Epilepsia: Distúrbios Neurológicos

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DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – EPILEPSIA 
 
Raquel Rogaciano 1 
EPILEPSIA 
Epilepsia é uma doença neurológica crônica e em 
muitos casos progressiva com relação aos distúrbios 
cognitivos, freqüência e gravidade dos eventos críticos, 
caracterizada por crises epilépticas recorrentes, 
afetando aproximadamente 1% da população mundial. 
Para o diagnóstico de epilepsia é necessário que o 
indivíduo tenha apresentado duas ou mais crises nos 
últimos 12 meses sem evidências de insultos agudos 
como febre, ingestão de álcool ou intoxicação por 
drogas ou abstinência. 
A incidência deste distúrbio neurológico em uma 
determinada população varia de acordo com a idade, 
sexo, raça, tipo de síndrome epiléptica e condição 
socioeconômica. Em países desenvolvi dos, a 
incidência corrigida pela idade varia de 20 a 70/100.000 
pessoas/ano. Nestes países estima-se que a prevalência 
de epilepsia seja em torno de 0,5%, e que 5% a 7% da 
população apresentem pelo menos uma crise epiléptica 
ao longo da vida. Estima-se que a prevalência da 
doença seja ainda maior em países em 
desenvolvimento. Na América Latina, a prevalência de 
epilepsia é de 1,5 a 2%. 
A doença é caracterizada por um estado de 
hiperatividade dos neurônios e circuitos cerebrais, capaz 
de gerar descargas elétricas sincrônicas anormais, 
podendo se manifestar de formas diversas, desde 
descargas interictais eletroencefalográficas até surtos 
prolongados das mesmas cursando com crises 
epilépticas isoladas ou, em casos mais graves, assumindo 
a forma de estado de mal eletrográfico e/ou clínico, 
condição caracterizada por crise epiléptica isolada 
prolongada ou por crises repetidas a curtos intervalos. A 
descarga interictal corresponde, no nível celular, a 
descargas paroxísticas sincronizadas de determinada 
população neuronal, representadas por surtos de 
potenciais de ação 
Conceitos : 
A epilepsia não é uma entidade singular, havendo uma 
certa variação nadefinição dos termos crises 
convulsivas, epilepsia e síndrome epiléptica. 
 
Por conta disso, uma definição precisa de ambos os 
termos é importante para uma adequada 
comunicação entre profissionais de saúde, legisladores, 
educadores e para a segurança no trabalho. Assim, 
atualmente as seguintes definições são utilizadas: 
Crise convulsiva: é uma atividade elétrica anormal, a 
qual gera sinais e sintomas específicos – como abalos 
musculares. 
 
• Crise provocada: é uma crise epiléptica 
decorrente de uma causa imediata identificada, como 
distúrbio metabólico, intoxicação aguda, abstinência 
de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo. Deve 
existir uma relação temporal entre o desencadeante e 
a crise, geralmente, nos últimos 7 dias. Entre 1 e 10% da 
população terá uma crise provocada na sua vida. 
 
• Crise não provocada: quando não há uma 
causa conhecida para a crise, após investigação 
clínica, laboratorial e de imagem. 
 
• Epilepsia: é uma doença cerebral crônica 
causada por diversas etiologias e caracterizada pela 
recorrência de crises epilépticas não provocadas. 
 
• Síndrome Epiléptica: Uma síndrome epiléptica 
se refere a um conjunto de características incluindo 
tipos de crises, EEG e características de imagem, que 
tendem a ocorrer juntas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Estudos com microeletrodos intraneuronais 
demonstraram que a geração dos surtos de potenciais 
de ação envolve mecanismos sinápticos próprios de 
alguns neurônios, entre eles, os neurônios piramidais 
grandes - localizados principalmente no hipocampo e 
no neocórtex. Além disso, como fatores associados, 
temos que canais de cálcio e de potássio lentos 
permitem uma despolarização celular prolongada. 
Alguns mecanismos sinápticos podem interferir na 
liberação de neurotransmissores, que duram vários 
milissegundos na fenda sináptica. A desregulação 
desses neurotransmissores e o bloqueio da ação GABA 
permite a geração de surtos de potenciais de ação 
descontrolados. 
Durante a atividade repetitiva ictal a concentração de 
potássio aumenta no meio extracelular e modifica o 
potencial de equilíbrio desse íon, de tal forma que as 
correntes de saída enfraquecem e não são mais 
efetivas 
repolarização da membrana. Nessa fase também há 
aumento da acetilcolina que reduz ainda mais a 
condutância do potássio, prolongando o efeito 
excitatório. Células gliais contribuem para o clearance 
extracelular, facilitando a recapitação dos 
neurotransmissores e, assim, contribuindo 
para reduzir o efeito epileptogênico. 
 
