Meningites Bacterianas na Pediatria

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Pediatria – Amanda Longo Louzada 
1 MENINGITES BACTERIANAS NA PEDIATRIA 
DEFINIÇÃO: 
 É uma inflamação das leptomeninges (aracnoide 
e pia-máter) que envolvem o cérebro e a medula 
espinhal. 
ETIOLOGIAS: 
 A etiologia das meningites pode ser variável em 
diferentes países do mundo, o que pode 
determinar a adoção de condutas terapêuticas 
distintas. 
PERÍODO NEONATAL ATÉ 2 MESES DE VIDA: 
 As bactérias que causam meningites refletem a 
flora materna 
 Enterobactérias (E. coli, Klebsiella sp., 
Aerobacter, Salmonella sp., Proteus sp.) 
 Estreptococo do grupo B (Streptococcus 
agalactiae) 
 Listeria monocytogenes 
A PARTIR DE 2 MESES DE VIDA: 
 Neisseria meningitidis (meningococo) 
 Haemophilus influenzae tipo b (Hib) 
 Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
PATÓGENOS PROVÁVEIS DE ACORDO COM A 
IDADE: 
 Menor de 1 mês: Streptococcus agalacties, E.coli 
e outros bacilos gram-negativos, 
L.monocytogenes 
 1 – 3 meses: patógenos neonatais, 
S.penumoniae, N.meningtidis, H.influenzae 
 3 meses – 5 anos: S. pneumoniae, N. 
meningitidis e H.influenza 
 5 – 20 anos: S.pneumoniae e N.meningitis 
PATÓGENOS PROVÁVEIS DE ACORDO COM OS 
FATORES PREDISPONENTES: 
 Barreira Hematoliquórica alterada, implante 
coclear e síndrome nefrótica: S.pneumoniae 
 Deficiência de complemento: S.pneumoniar, 
N.meningitidis 
 Asplenia e doença Falciforme: S.pneumoniar, 
N.meningtidis e Salmonella 
 Pós-trauma: S.pneumoniae e H.influenzae 
 Após neurocirurgia: Staphylococcus coagulase 
negativo, S.aureus, bacilo gram negativo aeróbio 
 Derivação ventrículo-peritoneal: Staphylococcus 
coagulase negativo, S.aureus, bacilo gram 
negativo aeróbio 
 Meningomielocele, presença de cisto dermóide: 
Staphylococcus, bactérias entéricas gram-
negativas 
EPIDEMIOLOGIA: 
 Em relação à doença meningocócica, houve 
redução do coeficiente de incidência (CI) total 
após a introdução da vacina meningocócica C 
(conjugada). 
 No período de 2007-2020: os sorogrupos mais 
frequentes foram o C, B, W e Y 
 Taxa de letalidade total de aproximadamente 
20%. 
 No que se refere à meningite pneumocócica: 
 Antes da vacina: 34% do total de casos de MP 
foi reportado em menores de 5 anos de idade 
 Pós vacina: 17% 
 Os pneumococos podem ser classificados em 
mais de 90 sorotipos baseados nas diferenças 
químicas e imunológicas de suas cápsulas 
polissacarídicas. Entretanto, um número 
limitado desses é responsável por 60-70% das 
infecções pneumocócicas invasivas. 
 No Brasil o sorotipo 19 é o que mais gera 
meningite invasiva 
 Antes da introdução rotineira da vacina 
conjugada contra o Hib em nosso país, a partir 
de 1999, esse agente ocupava o segundo lugar 
entre as meningites bacterianas especificadas. 
 Observou-se um impacto altamente positivo 
após a introdução da vacina conjugada contra o 
Hib no calendário vacinal dos lactentes, com 
uma redução de 95% na incidência e o virtual 
desaparecimento da meningite e de outras 
formas de doença invasiva causadas pelo Hib 
em crianças entre os 2 meses e os 5 anos de 
idade. 
