3 ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS

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CLASSIFICAÇÃO
Estudos podem ser descritivos ou analíticos...ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
	DESCRITIVOS
	ANALITICOS
	Geram hipóteses
	Testam hipóteses
	Curtos
	Longos
	Baratos
	Caros 
DESCRITIVOS: 
- Relato/ Série de Casos 
 bom para doença rara/ desconhecida 
 pouca gente / não tem controle / viés de publicação
1. Estudo seccional: ou coorte transversal ou estudo transversal ou inquérito ou e. de prevalência
É um estudo individuado (olha pessoa a pessoa) / observacional / transversal (em um só momento/ tira uma foto de um momento no tempo)
Vantagens: fácil, baixo custo, analise simples de dados
Desvantagens: baixo pode analítico
Medida Associação clássica (MA): razão de prevalência
ANALÍTICOS:
	Investigados
	Investigador
	Tempo
	NOME
	Agregado
	Observador
	Transversal 
	Ecológico 
	
	
Intervenção
	Longitudinal
	Série temporal
	
	
	Longitudinal
	Ensaio comunitário 
	Individuo
	Observação
Intervenção
	Transversal
	Inquérito 
	
	
	Longitudinal
	Coorte
Caso-Controle
	
	
	Longitudinal
	Ensaio Clínico
 
	ESTUDOS ECOLÓGICO
	Agregado
	Observação
	Transversal
Fácil/ Barato/ Rápido
E. agregado – pega um todo (grupo de pessoas) / populacional
Transversal: olha uma única vez
Gera suspeitas... MAS NÃO CONFIRMA!
Pode induzir ao erro (Falácia ecológica) – por ser um estudo agregado 
Vantagens: fácil, baixo custo, analise simples de dado
Desvantagens: baixo poder analítico
MA: razão de prevalência 
	ESTUDO DE COORTE
	Individuado
	Observação
	Longitudinal
Indivíduos que observa ao longo de um tempo, daqui para frente
Prospectivo – FUTURO
Grupo de pessoas:
 Com fator de risco Doentes ou não 
 Sem fator de risco Doentes ou não 
EX: Estudo de Framingham 
Vantagens:
Serve para definir risco
Confirma suspeitas que um dia teve la atrás 
Bom estudo para um curto período de incubação ...
Desvantagens:
Caro, longo, vulnerável a perdas 
Ruim para doença rara/ longa...
MA: Risco Relativo
FATOR DE RISCO DOENÇA (desfecho, consequência, agravo)
- Pode analisar várias doenças 
- Pode trabalhar com mais de um fator de risco
- Fator de risco pode ser RARO
COORTE RETROSPECTIVO
Pesquisa sobre o “futuro no passado”
	ESTUDO DE CASO-CONTROLE
	Individuado
	Observação 
	Longitudinal 
Daqui para trás Estudo Retrospectivo
DOENÇA RISCO
Se foram expostas ao fator de risco no passado
Vantagens:
