Sedação e Anestesia: Conceitos e Benzodiazepínicos

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AULA 5 – SEDAÇÃO E 
ANESTESIA 
DANIELA FRANCO 
SEDAÇÃO 
A sedação é representada por estágios progressivos que vão 
de leve a anestesia geral. 
• Sedação mínima (anisiólise): estado induzido por meio 
de medicação no qual os pacientes respondem 
normalmente aos comandos verbais. Embora a função 
cognitiva e a coordenação possam estar prejudicadas, as 
funções ventilatórias e cardiovasculares não são 
afetadas. 
• Sedação moderadas: “sedação consciente” é um estado 
de depressão da consciência induzido por 
medicamentos, no qual o paciente responde de forma 
proposital aos comandos verbais, isolados ou 
acompanhados de estímulos táteis leves. Nenhuma 
intervenção é necessária para manter a potência da via 
aérea e a ventilação espontânea é adequada e a função 
cardiovascular é mantida. 
• Sedação profunda: é uma depressão da consciência 
induzida por medicamentos na qual os pacientes não 
podem ser facilmente acordados, mas respondem aos 
estímulos repetidos ou dolorosos. A habilidade de 
manter função ventilatória de forma independente 
pode estar prejudicada. Pacientes podem necessitar de 
assistência para manter patência das vias aéreas e a 
ventilação espontânea pode estar inadequada. A função 
cardiovascular, de forma geral, está mantida. 
• Anestesia geral: é um estado de perda da consciência 
induzido por medicamentos durante o qual os pacientes 
não são despertados, mesmo com estímulos dolorosos. 
A habilidade de manter a função ventilatória está 
prejudicada e geralmente os pacientes necessitam de 
assistência para manter a via aérea prévia. A função 
cardiovascular pode estar prejudicada. 
AVALIAÇÃO PRÉ SEDAÇÃO 
A ASA recomenda a classificação dos pacientes em seis 
categorias, de acordo com a saúde basal que se encontra. 
 