Sendo assim, podemos dizer que cinco são os principais 
fatores envolvidos na epileptogênese: 
• Eventos intrínsecos da membrana de 
determinadas células; 
• O grau de desinibição da população neuronal 
• Presença de circuitos recorrentes excitatórios 
• Modulação da concentração de íons 
transmissores no espaço intercelular 
• Presença de interações elétricas entre os 
neurônios 
 
Outras vezes não se identifica um fator causal para a 
crise epiléptica, em que muitos desses pacientes não 
voltarão a ter crises. Por outro lado, alguns indivíduos 
apresentam crises epilépticas espontâneas recorrentes 
e são, portanto, considerados epilépticos. 
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QUADRO CLÍNICO 
As crises epilépticas cursam com graus diferentes de 
envolvimento muscular. O evento motor consiste de um 
aumento ou diminuição da contração muscular, o que 
define um fenômeno positivo e negativo, 
respectivamente. O aumento da contração muscular 
pode ser do tipo tônico (significando contração 
muscular mantida com duração de poucos segundos a 
minutos), clônico (cada contração muscular é seguida 
de relaxamento, originando abalos musculares 
sucessivos) ou mioclônico (contrações musculares muito 
breves, semelhantes a choques). Diminuição da 
contração muscular caracteriza as mioclonias negativas 
e as crises atônicas. Enquanto nas primeiras há 
interrupção da contração muscular tônica por menos de 
500ms, nas crises atônicas ocorre perda ou diminuição 
abrupta do tono muscular por dois ou mais segundos. 
As crises epilépticas cursam com graus diferentes de 
envolvimento muscular. O evento motor consiste de um 
aumento ou diminuição da contração muscular, o que 
define um fenômeno positivo e negativo, 
respectivamente. O aumento da contração muscular 
pode ser do tipo tônico (significando contração 
muscular mantida com duração de poucos segundos a 
minutos), clônico (cada contração muscular é seguida 
de relaxamento, originando abalos musculares 
sucessivos) ou mioclônico (contrações musculares muito 
breves, semelhantes a choques). Diminuição da 
contração muscular caracteriza as mioclonias negativas 
e as crises atônicas. Enquanto nas primeiras há 
interrupção da contração muscular tônica por menos de 
500ms, nas crises atônicas ocorre perda ou diminuição 
abrupta do tono muscular por dois ou mais segundos. 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS 
Crise de Início Focal 
São definidas como crises bem localizadas ou mais 
difusamente distribuídas, iniciadas em redes neurais 
limitadas a apenas um hemisfério cerebral, podendo 
originar-se também em estruturas subcorticais. 
As crises focais podem ser classificadas de acordo com 
a percepção. Percepção é operacionalmente definida 
como conhecimento de si mesmo e do ambiente. A 
avaliação da percepção é um marcador substituto 
pragmático, usado para determinar se o nível de 
consciência está ou não afetado. Durante uma crise 
focal perceptiva, a consciência estará intacta. 
Percepção especificamente refere-se à consciência 
durante a crise, e não ao fato do paciente ter ou não 
percebido a ocorrência da crise. 
Se a percepção do evento está comprometida em 
qualquer parte da crise, então a crise deve ser 
classificada como crise focal com comprometimento da 
percepção ou disperceptiva. De uma forma prática, 
temos que compreenderque uma crise focal com 
comprometimento da percepção implica na habilidade 
da pessoa – que teve a crise - de verificar se a 
consciência permaneceu intacta. 
SE LIGA! Ocasionalmente crises podem produzir uma 
amnesia epiléptica transitória com percepção 
preservada, mas para a classificação destas crises seria 
necessária uma documentação excepcionalmente 
clara feita por observadores. 
A classificação básica das crises também permite a 
classificação em crises com sintomas de início motor e 
início não motor (por exemplo, sensorial). 
Existe ainda uma categoria especial de tipo de crise, que 
é a crise focal evoluindo para tônico-clônica bilateral. A 
ocorrência desse tipo de crise é comum e importante, 
apesar de refletir mais um padrão ictal de propagação 
do que um tipo específico de crise. 
Crise de Início Generalizado 
As crises de início generalizado são definidas como crises 
iniciadas em algum local de uma rede neuronal, com 
rápido envolvimento de redes distribuídas 
bilateralmente. 
São divididas em crises motoras e não motoras 
(ausência). O grau de percepção não é utilizado como 
classificador para crises generalizadas, já que a maioria 
dessas crises (embora não todas) estão associadas a 
alteração da percepção. 
Crises motoras 
Para ser definida como generalizada, a atividade 
motora deve ser bilateral desde o início, mas na 
classificação básica o tipo de atividade motora não 
precisa ser especificado. Nos casos em que o início da 
atividade motora bilateral é assimétrica, pode ser difícil 
determinar se a crise tem início focal ou generalizado 
baseado apenas na semiologia. 
Crises não motoras 
As crises não motoras de início generalizado ou crises de 
ausência apresentam-se com súbita parada da 
atividade e da percepção. 
Crises de ausência tendem a ocorrer em indivíduos 
jovens, seu início e final são mais abruptos e geralmente 
são acompanhadas de automatismos menos complexos 
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do que aqueles observados nas crises focais com 
comprometimento da percepção. 
Crise de Início Desconhecido 
Na crise de início desconhecido o indivíduo ou 
informantes não conseguem caracterizar o início da 
crise, apenas informam desconhecimento. 
Uma crise de início desconhecido ainda pode 
apresentar algumas evidências que a define como crise 
com características motoras (ex. tônico--clônica) ou 
não motora (ex. parada comportamental). Uma 
posterior reclassificação em crises de início focal ou 
generalizado é possível. 
QUADRO CLÍNICO 
Algumas manifestações motoras que o paciente pode 
apresentar, são: 
• Automatismos: movimentos estereotipados (Ex: 
mastigação); 
• Atônica: perda do tônus muscular; 
• Tônica: hipertonia muscular; 
• Clônica: abalos rítmicos focais; 
• Mioclônica: abalos focais breves e irregulares 
(semelhante a um susto). Sendo que paciente que tem 
mioclonia geralmente não a percebe; 
• Hipercinética: movimentos rápidos; 
• Espasmos epilépticos: (Ex: flexão e extensão dos braços 
e flexão do tronco). 
 
