causa de seu pH ácido (pH= 5,8), alta concentração de glicose e uso de antibiótico para inibição de contaminação por bactérias. O meio de ágar Mycosel é específico para dermatófitos. Em uma cultura de fungos devem ser utilizados sempre os dois meios (Sabouraud e Mycosel), sendo que o primeiro a ser semeado deve ser o Sabouraud. Realize a semeadura do fungo ou material biológico utilizando cotonete, alça estéril e/ou alça L. Faça uma pequena perfuração no início da inclinação para melhor isolamento. Os repiques para fungos de crescimento lento devem ser feito em tubos, pois em placa há o ressecamento do ágar. A incubação deve ocorrer em temperatura entre 19°C a 25°C. Para suspeita de Malassezia, acrescente uma gota de azeite para melhor isolamento. Pág. 61 de 73 Quadro 8 – Classificação Classifica- ção Patologia Microrganismo Material Clínico Técnica labo- ratorial Resultado Micose Su- perficial Pitiríase Versico- lor Malassezia furfur Raspado de pele Exame direto com Parker Células leveduri- formes ovaladas ou filamentos septados com azulado Tinea Negra Phaeoan- nellomyces werneckii Stenella ara- guata Raspado de Pele Exame direto Hifas septadas de coloração es- cura, com septos irregulares Piedra Branca Trichosporon beigelli Pelos genitais Exame direto Micélio de hifas septadas, artroconídeos e blastoconídeos Piedra Negra Piedraia hortae Fios de cabelos Exame direto Hifas escuras com ascos, constituídos por ascósporos fusiformes com filamento polar Pág. 62 de 73 Micose Cutânea Dermatofitose Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagro- phytes, Trichophyton tonsurans e Trichophyton spp. Microsporum canis, Microsporum gypseum Raspado de pele, unha, pelos Exame direto com Parker Macroconídios claviformes multiseptados e microconódios redondos ou piriformes Dermatofitose Epidermophyton floccosum Raspado de pele, unha, pelos Exame direto com Parker Macroconídios clavados, multiseptados isolados ou em pequenos cachos Dermatofitose Candida spp. Raspado de pele, unha, pelos Exame direto Coloração de Gram Tubo germinativo (C. albicans) Células leveduriformes e hifas septadas. Presença de blastoconídeos e pseudo-hifa Pág. 63 de 73 Micoses Subcutâneas Esporotricose Sporothrix schenchii Pus e secreção Coloração de Gram ou Giemsa Células leveduri- fórmicas peque- nas, esféricas com formato de charutos. Hifas septadas e conídios pirifor- mes isolados ou agrupados como pétalas Cromoblastomi- cose Dematiaceae (Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium e Exophiala Pus e descama- ção da região afetada Exame direto Corpos murifor- mes ou escle- róticos de cor escura Feo-hifomicose Phialophora, Cladosporium e Exophiala Tecido Exame direto e istopatológico Hifas septadas de coloração escura Rinosporidiose Rhinosporidium seeberi Mucosa nasal, ocular e genital Histopatoló- gico Células arredon- dadas de parede espessa com grande número de esporos (es- porângios) Eumicetomas Madurella grisea Madurella my- cetomatis Pseudoallesch- eria boydii Tecido Histopatoló- gico Micromorfologia dos grãos Lobomicose Paracoccidioi- des loboi Tecido e exsu- datos Histopatoló- gico Células redonda que se unem por pontes tubula- res, formando um rosário Pág. 64 de 73 Micoses sistêmicas Paracoccidioido- micose Paracoccidioi- des brasiliensis Secreção e es- carro Exame direto Histopatoló- gico Células levedu- riformes, calici- formes com três ou mais brota- mentos ligados à celula-mãe Quando culti- vada, pode-se observar hifas septadas, coní- dios e clamido- conídios Coccidioidomi- cose Coccidioides immitis Secreção,escarro e tecido