Epilepsia e status epilepticus

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CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
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EPILEPSIA 
 
 
CRISE EPILÉPTICA 
• Definição: Manifestação súbita e transitória de sinais ou sintomas causada pela 
atividade neuronal excessiva no cérebro ou em parte dele. 
o É a manifestação, geralmente autolimitada, de uma atividade anormal, 
excessiva e/ou hipersíncrona de neurônios do córtex cerebral. 
o Uma crise epilética é uma anormalidade da atividade cortical. 
o Alteração de consciência, eventos motores, eventos sensitivos, 
eventos autonômicos, eventos psíquicos. 
• Ocorre uma descarga elétrica anormal no córtex provocando estímulos em regiões específicas, que pode se 
dispersar para o resto do córtex. 
• A manifestação da crise depende da área cortical afetada: 
o Lobo occipital - Inicia com alterações visuais. 
o Estruturas límbicas - Alterações de cunho emocional. 
o Úncus - Cacosmia. 
• Em alguns casos, pode não haver um foco - Manifestações tônico-clônicas generalizadas e crises de ausência 
(principalmente em crianças). 
• Também ocorrem situações em que a crise inicial como focal e tem generalização secundária, mas nem todas 
as crises focais vão se tornar generalizadas. 
• Causas: As causas das crises epilépticas são numerosas e variam de acordo tanto com o modo de instalação 
e o tipo. 
o Crises febris são a causa mais comum de crise epiléptica na infância. 
• Epidemiologia: Eventos comuns na infância (10%). 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES: 
• As crises podem ser: 
o Parciais ou focais: Iniciam em parte limitada de um hemisfério cerebral. 
o Generalizadas: Envolvem amplas áreas corticais de ambos os hemisférios. A consciência é sempre 
comprometida. 
§ A versão ocular para um lado é indicativa de crise focal enquanto a versão ocular para cima é 
mais indicativa de crise generalizada. 
§ Crise tônico-clônica = Clássica, contração muscular mantida vai para contrações musculares 
seriadas rítmicas. 
§ Crise atônica = Perda da consciência e perda abrupta do tônus. 
§ Crise mioclônica = Abalos musculares repetidos e súbitos, semelhantes a choques. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Crises focais e sua localização: 
• Motor primário: a crise pode iniciar como focal e segui o Humúlculo de Peinfield. 
• A crise focal temporal é a mais comum entre todas as focais. A esclerose temporal focal pode causa. 
 
• Lobos atingidos e suas manifestações: 
o Frontal: manifestações motoras. 
o Parietal: manifestações sensitivas simples (parestesias, distúrbios de linguagem). 
o Occipital: manifestações visuais (alucinações visuais, cegueira, ilusões) e oculomotoras (desvio tônico 
dos olhos, nistagmo, piscamento ou clonias palpebrais). 
o Temporal: manifestações límbicas e fenômenos da esfera olfatório-alimentar, ativação da amigdala e 
do hipocampo (automatismos, alucinações olfatórias, postura distônica ou imobilidade). 
• 
Convulsão: É a atividade 
motora. 
Epilepsia: É uma atividade 
elétrica que não 
necessariamente tem 
manifestação motora. 
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• Estado pós-ictal: É o período logo após a crise, marcado por sonolência de 30 min. à 2 horas. Podem surgir 
vômitos e cefaleia. 
 
• Devemos perguntar para o paciente o que ele sente imediatamente antes da crise, e para os acompanhantes 
o que acontece durante a crise e após ela (se paciente fica sonolento, por exemplo). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Crise epiléptica é um diagnóstico clínico inicial, um diagnóstico preciso requer a diferenciação de crise 
epiléptica de outros eventos clínicos que possam mimetizar uma crise. 
• Síncope 
o Dor muscular e eliminações esfincterianas falam a favor de uma crise epiléptica. 
o Na síncope, o paciente volta ao “normal” logo após o evento, já na crise epiléptica o paciente não se 
recupera tão rapidamente. 
o Mordedura da língua: característico de crise epiléptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• AVC 
• Crise de enxaqueca (aura) - A duração da aura é mais longa na enxaqueca, enquanto na crise epiléptica dura 
em torno de 1-2 minutos. 
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o Auras epilépticas: pacientes dizem sentir cheiro ruim antes da crise. 
• Vertigem, 
• Distúrbios do sono (Cataplexia e parassonias). 
• Hipoglicemia - Devemos sempre pedir o HGT do paciente! 
• Distúrbios hidroeletrolíticos - Hiponatremia e hipernatremia (Na), 
• Efeitos de substâncias exógenas - Drogas psicotrópicas (LSD e ecstasy). 
 