ASA I e II são candidatos a sedação mínima, modera ou 
profunda 
 
ASA III e IV: pacientes com necessidades especiais ou com 
anomalias anatômicas de vias aéreas, requerem 
considerações adicionais no que implica sedação moderada 
ou profunda. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Terceira classe de drogas mais prescrita no Brasil. São 
indicados para tratamento de ansiedade (ansiolíticos), 
insônia e crises convulsivas. 
PRINCIPAIS EFEITOS: ansiolíticos, sedativo/hipnótico e 
anticonvulsivante. 
• No tratamento de epilepsia são indicados nas crises 
agudas (Diazepam). 
• Usados também em abstinência alcoólica, agitação 
psicomotora, tensão muscular, e para provocar amnesia 
anterógrada em procedimentos invasivos. 
• São utilizados pra insônia, procedimentos médicos que 
necessitam sedação (cirurgias, endoscopia digestiva alta 
e colonoscopia) 
OBS: Os BZD nem sempre são a primeira escolha, mas devem 
ser indicados quando houver falha terapêutica de outro 
hipnótico, contra indicação ou mesmo indisponibilidade de 
uso de outras substancias. 
MECANISMO DE AÇÃO: São hipnóticos, inibem SNC 
através de efeito inibitório, ligam-se aos receptores GABA 
pós sinápticos e aumentam a permeabilidade a íons, 
ocasionando estabilização da membrana neuronal, 
potencializando o efeito inibitório do SNC. Sua 
metabolização é hepática e a eliminação é renal. 
Seus EFEITOS FARMACOLÓGICOS são sedação, hipnose e 
redução da ansiedade. Além de amnésia, relaxamento 
muscular e anticonvulsivante. 
OBS: não tem efeito analgésico, podem ser usados junto com 
opioides para tal efeito. 
Apresentam variações na farmacocinética, absorção e 
excreção, são rapidamente absorvidos, independente da via 
e administração pois é bastante lipossolúvel. 
Essa característica confere ainda extensa distribuição pelos 
tecidos, em sua maioria assim como seus metabólitos, 
possuem alta ligação a proteínas, e apresentam fácil 
travessia pela barreia hematoencefálica. 
Além disso, eles ainda ultrapassam a barreira placentária e 
são excretados pelo leite materno. 
As mais utilizadas é Diazepam e o Midazolam (EV). O O 
Diazepam é rapidamente absorvido, atingindo pico em 1 
hora nos adultos e 15 a 30 minutos nas crianças, já o 
clonazepam apresentam absorção bastante lente após a 
administração oral, levando a várias horas para atingir seu 
pico. O alorazolam e o lorazepam possuem velocidades 
intermediárias de absorção. 
MIDAZOLAM 
É mais usado em emergência, pois tem rápida ação, a curta 
duração e a grande variedade de vias de administração. 
O Midazolam é metabolizado pelo citocromo p450, portanto 
o efeito de primeira passagem deve ser considerado como 
dependente da via de administração. Além disso, sua 
metabolização pode ser comprometida na presença de 
processos inflamatórios, hipoxemia ou uso de outras drogas 
metabolizadas pela mesma via. 
Sua eliminação é 80% por via renal, deve ser administrado 
com cautela em pacientes com hepatopatias e nefropatas. 
Vias: oral, retal, intranasal, intramuscular e intravenosa. 
5mg/ml pode ser usado em qualquer via de administração, 
porém tem efeito irritativo nas mucosas. 
Devido o efeito depressor do SNC, os benzodiazepínicos 
podem ter interação farmacológica perigosa quando há 
associação com outros fármacos que aumentam o efeito de 
sedação e podem levar a depressão respiratória, como os 
barbitúricos, os antidepressivos tricíclicos, os tetracíclicos, 
os antagonistas dos receptores da dopamina, os opioides e 
os anti-histamínicos. 
Efeitos colaterais: sonolência, falta de memória, diminuição 
da atividade psicomotora, entre outros que são mais comuns 
em doses normais de uso, sendo necessária uma atenção 
maior com o uso de BDZ em idosos, pois estes estão mais 
susceptíveis aos efeitos colaterais por conta de suas 
alterações fisiológicas. O uso prolongado pode causar efeitos 
colaterais graves como perda da memória e da função 
cognitiva e desequilíbrio. 
Devem ser usados durante 2 a 4 meses, não podendo 
exceder este período, pois o paciente pode ficar no estado 
de dependência da sua ação e tornando a dosagem 
ineficiente, tendo que dobrar a quantidade do 
medicamento. 
Além desses efeitos, quando administrado EV, podemos ter 
hipotensão, depressão respiratória (quando associado a 
outras medicamento tem maior risco) e feito paradoxal. 
O Midazolam reduz a resistência vascular periférica e a ação 
do sistema nervoso simpático, o que diminui o débito 
cardíaco, com implicação principalmente em pacientes 
hipovolêmicos ou naqueles com cardiopatias. 
A depressão respiratória é dose dependente. No uso 
combinado com opioides, há maior risco de hipotensão e 
depressão respiratória. 
FLUMAZENIL: é um antagonista de receptor GABA que 
pode rapidamente reverter os efeitos dos BZD e é efeito 
apenas intravenoso. Seu início de ação é rápido e duas 
duração é curta. Administrações frequentes podem ser 
necessárias para manter a reversão dos BZD de longa ação 
tendo efeitos adversos mais comuns a tonturas, náuseas, 
emese e agitação. Tem tropismo central, mostrando mínima 
atividade anticonvulsivante, não induz a sonolência nem a 
relaxamento muscular, apresenta a propriedade de 
bloquear os efeitos dos BZD, mas não dos demais 
depressores do sistema nervoso central. Pode ser 
empregado como agente diagnóstico diferencial em caso de 
intoxicação em que não se conhece a natureza do agente 
intoxicante. 
OPIÓIDES 
Modulam a percepção cortical da dor. Agem através da 
ligação a receptores centrais e periféricos, causam 
hiperpolarização celular, diminuem a liberação de 
neurotransmissores. Sua principal indicação é para alívio da 
dor moderada a grave. Auxiliam na sedação, pois propiciam 
analgesia, no geral não causam amnésia. 
Morfina e Fentanil são os mais usados. 
 