Rápido/ Barato
Bom para doença rara/ longa
Define risco? Só estima os riscos...
Desvantagens:
Vulnerável a erros
Dificuldade para formar grupo controle
Vê uma ÚNICA doença 
Ruim para fator de risco raro
MA: odds ratio ou razão de chances ou razão de produtos cruzados ou razão de riscos 
FATOR DE RISCO DOENÇA
- Pode analisar vários fatores de risco...
Nível I – Ensaio Clínico
Nível II – Coorte
Nível III – Caso-Controle
Nível IV – Série de Casos
Nível V – Opinião de especialista
	ENSAIO-CLÍNICO
Teste em animais 
Estudo INTERVENCIONISTA – Testa intervenção ... nova droga, nova vacina, novo exame...
Mais de 90% das drogas são abandonadas na fase pré-clínica: testada nos animais
Fase I – Segurança da droga nos humanos
Fase II – Dose + correta para obter o efeito desejado
Fase III – Ensaio clínico 
Fase IV – Vigilância pós-comercialização
	Individuado
	Intervenção
	Longitudinal 
	 EFEITO...
Substancia Presente
 	 Ausente
Grupo
Placebo/	 Presente
Convencional Ausente
Vantagens:
Consegue controlar os fatores
Melhor para testar medicamentos
Insuperável em relação causal
Desvantagens:
Social, ético, legais
Complexo, caro, longo... perdas
MA: RR, RAR, RRR, NNT
Efeito Hawthorne / Placebo ...
CONTROLADO: Evita o erro de intervenção ...
RANDOMIZADO: Evita o erro de seleção / confusão ...
MASCARADO: Evita o erro de aferição ...
Aberto, simples-cego, duplo-cego, tripo-cego...
Validade interna: se é verdadeiro para o grupo estudado
Validade externa: se é verdadeiro para a população fora do estudo
Pareamento: para cada individuo eu seleciono um ou mais
Resumindo...
1. TRANSVERSAL
Fotografia...
Vê a fumaça, mas não vê o fogo...
DOENÇA e FATOR DE RISCO ao mesmo tempo
2. COORTE
“Vou estar observando...”
Bom para que? Definir risco
FATOR DE RISCO antes da doença 
3. CASO-CONTROLE
Bom para que? Doença rara/ longa
Define risco? NÃO!!! Estima...
DOENÇA antes do fator de risco
4. ENSAIO CLÍNICO
Caçadores de Mitos...
INTERFERE NO FATOR, PREVENINDO A DOENÇA
GRAU DE RECOMENDAÇÃO – USPSTF
GRAU A – recomenda aquele serviço / Beneficio substancial
GRAU B – recomenda / benefício moderado
GRAU C – contra a oferta rotineira / benef pequeno
GRAU D – contra / dano
GRAU I – inconclusivo / ?
	ANÁLISE
Interpretação que o estudo traz pra gente
1. Frequência
Medir a doença:
Prevalência: TRANSVERSAL
Incidência: COORTE/ ENSAIO
2. Associação 
Fator X Doença
Exemplo:
CASO-CONTROLE
	Jateamento de areia
	Pneumoconiose
	Total
	