Histopatoló- gico Células redon- das contendo numerosos edosporos de tamanhos irregu- lares Blastomicose Blastomyces dermatidis Secreção, escar- ro e tecido Exame direto Histopatoló- gico Células redon- das com unibro- tamento, quando cultivado há formação de micélio Histoplasmose Histoplasma capsulatum Secreção e tecido Coloração de Giemsa Células levedu- riformes com a presença de um halo claro em volta, quando cultivado hifas septadas com microconídeos lisos e macroco- nídios equinila- dos Criptococose Cryptococcus neoformans LCR, escarro, se- creção e tecido Tinta da Chi- na/nanquim Leveduriformes encapsuladas de tamanho irregu- lar, algumas com brotamento Pág. 65 de 73 Micoses oportunistas Candidíase Candida spp. Tecido, mucosa e sangue Exame direto Grocott PAS Células levedu- riformes e hifas septadas Murcomicose Rhizopus spp. Tecido Exame direto Coloração de hematoxilina Hifas retas, quando cultiva- do observação de rizoides e esporangiósforo Entomoftomicose Entomophtho- rales Tecido Exame direto histopatoló- gico Hifas largas septadas com ramificação Aspergilose Aspergillusspp. Tecido e secre- ção Exame direto Histopatoló- gico Hifas largas sep- tadas, ramifica- dasde dicotomi- cótica, quando cultivada obser- va-se corpo de frutificação Fonte: produzido pela autora. Testes Cutâneos Os testes cutâneos utilizados para detecção de sensibilidade do hospedeiro ao patógeno é de grande contribuição para diagnóstico de doenças fúngicas, visto que os métodos laboratoriais tradicionais podem levar de 3 a 40 dias. Os principais testes cutâneos empregados para fungos são intradérmicos e consistem na injeção de uma substância, geralmente fragmentos inativados, sob a pele, e a reação positiva é determinada pelo surgimento de eritemas ou edemas superiores a 5mm (inflamação do local e aparecimento de manchas avermelhadas/rubras) dentro de um determinado tempo preestabelecido. Teste para Blastomicose O antígeno blastomicina é injetado por via intradérmica. A leitura é realizada após 48 horas, e o surgimento de eritema e enduração de raio igual ou superior a 5mm é considerado positivo. Teste para Coccidioidomicose Pág. 66 de 73 O antígeno coccidioidina é extraído de uma cultura e injetado por via intradérmica. A leitura é realizada entre 24 e 72 horas, e o surgimento de eritema e enduração de raio igual ou superior a 5mm é considerado positivo. Teste para Histoplasmose O antígeno histoplasmina, extraído a partir de uma cultura, é injetado por via intradérmica. A leitura é realizada entre 24 e 48 horas, e o surgimento de eritema e enduração de raio igual ou superior a 5mm é considerado positivo. Porém, este método é de pequeno valor diagnóstico por causa das reações falso-negativos. Teste para Cândida O antígeno é uma mistura de tricofitina e oidium e é injetado por via intradérmica. A leitura é realizada entre 48 e 72 horas, e devem ser seguidas as preconizações do Center for Disease Control and Prevention (CDC), que dispõe de classificações para paciente de alto risco, risco moderado e sem risco, já que o surgimento de eritema e enduração de raio igual ou superior a 5mm, 10mm e 15mm são significantes conforme a classificação de risco. Antifungigrama Diversas técnicas de antifungigrama podem ser realizadas, como diluição em caldo, diluição em ágar, difusão em ágar com disco, E-test em meio sólido (MIC) e automação. Pág. 67 de 73 Figura 55 – Teste de sensibilidade Fonte: http://rbp.fmrp.usp.br/sites/default/files/antifngicos.pdf Porém, há alguns fatores limitantes na realização dos testes, como solubilidade e estabilidade química do