SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

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EDUARDA MENDES XXII
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS - 06/04
Anovulação crônica hiperandrogênica ou anovulação crônica por retroalimentação inadequada.
● É uma das causas mais comuns de infertilidade;
● Irregularidade menstrual - oligomenorréia;
● Hirsutismo e acne.
Síndromes Hiperandrogênicas:
I. Causas ovarianas: SOP, hiperplasia teca-estromal, HAIR-AN (hiperandrogenismo insulino-resistência-acantose
nigricans), neoplasias;
II. Relacionadas com a gravidez: cistos luteínicos da teca, luteoma da gravidez;
III. Causas supra-renais: HSRC (hiperplasia supra-renal congênita), síndrome de Cushing (aumento da produção de
cortisol), hiperprolactinemia;
A. HSRC: relacionada à deficiência de uma enzima (21-hidroxilase) e faz com que haja diminuição de
cortisol e acúmulo de mineralocorticóides e esteróides androgênicos. É o principal diagnóstico
diferencial da SOP.
IV. Causas iatrogênicas: metiltestosterona, danazol, 19-nortestosterona;
V. Hirsutismo idiopático: quando não se acha a causa e provavelmente está relacionado a uma enzima
(5-alfa-redutase) que transforma a testosterona na sua forma ativa (é o mais potente androgênio);
VI. Hipotireoidismo;
VII. Acromegalia.
SOP
→ Definição: conjunto de alterações morfofuncionais dos ovários com repercussões no ciclo menstrual e na capacidade
reprodutiva da mulher.
● 1990 - tentativa de definição desta síndrome:
○ Hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia;
○ Distúrbio menstrual;
○ Exclusão de outras doenças.
● Consenso de Rotterdam - 2003:
○ Presença de 2 dos 3 critérios:
■ Oligo/anovulação;
■ Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
■ Ovários policísticos ou aumentados ao USG (> de 12 folículos na periferia do ovário de 2 a 9
mm ou v > 10cc);
■ Exclusão de outras doenças.
● 2006:
○ Hiperandrogenismo (hirsutismo e/ou hiperandrogenemia);
○ Disfunção ovariana (oligo/anovulação e/ou ovários policísticos);
○ Exclusão de outras doenças.
● 23% de pacientes normais apresentam aspecto policístico dos ovários ao USG sem apresentar anovulação ou
hiperandrogenismo;
● 75% das mulheres com anovulação crônica apresentam ovários policísticos;
● É o distúrbio endocrinológico mais comum em mulheres na idade reprodutiva.
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Histórico:
● 1935: Stein e Leventhal estudaram 7 pacientes (4 obesas);
○ Hiperandrogenismo;
○ Anovulação (amenorréia);
○ Obesidade;
○ Ovários aumentados e policísticos.
Anatomia patológica:
● Espessamento da albugínea;
● Múltiplos pequenos folículos atrésicos subcapsulares;
● Hiperplasia da teca e do estroma.
Importância:
● 4-10% das mulheres em idade reprodutiva;
● Umas das causas mais comuns de infertilidade;
○ 30-40% dos casos;
● 90% das pacientes com ciclos irregulares têm SOP.
Etiologia:
● Poligênica e multifatorial;
● Ainda desconhecida.
● FISIOPATOLOGIA:
○ Genética;
○ Hipotálamo-hipófise;
○ Ovários;
○ Supra-renais;
○ Insulino-resistência: principal etiopatogenia desta síndrome;
○ Obesidade.
● Hiperinsulinemia e IR:
○ 50-70% das mulheres com SOP tem IR;
○ 10-25% da população geral tem IR → bastante comum;
○ Provável origem hereditária;
○ Insulina atua nos receptores de insulina, nos receptores de IGF-1 ou receptores híbridos (contém a
combinação das subunidades alfa e beta dos receptores de insulina e IGF-1);
○ Na hiperinsulinemia:
■ Aumento da produção de androgênios ovarianos;
■ Aumento de IGF-1 e IGF-2 no fígado;
■ Diminuição de SHBG (transporta os esteróides sexuais) e IGFBP-1 (proteína que transporta
fator de crescimento): ação mais ampla da testosterona livre e IGF-1 (a fração livre é a que
tem mais efeito no metabolismo);
■ Insulina e IGFs agem nos ovários aumentando a atividade da 17-hidroxilase;
■ Aumenta a atividade da 17-hidroxilase: aumenta a androstenediona, testosterona e seu
precursor 17-OH-progesterona.