	SIM
	NÃO
	
	Exposto
	100
	300
	400
	Não exposto
	20
	480
	500
	Total
	120
	780
	900
 ODDS RATIO (OR) = = = 8
COORTE
	Cigarro
	Câncer de Pulmão
	Total
	
	SIM
	NÃO
	
	Fumante
	90
	10
	100
	Nao fumante
	5
	95
	100
	Total
	95
	105
	200
 RISCO RELATIVO (RR) = = = 18
ENSAIO CLÍNICO
	Grupo
	Doença
	Total
	
	SIM
	NÃO
	
	Nova droga
	15
	85
	100
	Controle
	20
	80
	100
RISCO RELATIVO (RR) = = = 0,76
---------------------------------------------------------
REDUÇÃO DO RR (RRR) = 1 – RR = 1 – 0,75 = 25%
Também pode ser chamado de eficácia da droga ou efetividade do medicamento
---------------------------------------------------------
REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAR) = IC – IE = 20% - 15% = 5%
---------------------------------------------------------
NÚM NECESSÁRIO AO TTO (NNT) = = = 20
ESTUDO X ANÁLISE
	ESTUDO
	FREQUÊNCIA
	ASSOCIAÇÃO
	Transversal
	Prevalência
	Razão de Prevalência
	Caso-Controle
	---------
	Odds Ratio
	Coorte
	Incidência
	Risco relativo
	Ensaio
	Incidência
	RR / RRR
RAr / NNT
Medidas de associação
	Risco Relativo
	Representa a relação entre incidência do desfecho entre expostos e não-expostos a certo fator de risco. Avalia, portanto, o risco de desenvolver a doença. É muito utilizada em estudos tipo COORTE!
RR = I expostos / I não expostos
	Odds-Ratio
	Quantas vezes mais chances os expostos a certo fator de risco tem de desenvolver a doença, em relação aos não expostos. Comum em estudos de caso-controle.
OR = AD/BC
· Razão de prevalências: quantas vezes é + provável que os expostos venham a desenvolver a doença.
Prev. Expostos/ Prev. Ñ expostos
· Risco atribuível ao fator ou risco absoluto: de todos os casos de dç nos expostos, quais foram atribuídos ao fator.
· Risco atribuível na população: de todos os casos de dç na população, quais foram os relacionados ao fator. Proporção de dç que seria eliminada caso a exposição fosse removida.
· RRR: redução de morte nos pacientes do experimento 1 – RR
· RAR: comparação da redução da incidência de morte no experimento e placebo Inc. morte experimento – inc. morte placebo
· NNT: num de pessoas a se tratar para obter 1 resultado positivo 1/RAR
 INTERPRETAÇÃO
	RR, OR ou RP = 1
	Sem associação 
	RR, OR ou RP > 1
	Fator de rico
	RR, OR ou RP < 1
	Fator protetor
3. Estatística
Posso confiar??
 ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS)
 Erro de seleção 
 Erro de aferição (informação)
 Erro de confusão
 Erro de memoria
 Erro de causalidade reversa
 ------------------------------------------------
Esse estudo é VÁLIDO / ACURADO
Erro tipo I – FALSO POSITIVO
Erro tipo II – FALSO NEGATIVO
 ERRO ALEATÓRIO (ACASO)
É o erro esperado em todo e qualquer estudo populacional.
Para confiar ou não no seu estudo – repita 100x o mesmo estudo tem que encontrar em 95% das vezes a mesma associação ...
Pode errar, mas que esse erro nunca seja maior do 5 chances em 100
p < 0,05 (5%)
Intervalo de Confiança 95%
Interpreta o risco relativo com o intervalo de confiança 
------------------------------------------------------------------------
Estudo PRECISO / CONFIÁVEL
	RR – 5 / IC 95% (2,7 – 7,6)
	IC 95% = 2,7 a 7,6 significa que, embora o RR tenha sido de 5 (MEU ESTUDO), ao repetir 100x, em 95x o RR esteve entre2.7 e 7.6 – RR verdadeiro!!!
BÔNUS
EFICÁCIA: Situação ideal
EFETIVIDADE: Situação real
EFICIÊNCIA: Custo-benefício
Interpretação do RR / IC
Três Estudos de Coorte:
Estudo 1 RR = 3 (IC95% = 2,3 – 4,1)
Estudo 2 RR = 5 (IC95% = 0,9 – 8,4)
Estudo 3 RR = 6 (IC95% = 3,2 – 9,9)
Estudo X RR = 6 (IC95% = 4,2 – 9,9)
A – Em qual estudo eu não confio? 2
B – Qual estudo foi mais preciso? 1
C – Qual estudo trabalhou com + gente? 1
D – Houve diferença estatística entre o 1 e o 3? Não existe diferença estatística 
E – Houve diferença estatística entre o 1 e o X? não houve sobreposição, existe diferença estatística ...
	REVISÃO SISTEMÁTICA
Unidade de análise = Ensaio, Coorte... qualitativo
METANÁLISE ... método estatístico para integrar o resultado dos estudos quantitativo
Vantagens:
- Síntese de informação / Barato / Rápido...
Desvantagens:
- Viés de publicação tendência para publicar com resultados positivos...
- Divergência entre os vários estudos
NÍVEL DE EVIDÊNCIA – OXFORD
I – Ensaio
Ia – RS de ensaio / Ib Ensaio
II – Coorte
IIa – RS de Coorte / IIb Coorte / IIc Ecológico
III – Caso Controle 
IIIa RS de Caso-Controle / IIIb Caso-controle
IV – Série de Casos
V – Opinião de um especialista
FÓRMULAS
	CASO-CONTROLE
	OR 
(peixe)
	Antes da Doença
Busca Condições
	COORTE
	RR 
Relação de riscos
	IE / INE
	ENSAIO
	RR Relação dos Riscos
RRR faz de cabeça...
RAr Maior – Menor
NNT número “contrário”
	
