Diagnóstico e Tratamento das Principais Infecções em Ponto Socorro

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Diagnóstico e Tratamento das Principais Infecções em Ponto Socorro
	Professor comenta que tem algumas coisas que vai pular, porque era uma aula que era para ser dada em 4 horas e dispomos de 1h30 e também porque é uma aula para médicos de PA. Além disso, no meio dessa aula tem pneumonia, mas já tivemos aula disso módulo passado. Então, ele não irá repetir.
	O professor ainda fala para assistirmos essa aula não como uma aula do módulo, mas uma aula para “aprendermos a sermos médicos”, pois daqui a pouco estaremos no internato e logo menos, formados. Trabalharemos no pronto socorro e cerca de 30% das doenças de pronto socorro são infecções. Em algumas épocas, por exemplo, epidemia de dengue, cerca de 90% dos casos de pronto socorro são infecção (no caso, dengue).
	Fala para fazermos um resumo do PDF para a vida, mesmo tendo muita coisa que ainda não está atualizada (ele vai falar durante a aula).
Infecções comuns em PS:
Maior parte das consultas em PS;
Possibilidade de complicações;
Falta de tempo para atendimento dificulta diagnóstico preciso;
Nem sempre ferramentas diagnósticas estão disponíveis, então sempre prestar atenção na anamnese e no exame físico.
Para esta aula:
Utilização de anamnese e exame físico para diferenciação dos quadros (vamos falar uma coisa ou outra de exame complementar);
Descrição de doses de medicamentos mais comuns;
Foco nos produtos disponíveis nos serviços de saúde (o que não for do SUS, ele vai comentar na hora).
IVAS – INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS
Extremamente prevalentes (resfriados, sinusites, COVID...);
Quadros superpostos (por exemplo, resfriado que vira sinusite ou traqueíte, traqueobronquite);
Podem ser complicações de outras IVA (normalmente a sinusite complica o resfriado ou rinite que uma pessoa tem);
Insatisfação do paciente;
Morbidade importante;
Perda de dias de trabalho;
Necessidade de atestado e retornos frequentes.
RESFRIADO COMUM: Infecções do pescoço para cima.
Quadro Clínico:
Rinorreia, obstrução nasal, espirros;
Tosse seca e dor de garganta;
Febre (baixa, por 1 ou 2 dias e que não passa de 38 e pouco) e mialgia ocasionais;
Melhora em 4 a 7 dias = Após este prazo, suspeitar de sinusite (principal complicação do resfriado).
Etiologia:
Causado por vários tipos de vírus (rinovírus, adenovírus e até mesmo o coronavírus pode fazer quadro de resfriado);
Contágio em ambientes fechados e tempo seco;
Predominam em outono e inverno;
Evolução benigna (independente do que se faça ou não, não precisa se preocupar muito).
Tratamento:
Base do tratamento: Evitar o desenvolvimento total dos sintomas e complicações;
Início do tratamento tão logo surjam os sintomas e mantém até estado assintomático;
Analgésicos e antitérmicos (dipirona, paracetamol, ibuprofeno – a escolha do médico);
Antialérgicos + descongestionantes VO;
Descongestionantes tópicos SN (naridrin, aturgyl);
Antitussígenos (raramente, pois acaba perdendo sua função – não mexe com o mecanismo de base da tosse, que nesse caso é a irritação das vias aéreas);
Repouso.
OBS: NÃO usar:
Antibióticos;
Expectorantes (ambroxol, acetilcisteína, acebrofilina agem no pulmão e a infecção é alta, então não tem nada a ver);
AINES em suspeita de dengue (se tiver numa epidemia de dengue e o paciente tiver coriza, cefaleia e dor no corpo – ficar atento, pois as vezes ele tem coriza por outro motivo e você está fazendo o diagnóstico errado).
GRIPE/INFLUENZA/H1N1/H3N2/CORONAVÍRUS: 
	Infecções que afetam o pescoço para baixo. Tem muito pouco sintoma do pescoço para cima.
Quadro Clínico:
Rinorreia e obstrução nasal pouco frequentes;
Ocasionalmente diarreias;
Tosse seca e muita dor de garganta são frequentes;
Febre alta e mialgia (quase sempre);
SRAG – Síndrome respiratória aguda grave (aumento da gravidade do quadro devido acometimento pulmonar) – semelhante ao que acontece com o COVID.
