Sangramento Uterino Anormal

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Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
Sangramento Uterino Anormal 
• Existem diversos termos que eram usados para referir um aumento do sangramento da 
menstruação, o qual ocorria devido a mudanças na frequência, duração ou fluxo do 
sangramento (ver tabela abaixo). Atualmente os termos que remetem um aumento do 
sangramento menstrual devem ser todos designados como Sangramento Uterino 
Anormal (SUA), para ficar mais padronizado. Logo, SUA denomina um aumento da 
duração, frequência ou fluxo menstrual e os termos antigos devem ser abandonados (os 
da tabela). 
 
• Muito importante antes de classificarmos uma paciente com SUA devemos sempre 
excluir diagnóstico de gravidez. Isso porque temos os sangramentos de primeiro 
trimestre de gestação que podem ser confundidos com um caso de SUA ou também outras 
complicações na gestação (aborto por exemplo) que levam a sangramentos na gravidez e 
são as principais causas de sangramentos vaginais em mulheres em idade reprodutiva. 
 
• O SUA pode ser agudo, quando o sangramento é intenso e necessita intervenção médica 
imediata ou crônico quando vêm ocorrendo já por mais de 6 meses. 
 
Classificação 
• Recentemente FIGO lançou uma forma de classificação chamada de PALM-COEIN em 
que se classifica o SUA com base em sua etiologia, dividindo em causas estruturais e 
não-estruturais. O PALM refere a causas estruturais (orgânicas, relacionadas a 
mudanças físicas uterinas) e o COEIN a causas não-estruturais (não estando relacionados 
a mudanças físicas uterinas). 
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• Pólipos (SUA-P): São proliferações endometriais (tumores benignos parecendo umas 
verrugas penduradas) que envolve estroma e glândulas uterinas, aqui estão incluidos os 
pólipos endocervicais também, apesar de que eles são na maioria das vezes 
assintomáticos. 
 
• Adenomiose (SUA-A): É implantação ectópica do endométrio uterino dentro da camada 
muscular uterina (miométrio), tipo uma endometriose que ocorre no miométrio. Segundo 
FIGO somente achados na USG de endométrio no miométrio e/ou miométrio com 
hiperplasia já é suficiente pro diagnóstico não precisando de outros exames 
complementares. 
 
• Leiomioma (SUA-L): Se trata de um tumor benigno fibromuscular que ocorre no 
endométrio. 
 
• Malignidade (SUA-M): Aqui temos a hiperplasia endometrial atípica (lesão pré-maligna) e 
o carcinoma de endométrio, apesar de que é raro o SUA ser causados por eles. 
 
• Coagulopatias (SUA-C): É responsável por 13% dos SUA, sendo doença de von 
Willebrand a mais comum. O rastreio é feito primeiramente na anamnese e caso seja 
positivo, ou seja, se ache alguns do critérios (ver tabela abaixo em anamnese), prossegue 
com a pesquisa laboratorial. Lembrando que pacientes em uso de anticoagulantes e com 
queixa de SUA, também são classificados nesse grupo de coagulopatias (SUA-C). 
 
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• Disfunções ovulatórias (SUA-O): Aqui estão envolvidas uma variedade de causas que 
vão levar desde aumento no sangramento até ausência de sangramento (amenorreia). 
Logo as causas são muito variadas e envolvem alterações hormônais que levam, no caso 
de amenorreia, a ciclos anovulatórios (comum de ocorrer logo após a menarca e próximo a 
menopausa). As causas mais comuns dessas alterações hormonais que levam a disfunção 
ovulatórias são endocrinopatias em geral: SOP, hipotireodismo, hiperprolactinemia, 
estresse, obesidade, atividade física intensa, uso de fármacos (dopaminérgicos, 
antidrepressivos triciclicos...) tudo isso é classificado como SUA-O. 
 
• Endometrial (SUA-E): Aqui caracteriza-se por um sangramento anormal que ocorre em 
intervalos regulares, sugerindo ciclos ovulatórios. Geralmente ocorre por processos 
inflamatórios ou infecciosos no endométrio que afetam a homeostase local, devido ao 
aumento de prostaglandinas e plasminogênio. 
 
• Iatrogênica (SUA-I): Inclui uso de hormônios contraceptivos, DIU’s ou medicações que 
afetem diretamente o endométrio, medicamentos que interfiram na coagulação, 
psicofármacos ou qualquer outro que interfira no eixo Hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) 
podem levar a um SUA. Geralmente o SUA causado por contraceptivos ocorre devido a 
desbalançeamento entre estrogênio e progesterona, sendo que tem-se muita progesterona 
e pouco estrogênio, aí ocorre o sangramento de escape e também tem-se um fluxo 
aumentado, comum de ocorrer quando usa-se progestágenos isolados. 
 