PATOGÊNESE: 
 Colonização nasofaríngea 
 Invasão e sobrevivência intravascular; 
 Invasão meníngea e da barreira hematoliquórica; 
 Mecanismos de defesa gerando resposta 
inflamatória no espaço subaracnoide; 
 Aumento de pressão intracraniana, vasculite, 
alteração no fluxo sanguíneo cerebral e lesão 
neuronal. 
 A meningite bacteriana resulta, mais 
frequentemente, da disseminação hematogênica 
de microrganismos de um local distante de 
infecção. 
 
 
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MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: 
 Com menor frequência, a meningite pode ocorrer 
após invasão bacteriana de um processo 
infeccioso adjacente às meninges: 
 Sinusites, otites médias agudas, mastoidites, 
celulites orbitárias e osteomielites craniana ou 
vertebral. 
 Pode ainda ocorrer invasão direta do sistema 
nervoso central (SNC) pela bactéria, por 
exemplo, após traumas cranioencefálicos com 
fraturas ósseas da calota e da base do crânio, 
estabelecendo uma comunicação entre a pele 
ou as mucosas e o líquido cefalorraquidiano 
(LCR), ou após traumas cranianos penetrantes 
por objetos contusos. 
 A bactéria pode também atingir diretamente o 
SNC, através da pele, em crianças portadoras 
de malformações congênitas, como 
meningomieloceles ou fístulas 
neuroectodérmicas. 
 A doença inicia-se, em geral, de modo agudo, 
com a clássica tríade sintomatológica: febre, 
cefaleia e vômitos. 
 O quadro pode se instalar em algumas horas, já 
de início abrupto, ou mais paulatinamente. 
 Quadro Clínico: fotofobia, calafrios, inapetência, 
sensação de mal-estar com dores pelo corpo, 
mialgia, raquialgia, queda da acuidade visual e 
depressão do sensório. 
 Convulsões generalizadas, de início precoce 
(até o segundo dia de diagnóstico), estão 
presentes em cerca de 20-30% das crianças 
com meningite não são relacionadas com pior 
prognóstico, ao passo que as focais, de início 
tardio, podem correlacionar-se com outras 
complicações neurológicas. 
 Nas formas mais graves o comprometimento 
sensorial aprofunda-se com o passar do tempo, 
observando-se então irritabilidade, sonolência, 
delírio, torpor, coma e até mesmo morte. 
 Choque e presença de exantema petequial ou 
purpúrico são classicamente associados à 
doença meningocócica, mas podem também ser 
causados pelo H. influenzae ou pelo S. 
pneumoniae. 
 A meningite meningocócica acompanha-se, em 
cerca de 60% dos casos, de lesões cutâneas, 
petequiais ou purpúricas, bastante 
características, e que denunciam o quadro de 
meningococcemia. 
 Há formas de evolução extremamente rápida, 
geralmente fulminantes, às vezes devidas 
somente à septicemia meningocócica, sem 
meningite, e que se manifestam por sinais 
clínicos de choque e coagulação intravascular 
disseminada (CIVD), caracterizando a síndrome 
de Waterhouse-Friderichsen. 
 Trata-se de um quadro de instalação repentina, 
com palidez, sudorese, hipotonia muscular, 
taquicardia, pulso fino e rápido, queda de 
pressão arterial, oligúria e má perfusão 
periférica. O coma pode sobrevir em algumas 
horas 
EXAME FÍSICO: 
 Os achados do exame físico do doente com 
meningite são: febre, uma hiperestesia difusa, 
rigidez de nuca acompanhada de dor ao tentar a 
manobra, e os clássicos sinais de Kernig, 
Brudzinski. 
 Abaixo dos 3 meses de vida, e, sobretudo no 
período neonatal, a suspeita de meningite torna-
se mais difícil, pois a sintomatologia e os dados 
de exame físico são os mais diversos possíveis: 
no recém-nascido a febre nem sempre está 
presente, observando-se muitas vezes 
hipotermia, recusa alimentar, cianose, 
convulsões, apatia e irritabilidade que se 
alternam e, respiração irregular e icterícia. 