Como manifestações não-motoras que o paciente pode 
apresentar, temos: 
• Autonômico: palago. 
• Cognitivo: alteração de linguagem, sensação de 
dejavu, incerteza; 
• Emocional: ansiedade, medo extremo; 
• Sensitivo: parestesia, hipoestesia; 
• Parada comportamental: indivíduo parado com olhar 
vago. 
 
TIPOS DE EPILEPSIA 
Epilepsia Generalizada 
A Epilepsia Generalizada é caracterizada pela 
apresentação de atividade de complexos de espícula-
onda generalizados no EEG. 
Indivíduos com epilepsias generalizadas podem 
apresentar um conjunto de diferentes tipos de crises 
que incluem: crises de ausência, mioclônicas, atônicas, 
tônicas e tônico-clônicas. O diagnóstico é feito com 
base nos dados clínicos, corroborados pelo achado de 
descargas interictais típicas no EEG. 
Dentro do grupo das epilepsias generalizadas existe um 
subgrupo bem reconhecido e comum, o das Epilepsias 
Generalizadas Idiopáticas (EGI). As EGI são 
representadas por quatro síndromes epilépticas bem 
estabelecidas: 
• Epilepsia Ausência da Infância, 
• Epilepsia Ausência Juvenil, 
• Epilepsia Mioclônica Juvenil 
• Epilepsia com Crises Tônico-clônicas 
 
No entanto, atualmente, este grupo de síndromes pode 
ser definido como Epilepsias Generalizadas Genéticas 
(EGGs), quando o clínico conta com evidências 
suficientes para esta classificação. Tais evidências são 
retiradas de pesquisas clínicas meticulosas sobre a 
herança destas síndromes em estudos hereditários e não 
significa que mutações genéticas específicas tenham 
sido identificadas. 
 
A intenção de remover o termo “idiopático” da 
Classificação das Epilepsias foi sugerida porque sua 
definição era: sem etiologia conhecida ou suspeitada 
exceto por uma possível predisposição hereditária. 
Porém, a descoberta crescente da participação de 
genes envolvidos em várias epilepsias, fez com que o 
enquadramento no novo termo fosse sugerido. 
 
Epilepsia Focal 
As Epilepsias Focais incluem distúrbios unifocais e 
multifocais envolvendo apenas um hemisfério. Uma 
variedade de tipos de crises epilépticas pode ser 
encontrada incluindo: crises focais perceptivas, crises 
focais disperceptivas ou com comprometimento da 
percepção, crises focais motoras e não motoras e crises 
focais evoluindo para crises tônico-clônicas bilaterais. 
 
O EEG interictal tipicamente mostra descargas 
epileptiformes focais, mas o diagnóstico deve ser feito 
com base nos dados clínicos, corroborado pelos 
achados de EEG. 
 