● Sistema neuroendócrino:
○ Secreção inapropriada de gonadotrofinas por desregulação do pulso gerados da atividade do
GnRH;
■ Vai causar um ambiente ovariano mais androgênico;
■ Faz com que aumente LH e diminua FSH → LH/FSH = 2:1;
● LH aumentando, aumenta a produção de androgênios;
○ Normalmente o FSH é mais aumentado que o LH. Na SOP essa relação se
inverte,
● FSH diminui, diminui a aromatização. A aromatase é a enzima responsável na
conversão de androgênios em estrogênios. Então, se há uma diminuição na aromatase,
há acúmulo de androgênio.
■ A mulher não terá mais o pico de LH, pois sua produção fica constante. Sendo assim, não
há ovulação.
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→ Teoria das duas células. O aumento do LH faz com que haja maior produção de androgênio na célula da teca. Com
a diminuição relativa nos níveis de FSH há acúmulo de androgênio. Tudo isso favorecendo para um ambiente
ovariano mais androgênico. Isso vai causar um desenvolvimento anormal dos folículos, problema em sua maturação e
acúmulo de pequenos folículos na periferia do ovário. Ciclos anovulatórios.
● Síntese dos esteróides ovarianos: estrogênios aumentados nas mulheres com SOP, principalmente pela
obesidade.
○ LH aumentado estimula a síntese de andrógenos ovarianos (células da teca);
○ Células dos ovários das mulheres com SOP são mais eficientes em converter os precursores de
andrógenos em testosterona do que células de mulheres normais;
● Alteração da atividade adrenal:
○ A adrenal é responsável pela pubarca → na situação de aumento da atividade da adrenal aparece
pelos pubianos antes do crescimento mamário (hirsutismo);
○ Aumento periférico dos androgênios adrenais;
○ Aumento da produção de andrógenos pelas adrenais é encontrado em 25% dos casos.
● Hereditariedade;
QUADRO CLÍNICO
● Hiperandrogenismo (70%);
● Oligomenorréia (ciclos mais espaçados) ou amenorréia (80%);
● Esterilidade;
○ Por fator ovulatório → paciente não ovula, então não tem capacidade de engravidar.
● Obesidade (35-60%);
○ Risco para desenvolvimento de Sd metabólica (aumento do risco cardiovascular).
● Sd. HAIR-AN (50-75%).
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→ Distúrbios menstruais:
● 65-85% dos casos;
● Oligomenorréia;
● Amenorréia;
● 15-40% eumenorréicas pelos critérios de Rotterdam.
→ Virilização: pensar em tumor do ovário ou da supra-renal.
● Hirsutismo acentuado;
● Calvície de padrão masculino;
● Aprofundamento da voz;
● Hipertrofia muscular;
● Aumento do clitóris;
● Hipoplasia mamária.
→ Acne:
● 12-14% em mulheres brancas;
● 25% em índios asiáticos e descendentes do Mediterrâneo;
● 20% abaixo dos 20 anos;
● 15% entre 20 e 30 anos;
● 10% entre 30 e 40 anos.
→ Classificação do hirsutismo por um Score. Na imagem dos cabelos, está representa a alopécia androgênica.
Repercussão clínica:
● Hiperplasia e Ca endometrial;
○ Como a paciente não ovula, não tem corpo lúteo e, consequentemente, não tem produção de
progesterona. É um endométrio estimulado constantemente pelo estrogênio, sem estímulo da
progesterona.
● Ca de mama;
● Dislipidemias;
● Doenças cardiovasculares (7x maior);
● DM;
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● Abortamentos;
● Pré-eclâmpsia e DG.