MORFINA: é opioide com início de ação 5 – 10 min e 
duração prolongada (120-180). Uso recorrente na prática 
clínica no alívio da dor intensa aguda ou crônica. A 
metabolização da morfina é hepática e extra-hepática, os 
metabólitos são excretados na urina. A variabilidade de 
duração de morfina é alta, o que torna difícil prever a 
duração dos efeitos. 
Estimula a liberação de quantidades significativas de 
histamina e inibe respostas simpáticascompensatórias. Esse 
efeito pode causar bronco constrição e ser deletério em 
asmáticos. 
Efeitos colaterais: A vasodilatação produzida pela histamina 
pode resultar em hipotensão se tiver infusão rápida. O 
principal efeito colateral é gastrointestinal, como, náuseas e 
vômitos. Pode ter aumento do tônus e redução da 
motilidade gastrointestinal. A descontinuação da infusão de 
morfina está associada a fenômenos de abstinência. Os 
sinais e sintomas incluem dilatação pupilar, lacrimejamento, 
sudorese, arrepios na pele, hipertensão, febre, vômitos, dor 
abdominal, diarreia, dores musculares e articulares, e 
alterações comportamentais. 
 
FENTANIL: opioide sintética, com potencia analgésica 
maior que a morfina, é altamente lipossolúvel, o que explica 
seu rápido início de ação. Bastante usado em idosos e em 
cuidados paliativos. 
Tem meia-vida de 1 a 4 horas na administração intermitente 
e de 21 horas após a infusão contínua prolongada. O 
metabolismo ocorre quase exclusivamente pelo fígado, não 
tem metabólitos ativos e pequena fração é excretada 
inalterada na urina. O Fentanil pode causar 
comprometimento hemodinâmico através da redução do 
débito cardíaco induzido pela bradicardia. Depressão 
respiratória é efeito colateral presente e está relacionada a 
dose empregada, maior a dose maior a depressão. 
A vantagens potencial do Fentanil em ralação a morfina: 
início de ação rápido, meia vida mais curta e o fato de não 
causar liberação de histamina, apresenta pouca náusea, 
vômitos e prurido generalizado. Além disso, não há reação 
cruzada com alergia a morfina. 
 
NALOXONE é antagonista de receptor opioide. As vias de 
administração mais usadas são intravenosas e 
intramusculares. A dosagem varia de acordo com o efeito 
desejado, ou seja, redução parcial do efeito dos opioides ou 
reversão completa. 
As doses podem ser repetidas a cada dois minutos, caso o 
efeito esperado não seja obtido, ou a reversão tenha sido 
transitória, já que a meia vida do naloxone é menor do que 
a dos opioides. 
Efeitos colaterais possíveis são náuseas, ansiedade, 
estimulação simpática, hipertensão, taquicardia, edema 
pulmonar e retorno da dor. 
CETAMINA 
É um agente anestésico que atua no receptor do N-metil-D-
aspartato-glutamato, fundamentais para a sinalização da 
dor, desconecta os sistemas límbico e tálamo-cortical, 
dissocia o sistema nervos centras de estímulos esternos. 
Permite analgesia potente, sedação e amnésia, mantém a 
patência das vias aéreas, seus estímulos protetores e a 
estabilização cardiovascular. 
Indicação: É amplamente usada em procedimentos 
dolorosos de curta duração. 
Tem metabolismo hepático e excreção predominantemente 
urinária. É tipicamente administrada por via intravenosa ou 
intramuscular. 
Efeitos colaterais: A cetamina pode causar laringoespasmo 
e apneia transitória, hipersalivação, vômitos e agitação na 
recuperação. Inibe a recaptação de catecolaminas, que 
resulta em aumento da pressão arterial, frequência cardíaca 
e débito cardíaco. 
Uso da cetamina deve ser evitado em paciente cardiopatas, 
com patologias pulmonares ativas e anomalias do SNC. 
 
PROPOFOL 
É um agente sedativo hipnótico com propriedades 
anestésicas de ação rápida curta, que exerce sua ação pela 
ativação do GABA, um neurotransmissor inibitório. 
Indicação: Pode ser usado para procedimentos breves, 
associado ou não a agentes analgésicos, como Fentanil e 
cetamina. 
O metabolismo é hepático e a excreção é urinária em sua 
maioria. A administração é exclusivamente intravenosa. 
Efeitos colaterais: cardiovasculares, como hipotensão. Essa 
se deve a vasodilatação arterial pela diminuição do tônus 
simpático, mas também por afetar a contratilidade 
miocardia e o débito cardíaco. A apneia e a obstrução de vias 
aéreas é frequente, mesmo com doses habituais, já que 
deprime o SNC. 
Contraindicação: pacientes com alergia a ovo e soja. 
Hipotensão. 
 