Existem várias epilepsias focais autolimitadas, as quais 
tipicamente têm início na infância. A epilepsia 
autolimitada mais comum é a epilepsia com descargas 
centrotemporais. 
 
Epilepsia benigna 
Com o aumento do reconhecimento do impacto das 
epilepsias sobre a vida de um indivíduo, tem havido 
considerável preocupação que o uso do termo benigno 
subestime esta sobrecarga. Assim, benigno como um 
descritor para uma epilepsia é substituído tanto por 
autolimitado como farmacorresponsivo, cada um dos 
quais substituindo diferentes componentes do 
significado de benigno 
• Autolimitado: se refere à possível resolução 
espontânea da síndrome. 
• Farmacorresponsivo: significa que as crises da síndrome 
epiléptica provavelmente serão controladas com o uso 
de fármacos antiepilépticos apropriados. 
 
Os termos maligno e catastrófico não devem ser mais 
utilizados, eles foram removidos do léxico da epilepsia 
por suas conotações sérias e devastadoras. 
 
Epilepsia Combinada 
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A Epilepsia Combinada ocorre quando um mesmo 
paciente apresenta tanto crises focais, como crises 
generalizadas. O diagnóstico de ambos os tipos de crises 
é feito com bases 
clínicas, corroborado pelas descargas no EEG. 
 
Registros ictais são úteis, mas não essenciais. O EEG 
interictal pode mostrar tanto espícula-onda 
generalizada como descargas epileptiformes focais, 
mas atividade epileptiforme não é exigida para o 
diagnóstico. 
 
Exemplos comuns nos quais ambos os tipos de crises 
estão presentes são as síndromes de Dravet e de Lennox-
Gastaut. 
 
Síndrome de Dravet e Síndrome de Lennox-Gastaut 
A Síndrome de Dravet corresponde a uma epilepsia 
genética da infância caracterizada por crises resistentes 
a fármacos, muitas vezes induzida por febre e que 
frequentemente resulta na deterioração cognitiva e 
motora. Já a Síndrome de Lennox-Gastaut corresponde 
a um tipo raro de epilepsia da infância, caracterizada 
por crises que aparecem sem febre e são resistentes a 
fármacos. É acompanhada de disfunções cognitivas, 
atraso do desenvolvimento neurológico e psicomotor. 
 
Epilepsia de tipo desconhecido 
O termo “desconhecido” é usado para denotar a 
situação na qual sabe-se que o paciente tem epilepsia, 
mas o clínico é incapazde determinar se o tipo de 
epilepsia é focal ou generalizado porque há pouca 
informação disponível. 
 
Isto pode ocorrer por várias razões. Pode não haver 
acesso ao EEG ou os estudos de EEG são não 
informativos, por exemplo, normais. Se o(s) tipo(s) de 
crise(s) são desconhecidos, então o tipo de epilepsia 
também será desconhecido por razões similares, embora 
os dois possam não ser sempre concordantes. 
 
Por exemplo, o paciente pode ter tido crises tônico-
clônicas simétricas sem características focais e registros 
EEG normais. Assim, o início das crises é desconhecido e 
a pessoa tem um tipo de epilepsia desconhecido. 
 
SÍNDROME EPILÉPTICA 
Uma síndrome epiléptica se refere a um conjunto de 
características incluindo tipos de crises, EEG e 
características de imagem, que tendem a ocorrer juntas. 
Frequentemente tem características dependentes da 
idade tais como idade de início e remissão (quando 
aplicável), desencadeadores de crises, variação diurna 
e algumas vezes prognóstico. 
 
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO 
 
O Estado de Mal Epiléptico é definido como como a 
presença de duas ou mais crises sem a completa 
recuperação da consciência entre elas ou uma crise 
com mais de 30 minutos de duração. 
 
No entanto, sabe-se que crises com mais de 5-10 minutos 
de duração têm baixa probabilidade de cessarem 
espontaneamente. Adicionalmente, estudos 
experimentais e clínicos demonstram que crises não 
controladas predispõem o cérebro a crises de mais difícil 
controle. Por isso, do ponto de vista operacional, crises 
que persistem após 5 minutos são consideradas e 
tratadas como estado epiléptico. 
 
Essa situação caracteriza emergência médica e 
segundo alguns estudos, sua mortalidade pode chegar 
a 20%, portanto, qualquer crise que dure cinco minutos 
ou mais deve ser tratada agressivamente. São etiologias 
relacionadas com esse quadro: 
• Má aderência ao tratamento; 
• Lesão estrutural; 
• Metabólica (hipo ou hipernatremia 
e hipo ou hiperglicemia); 
• Tóxica; 
• Uso ou overdose de drogas e sín- 
dromes de abstinência; 
• Sepse. 
 