antifúngico, composição e pH do meio de cultura, concentração do inóculo, tempo e temperatura de incubação. Estes fatores restringem a realização em centros especializados, pois o teste, a leitura e sua interpretação devem ser feitos de forma muito criteriosa. A determinação do perfil de sensibilidade/resistência clínica está diretamente associada à concentração sérica do antifúngico e sua farmacocinética, portanto, é necessária a determinação dos “endpoints” de cada droga, o que só é possível para drogas de uso sistêmico. Abaixo são apresentados esses valores, estabelecidos pelo CLSI. Pág. 68 de 73 Tabela 1 – Sensibilidade de antifúngicos Antifúngico Sensível S-DD = Sensível Dose- dependente Resistente Concentração plasmática Cetoconazol ≤ 4,0 µg/ml 8,0 - 16,0 µg/ml ≥ 32,0 µg/ml 3 - 4,5 µg/ml Fluconazol ≤ 8,0 µg/ml 16,0 - 32,0 µg/ml ≥ 64,0 µg/ml 4,0 - 8,0 µg/ml Itraconazol ≤ 0,125 µg/ml 0,25 - 0,5 µg/ml ≥ 1,0 µg/ml 1,0 - 2,3 µg/ml Anfotericina B ≤ 1,0 µg/ml 1,0 - 4,0 µg/ml ≥ 4,0 µg/ml 1,8 - 3,5 µg/ml Flucitosina ≤ 4,0 µg/ml 8,0 - 16,0 µg/ml ≥ 32,0 µg/ml 45,0 µg/ml Fonte: http://rbp.fmrp.usp.br/sites/default/files/antifngicos.pdf Algumas técnicas e antifúngicos não possuem padronização normativa. Portanto, é recomendado sempre consultar as preconizações do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) e do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Assim como na microbiologia, resistências de fungos como C. lusitaniae, C. krusei e C. glabrata a agentes antimicóticos, como anfotericina B, são conhecidas. Segue quadro com os antifúngicos e as concentrações utilizadas para teste de sensibilidade de Candida. Pág. 69 de 73 Ta be la 2 – C or re la çã o en tre a nt ifú ng ic os e c on ce nt ra çõ es p ar a te st es d e se ns ib ili da de Es pé ci es (n ) An tif ún gi co s M ic ro di lu iç ão (% ) D is co d ifu sã o (% ) Co rr el aç ão (% ) S SS D R S SD D R C. a lb ic an s (3 8) Al fo te ric in a B 10 0 0 0 97 ,4 0 2, 6 97 ,4 Itr ac on az ol 97 ,4 2, 6 0 89 ,5 10 ,5 0 86 ,8 Fl uc on az ol 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Vo ric on az ol 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 An id ul af un gi na 10 0 0 0 - - - - C. tr op ic al is (2 3) Al fo te ric in a B 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Itr ac on az ol 10 0 0 0 47 ,8 52 ,2 0 43 ,5 Fl uc on az ol 95 ,7 0 4, 3 95 ,7 0 4, 3 10 0 Vo ric on az ol 95 ,7 0 4, 3 95 ,7 0 4, 3 10 0 An id ul af un gi na 10 0 0 0 - - - - C. g la br at a (1 6) Al fo te ric in a B 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Itr ac on az ol 25 31 ,2 43 ,8 6, 2 25 68 ,8 31 ,3 Fl uc on az ol 75 18 ,8 6, 2 37 ,5 12 ,5 50 37 ,5 Vo ric on az ol 93 ,8 6, 2 0 56 ,3 6, 2 37 ,5 56 ,3 An id ul af un gi na 10 0 0 0 - - - - Pág. 70 de 73 C. p ar ap si lo si s (1 0) Al fo te ric in a B 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Itr ac on az ol 10 0 0 0 70 30 0 70 Fl uc on az ol 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Vo ric on az ol 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 An id ul af un gi na 10 0 0 0 - - - - C. k ru se i ( 4) Al fo te ric in a B 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 Itr ac on az ol 50 50 0 0 75 25 0 Fl uc on az ol 0 10 0 0 0 0 10 0 0 Vo ric on az ol 10 0 0 0 50 50 0 50 An id ul af un gi na 10 0 0 0 - - - - S. s en sí ve l, SD D: s en sí ve l d ep en de nt e de d os e; R : r es is te nt e. Fo nt e: ht tp :/ /w w w .s ci el o. br /i m g/ re vi st as /j bp m l/ v4 8n 5/ 03 t0 2. jp g Pág. 71 de 73 CONCLUSÃO Como podemos observar nesta disciplina, há uma grande variedade de fungos que podem