EPILEPSIA 
 
DEFINIÇÃO: 
• Distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição persistente do cérebro de gerar crises epilépticas e pelas 
consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição. É necessário ocorrer pelo 
menos uma crise epilética e ser demonstrada uma condição que predisponha o cérebro a gerar outras crises 
(alteração de EEG ou neuroimagem). 
• A epilepsia é uma condição neurológica crônica, onde a característica indispensável é a presença de crises 
epilépticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes. 
• Nem todo paciente que tem crise epiléptica tem epilepsia. 
• Uma crise epiléptica isolada não faz diagnóstico. 
• DEFINIÇÃO PRÁTICA: 
o Duas crises epilépticas não provocadas ocorrendo em um intervalo maior do que 24 h. 
o Uma crise epiléptica não provocada e uma probabilidade de novas crises similar à probabilidade de 
duas crises não provocadas ocorrendo nos próximos 10 anos (maior do que 60%). Ex.: Doença 
neurológica estrutural. 
o Diagnóstico de síndrome epiléptica. Ex.: síndrome de West, Landau-Kleffner, epilepsia benigna com 
descargas centroremporais. 
§ Síndromes epilépticas são muito mais comuns na criança. 
 
CAUSAS: 
• Uma crise epiléptica pode ser a apresentação inicial de epilepsia. 
• As causas de epilepsia podem ser amplamente categorizadas em genéticas, estruturais, mebólicas, imunes, 
infecciosas e não conhecidas (mais de 60% dos pacientes, mesmo com avaliação completa). 
• As etiologias mais comuns de epilepsia focal identificadas em adultos são: epilepsia do lobo mesial-temporal, 
doença cerebrovascular, tumores cerebrais primários ou metastáticos, mal formações vasculares, infecção do 
sistema nervoso central (como neurocisticercose), trauma da cabeça, demência neurodegenerativa (incluindo 
Doença de Alzheimer). 
 
INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE COM CRISE EPILÉPTICA: 
• Atentar para: idade de início, tipo das crises, frequência, momento do dia/noite que ocorrem, fatores 
precipitantes, desenvolvimento neuropsicomotor. 
• Eletroencéfalograma (EEG): 
o Não é necessário para o 
diagnóstico, mas ajuda a 
classificar as crises. 
o Um EEG normal não exclui o 
diagnóstico de epilepsia, assim 
como um EEG alterado em 
indivíduos assintomáticos não é 
diagnóstico de epilepsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Seta vermelha = 
Poliponta. Crise 
rolândica esquerda. 
 
Ímpar = lobo esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Neuroimagem: É mandatória, todo indivíduo com crise epiléptica deve fazer neuroimagem. 
o Ressonância magnética é o exame de escolha, mas na emergência pode ser utilizado TC. 
• Outros exames: vídeo EEG (ajuda principalmente no diagnóstico diferencial). 
 
MANEJO: 
 
FARMACOLÓGICO: 
• Nem todo paciente receberá 
tratamento com 
antiepilético, somente os 
que tem epilepsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fenobarbital 
• Agonista GABAa. 
• Funciona tanto em crises focais como generalizadas, não funciona em crises de ausência (não funciona 
nos canaislentos de cálcio). 
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• Indutor da CYP-450 – Induz metabolismo de outras drogas. Cuidar com interações com outros 
medicamentos. 
• Vantagens: baixo custo, disponibilidade IV (uso no status). 
• Desvantagens: efeitos colaterais, interações medicamentosas, tolerabilidade. 
• Primidona: pré-fármaco do fenobarbital. 
 
Fenitoína 
• Prolonga a despolarização dos neurônios se ligando à fase ativa dos canais de sódio. 
• Tem efetividade em crises focais (principalmente) e generalizadas. 
• Pode piorar crises mioclônicas e de ausência. 
• Farmacocinética não linear – Concentração aumenta de maneira exponencial (fácil intoxicação) 
• Vantagens: baixo custo e rápido efeito de ação. 
• Desvantagens: Interação medicamentosa (mulheres em idade reprodutiva), efeitos colaterais, potencial 
arritmogênico. 
 
Carbamazepina: 
• Age nos canais de Na (semelhante a fenitoína) 
• Indicado nas crises focais e generalizadas. 
• Contraindicado em crises de ausência de mioclonias. 
• Bom efeito no controle da dor e no manejo de distúrbios de humor. 
• Vantagens: baixo custo, boa tolerabilidade. 
• Desvantagens: interações medicamentoasas. 
• 10 mg/dia é a dose mínima antiepiléptica (começa e vai aumentando gradualmente). 
• Oxicarbamazepina: tem menos interações medicamentosas, maior risco de hiponatremia. 
 
Ácido valproico: 
• Medicamento de escolha 
• Múltiplos mecanismos de ação. 
• Utilidade em crises focais, generalizadas, de ausência e mioclonias. 
• Efeitos sobre a modulação do humor e controle da enxaqueca. 
• Importantes alterações medicamentosas. 
• Importantes efeitos colaterais e teratogênese (autismo). 
• Vantagens: uso na epilepsia idiopática. 
• Desvantagens: interações medicamentosas e efeitos colaterais. 
• Níveis terapêuticos 15-30 mg/kg/dose (iniciar em baixa titulação e aumentar) 
 
Benzodiazepínicos (clonazepam e clobazam) 
• Modulação alostérica dos receptores GABAa. 
• Não utilizados em monoterapia, são adjuvantes. 
• Tem uso importante no controle de status epilético – Diazepam, Midazolam e Lorazepam. 
 
