problema 8: constipação intestinal

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Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
• Revisar a Morfofisiologia do ânus e do reto. 
Anatomia 
Reto 
-Mede 15 cm de comprimento, possui três segmentos. 
- O reto não possui tênias, mas musculatura 
longitudinal contínua 
-O reto não possui apêndices omentais, o reto não 
possui saculações, o reto não possui pregas 
semilunares, mas pregas transversas, os segmentos da 
parede não apresentam células ganglionares 
- 
Canal Anal 
-Tem cerca de 4 cm de comprimento e geralmente é 
contraído pelo tônus dos músculos do esfíncter. 
- M.esfíncter interno do ânus (inervação 
viscerossensitiva): musculo liso mais importante, é 
submetido a tônus fisiológico prolongado e garante 
uma posição firma do canal anal. 
–M. esfíncter externo do ânus (inervação 
somatossensitiva): envolve todo o canal anal por fora, 
composto por fibras musculares do tipo 1, medeiam 
uma contração lenta, mas permanente. 
–M. levantador do ânus, especialmente o M. puborretal 
(inervação somatossensitiva): forte alça muscular que envolve o reto na altura da junção anorretal. 
Inervação 
Somatomotora: N. pudendo para M. esfíncter externo do 
ânus; Nn. levantadores para o M. levantador do ânus 
(especialmente N. puborretal). Inervação ativa e em parte 
voluntária controlável dos Mm. esfíncter externo e levantador 
do ânus 
Somatossensitiva: Nn. retais inferiores para o ânus e a pele 
perianal. Eles derivam do N. pudendo e redirecionam 
sensações táteis e, especialmente, de dor. A pele do ânus é 
muito sensível à dor. Mesmo pequenas lacerações, na maioria 
das vezes alteradas por inflamação, nesta região de pele 
causam dor intensa 
Visceromotora: Nn. esplâncnicos pélvicos (S2-S4) para o M. 
esfíncter interno do ânus. O tônus contínuo do M. esfíncter 
interno leva à oclusão do canal anal e à diminuição da fluxo 
venoso oriundo do corpo cavernoso do reto: o corpo cavernoso permanece preenchido e contribui para o 
fechamento impermeável do reto. Topograficamente, os Nn. esplâncnicos pélvicos do plexo retal se conectam 
 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
 
•Viscerossensitiva: Nn. esplâncnicos pélvicos (S2-S4) inervam a parede do reto, especialmente os receptores de 
pressão na ampola do reto. Aqui a pressão da ampola é percebida por meio da coluna fecal; origina-se uma sensação 
subjetiva de urgência fecal. 
Fisiologia 
❖ Enchimento da ampola do reto e estimulação de receptores locais de distensão na parede da ampola: Quando o 
bolo fecal atinge a ampola do reto, mecanorreceptores registram o enchimento da ampola e conduzem essa 
informação pelas aferências viscerais ao longo dos feixes do funículo posterior para o córtex sensorial. Aí, a 
urgência de defecar é percebida. Estímulos olfatórios, visuais e acústicos podem acelerar ou retardar a 
percepção e a subsequente ação voluntária para a defecação. 
❖ Reflexo inibitório retoanal e relaxamento da musculatura de 
fechamento de inervação voluntária: A progressiva pressão 
intrarretal devido ao enchimento da ampola do reto relaxa, 
inicialmente, o esfíncter anal interno. No decorrer do 
processo, o relaxamento voluntário da alça puborretal e do 
M. esfíncter externo do ânus causam a suspensão da junção 
anorretal e a dilatação do canal anal 
❖ Expulsão da coluna de fezes: A expulsão ocorre tanto por 
aumento da pressão reflexa direta no reto quanto por 
aumento de pressão indireta simultânea pelos músculos 
inervados sob controle voluntário: contração das 
musculaturas abdominal (pressão abdominal), perineal 
(elevação do assoalho da pelve), diafragmática (contração do 
diafragma) e glótica (fechamento da rima da glote). Com 
isso, para a sustentação da pressão abdominal, a postura de 
agachamento é frequentemente assumida (reflexo dos 
músculos flexores). A eliminação da coluna de fezes 
comprime o coxim hemorroidário do órgão de continência. 
❖ Final da defecação: Após a liberação através do aparelho 
esfinctérico, a coluna de fezes entra em contato com a 
anoderme (zona alba), muito sensível, e é percebida de 
forma consciente em relação ao volume, à consistência e à 
posição. Esse registro sinaliza a finalização voluntária da 
defecação, com subsequente contração de todo o aparelho 
esfinctérico e preenchimento do órgão de continência. 
 