	ASSOCIAÇÃO CAUSAL
1. Sequencia cronológica: A causa deve vir antes do efeito – É O + IMPORTANTE
2. Força de associação: A incidência deve ser maior nos expostos... É o RR!
3. Relato dose-resposta: Quanto maior a exposição, maior o efeito
4. Consistência de associação: Outros estudos mostraram resultados similares
5. Plausibilidade: A relação é plausível ou explicável 
6. Analogia com outras situações: A literatura mostra dados que permitam fornecer uma relação causal
7. Especificidade: um fator de risco especifico leva a um agravo especifico
8. Coerência: é visto quando a associação encontrada não entra em conflito com o que é conhecido sobre a história natural de uma doença
9. Evidencia experimental: poder de experimentação 
AULA BÔNUS
	VARIÁVEIS
· Variáveis Quantitativas (ou numérica)
-- Variáveis Discretas: Núm de filhos, Núm de alunos em cada filial do MEDGRUPO...
-- Variáveis continuas: peso, altura, idade
· Variáveis Qualitativas (ou categóricas)
-- Variáveis nominais: sexo, cor dos olhos, se é fumante ou não não existe ordenação 
-- Varíaveis ordinais: escolaridade, estadiamento de um tumor
	MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL
MÉDIA: Média aritmética entre todos os valores
	1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19
Média = 74/9 = 8,2
MEDIANA: Valor do meio que divide a metade maior da metade menor
	1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19
Mediana = 5
MODA: Valor que mais aparece
	1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19
Moda = 4
	MEDIDAS DE DISPERSÃO
EXEMPLO:
Rodada 1 – 5 gols
Rodada 2 – 0 gols
Rodada 3 – 11 gols
Rodada 4 – 3 gols
Rodada 5 – 4 gols
Rodada 6 – 1 gol
	Qual foi a média aritmética de gols?
5 + 0 + 11 + 3 + 4 + 1/6 = 24/6 = 4
	Desvio-médio: (5 - 4) + (0 – 4) + (11 – 4) + (3 – 4) + (4 – 4) + (1 – 4) / 6
Desvio-médio: 2,6
OBS: sempre calcular com valor positivo
	Variância: (1)2 + (-4)2 + (7)2 + (-1)2 + (0)2 + (-3)2 / 6 = 12,6
	Desvio-padrão: Representa a raiz quadrada da variância. Logo 3,5
Geralmente cobra conceitos... dificilmente cobra cálculo do desvio-padrão
	TESTES ESTATÍSTICOS
Servem para conhecer a probabilidade com que uma diferença observada em algum estudo pode ser atribuída ao acaso ou ao erro amostral.
	TESTES ESTATÍSTICOS
	QUI-QUADRADO - 2 variáveis categóricas
EX: sexo x QI (alto ou baixo) / etnia x escolaridade
VARIAÇÃO: teste de Fisher – para amostras pequenas
É um teste estatístico aplicado a dados categóricos para avaliar quão provável é que qualquer diferença observada aconteça ao acaso.
	T de Student – 1 variável numérica/ 1 categórica
EX: comparar a PA (numérica) entre diabéticos e não diabéticos (categórica).
	CORRELAÇÃO – 2 variáveis numéricas
EX: peso X PA – usa-se o coeficiente de Pearson 
 
	GRÁFICOS ESTATÍSTICOS
Box-Plot
É uma ferramenta utilizada para localizar e analisar a variação de uma variável dentre diferentes grupos de dados.
Polígono de frequências
Excelente para variável quantitativa, analisa os valores em um gráfico com eixos X e Y
Histograma
Um histograma, também conhecido como distribuição de frequências ou diagrama das frequências, é a representação gráfica, em colunas (retângulos), de um conjunto de dados previamente tabulado e dividido em classes uniformes.
Pode ser usado para variável quantitativa.
Em setores (pizza)
Serve para mostrar uma proporção em relação ao total, sendo ÓTIMO para variável qualitativa.
	BIOÉTICA
PRINCIPIOS DA BIOÉTICA
	AUTONOMIA: requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devem ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão.
	BENEFICIÊNCIA: refere-se à obrigação ética de maximizar o beneficio e minimizar o prejuízo.
	NÃO-MALEFICIÊNCIA: estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravos à saúde do paciente (ação que não faz o mal).
	JUSTIÇA: estabelece como condição fundamental a equidade: obrigação ética de tratar cada individuo conforme o que é moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe é devido.
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