Gabapentina 
• Tem pouco efeito antiepilético, pouco uso (maior parte das vezes como adjuvante). 
• Liga-se a canais de cálcio. 
• Efeito nas crises focais. 
• Bom efeito no controle da dor neuropática e síndrome das pernas inquietas. 
• Piora crises mioclônicas. 
• Pregabalina: semelhante a gabapentina porém com melhor biodisponibilidade. 
 
Lamotrigina 
• Bom adjuvante, funciona como os benzodiazepínicos 
• Efetivo nas crises parciais, generalizadas e na síndrome de lennox-gastaut. 
• Efeito variável nas crises mioclônicas (pode melhorar ou piorar). 
• Uso no transtorno bipolar. 
• Efeitos colaterais: farmacodermia. 
• Baixa teratogenicidade e baixa interação com TARV (terapia anti retro viral). 
 
 
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Topiramato 
• Múltiplos efeitos de ação. 
• Ação nas crises focais e generalizadas. 
• Importante profilático na enxaqueca. 
• Uso nas crises de ausência? 
• Off-label no tto da obesidade. 
• Efeitos colaterais: declínio cognitivo, urolitíase, parestesias, acidose metabólica. 
• Interações com AVP (ác. Valproico). 
• Não recomendado como primeira linha (exceção enxaqueca). 
 
Levetiracetam 
• Atua no mecanismo de ancoragem em múltiplos neurotransmissores. 
• Uso amplo: epilepsias focais, generalizadas e mioclonias (classe I – de escolha). 
• Efeitos colaterais: irritabilidade (crianças), risco de depressão e suicídio. 
o Se paciente apresentar risco de depressão e suicídio após iniciar o uso de Levetiracetam, devemos 
trocar o medicamento, não adicionar um antidepressivo. 
• Pode ser usado como monoterapia de primeira linha e como adjuvante (potencializar o efeito). 
 
Canabidiol – Usado em difícil controle. 
 
 
 
 
 
 
STATUS EPILEPTICUS 
 
• É uma emergência médica e neurológica, de alta mortalidade, que requer avaliação e tratamento rápido. 
• Definição: 
o Crise epiléptica com duração maior de 5 minutos 
o Crises recorrentes (2 ou mais) sem recuperação da consciência. 
• No status epiléptico há uma 
mudança nos canais iônicos e 
outras estruturas celulares. 
• Os pacientes em status epilepticus 
irão manifestar características 
clínicas de acordo com o tipo de 
crise epiléptica. 
• Incidência: picos de incidência em 
menores de 1 ano e maiores de 60. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antiepléptico ideal: 
• Eficácia: remissão das crises epilépticas 
• Tolerabilidade: efeitos colaterais que não afetam 
a qualidade de vida 
o Farmacodermia: carga, fenitoína, e 
lamotrigina 
• Segurança 
• Acessibilidade: custos razoáveis para o paciente 
• Polifarmácia racional no tratamento da epilepsia. 
Como escolher a melhor medicação para o 
paciente? 
• Definir o tipo de epilepsia 
• Considerar comorbidades e situações especiais 
o Epiléptico com enxaqueca: topiramato 
o Epiléptico e TAB: carbamazepina 
o HIV+ em TARV – Ac. Valproico aumenta 
a carga viral 
o Gestantes: Lamotrigina 
o Idosos 
• Iniciar com monoterapia 
• Susbstituir ou acrescentar? Sempre buscar o 
controle com a menor dose e menor número 
de medicamentos. 
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CAUSAS: 
• O status não é uma condição em si, existem vários fatores 
e devemos analisar o contexto em que ocorre. 
• Atentar para o indivíduo epiléptico que para o seu 
tratamento medicamentoso subitamente. 
• A maioria dos casos em adultos são devido a lesão de 
estrutura cerebral subjacente ou distúrbio 
mebólico/tóxico. 
 
Condições metabólicas associadas a um status: 
 
 
 
 
 
 
MANEJO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lorazepam IV = Diazepam 10 mg 
Tiamina e glicose em indivíduos desnutridos e com HGT baixo. 
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1. Garantir vias aéreas, condições 
ventilatórias e hemodinâmicas, fazer 
HGT. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Dizepam 10 mg. 
3. Dizepam 10 mg - Pode ministrar até 3x caso são haja 
resolução. 
4. Fenitoína 20 mg/kg. 
Se paciente com 70 kg – 1400mg 
1 ampola de fenitoína = 50 mg/mL contém 5 mL (250 
mg) 
Diluir 2 ampolas (500mg) em 250 ml de SF0,9% = 2 
mg/mL 
Infundir em 3 fases (500-500-400) de 20 min 
Não pode ultrapassar 50 mg/min (25mL/min) 
(1500mL/h) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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