Tratamento: 
• Benzodiazepínico (Diazepam EV – inicialmente com 
10mg e aumenta para 20mg se não houver melhora). 
• Anticonvulsivante (Fenitoína EV15-20mg/Kg). 
• Sedação (Midazolam, Propofol ou Pentobarbital). 
 
CRISE NÃO EPILÉPTICA PSICOGÊNICA 
As crises não epilépticas (CNEP) são definidas como 
crises, ataques ou acessos recorrentes que podem ser 
confundidos com epilepsia, devido à semelhança das 
manifestações com- 
portamentais, mas que dela diferem por não serem 
consequentes de descargas elétricas cerebrais 
anormais. 
As crises psicogênicas não epilépticas apresentam 
alterações no motor e sinais e sintomas sensórios, 
autonômicos e/ou cognitivos, mas diferentemente da 
epilepsia, não são causadas por atividade epileptiforme 
ictal. Em contraste com a crise epiléptica, que é uma 
manifestação de descargas excessivas e 
hipersincrônicas no cérebro, as crises não epilépticas 
psicogênicas possuem bases e causas psicológicas. 
 
O diagnóstico incorreto da CNEP leva ao tratamento 
inadequado da epilepsia presumida, com risco 
significativo de lesão iatrogênica, morbidade e custo 
para os pacientes e para o sistema de saúde. Vários 
estudos documentaram que são comuns erros de 
diagnóstico resultantes de interpretações errôneas da 
história dos pacientes ou de eletroencefalografia (EEG). 
 
As características que mais sugerem crises psicogênicas 
são: longa duração, curso flutuante, movimentos 
dessincronizados, movimentos pélvicos, movimentar a 
cabeça de um lado para o outro, olhos fechados, ictal 
crying (que consiste na vocalização tônica expiratória 
prolongada da laringe ou vocalização clônica gutural 
profunda) e recuperação de memória. 
 
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TRATAMENTO 
O tratamento das epilepsias é dotado da possibilidade 
de uso de uma gama de fármacos, sendo fonte de 
estudo até os dias atuais. 
A determinação do tipo específico de crise e da 
síndrome epiléptica do paciente é importante, uma vez 
que os mecanismos de geração e propagação de crise 
diferem para cada situação, e os fármacos 
anticonvulsivantes agem por diferentes mecanismos que 
podem ou não ser favoráveis ao tratamento. 
Na escolha do tratamento do paciente, existem alguns 
importantes pilares que devem ser levados em conta, 
são eles: 
• Deve-se priorizar a qualidade de vida do paciente, o 
controle de crise e tentar utilizar aquele fármaco com 
menos efeitos adversos. 
• Se possível, priorizar uma monoterapia, em mínima 
dose efetiva até dose máxima tolerada, diminuindo 
assim os efeitos adversos, possíveis interações 
medicamentosas e facilitando a adesão terapêutica. 
• Se for necessário, deve ser realizada a associação de 
medicamentos, evitando fármacos com interações 
complexas, mecanismo de ação diferentes e evitar o uso 
de mais de três fármacos. 
• O que deve ser considerado ne escolha do 
medicamento? Deve- -se considerar o espectro de 
ação, efeitos adversos, interação com outros fármacos, 
teratogenicidade, custo e a opinião do paciente. 
 