Tratamento: 
Sintomático (como o resfriado):
Analgésicos e antitérmicos contínuos (pois precisa garantir que o paciente vai ficar confortável);
Podem ser utilizados antialérgicos e descongestionantes VO;
Descongestionantes tópicos (menos frequente que no resfriado);
Antitussígenos (frequentemente necessários);
OBS: Professor comenta que antigamente tinha um antitussígeno chamado Notuss, que agora está com uma nova fórmula e não é tão eficiente. O que ele utiliza hoje são aqueles a base de dropopizina (nome comercial: Percof – 10 mL de 8/8h). Em casos de muita tosse, tem como manipular um xarope a base de codeína, mas é necessário lembrar que ela é um derivado de opioide, então vai melhorar a tosse, mas pode obstipar o paciente e levar à tolerância.
Repouso e hidratação VO -> essencial
Algumas vezes usa expectorante, principalmente naqueles que estão com secreção;
AINEs para dor de garganta e mialgia, se tiver descartado influenza.
Específico
Indicado para todo e qualquer caso de Síndrome Gripal (quadro respiratório não explicado por diagnóstico alternativo).
Oseltamivir (Tamiflu), 75mg 12/12h por 5d - Bloqueia uma proteína da parede do vírus e não consegue fazer multiplicação, dessa forma a doença fica mais leve e dura menos tempo.
Iniciar antes de 48h do início dos sintomas > é um medicamento disponível no SUS.
Doses pediátricas (xarope próprio para isso ou pode mandar manipular).
Não usar antibióticos! 
OBS: Estudo recente diz que piora o prognóstico se começar antibiótico precocemente sem ter pneumonia secundária confirmada -> pode reduzir o pareamento ciliar e o combate contra o vírus.
Potencial para complicação (sinusite/pneumonia).
Formas Graves:
Evolução desfavorável, com acometimento pulmonar, evolução semelhante a SARA.
Taquicardia, Taquipneia, Batimento de asas do nariz, Tiragem, Cianose, Alteração do nível de consciência.
Infiltrados intersticiais, condensações pulmonares, alterações do hemograma (Leucocitose e leucopenia) -> UTI.
CORONAVÍRUS: 
Segue padrão de outros coronavírus. Transmissão respiratória, principalmente secreções nasais e orais (tossir/espirrar aumenta mil vezes o risco de transmissão).
Quadro Clínico:
Cefaleia, mialgia, diarreia, anosmia e agelsia (perde a capacidade de sentir gosto).
Poucos apresentam sintomas -> assintomáticos ou oligossintomáticos.
É comum ter anosmia ou um quadro febril com duração de um dia, sem qualquer outro sintoma respiratório.
Grau de suspeição enorme em 2020. Quase não há casos de influenza.
Até o 7º dia, quem tinha sintoma, acaba melhorando. 
Alguns pacientes começam a apresentar piora da tosse/febre e dispneia -> paciente não consegue falar e andar ao mesmo tempo. Enviar paciente para o PS e fazer imagem pulmonar.
OBS: Sugestão para pacientes onde não há exame de imagem disponível, medir oximetria do paciente o tempo todo. Abaixo de 95 = atenção. Abaixo de 93 = Internação.
 Tratamento:
A ÚNICA medida farmacológica efetiva para o tratamento do Covid é CORTICOIDE (Apenas para os pacientes com algum tipo de complicação)
Prednisona, 1mg/kg -> Entre 5-10d.
Decadron (Dexametasona), 6mg/dia por 5d.
OBS: Se começar nos primeiros 5-7d e retirar o corticoide, pode acontecer do vírus conseguir se proliferar mais pela resposta imunossupressora. Ou seja, segundo o professor, o corticoide só pode ser dado após o 7º dia de doença.
	- Alimentação para pacientes com covid deve permanecer normal. 
	- Hidratação é essencial = Verificar turgor da pele e quantidade de vezes que urina.
SINUSITES: 
Inflamação dos seios da face. A diferenciação entre viral e bacteriana é difícil e a cor da secreção NÃO é parâmetro. 90% de todas as sinusites resolvem-se em 14 dias sem antibióticos.