• Não Classificada (SUA-N): Próprio nome já diz, são sangramentos anormais que não 
podem ser classificados em nenhuma categoria acima. 
 
Investigação 
• Lembrando que antes de tudo devemos excluir gestação (beta-HCG), mesmo em 
casos de SUA agudo. 
 
Anamnese 
• A anamnese é essencial para poder orientarmos como será a propedêutica e ela deve ser 
dirigida conforme as causas da classificação PALM-COEIN. Primeiramente temos que 
descobrir como é o ciclo menstrual da mulher e suas alterações (fluxo, frequência, 
duração...). Se for um ciclo regular já nos indica que ocorre ovulação e aí já podemos 
excluir as casuas de SUA-O. 
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• É importante perguntar sobre uso de medicações e DIU’s, estando atento ao uso de 
hormônios (anticoncepcionais, TRH), fármacos psiquiátricos (antidepressivos triciclicos, 
antipsicóticos...), anticoagulantes, SERMS. 
 
• Temos que buscar também presença de coagulopatias para saber se iremos pedir 
exames de coagulação na propedêutica ou não e para isso devemos estar atento a alguns 
critérios: Sangramento desde menarca, hemorragia pós-parto, hemorragias pós cirurgias 
e/ou procedimentos dentários (na presença de 1 desses já é positivo para pesquisa de 
coagulopatias). Os próximos tem que ter pelo menos 2 critérios, sendo: equimoses 1-2x 
por mês, epistaxe 1-2x no mês, sangramento gengival frequente, histórico familiar de 
sangramento. 
 
• Na anamnese devemos estar atentos a idade da paciente pois as etiologias de SUA 
variam conforme a idade, sendo: 
 
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Exame Físico 
• No exame físico ginecológico (T.V + especular) é importante estar atento a origem do 
sangramento para que possa excluir outras causas não menstruais de sangramento, 
como lesões na vulva, na vagina no colo uterino... 
 
• Além disso é importante estar atento no exame da tireóide (bócio?), descarga papilar 
positica (hiperprolactinemia?), quadro clínico de hiperandrogenismo (SOP?), acantose 
nigricans (SOP?), presença de petéquias e equimoses (coagulopatias?). 
 
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• Em SUA aguda é importante estar atento aos sinais de choque hipovolêmico para fornecer 
atendimento adequado imediato. 
 
Exames Laboratoriais 
• Em todos casos de SUA devemos pedir Hemograma Completo + beta HCG. Segundo 
Senna pedi ferritina sérica também pra diagnosticar anemia ferropriva devido ao 
sangramento. 
 
• Outros exames serão pedidos conforme a suspeita clínica que foi feita baseando na 
anamnese. Logo podemos pedir TSH + Prolactina + FSH em casos de suspeita de 
endocrinopatias. Em suspeita de coagulopatias pedimos tempo protrombina (TP) e tempo 
de tromboplastina parcial ativável (TTPa). Caso alterado encaminha pro hematologista. 
 
• Sorologia para Chlamydia trachomattis quando houver suspeita da infecção dela. 
 
• CCO sempre deve estar atualizado caso mulher tenha idade para o rastreio. 
 
Exames de Imagens 
• Pede-se exame de imagens quando há suspeita de anormalidades estruturais. 
 
• Ultrassonografia: É o primeiro exame a ser pedido é o USTV (Ultrassom transvaginal, 
lembrando que em caso de virgens ou mulheres com impossibilidade de fazer via vaginal 
faz via pélvica transabdominal só que é menos sensível para análise uterina). Apartir dele 
podemos avaliar presença de pólipos, miomas e tumores. É melhor realizá-lo na primeira 
fase ciclo menstrual (logo após menstruação), pois endométrioestá menos espesso. Caso 
a USG seja normal encerra-se a busca por causas estruturais. Só continua se tiver 
alteração ou se a USG for inconclusiva. Nesses casos de anormalidades encontradas no 
ultrassom proseguimos a propedêutica com a histeroscopia ou histerossonografia. 
 
• Histerossonografia (SIS no inglês): Nada mais é que um USTV só que injetamos solução 
salina dentro da cavidade uterina para distender o endométrio e o exame ficar mais 
sensível, podendo identificar mais facilmente lesões no endométrio. Tem sensibilidade 
semelhante à histeroscopia. 
 