• Estudar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clinicas e diagnóstico da constipação intestinal/ 
doença hemorroidária. 
Constipação intestinal 
-Define-se por evacuações infrequentes, incompletas ou difíceis. 
-Como sintoma pode indicar várias doenças. Doença heterogênea. 
-Apresenta diferentes significados em diferentes pacientes. 
Epidemiologia 
15-20% da população em geral tem. 
Mais prevalente com o avanço da idade. 30% mais em >60 anos. 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
2x mais comum em mulheres. 
Etiologia 
Primária/ Funcional 
Disfunção neuromuscular anorretal e colônica. 
Disfunção do eixo cérebro-intestino 
 
Secundária/Orgânica 
 Causada por doenças orgânicas, causas mais específicas 
Distúrbios metabólicos 
 Hipercalcemia, hipotireoidismo. 
Medicações 
 Opioides, BCC, antidepressivos 
Distúrbios neurológicos 
 Parkinson, diabetes melitus, lesões medulares 
Doenças do cólon e do reto 
 Neoplasias, estenoses, fissura anal, proctite 
Retocele 
 
 
 
 
Trânsito intestinal lento 
Defecação dissinérgica (obstrução do fluxo de saída) 
Constipação funcional 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
Fisiopatologia 
É dividida em três grupos: constipação intestinal com trânsito normal, constipação com trânsito lento e distúrbios da 
evacuação/defecação. 
➢ Trânsito normal: dificuldade percebida ao evacuar, melhora com aumento da ingestão de fibras e líquidos. 
➢ Trânsito lento: evacuações infrequentes, causada por distúrbios da função motora do intestino grosso. 
➢ Doença de Hirschsprung: as células ganglionares estão ausentes porque houve falha durante o desenvolvimento 
embrionário e o intestino fica mais estreito na área que não contém células ganglionares 
➢ Distúrbios da defecação são atribuídos as anormalidades da coordenação muscular do assoalho pélvico ou do 
esfíncter anal. 
Diagnóstico 
-Anamnese 
Relato de evacuações infrequentes, esforço para defecar, eliminação das fezes duras e em bolotas ou 
sensação de esvaziamento incompleto. 
Subclassificações funcionais (quando pensar em alguma doença funcional) 
ROMA IV 
-Inicio dos sintomas há pelo menos 6 meses 
-Critérios preenchidos nos últimos 3 meses. 
SII-constipação 
-Dor abdominal recorrente, em média pelo menos 1 dia por semana, nos últimos 3 meses. 
 ASSOCIADO A DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS. 
1- Relacionados a defecação. 
2- Associados a uma mudança na frequência das fezes. 
3- Associados a uma mudança na forma das fezes. 
Mais de ¼ das evacuações com fezes pela escala de Bristol tipo 1 e 2. 
Constipação funcional (ROMA IV) 
Deve incluir dois ou mais dos seguintes critérios: 
1- Esforço 
2- Fezes grumosas ou duras 
3- Sensação de evacuação incompleta 
4- Sensação de obstrução/bloqueio anorretal 
5- Manobras manuais para facilitar a evacuação 
6- Menos de três evacuações por semana. 
Em pelo menos 25% das defecações 
 
Como investigar? 
➢ Descrever bem os sintomas: temporalidade, uso de medicação, quantas vezes por semana. 
➢ Escala Fecal de BRISTOL 
➢ Identificar fatores de risco 
 