Quadro Clínico:
Rinorreia mucopurulenta e obstrução nasal frequentes (nariz entope e escorre = característico)
Tosse seca por gotejamento nasal posterior (pode ser apenas pigarro),
Tosse com secreção ocasional, 
Cefaleia gravitacional em região frontal (quando abaixa a cabeça, dói, OU quando mergulha. Pois, como obstrui o seio da face, ou há hipertensão - comprime, abaixa a cabeça, secreção movimenta e sente dor, ou hipotensão - ar residual é absorvido e seio da face se torna com pressão menor que o meio externo),
Dora palpação de seios da face,
Edema periocular -saco lacrimal (seio da face e saco lacrimal drenam para o nariz. Quando obstrui, o paciente fica com os olhos inchados. Pode sair secreção purulenta) - não quer dizer que paciente tem infecção periocular, é sinusite. 
Febre ocasional, 
Tosse crônica (em sinusite crônica)
Antecedente pessoal de rinite alérgica (questionar se paciente tem teve um resfriado ou se tem rinite)
Pode haver sinusite química por inalação de cocaína
Pode ter dor nos dentes (morde e sente dor);
Diagnóstico:
Clínico. 
Raio X de seios da face não é diagnóstico (serve para nada kk- FATO: 1) paciente sintomático com paciente com raio x normal, pode ser que tenha inflamação dos seios da face, sem obstrução = tratar do mesmo jeito).
TC de seios da face serve apenas para sinusite CRÔNICA (para tratamento ambulatorial, planejamento cirúrgico ou diagnóstico difícil)
Etiologia: 
Pode ser complicação de IVAS prévia ou rinite;
Prognóstico:
Pode descompensar DM;
Complicações: 
 Sinusite crônica e meningite bacteriana (sinusite mal tratada pode levar a meningite bacteriana).
*Mostrou um artigo do New England, mas falou que não iria abordar, só pulou. 
Tratamento: 
O tratamento sintomático é curativo. 
Analgésicos e antitérmicos, se precisar;
Base do tratamento:
 1) Antialérgicos (diminui qtd de secreção) + 2) descongestionantes VO (abre a via)-> 5 a 10 dias = Allegra-D ou Aviant-effe
Pode usar até 15 - gênese da sinusite aguda (viral) é inflamação do seio da face - reduzir a quantidade de secreção produzida e propiciar que a via de saída de secreção esteja livre para que tenha drenagem);
Prednisona 20mg VO por 5 dias;
Descongestionantes tópicos ocasionalmente;
Repouso e hidratação VO;
AINES apenas em casos de dor resistente à analgésicos.
Não usar antibiótico, em geral. 
Não usar descongestionantes sistêmicos (pseudoefedrina) em cardiopatas, coronariopatas e hipertensos.
 NÃO usar: 
Antitussígenos: (vai contra a fisiopatologia da doença, pois é necessário retirar esse pigarro do corpo para melhorar - gotejamento nasal posterior- senão catarro vai para o pulmão. Tosse = drenagem. Piora à noite, por causa da drenagem) 
Expectorantes (ambroxol, acetilcisteína, acebrofilina) - pois não está no pulmão, não irá ajudar.
Melhora de início lento - em 5-7 dias
Diferenciar VIRAL X BACTERIANA: 
Não infectada x infectada
Viral é mais prevalente
Diferenciação difícil
Cor da secreção NÃO é parâmetro (transparente: acabou de ser formada, esbranquiçada e amarela: algumas horas; verde: dias; castanhada: vários dias) - muda a cor pela presença de leucócitos. Não por ter bactéria ou não. 
Viral pode se tornar bacteriana
Bacteriana também pode melhorar apenas com tratamento sintomático, pois não é infecção sistêmica, somente seios da face.
90% de todas sinusites resolvem-se em 14 dias SEM ANTIBIÓTICO. 
Meu resuminho:
	VIRAL
	BACTERIANA
	· Não infectada;
· Mais prevalente;
· Pode se tornar bacteriana;
	· Infectada;
· Menos prevalente;
· Pode melhorar apenas com tratamento sintomático.
Uso de antibióticos:
	- Indicação de consenso: 
	USAR QUANDO: Sem melhora dos sintomas após 7 a 10 dias com tratamento sintomático ou febre alta persistente (mostra infecção sistêmica, deixou de ser infecção da mucosa).