 A pesquisa de sinais meníngeos é, não raro, 
extremamente difícil, e a rigidez de nuca nem 
sempre está presente. Nessas circunstâncias, 
é de grande valor o exame da fontanela 
bregmática: abaulamento e/ou aumento de 
tensão da fontanela, aliados à febre, 
irritabilidade, gemência, inapetência e vômitos, 
induzem fortemente à suspeita clínica de 
meningite 
 
DIAGNÓSTICO – EXAME DO LÍQUOR: 
 Esse procedimento deverá ser feito 
imediatamente, exceto: 
 Quando o paciente apresentar sinais 
neurológicos focais e sinais evidentes de 
hipertensão intracraniana ou edema cerebral 
agudo. 
 Crianças com insuficiência respiratória aguda 
ou hipotensão o posicionamento para a punção 
liquórica pode comprometer a ventilação e o 
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débito cardíaco, portanto o procedimento deve 
ser adiado até que o paciente tenha se 
estabilizado. 
 Em pacientes com trombocitopenia grave ou 
distúrbios da coagulação, também se deve 
adiar a punção até que tenha havido correção 
desses distúrbios. Infecção da pele (celulite ou abscessos) que 
recobre as vértebras lombares, fazendo com 
que a punção seja postergada. 
 É importante ressaltar que qualquer motivo que 
adie a coleta do LCR jamais deve prorrogar a 
introdução da antibioticoterapia 
 A terapêutica empírica deve ser iniciada sem 
demora, em todas as condições citadas 
 Além da cultura e do exame bacterioscópico 
direto do LCR, deve-se sempre proceder à coleta 
de hemocultura antes de iniciar a terapêutica. 
 A taxa de positividade em hemocultura pode em 
alguns estudos chegar a valores acima de 90% 
para meningites bacterianas causada por 
hemófilo, pneumococo e meningococo, 
respectivamente, sendo, portanto, exame de 
grande auxílio para o diagnóstico, mesmo em 
crianças que receberam antibióticos previamente 
(situação que provoca menores índices de 
positividade), destacando a importância da 
coleta desses exames. 
 Punção Sentada: quando a fontanela não está 
tensa 
PRINCIPAIS E MAIS FREQUENTES ALTERAÇÕES 
LIQUÓRICAS: 
 Aspecto: levemente turvo a francamente 
purulento. Porém, um líquor límpido não afasta a 
possibilidade de meningite purulenta. 
 Exame citológico: tipicamente se encontra 
hipercelularidade, geralmente acima de 
1.000/mm3, com predomínio (75-95%) de 
polimorfonucleares neutrófilos. 
 Exames bioquímicos: 
 Glicose: no LCR a glicose equivale a 
aproximadamente 2/3 da glicemia do indivíduo; 
sua determinação liquórica constitui um 
excelente dado auxiliar para a diferenciação 
entre meningites bacterianas e virais: nas 
primeiras observa-se sua queda, sempre para 
níveis inferiores a 30 mg%. 
 Proteínas: a proteinorraquia encontra-se 
elevada (média: 100-200 mg/dL). 
 Exame bacterioscópico direto, pelo método de 
Gram, consegue fazer o diagnóstico etiológico 
presuntivo em cerca de 2/3 dos casos de MB 
purulentas. 
 A bacterioscopia em geral é positiva em 
elevado percentual das crianças com meningite 
por pneumococo, meningococo e por bacilos 
Gram-negativos. 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
 Cultura: tradicionalmente, o diagnóstico 
etiológico de certeza da MB é feito pela 
demonstração da bactéria no LCR, por meio de 
cultura; que é um exame obrigatório e 
imprescindível, mesmo naqueles casos com 
líquor límpido e cristalino. 
 Detecção de antígenos bacterianos no LCR: a 
contraimunoeletroforese (CIE) e o teste do látex. 