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 
Historicamente, os fármacos antie-pilépticos (FAEs) 
podem ser classificados em três gerações. A primeira 
geração compreende aqueles comercializados entre 
1857 e 1958 e inclui o brometo de potássio, o fenobarbital 
e várias moléculas derivadas da estrutura dos 
barbitúricos, como a fenitoína, a primidona, a 
trimetadiona e a etossuximida. A segunda geração inclui 
fármacos como a carbamazepina, o valproato e os 
benzodiazepínicos, introduzidos entre 1960 e 1975, 
quimicamente diferentes dos barbitúricos. Apenas após 
1980, passaram a ser comercializados compostos da 
terceira geração, constituída por fármacos descobertos 
pelo “desenvolvimento EPILEPSIA 21 racional”, como a 
progabida, a gabapentina, a vigabatrina e a tiagabina, 
bem como por outras ainda descobertas de forma 
acidental, como a lamotrigina e o topiramato. Neste 
momento, testemunha-se o desenvolvimento de FAEs de 
quarta geração. Agora, iremos explorar algumas 
características dos principais FAES utilizados, entre elas: 
mecanismo e espectro de ação, interação 
medicamentosa, função psiquiátrica, teratogênese, 
dose mínima efetiva até máxima tolerada e efeitos 
adversos. 
FENOBARBITAL 
Este fármaco possui largo espectro de ação com 
efetividade similar à de outros fármacos 
anticonvulsivantes. É seguro e disponível em 
apresentações orais e parenterais. Seu principal 
mecanismo de ação é o prolongamento da abertura 
dos canais de cloro, dos receptores GABAA e 
consequente hiperpolarização da membrana 
póssináptica. O fenobarbital também pode bloquear os 
canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio 
présináptico e, provavelmente, reduzir as correntes 
mediadas pelo glutamato. 
Apresenta rápida absorção por via oral, porém uma 
meia-vida de eliminação longa (2 a 7 dias), apesar de 
ser fracamente ligado às proteínas (20%-50%). As 
principais desvantagens são seus efeitos colaterais, 
principalmente na área cognitiva, o que limita seu uso 
tanto em crianças quanto em idosos. Não é adequado 
tentar a substituição de fenobarbital em pacientes bem 
controlados, a menos que seu uso esteja associado a 
efeitos adversos inaceitáveis. A retirada deve ser feita em 
dosagens muito pequenas e por longo período de 
tempo devido ao risco de crises por abstinência. Doses 
elevadas devem ser evitadas (em adultos, dose máxima 
de 300 mg/dia). 
O fenobarbital ainda é largamente utilizado na prática 
clínica, por apresentar eficácia equivalente à de 
fenitoína no tratamento em monoterapia tanto de crises 
focais como nas generalizadas. Indicação: 
• Tratamento de crises focais e generalizadas de 
pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos. 
 
Mecanismo de ação: gabaérgica 
Espectrode ação: focais / tônico clônica generalizada 
(TCG) 
Interação medicamentosa: indutor enzimático 
Função psiquiátrica: efeito negativo 
Teratogênese: D- evidência de risco fetal 
Dose: 100 a 200 mg 
Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, disartria, 
fadiga, cefaleia, irritabilidade, vertigem, nistagmo e 
depressão. 
 
ÁCIDO VALPROICO 
Apresentações: 
• Valproato de sódio 
• Ácido valproico: Depakene e Depakene ER (liberação 
prolongada) 
• Divalproato de sódio: Depakote e Depakote ER 
(liberação prolongada) 
Mecanismo de ação: ação gabaérgica, bloqueio do 
canal de cálcio tipo T e bloqueio do canal de sódio. 
Espectro de ação: amplo (focais/ generalizada). 
Interação medicamentosa: inibidor enzimático. Função 
psiquiátrica: efeito positivo. 
Teratogênese: D – evidência de risco fetal (cognitivo e 
estrutural) 
Dose: 500 a 3000 mg Efeitos adversos: náusea, cefaleia, 
aumento do tempo de sangramento, trombocitopenia, 
tremor, alopecia, astenia, sonolência, diplopia, tontura, 
dispepsia, zumbido, nistagmo, vômitos e diarreia. 
Obs: é também utilizado como estabilizador de humor 
Indicação: Monoterapia e terapia adjunta de pacientes 
com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de 
epilepsia. 
FENITOÍNA 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio 
Espectro de ação: crises focais / TCG Interação 
medicamentosa: indutor enzimático 
Função psiquiátrica: Efeito negativo 
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Teratogênese: D – evidência de risco fetal 
Dose: 100-300 mg 
Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, disartria, 
nistagmo, atrofia cerebelar, bradicardia, bloqueio de 
condução (apenas com infusão rápida), hipertrofia 
gengival e anemia megaloblástica. 
Obs: única droga disponível por via endovenosa. 
Indicações: 
• Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou 
combinação de ambas, em crianças, adolescentes e 
adultos; 
 
• Prevenção e tratamento de crises 
 
epilépticas durante ou após procedimento 
neurocirúrgico; 
 
• Tratamento das crises tônicas, próprias da síndrome de 
Lennox-Gastaut. 
 
CARBAMAZEPINA 
A carbamazepina é um iminodibenzil que inibe os 
disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e de 
alta frequência através do bloqueio dos canais de sódio 
voltagem-dependente. Também possui uma discreta 
ação anticolinérgica. Sua eficácia foi avaliada em duas 
revisões sistemáticas. Compararam carbamazepina e 
fenobarbital em monoterapia. Em quatro diferentes 
ensaios, incluindo 684 participantes, o estudo não 
encontrou diferenças entre esses dois fármacos na 
remissão de crises por 12 meses, nem no tempo de 
aparecimento da primeira crise. O fenobarbital é menos 
tolerado do que a carbamazepina. Outro estudo 
comparou a carbamazepina com a lamotrigina e 
encontraram maior eficácia da carbamazepina e 
melhor tolerância à lamotrigina em epilepsias focais e 
generalizadas. Esta revisão sistemática estudou cinco 
ensaios, com 1.384 pacientes. Indicações: 
• Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, 
com ou sem generalização secundária; 
• Crises TCG em pacientes com mais de um ano de 
idade. 
É uma droga de baixo custo! O que pode facilitar a 
adesão terapêutica. 
Espectro de ação: crises focais / TCG 
Interação medicamentosa: indutor enzimático 
Função psiquiátrica: efeito positivo 
Dose: 400 a 1200 mg 
Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, náuseas e 
vômitos 
 