Diagnóstico:
SOP é um diagnóstico de exclusão. Precisa procurar outras causas antes de diagnosticar a SOP. Procurar por
gestação, hipotireoidismo, hiperprolactinemia e tumor virilizante do ovário, tumor de adrenal, Sd de Cushing que podem
causar quadro clínico semelhante.
➔ Clínico;
◆ Presença de 2 dos 3 critérios de Rotterdam.
➔ Laboratorial;
◆ É preciso excluir outras doenças.
→ Dosar TSH para descartar hipotireoidismo, prolactina para descartar hiperprolactinemia, testosterona dosar sempre,
porque esse hormônio muito alto (>200) pode sugerir tumor. Normalmente vai apresentar um SHBG diminuído, LH/FSH
>2 e testosterona ligeiramente aumentada.
◆ Depois de diagnosticar SOP, precisa ver qual a causa:
● Resistência à insulina e dislipidemia:
○ TOTG (2/2 anos);
○ Insulina jejum > 15 mcU/ml;
○ Glicose/insulina < 4,5 indica insulino-resistência;
◆ Índice HOMA IR;
○ Perfil lipídico (2/2 anos);
○ SHBG (androgênios e a insulina).
➔ Ultrassonográfico;
◆ Pedir USG para descartar tumor ovariano e avaliar a quantidade de folículos nos ovários para, assim,
diagnosticar a SOP;
◆ USG pélvico.
➔ Diagnósticoem adolescentes:
◆ Fatores de risco:
● Peso ao nascimento: > 4 kg;
● Adrenarca prematura;
● Precocidade sexual atípica → pelos antes da telarca;
● Obesidade com acanthosis nigricans.
MANEJO CLÍNICO - TRATAMENTO
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● Disfunções menstruais;
○ Tratar com anticoncepcionais hormonais; progestogênios; metformina.
● Hiperandrogenismo;
○ Tratar com anticoncepcionais hormonais (ciproterona, drospirenona); progestógeno; antiandrogênicos;
metformina; tratamento cosmético.
● Infertilidade;
○ Indutores da ovulação:
■ Citrato de clomifeno;
■ Metformina;
■ Gonadotrofinas;
■ Associações;
■ Eletrocauterização do estroma ovariano, para diminuir o ambiente hiperandrogênico.
→ Drilling laparoscópico: introdução de tesoura laparoscópica para cauterizar o interior do ovário, sem fazer aderências.
● Obesidade: leva ao hiperestrogenismo → LH aumentado por feedback positivo.
○ Dieta; atividade física; drogas antiobesidade; psicoterapia;
○ Se perde 5-10% do seu peso, já volta a ciclar e ovular.
● Prevenção do Ca endometrial;
● Risco de diabetes tipo 2;
● Risco de doença cardiovascular.
Supressão ovariana:
● Contraceptivos hormonais orais:
○ Bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise (LH);
○ Aumento dos níveis de SHBG;
○ Inibição da 5-alfa-redutase (ciproterona e Yas/Yasmin).
● Acetato de ciproterona → 50 a 100 mg/dia → associado com a pílula, porque nas pílulas não tem quantidade
suficiente de ciproterona → ação antiandrogênica.
○ Receptor de androgênios;
○ Enzimas ACTH dependentes;
○ Esquema sequencial inverso (5° ao 14° dia) associado aos CHO/1 ano.
Hirsutismo:
● Espironolactona - 50 a 200 mg/dia/ 6 meses e redução para 25 a 50 mg/dia, associado com a pílula;
● Compete pelo receptor androgênico;
● Inibe 5 alfa-redutase;
● Reduz RI.
Hiperinsulinemia:
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● Metformina - 500 mg a 1500 mg/2000 mg/dia.
Tratamento cirúrgico:
● Ressecção em cunha dos ovários (hoje em dia não é mais feita comumente, por causar muitas aderências);
● Pérfuro-cauterização ovariana.
Ca de endométrio:
● ACHO;
● Progesterona contínua;
● Progestágeno cíclico;