Amoxicilina 500mg a 1g VO 8/8h (50mg/kg/dia);
Amoxicilina/Clavulanato 875mg VO 12/12h (50mg/kg/dia);
Cefaclor/axetil-cefuroxima;
Levofloxacina 500mg VO 1x/dia por 5 a 10 dias, mantendo tratamento sintomático.
OBS: Atenção às quinolonas = Há muito efeito colateral, tem sido cada vez menos utilizada. Podem levar a tendinite, rompimento de tendão, predispor a aneurismas. 
	- Antigamente usava muito. Hoje, usa mais Amoxicilina + Clavulanato. Pode dar diarreia e dor no estômago. 
*Ele faz comparação com o New England (não achei necessário colocar aqui, pois ele só estava comprovando o que falou)
Prognóstico:
Melhora de início lento (5 a 7 dias)
Amanda
Qual antialérgico/ descongestionante utilizar? 
· Allegra D 120mg 2x ao dia por pelo menos 10 dias (cloridrato de fexofenadina com cloridrato de pseudoefedrina). 
· Aviant Efe (desloratadina + sulfato de pseudoefedrina) 2x ao dia durante 10 dias.
De acordo com o New England o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é baseado nos seguintes sintomas (com duração de 10 dias sem melhora):
· presença de manutenção de secreção nasal purulenta
· obstrução nasal
· dor facial (sensação de pressão) 
Foram observados poucos benefícios dos antibióticos sobre os placebos. Portanto, devem ser usados apenas em pacientes que começaram a ser tratados e não obtiveram melhora ou pacientes que estão com febre. 
Lembrar de:
· Não ceder a pressão do paciente (pois eles sempre querem raio-x e antibiótico)
· Não ceder a pressão do laboratório (que quer vender o antibiótico)
· Evitar o comodismo do uso fácil de antibiótico para “garantir” o tratamento
· O tratamento apresentado é baseado em evidências
Traqueobronquite
· É uma infecção da traqueia e dos brônquios, que é uma situação muito mais tranquila que uma pneumonia. 
· Não necessita de tratamento específico, apenas expectorante, pois a irrigação da traqueia é mínima, o que não causa uma infecção sistêmica. O problema é que se a secreção se acumular pode gerar uma pneumonia. 
· Deve ser indicada a ingestão de muito líquido ao paciente
· Comum em tabagistas
· No quadro clínico o paciente sente o catarro preso no peito. Apresenta dor ao tossir e sensação de “algo descolando no peito”
· Se o paciente tiver febre deve-se considerar como pneumonia. 
Faringite, Amigdalite e Mononucleose Infecciosa
Faringite Viral
É uma infecção viral com sintomas de resfriado comum, com predomínio de dor de garganta e hiperemia de orofaringe. Portanto, é um paciente que aparenta ter um resfriado, porém não tem tantos sintomas nasais.
Amigdalite
É uma infecção específica das tonsilas. O paciente apresenta febre alta, dor no corpo, queda importante do estado geral e prostração. Essa prostração diferencia a amigdalite da faringite. O paciente que tem amigdalite não consegue fazer suas atividades diárias. Ainda apresenta placas nas tonsilas e adenomegalia cervical. 
Mononucleose Infecciosa
É uma infecção pelo vírus Epstein-Barr, que causa febre alta que não cede com antitérmico, rash cutâneo, linfonodomegalia cervical, hiperemia, placas e aumento de volume das amigdalas. Alguns pacientes apresentam hepatoesplenomegalia e queda do estado geral. 
Por conta de o quadro clínico ser parecido com o de amigdalite, ocorre confusão no momento do diagnóstico. 
É necessário diferenciar a placa purulenta de secreção ou exsudato purulento e cáseo. 