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• Histeroscopia (HSC): É o melhor exame para avaliar cavidade uterina, sendo um 
exame endoscópio da cavidade uterina, permitindo fazer tanto diagnóstico, como colher 
material para biópsia e fazer terapêutica se possível. Pode fazer como alternativa à 
histerossonografia em ambulatório só que se for como caráter terapêutico tem que ser em 
centro cirurgico sob anestesia geral. 
 
• Ressonância Magnética: Raramente é utilizada, somente em casos de falha no 
diagnóstico pelos outros métodos, justamente devido seu alto custo. 
Biópsia Endometrial 
• Ela é realizada para excluir lesões pré-malignas (hiperplasias) ou malignas (carcinomas) 
endometrais. 
 
• Não é feita em todas as pacientes, somente se houver indicação, sendo que as indicações 
são: pcte >45 anos com SUA ou paciente em qlq idade com fator de risco. Um grande 
fator de risco é a exposição continuada ao estrogênio sem a oposição da progesterona, o 
que ocorre em casos de anovulação crônica, como na SOP, já que nela a mulher tem 
ciclos anovulatórios (não ocorre ovulação e assim não forma corpo lúteo e não temos 
produção de progesterona). Outros fatores de risco são SUA persistente, falha no tto, 
irregularidade endometrial (endométrio heterogênio) vista na USG. Em mulheres pós-
menopausa a espessura do endométrio é um fator que indica biópsia (>5 mm) se 
acompanhado de SUA. Já em mulheres na menacme o ponto de corte sobe pra 12mm 
caso acompanhado de SUA. Em menacme e sem sintomas não é indicado biópsia mesmo 
endométrio estando acima 12mm. Outros fatores de risco é TRH e uso de SERMS. 
 
• A biópsia pode ser feita por meio de aspiração às cegas do endométrio em ambulatório, 
biópsia aspirativa, a qual tem o problema de não saber de onde está pegando o material 
e assim pode pegar áreas normais sem lesão. Temos também a biópsia guiada pela 
histeroscopia que é a melhor a se fazer pois podemos pegar áreas aonde tem-se as 
lesões. 
 
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Tratamento 
• No caso de SUA agudo o principal é estabilizar hemodinamicamente a paciente. Caso não 
seja algo agudo, deve-se estar atento a anemia para corrigí-la. A base do tratamento é 
regularizar o ciclo e fluxo menstrual da mulher. O tratamento é individualizado para cada 
paciente e depende da causa do SUA, envolvendo tratamento medicamentoso ou 
tratamento cirúrgico. 
 
• Tratamento medicamentoso é a primeira escolha para causas não estruturais. Só faz 
o cirúrgico quando o medicamentoso falhar. 
 
 
Tratamento SUA agudo 
• Em casos de pacientes instáveis deve-se estabilizar primeiro (conduta pra choque). Depois 
devemos parar o sangramento e para isso podemos fazer: 
a) tamponamento uterino: Passa uma sonda foley e enche o balonete dela com 30ml ou 
usa tampão gaze). 
 
b) Curetagem uterina: procedimento sob anestesia geral em que se raspa o endométrio 
uterino e manda material para anátomopatológico. Aqui é feito nos casos graves em 
que a pcte sangra muito e tem que parar urgentemente o sangramento. 
 
c) Estrogênio Equino Conjugado (EEC): Eles são usados em altas doses naquelas 
mulheres que não tem contra-indicação para terapia hormonal. O sangramento cessa 
geralmente após 10 horas do uso e depois deve-se fazer um tto de manuntenção com 
um ACO para evitar reicidivas do sangramento. 
 
d) Embolização uterina: É utilizado em casos de mal-formação arteriovenosas uterinas, é 
um método pouco utilizado pois demora pra se fazer. 
 
e) Histerectomia: Caso tenha-se falha nos outros métodos citados acima e a paciente 
fique sangrando, aí tem que retirar o útero para parar o sangramento. 
 