 
 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
 
Procurar sinais de alarme? 
-Exame Físico 
-Massa abdominal, exame perianal obrigatório!! 
-Exames complementares, sem sinais de alarme não são obrigatórios 
-Suspeita de doença: hemograma, função tireoidiana, função renal, 
eletrólitos, glicemia, sorologia para chagas (avaliar epidemiologia). 
Exames 
-Avaliam a forma de evacuar: defecografia 
-Defecografia+ Ressonancia= dinâmica+ anatomia 
-Colonoscopia se sinais de alarme, >45-50anos (rastreio de CA colorretal). 
Doença Hemorroidária 
-Dilatação varicosa das veias anorretais decorrentes de pressão venosa persistente elevada no plexo hemorroidário. 
Etiologia 
-A causa mais frequente é a intensa pressão durante a defecação, deflagrada por constipação intestinal, crônica 
devido a alimentação pobre em fibras e líquido. 
-A obstrução do fluxo sanguíneo venoso transfinctérico, devido ao aumento do tônus dos esfíncteres também pode 
causar alteração varicosa do plexo hemorroidário. 
 
 
 
 
 
-Hereditariedade. 
Fatores de risco: infecção das criptas anais, gravidez, hepatopatia crônica, hipertensão portal, diarreia crônica, 
profissões que necessitem de longa permanência em pé, perda do tônus devido a idade e obesidade. 
Epidemiologia 
-50% das pessoas com mais de 50 anos são portadoras de doença hemorroidária. 
-EUA: >40 anos mais de 58%. 
-EUA atingiu o pico entre as idades de 45-65 anos. 
Formas Clínicas 
→ Hemorroidas externas: localizam-se abaixo da linha pectínea (plexo hemorroidário inferior) e são recobertas por 
pele. 
→ Hemorroidas internas: localizam-se acima da linha pectínea (plexo hemorroidário superior) e são recobertas por 
mucosa. 
Os plexos venosos hemorroidários, também chamados de 
coxins ou mamilos hemorroidários são estruturas 
anatômicas normais presentes no canal anal que 
protegem do traumatismo decorrente da evacuação. 
Três complexos hemorroidários atravessam o canal anal. 
 
➢ Hemorroida envolve inicialmente apenas 
hiperplasia do tecido local, suprido com 
sangue arterial e que ainda não provoca 
sintomas 
 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
 
 
 
Fisiopatologia 
Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido conjuntivo que o 
cerca. Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Existem três localizações primárias que 
correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores, são elas: 
 • Lateral esquerda 
 • Anterior direita 
 • Posterior direita 
O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, 
toque ou temperatura. Hemorroidas externas surgem do plexo venoso inferior. Eles são cobertos pelo epitélio 
escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas 
extremamente dolorosas na trombose. 
Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as veias pudendas internas e, finalmente, para a veia 
cava inferior. 
Manifestações Clinicas 
-Sangramento retal (sangue vermelho vivo ou em raja nas fezes). -Muco nas fezes. 
-Protusão anal (dilatação e prolapso). -Incontinência fecal. 
-Dor anal. -Prurido (prolapso). 
Problema 8: Constipação intestinal e doença hemorroidária 
Diagnóstico 
-Anamnese + exame proctológico=comprovação 
→ Exame físico 
→ Inspeção da região perianal, buscar possivel evidência de trombose ou escoriação. 
→ Anoscopia: pedir ao paciente que ele faça um esforço significativo para evacuar sentado no vaso 
sanitário. Observa-se o prolapso tecidual. 
→ Esse exame define o estágio e a localização dos complexos hemorroidários. 
Diagnostico diferencial: 
-Fissura anal, prolapso retal, abscesso e fissura anorretal, ulcera no reto. 
Exames: 
-Retossigmoidoscopia: exame endoscópico que avalia o canal anal, reto e cólon sigmoide. 
-Colonoscopia (se houver dúvida se os sintomas apresentados pelo paciente devem-se somente a doença 
hemorroidária).