Faringite Viral
· Dor de garganta moderada. Pode apresentar rouquidão
· Ausência de adenomegalia cervical
· Ausência de rash cutâneo
· Hiperemia apenas da orofaringe
· As vezes apresenta sintomas nasais
· Quando tem febre é baixa
· É um resfriado que predomina a dor de garganta
· Tratamento igual ao do resfriado comum
· As vezes utiliza AINES (tomar cuidado com dengue)
· Não utilizar antibiótico
Amigdalite Aguda
· Dor de garganta importante
· Paciente fica de cama
· Apresenta adenomegalia cervical
· Hiperemia de orofaringe com placas de pus (nem sempre apresenta placa)
· Tonsila grande
· Úvula edemaciada
· Pilares inflamados
· Geralmente é unilateral
· Dor abdominal em crianças
· Ausência de sintomas nasais
· Febre alta (>39)
Tratamento da Amigdalite Aguda
· AINES e analgésicos contínuos
· Antibiótico de escolha: Pen Benzatina 1.200.000 UI IM
· Outra opção de atb: Amoxicilina 500mg VO 8/8h 7 dias
Não utilizar azitromicina – é menos eficaz
· O tratamento evita complicações reumatológicas, renais e cardíacas
Mononucleose Infecciosa
· Dor de garganta (nem sempre ocorre)
· Rash cutâneo (pode ser desencadeado por uso de ampicilina e amoxicilina)
· Adenomegalia generalizada 
· Exame físico de orofaringe: muito parecido com amigdalite. Levar em consideração outras características do quadro clínico (rash, adenomegalia generalizada (pescoço, axilar, pré-auricular)) e ausência de melhora com antibiótico
· Fazer corticoidee orientar o paciente a não fazer atividade física 
· Confirmar com sorologia (Epstein-Barr)
· Acomete muito crianças e adolescentes
· Leucograma com leucocitose e linfocitose com linfócitos atípicos (a linfocitose com linfócitos atípicos é bem característico de mononucleose)
Tratamento da Mononucleose
· Analgésico e AINES contínuos
· Repouso absoluto para evitar ruptura esplênica
· Corticoide: prednisona 20mg VO 5dias 
Otite
· Geralmente ocorre em crianças
· Em adultos geralmente é otite externa (hiperemia do conduto) – tratar com “gotinha”
· Otite média com tímpano turvo com secreção, miringite (infecção da membra timpânica) ocorre na maioria das vezes em crianças. É difícil encontrar em adultos.
· Sinal de Vacher positivo em crianças (compressão do tragus que causa dor)
· Se for otite média (em adulto ou criança) tratar com amoxicilina por 14 dias
Infecções de Pele
Impetigo
· Causado por S. aureus (principal) ou Streptococcus do grupo A (as duas são cocos gram positivos)
· Infecção da epiderme e da derme superficial (não atinge a derme profunda)
· Gera pústula que quando rompe forma uma crosta melicérica dourada (parece cera de mel) (Causada por S. aureus)
· Acomete principalmente crianças
· Não tem componente sistêmico
· Não causa febre, nem dor no corpo, nem dor de cabeça
· Não altera hemograma
· Só causa feridas na pele (chamada popularmente de “pereba”
Tratamento do impetigo:
· Higiene local (banho)
· Sabonete antisséptico (clorexidina) 
· Pomada: Bactroban ou Eritromicina 4x dia
· Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias
Erisipela
· Infecção da derme profunda e dos vasos linfáticos subjacentes
· Tem disseminação linfática
· Lesão avermelhada com bordas bem definidas, dolorosa
· Causa febre 
· Algumas vezes causa bolhas
· Pode causar leucocitose e sepse
· Causado por S. aureus ou Streptococcus do grupo A (principal)
**Questão de prova: Streptococcus do grupo A é o principal agente causador de Erisipela e S. aureus é o principal de impetigo e celulite
Tratamento da Erisipela:
· Lesão pequena: cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias
· Se a lesão for mais grave deve-se internar o paciente e utilizar as cefalosporinas de primeira geração via endovenosa (Cefalotina)
Celulite
· Infecção do tecido subcutâneo (gordura)
· Lesão com coloração rósea, com bordas mal definidas e dolorosa
· Pode evoluir com bolhas na pele abscessos
· Pode apresentar febre, leucocitose e sepse
· Procurar porta de entrada que fez surgir a infecção
· Ocorre principalmente em pacientes obesos, com patologia circulatória ou diabético
· Causada principalmente por S. aureus
**Impetigo, erisipela e celulite são a mesma doenças, porém com grau de acometimento diferente (do mais superficial para o mais profundo respectivamente)
Tratamento de Celulite
Casos Leves (menor que 5cm):
· Cefalexina 500mg VO 6/6h 7 a 10 dias
Casos Moderados:
· Cefalexina 1g VO 6/6h 3 a 4 dias
Casos Graves:
· Cefalotina ou Oxacilina 2g
Se houver casos com risco iminente de vida ou suspeita de bactéria resistente:
· Vancomicina 1g EV 12/12h
**Se tiver abscesso deve ser feita a drenagem.