OXCARBAZEPINA 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio 
Espectro de ação: crises focais / TCG 
Interação medicamentosa: indutor enzimático fraco 
Função psiquiátrica: efeito positivo 
Teratogênese: sem dados (é utilizada em gestantes) 
Dose: 600 a 1800 mg 
Efeitos adversos: tontura, ataxia, cefaleia, náuseas, 
nistagmo, sonolência, alteração da marcha, tremor, dor 
abdominal, fadiga, vertigem, anormalidades visuais 
 
LAMOTRIGINA 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio 
Espectro de ação: amplo (focais e generalizadas) 
Interação medicamentosa: não tem efeito no citocromo 
P450, mas seus níveis são influenciados por inibidores ou 
indutores 
Função psiquiátrica: efeito positivo 
Teratogênese: C – uso com cautela 
Dose: 200 a 600 mg 
Efeitos adversos: tontura, diplopia, cefaleia, ataxia, 
turvação visual, rinite, sonolência, alergia e rash cutâneo. 
Obs: Ao aumentar a dose, deve ser feito 
progressivamente de 25mg em 25 mg. Se o paciente 
estiver usando inibidor enzimático, esse aumento deve 
ser realizado de 12,5 em 12,5 
mg. 
Indicações: 
• Monoterapia para crises focais com ou sem 
generalização secundária em pacientes com mais de 12 
anos de idade em situações de intolerância ou 
refratariedade a medicamentos de primeira linha; 
 
• Monoterapia para crises primariamente generalizadas 
em pacientes com mais de 12 anos de idade em 
situações de intolerância ou refratariedade a 
medicamentos de primeira linha; 
 
• Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais 
de 2 anos de idade; 
 
• Terapia adjuvante para crises generalizadas da 
síndrome de Lennox-Gastaut, em pacientes com mais de 
2 anos de idade. 
TOPIRAMATO 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio, 
gabaérgica, antagonista do receptor de AMPA/Kinase 
Espectro de ação: amplo (focais e generalizadas) 
Interação medicamentosa: não tem efeito no citocromo 
P450 
Função psiquiátrica: efeito negativo 
Teratogênese: D – evidência de risco fetal 
Dose: 200 a 400 mg 
 
Efeitos adversos: redução de bicarbonato sérico, 
tontura, fadiga, ataxia, nervosismo, parestesia, 
lentificação psicomotora, visão anormal, anorexia, 
confusão, alteração de memória, náuseas, alteração da 
fala e dificuldade de na realização de cálculos. 
Obs: por ser um fármaco com grande quantidade de 
efeitos adversos, não é tão bem tolerado! 
Indicações: 
• Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs 
em pacientes mais de 10 anos de idade com 
intolerância ou refratariedade a outros medicamentos 
de primeira linha; 
 
• Terapia adjuvante para crises focais, primariamente 
generalizadas ou crises associadas com a síndrome de 
Lennox-Gastaut em pacientes mais de dois anos de 
idade. 
LEVETIRACETAM 
DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – EPILEPSIA 
 
Raquel Rogaciano 7 
 
Mecanismo de ação: ligação com proteína SV2A 
(vesícula sináptica), impedindo que o neurotransmissor 
alcance a fenda sináptica, ou seja, atua na condução 
sináptica 
Espectro de ação: amplo (focais e generalizadas) 
Interação medicamentosa: não tem efeito no citocromo 
P450 
Função psiquiátrica: efeito negativo 
Teratogênese: C – uso com cautela 
Dose: 1 a 3g 
Efeitos adversos: astenia, cefaleia, HAS, sonolência, 
fadiga, anorexia, fraqueza, tosse, depressão e 
irritabilidade. 
Obs: É um fármaco mal tolerado do ponto de vista 
psiquiátrico (muitos efeitos negativos) e possui um 
elevado custo. 
 