ETOMIDATO 
É um derivado de imidazólico usado como agente sedativo-
hipnótico de ação rápida que se liga a receptores GABA no 
SNC. 
Indicações: Comumente usados na sequência rápida de 
intubação, pode ser empregado em procedimentos de curta 
duração e em procedimentos dolorosos associados a uma 
droga analgésica. 
Tem pouca repercussão hemodinâmica e os efeitos 
respiratórios são raros. Trata-se de uma droga altamente 
lipofílica, com metabolismo hepático e excreção urinária. 
Tem administração exclusivamente intravenosa. 
 
A indicação da analgesia e sedação para tais procedimentos 
devem ocorrer após avaliação criteriosa do paciente, 
considerar a finalidade, os riscos e os benefícios associados 
ao procedimento e ao uso de medicações. Deve-se levar em 
consideração a idade e o estado de saúde do paciente. 
O emprego de protocolos para esse fim deve orientar o 
profissional na escolha da medicação, do material adequado 
e na avaliação dos critérios de alta e garantir qualidade na 
assistência. 
ESCALA DE RAMSAY 
 
ESCALA DE RASS 
ANESTESIA PERIDURAL 
É um tipo de anestesia neuroaxial. Anestésico local (AE) é 
injetado no espaço peridural para anestesiar as raízes 
nervosas do nervo espinhal que atravessam o espaço. É 
usada em procedimentos abdominais, pélvicos e de 
membros inferiores. Pode ser usado para complementar a 
anestesia geral para procedimentos torácico, abdominais e 
pélvicos e para analgesia pós-operatório. 
A técnica usual envolve a localização de um cateter no 
espaço epidural. A solução de AE e os adjuvantes são 
administrados através do cateter, tanto para iniciar quanto 
para manter a anestesia durante o procedimento cirúrgico. 
A raquianestesia é geralmente administrada como uma 
punica injeção, enquanto a peridural é geralmente 
administrada por um cateter (portanto, é uma técnica 
contínua). 
 
RAQUIANESTESIA 
Utilizadas em cirurgias infraumbilicais e de membros 
inferiores, como cirurgias ortopédicas, ginecológicas, 
urológicas e abdome inferior. 
Contraindicação: recusa do paciente, infecção em sítio 
anatômico, coagulopatias, pressão intracraniana elevada, 
hipovolemia e duração não estimada de procedimentos 
cirúrgicos. 
Cefaleia pós - raqui: a raquianestesia consiste na passagem 
de uma agulha pela parede do saco dural, chegando ao 
espaço subaracnóideo, onde se encontra o líquido 
cefalorraquidiano. Em algumas ocasiões, a perfuração da 
meninge pode levar a importante crise de cefaleia 
condicionada ao ortostatismo. 
 
USO ABSUIVO DE OPIÓIDES 
O uso de substancias psicotrópicas pode levar a 
anormalidades do funcionamento cerebral, com 
desenvolvimento de dependência química, compulsão e 
síndrome de abstinência. O aumento de dopamina no 
sistema mesolímbico desencadeado pelo uso de opioides, 
com consequente aumento da transmissão dopaminérgica é 
considerado primordial para desenvolvimento de 
dependência. 
• Tolerância: é definida como aumento da dose 
necessária para obter os efeitos anteriores, ou redução 
dos efeitos desejados com a mesma dose. 
• Abuso: é o uso de substancia psicoativas de maneira 
imprópria para as convenções psicossociais. 
• Síndrome de abstinência: fenômenos fisiológicos, 
comportamentais e cognitivos, de intensidade variável, 
em que o uso de psicoativos assumi uma prioridade. 
• Dependência química: dependência física ou 
psicológica para uma ou mais substancias. É uma 
adaptação a presença contínua do fármaco no 
organismo, manifestando a síndrome de abstinência 
com a sua retirada abrupta, diminuição da dose ou 
utilização de antagonista. 
• Dependência psicológica: é a necessidade de substancia 
para efeito positivo ou evitar sintomas de abstinência. 
• Vicio: perda de controle e uso compulsivo, apesar dos 
efeitos adversos. 
• Pseudo dependência: é o que ocorre com tratamento 
da dor com doses baixas de opioides, levando o paciente 
a relatar dor mesmo estando sob medicação. 
 
QUESTÕES