acometer o corpo humano, e estes fungos, na maioria oportunistas, podem colonizar praticamente qualquer tecido em diferentes fases. Portanto, fica sob responsabilidade do micologista a atribuição de identificar e classificar os fungos com precisão e agilidade, para que o clínico possa iniciar o tratamento de forma assertiva. GLOSSÁRIO Equinulados Que possui espinhos retos e rígidos, como um ouriço. https://www.uc.pt/herbario_digital/learn_botany/glossario Eucariontes Os organismos vivos que possuem uma membrana envolvendo seu núcleo celular, que contém a maior parte de seu material genético, separado do citoplasma, possuindo diversas organelas. https://pt.wikipedia.org/wiki/Eukaryota Exsudativos A saída de líquidos orgânicos através das paredes celulares, tanto de animais quanto plantas, por lesão ou inflamação. https://pt.wikipedia.org/wiki/Exsudato Gemulação Ou “brotamento”, é um processo de reprodução assexuada em que forma-se uma dilatação conhecida como “gema” através de mitoses na superfície do organismo, que vem a se separar e dar origem a um novo organismo. Pág. 72 de 73 https://pt.wikipedia.org/wiki/Gemula%C3%A7%C3%A3o Período Câmbrico Também chamado de Cambriano, é o período da história terrestre que iniciou-se há mais de 500 milhões de anos, em que a superfície estava dividida em quatro continentes: Laurentia, Báltica, Sibéria e Gondwana. Ainda não haviam plantas, sendo que estudos supõem que a maior parte do planeta estava dominado por fungos, algas e liquens, e alguns ancestrais dos primeiros animais invertebrados como artrópodes, anelídeos, esponjas e outros. https://pt.wikipedia.org/wiki/Cambriano Propágulos Estruturas constituídasbasicamente por células meristemáticas que se desprendem de uma planta adulta para dar origem a uma nova planta, geneticamente idêntica à planta de origem (clones). https://pt.wikipedia.org/wiki/Prop%C3%A1gulo Saprófitas A classificação de organismos, como plantas, fungos e outros, que se alimentam absorvendo substâncias orgânicas de matéria orgânica em decomposição. https://pt.wikipedia.org/wiki/Saprotrofia Teleomórfica A forma capaz de reprodução sexuada de um fungo. https://pt.wikipedia.org/wiki/Teleomorfo Pág. 73 de 73 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LACAZ, C. S. et al. Tratado de micologia médica. 9. ed. São Paulo: Sarvier, 2002. LEVEDURAS. Disponível em: http://www.enq.ufsc.br/labs/probio/disc_eng_bioq/trabalhos_grad2004/ microorganismos/leveduras.htm.Acesso em: 13abr.2013. MICOSES cutâneas. Disponível em: http://www.icb.ufmg.br/mic/index.php?secao=material&material=27. Acesso em: 27abr. 2013. MINAMI, P. S. Micologia: métodos laboratoriais de diagnóstico das micoses. 1. ed. São Paulo, Manole, 2003. MURRAY, P. R. et al. (eds.). Manual of clinical microbiology. 9. ed. Washington, ASM, 2007. RAVEN, P. H. et al. Biologia vegetal. 6. ed. Rio Janeiro, Guanabara Koogan, 2001. RODRIGUES, Acácio Gonçalves. Introdução à micologia. Disponível em: http://users.med.up.pt/ cc04-10/Microdesgravadas/22_Intro_Micologia.pdf. Acesso em: 13abr. 2013. SEÇÃO de micologia. Disponível em: http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/doc/micologia.pdf. Acesso em: 19mai. 2013. TRABULSI, L. R. et al. Microbiologia. 3. ed. São Paulo, Atheneu, 2002. FISCHBACH, F. T. et al. Manual de Enfermagem – Exames laboratoriais e diagnósticos. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. MAFFEI, C. M. L. Agentes antifúngicos. Disponível em: http://rbp.fmrp.usp.br/sites/default/files/ antifngicos.pdf.Acesso em: 14 fev. 2017
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