CLOBAZAM 
O principal sítio de ação dos benzodiazepínicos é um 
receptor pós-sináptico do ácido gamaaminobutírico 
(GABA), o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ao 
ligar-se aos receptores GABAA, o clobazam, como todos 
os benzodiazepínicos, aumenta a frequência de 
aberturas destes receptores, aumentando, assim, o 
índice de correntes inibitórias no cérebro. O clobazam é 
rapidamente absorvido pelo trato digestivo, atingindo 
picos de concentração máximos no sangue em cerca 
de 90 minutos. A meia-vida é longa (em torno de 20 
horas). Este fármaco é fortemente ligado às proteínas 
séricas (cerca de 85% das moléculas). Suas principais 
vantagens são a alta eficácia, o rápido início de ação e 
a boa tolerabilidade. Possíveis desvantagens são o 
desenvolvimento de tolerância em 40% dos casos e 
potenciais problemas relacionados à sua retirada 
(abstinência). Em revisão sistemática, incluindo 196 
pacientes, concluiu que o clobazam como agente 
anticonvulsivante adjuvante pode reduzira frequência 
de crises nas epilepsias focais. No entanto, o estudo não 
define que tipo de paciente poderá se beneficiar mais 
com o fármaco, nem o período de tempo em que o 
benefício se manterá. Indicações: 
• Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas 
refratárias; 
• Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais). 
 
RECOMENDAÇÕES DA ILAE 
Baseadas apenas em evidências de eficácia e 
efetividade, para escolha de fármacos 
anticonvulsivantes são as seguintes: 
 
• Adultos com epilepsia focal → carbamazepina, 
fenitoína e ácido valproico; 
• Crianças com epilepsia focal →carbamazepina; 
 
• Idosos com epilepsia focal → lamotrigina e 
gabapentina; 
 
• Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises 
de ausência, 
 
epilepsia rolândica e epilepsia mioclônica juvenil → 
nenhuma evidência alcançou níveis A ou B de 
recomendação. Mas usualmente são utilizados: ácido 
valproico (1a escolha), lamotrigina e etossuximida. 
 
CRITÉRIOS PARA TROCA DE MEDICAMENTO 
(MANUTENÇÃO DE MONOTERAPIA) 
Assegurada a adesão ou nível sérico (quando disponível) 
recomenda-se a troca de medicamentos nas seguintes 
situações: 
• Intolerância à primeira monoterapia em doses 
adequadas; 
• Falha no controle ou presença de exacerbação de 
crises. 
CRITÉRIOS PARA O USO DE ASSOCIAÇÃO 
MEDICAMENTOSA 
 
Poderá haver associação de medicamentos nos 
seguintes casos: 
 
• Controle inadequado de crises com duas 
monoterapias sequenciais; 
 
• Paciente de alto risco para agravamento de crises, 
definido por epilepsias generalizadas sintomáticas, 
quando em uso de anticonvulsivante de espectro 
estreito. 
 
Há evidências de sinergismo entre o ácido valproico e a 
lamotrigina, quando utilizados em combinação no 
tratamento de crises focais e generalizadas. Há, 
também, evidências de que o uso de carbamazepina 
em combinação com lamotrigina pode favorecer o 
aparecimento de efeitos adversos neurotóxicos devido a 
interações farmacodinâmicas adversas. 
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO 
POR FALHA DE TRATAMENTO 
 
O período de avaliação da resposta será de 3 meses 
com o tratamento em doses máximas, após o que, caso 
não haja resposta, um segundo medicamento será 
adicionado ao esquema terapêutico. 
POR REMISSÃO DAS CRISES 
O paciente é considerado livre de crises quando elas 
não ocorrerem por pelo menos 2 anos, em vigência de 
tratamento com dose inalterada neste período. 
Pacientes com crises após este período são 
considerados refratários. 
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO 
O tempo de tratamento da epilepsia é, em geral, 
imprevisível. Há duas situações em que ele pode ser 
interrompido, como falamos logo acima: por falha do 
tratamento ou por remissão completa das crises. 
 
O período de reavaliação é de 3 meses. Na reavaliação, 
o médico verificará eficácia e segurança do tratamento. 
A resposta ao tratamento deve ser avaliada com base 
DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – EPILEPSIA 
 
Raquel Rogaciano 8 
na redução do número de crises, bem como na 
tolerabilidade, 
levando em consideração os efeitos adversos, 
especialmente os cognitivos e comportamentais. 
Sugere-se elaboração de um diário de crises contendo 
doses do medicamento em uso, descrição das crises e 
efeitos colaterais. 
REFERÊNCIAS 
 
NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo 
médico deve saber. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. 
 
YACUBIAN, E.M.T., et al. Tratamento medicamentoso das 
epilepsias. 2014. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Epilepsia. 
Ministério da Saúde. 2013.