 Reação em cadeia de polimerase (PCR) para 
identificação do DNA bacteriano no LCR está 
sendo estabelecida na prática clínica, e tem sido 
cada vez mais frequente seu uso na investigação 
etiológica dos processos infecciosos do sistema 
nervoso central. 
 LCR Bacteriano: 
 Leucócitos > 1000, com predomínio de 
neutrófilos 
 Glicose diminuída, < 30mg\100mL 
 Proteínas aumentadas, > 100 – 150 
 Bacterisocopia Direta: positivas em mais de 
85% dos casos 
 Cultura positiva 
TRATAMENTO: 
HV: 
 Nos pacientes sem sinais de desidratação que 
apresentarem manifestações sugestivas da 
síndrome de secreção inapropriada do hormônio 
antidiurético (hiponatremia, aumento da 
concentração de sódio urinário, diminuição da 
osmolaridade sérica que se torna menor do que 
a urinária), recomenda-se restrição de líquidos 
para 2/3 a 3/4 das necessidades diárias de água, 
controle do sódio plasmático, controle do volume 
e densidade urinários e das osmolaridades 
sérica e urinária 
 Tratamento DHEAB 
 Prevenção convulsões 
 Prevenção HIC 
 A hipertensão intracraniana é um componente 
importante das alterações fisiopatológicas da 
meningite. Além da elevação da cabeça, alguns 
recomendam o uso de manitol (0,5-2 g/kg) 
quando ocorrem sinais de hipertensão 
intracraniana grave (apneia, bradicardia, miose 
ou midríase). 
 Intubação imediata com hiperventilação devem 
ser realizadas em caso de herniação cerebral. 
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 Crises convulsivas devem ser controladas com 
anticonvulsivantes habituais, como fenobarbital e 
fenitoína. 
CORTICOESTERÓIDES: 
 A atenuação dessa resposta inflamatória (por 
meio do uso dos corticosteroides) poderia ser 
efetiva em diminuir várias das consequências 
fisiopatológicas da MB, como edema cerebral, 
aumento da pressão intracraniana, alteração do 
fluxo sanguíneo cerebral, vasculite cerebral e 
lesão neuronal, uma vez que são mediadas por 
expressão de citocinas inflamatórias. 
 O uso da dexametasona, antes ou junto com a 
primeira dose do antibiótico, diminui, de forma 
significativa, a incidência de sequelas 
neurológicas e de deficiência auditiva na 
meningite por Hib. 
 Recomenda-se o uso de dexametasona na 
dosagem de 0,15 mg/kg, por via IV, de 6/6 horas 
(0,6 mg/kg/dia) por 2 dias, para o tratamento de 
MB em crianças com idade superior a 6 
semanas. 
ANTIBIOTICOTERAPIA: 
 De maneira geral, o tratamento antimicrobiano 
inicial é empírico, pois o agente etiológico é 
desconhecido,. 
 Tratamento empírico das meningites bacterianas 
comunitárias em crianças e adolescentes: 
 0 ≤ 60 dias: ampicilina (200-300 mg/kg/dia, 
dividida de 6/6 horas) + cefotaxima (200 mg/kg, 
dividida de 6/6 horas). 
 Não usa ceftriaxona no tratamento, pois 
estudos mostram que causa colestase biliar 
 Maiores de 2 meses: vancomicina (60 mg/kg 
dividida de 6 em 6 horas) + ceftriaxona (100 
mg/kg, dividida de 12 em 12 horas). 
 Em lactentes até 60 dias de idade: 
 Associação da ampicilina com uma 
cefalosporina de terceira geração (cefotaxima). 
 Nas meningites que ocorrem nos primeiros 2 
meses de vida, outra opção é iniciar o 
tratamento com associação de ampicilina com 
um aminoglicosídeo – gentamicina ou 
amicacina. 
 Quando o diagnóstico etiológico for 
estabelecido pela cultura do LCR, deve-se 
ajustar o esquema ou a droga, sendo que sua 
escolha estará na dependência do 
antibiograma. 