• Em pacientes hemodinamicamente estáveis só que com sangramento ativo, o tto de 
escolha é via oral com hormônios, sendo: 
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a) Estrogênio Equino Conjugado: O EEC é a primeira escolha para pctes sangrando 
agudamente, mas com estabilidade hemodinâmica, usando-se da msm forma que se 
usa nos instáveis. Aí depois segue com um ACO para manuntenção. 
b) Anticoncepcional Oral combinado em altas doses: Aqui usa-se altas doses por 7 
dias, aí para por 7 dias para ter sangramento de deprivação e volta com tto de 
manuntenção com ele mesmo só que em dose habitual. 
 
c) Progestágenos isolados em altas dose: Mto bom para pacientes com ciclos 
anovulatórios para que ocorra cessamento do sangramento que vem ocorrendo devido 
à exposição ao estrogênio isoladamente por longos períodos. 
 
d) Anti-inflamatórios não esteroidais: Eles são usados para pacientes com ciclos 
ovulatórios só que com alto fluxo, sendo que por inibirem a COX e impedirem formação 
de prostaglândinas, eles diminuem a inflamação excessiva do endométrio e causam 
vasoconstrição, impedindo o sangramento excessivo. Não se tem estudo mostrando 
qual é mais eficaz, mas geralmente utiliza-se ibuprofeno. São usados somente no 
período de sangramento por no máximo 5 dias. 
 
e) Antifibrinolíticos: Eles agem diminuindo ativação do plasminogênio, o que diminui a 
fibrinólise (processo que impede a coagulação). Logo eles favorecem a coagulação o 
que promove diminuição do sangramento. O indicado aqui é ácido tranexâmico e é 
contra-indicado em pessoas com histórico de tromboembolismo. 
 
f) Ablação endometrial: É um procedimento cirúrgico indicado para mulheres que não 
podem fazer uso de terapia hormonal e que não teve sucesso com outras terapias já 
usadas. Ela se trata da destruição da camada basal do endométrio 
 
OBS: Lembrando que as contra-indicações para usar terapia hormonal são aquelas mesmas 
contra-indicações para uso de anticoncepcionais hormonais (tabagista >35 anos, história 
tromboembolismo, ca mama...). 
 
Tratamento SUA crônico 
• Nos casos de mulheres que vêm com história de SUA só que não estão sangrando 
agudamente no momento, devemos fazer somente um tto de manuntenção a fim de 
regularizar o ciclo menstrual e normalizar o fluxo menstrual. É sempre muito 
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importante não só controlar o sangramento menstrual, mas sim descobrir a doença de 
base que está causando isso. 
 
• O tratamento de manuntenção pode ser feito com hormônios (anticoncepcionais 
hormonais) e/ou com fármacos não hormonais (AINEs e antifibrinolíticos). Mulheres que 
não tem contra-indicação para uso de hormônios podem utilizar os 2, já as que tem usa 
somente os não-hormonais. 
 
• Tratamento Hormonal: É a primeira escolha de tto de manuntenção, podendo ser: 
 
a) Anticoncepcional oral combinado: São a primeria escolha dentre os disponíveis. 
Todos eles vão promover uma regularização do ciclo e diminuição do sangramento 
efetivo, apesar de que o mais indicado é o ACO combinado trifásico de valerato de 
estradiol + dienogeste (Qlaira). 
 
b) DIU com levonorgestrel: É o famoso DIU de mirena que contém progestágeno isolado 
que é liberado diariamente. Lembrar que tem validade de 5 anos e muitas pacientes 
acabam tendo amenorreia (algo comum de ocorrer quando se usa progesterona 
isolada). 
 
c) Progestágenos isolados: Eles são usados para pacientes com ciclos anovulatórios 
principalmente, as quais tem endométrio proliferado previamente com estrogênio 
endógeno. 
 
d) Outros: Aqui temos os agonistas de GnRH que são usados raramente pois são caros. 
 
• Tratamento não-hormonal:É usado para os pacientes que tem contra-indicação para uso 
de hormônios, aqui temos os AINE’s e antifibrinolíticos, mesmos utilizados para SUA 
aguda. 
 
Tratamento Cirúrgico 
• Quando ocorre falha no tto medicamentoso indicamos o cirúrgico ou quando a etiologia 
base do SUA necessita de intervenção cirúrgica. Aqui temos: 
 
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a) Polipectomia: Realizada via histeroscopia (HSC) e faz exérese do pólipo. Na prática 
faz curetagem e raspa tudo tendando pegar o pólipo. 
 
b) Miomectomia: É benigno e pode estar em qualquer camada útero, se estiver no 
endométrio pode ser confundido com pólipo. Tto pode ser via histeroscopia para 
miomas menores e se for grande tem que ser por laparoscopia ou por laparotomia. 
 
c) Ablação endometrial e embolização uterina: São outras opções já citadas e que 
depois de fazê-las não é recomendada a gestação, tendo-se que se usar 
contraceptivos. 
 
d) Histerectomia: É o tratamento denitivo para SUA, mas se trata de uma cirurgia 
grande e tem seus riscos, apesar de a taxa de sucesso é muito alta.