 
 
CONTROLE DO TRATAMENTO: 
 Em pacientes com meningite bacteriana que 
apresentaram resposta adequada à 
antibioticoterapia, a coleta de LCR controle para 
averiguar esterilização e melhora dos 
parâmetros liquóricos não está indicada 
rotineiramente. 
 O LCR de controle só deve ser realizado nas 
seguintes situações: 
 Quando o paciente não apresentar resposta 
adequada após 48 horas de antibioticoterapia 
apropriada. 
 Em lactentes menores de 2 meses; 
 E pacientes com meningite por bacilos Gram-
negativos. 
 Em infecções causadas por pneumococos 
resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos 
 Duração do Tratamento: 
 A duração da antibioticoterapia em pacientes 
com meningite bacteriana varia de acordo com 
o agente isolado e a resposta clínica. 
 As recomendações serão individualizadas de 
acordo com a resposta clínica do paciente. 
 Neisseria Meningitidis: 5 – 7 dias 
 Streptococcus pneumoniar: 10 – 14 dias 
 Hamoephilus infleunzae: 7 – 10 dias 
 Streptococcus agalactie: 14 – 21 dias 
 Bacilos gram-negativo: 21 dias 
 Listeria monocytogenes: maior que 21 dias 
QUIMIOPROFILAXIA: 
 A quimioprofilaxia está indicada na doença 
meningocócica e na meningite por Hib. 
 Na doença meningocócica, a profilaxia está 
indicada para todos os contatos íntimos de 
pessoas com doença meningocócica invasiva 
durante os 7 dias que antecederam o início da 
doença no caso índice, independentemente do 
estado vacinal: todos os contatos domiciliares; 
contatos de casos ocorridos em creches, escolas 
maternais, jardins da infância; contato com as 
secreções orais do paciente através de beijo, 
respiração boca a boca, compartilhamento de 
escovas de dente e talheres, copos etc.; para 
passageiros de viagens aéreas ou não com 
duração igual ou superior a 8 horas que tenham 
compartilhado o assento ao lado do caso índice. 
 Deve ser iniciada até 24 horas depois do 
contágio. 
 A profilaxia administrada mais de 2 semanas 
após a exposição tem muito pouco valor. 
 Droga empregada é a rifampicina,na dose de 10 
mg/kg (máximo de 600 mg), de 12/12 horas, por 
2 dias. 
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 Alternativamente, pode-se empregar o 
ceftriaxone na dose de 125 mg intramuscular, 
em dose única para menores de 15 anos e 250 
mg, nos com 15 anos ou mais. 
 A ciprofloxacina para adolescentes ≥ 18 anos, 
em dose única oral de 500 mg, e a azitromicina, 
na dose de 10 mg/kg, dose máxima de 500 mg, 
dose única, podem alternativamente ser 
empregadas em algumas situações. 
 A profilaxia da infecção invasiva por Hib é feita 
para todos os contatos domiciliares íntimos, de 
qualquer idade, que coabitem ou convivam 
intimamente com o doente, e que tenham pelo 
menos um contato menor que 4 anos não 
vacinado ou parcialmente vacinado. 
 Nas creches e escolas maternais, a profilaxia 
pode ser empregada quando dois ou mais casos 
de doença invasiva ocorreram em um intervalo 
de até 60 dias. 
 Também é indicada para o doente em 
tratamento, caso não esteja recebendo 
cefalosporina de terceira geração. 
 A quimioprofilaxia não está recomendada para 
contatos de pessoas com meningite ou doença 
invasiva causada por H. influenzae do tipo não b 
porque a doença secundária é rara. 
 Deve-se finalmente assinalar que os doentes 
com doença meningocócica e meningite por 
Haemophilus influenzae devem ser internados 
sob precauções respiratórias para gotículas, 
durante as 24 horas iniciais da terapêutica 
antibiótica adequada.