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Acesso coronário e localização dos canais radiculares O conhecimento da morfologia dos canais radiculares é um dos requisitos básicos para se atingir os objetivos do preparo químico-mecânico: a completa remoção do tecido pulpar, dos microrganismos e da dentina infectada, além da adequada modelagem, propiciando condições ideais para o selamento da cavidade pulpar e o reparo dos tecidos perirradiculares Acesso coronário Acesso coronário pode ser definido como o preparo de uma cavidade na coroa do dente para se ter acesso à cavidade pulpar, representada por câmara pulpar e canal radicular A abertura coronária é um tempo operatório que engloba desde o acesso à câmara pulpar, seu preparo, até a obtenção da configuração final da cavidade pulpar, sua limpeza, antissepsia e localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares. Erros durante essa etapa do tratamento podem tornar o canal radicular inoperável e, às vezes, inacessível Em alguns casos, a permanência do teto da câmara pulpar pode levar ao futuro escurecimento da coroa dentária pela retenção de restos pulpares, sangue e resíduos. Divertículos não removidos podem ainda abrigar bactérias que servem de fonte para infecção secundária do canal Além disso, pode dificultar ou impedir a localização dos canais, resultando em surgimento, desenvolvimento, persistência ou, até mesmo, na perpetuação da doença endodôntica Princípios básicos gerais Antes de iniciar as manobras operatórias do acesso coronário, é fundamental observar alguns princípios básicos Juntamente ao exame clínico, tomadas radiográficas periapicais, realizadas pela técnica do paralelismo, preferencialmente em dois ângulos, podem ser uma ferramenta auxiliar importante para o planejamento da realização do acesso Tal procedimento poderá fornecer informações preciosas, como: A inclinação do dente A presença e a extensão de cáries A localização dos cornos pulpares A presença de calcificações A relação do teto com a câmara pulpar A localização da entrada dos canais O número de canais, curvaturas Lesões perirradiculares e outras estruturas anatômicas Em algumas situações, uma tomada radiográfica interproximal (bite-wing) poderá complementar e auxiliar na visualização de cáries interproximais, na verificação de recidiva de cáries abaixo das restaurações, analisar a profundidade da cárie, a relação do dente com o nível da crista óssea e sua relação com os dentes vizinhos Além disso, o exame radiográfico poderá, ainda, contribuir na análise da espessura da estrutura dentária (esmalte e dentina) a ser desgastada para se atingir a câmara pulpar e, assim, visualizar a presença de perfurações e danos ao assoalho que, porventura, tenham sido provocados previamente Algumas medidas preliminares básicas devem ser tomadas antes de iniciar o acesso propriamente dito: a.Verificar a inclinação do dente e das raízes no arco dentário b.Remoção de toda dentina cariada e das restaurações que impeçam o adequado acesso aos canais radiculares c.Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam interferir na colocação do lençol de borracha e facilitar a realização do isolamento absoluto d.Remover todos os planos inclinados da coroa, que possam interferir no estabelecimento correto de referências externas, para a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares e.Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as características anatômicas do elemento dentário Etapa operatória Acesso à câmera pulpar Esta etapa se inicia com o estabelecimento de uma área de eleição, confecção de uma forma de contorno inicial e direção de trepanação A área de eleição é o ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente Nos incisivos e caninos superiores, fica na face palatina, 1 a 2 mm abaixo do cíngulo Nos inferiores, na face lingual, 1 a 2 mm acima do cíngulo Nos pré-molares e molares, na face oclusal, junto à fossa central em ambos os arcos A forma de contorno inicial é a obtida partindo do ponto de eleição, normalmente utilizando brocas 1557 ou similares, operando em motor de alta rotação, sob refrigeração adequada, com uma velocidade lenta, dando uma conformação apropriada à cavidade e procurando respeitar a anatomia interna do dente O uso de velocidade lenta permite melhor controle operatório e evita a realização do desgaste excessivo da estrutura dental sadia. Esse cuidado objetiva evitar o enfraquecimento desnecessário da estrutura do dente e o comprometimento da sua futura restauração e resistência à fratura Uma medida preventiva importante é que durante essa manobra, antes de se remover o teto da câmara pulpar, toda dentina cariada seja removida, mesmo que isso envolva outras faces do dente Após a penetração e o desenho da forma de contorno inicial, com a broca 1557 ou, de preferência, com uma broca esférica diamantada de tamanho compatível com a cavidade (1011, 1012, 1013 e 1014, deve-se, agora, atingir o teto e penetrar no interior da câmara pulpar Essa manobra, conhecida como trepanação da câmara pulpar, deve, em condições normais, obedecer à inclinação e à direção de acordo com cada grupo dental Inicialmente, nos incisivos e caninos, superiores e inferiores, a broca é posicionada perpendicularmente ao longo eixo do dente Após a penetração, e quando a configuração inicial estiver delimitada, a posição da broca deve ser alterada para o sentido paralelo ao longo eixo do dente, até atingir o interior da câmara pulpar, realizando a trepanação Nos pré-molares e molares, a broca é posicionada, desde o estabelecimento do ponto de eleição, paralelamente ao longo eixo do dente e em direção ao canal mais volumoso (p. ex., distal dos molares inferiores, palatino dos molares superiores), para realizar a trepanação Nos casos em que a polpa é mais volumosa, durante a penetração na câmara pulpar, o operador pode ter a sensação de “cair no vazio” No entanto, nos casos em que a câmara está bem calcificada, essa sensação tátil poderá diminuir ou não ser percebida. Uma radiografia interproximal poderá fornecer detalhes sobre a profundidade procurada para penetrar no interior da câmara pulpar Tecnicamente, esse procedimento poderá sofrer modificações em função da presença de cárie, calcificações, deposição de dentina secundária ou terciária, fraturas coronárias e variações morfológicas e de posição do dente no arco dentário É preferível, até este momento, que todas as manobras sejam executadas sem a colocação do isolamento absoluto. A sua presença poderia induzir a um erro de direção e inclinação dos cortes, produzindo acidentes, tais como abertura insuficiente ou inadequada, degraus, perfurações de uma das paredes da câmara, danos ao assoalho, preparo demasiadamente extenso lateralmente e inadequado em profundidade Uma vez atingida a trepanação, realiza-se o isolamento absoluto do campo operatório, com a colocação de grampo e lençol de borracha, para poder dar início ao preparo da câmara pulpar Preparo da câmara pulpar Após a colocação do isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório, inicia- se a preparação da câmara pulpar Essa etapa consiste na remoção de todo restante da parede do teto e no preparo das paredes laterais da câmara pulpar Para essa manobra, podem ser utilizadas brocas esféricas e troncas cônicas diamantadas de pontas inativas (Endo Z, 3081, 3082, 3083, ou 4081, 4083) Ao se utilizarem as brocas esféricas, elas devem ser trabalhadas no sentido de dentro para fora, sem tocar no assoalho da câmara. As brocas de corte ativo não devem tocar o assoalho, pois, além do risco de causar alterações na morfologia, podem obliterar as entradas dos canais radiculares, dificultando sua futura localização epenetração. Preferencialmente, devemos utilizar as brocas sem corte na ponta, que podem ser apoiadas no assoalho da câmara, sem o risco de causar danos Permitem realizar um desgaste lateral da cavidade pulpar, percorrendo todos os seus ângulos, produzindo uma ligeira expulsividade nas suas paredes Caso haja a necessidade de trabalhar o assoalho, quando ele apresentar calcificações, nódulos ou for atingido por processos de cárie muito avançados, deve- se antes explorar e tentar localizar as entradas dos canais radiculares O uso de brocas esféricas de baixa rotação, broca tipo LN e de insertos ultrassônicos especiais de diferentes formas e tamanhos poderão ser extremamente úteis para romper calcificações e auxiliar a localizar o orifício de entrada do canal Uma sonda endodôntica tipo Rhein, ou mesmo um instrumento endodôntico de pequeno calibre, pode ser utilizado para auxiliar e manter os orifícios de entrada dos canais sempre visíveis Lavagens intermitentes, durante o preparo, com uso de solução irrigadora, são altamente recomendáveis, porque auxiliam a manter o campo limpo Cuidados devem ser tomados para evitar forçar o conteúdo da câmara pulpar para o interior do canal radicular As projeções e os restos do teto da câmara, além de poderem dificultar o posterior acesso ao canal radicular, podem abrigar dentina cariada, detritos, biofilme bacteriano, sangue e outros elementos capazes de ocasionar a contaminação do canal, além do risco de alterar a cor da coroa dentária Forma de conveniência Essa etapa operatória é realizada com a intenção de dar uma conformidade à cavidade pulpar e facilitar outros procedimentos operatórios Poderão ser utilizadas brocas diamantadas em forma de chama de vela, tipo 1111, brocas tronco-cônicas de ponta inativa (Endo Z, 3081, 3083, 4083) ou insertos ultrassônicos de diversos formatos, com ou sem diamantes A forma de conveniência visa: a.Facilitar o franco acesso dos instrumentos endodônticos ao canal radicular. b.Possibilitar a visualização e dar linhas diretas às paredes da cavidade pulpar em direção às entradas dos canais (acesso direto e reto aos canais) c.Permitir que a cavidade adquira paredes lisas e planas, para favorecer a visualização adequada dos orifícios de entrada dos canais radiculares d.Simplificar todas as manobras operatórias de instrumentação e de obturação dos canais radiculares Limpeza e antissepsia do campo operatório Esta etapa é essencial para que se inicie o tratamento dos canais radiculares. Todo tecido cariado, placa bacteriana, cálculo, gengiva hiperplásica, restaurações imperfeitas ou qualquer outra condição que impeça a manutenção da cadeia asséptica devem ser rigorosamente removidos. Esse cuidado deve ser realizado antes de se iniciarem os procedimentos de acesso coronário. Logo após a realização da trepanação, o dente receberá o isolamento absoluto. Em seguida, com o auxílio de uma gaze estéril, embebida em solução de hipoclorito de sódio em uma concentração entre 2,5 e 5,25% (ou clorexidina a 2% ou álcool iodado), realiza-se a descontaminação do campo operatório, incluindo lençol de borracha, grampo e dente Após a antissepsia do campo operatório, lavagens frequentes da câmara pulpar com solução irrigadora antimicrobiana devem ser realizadas durante todas as etapas do acesso e localização da entrada dos canais radiculares. Essas medidas são fundamentais para garantir a limpeza e a desinfecção da cavidade pulpar, evitar alteração cromática da coroa e prevenir que fragmentos de esmalte, dentina, amálgama, metais restauradores, cimentos e outros materiais sejam inadvertidamente introduzidos no interior do canal radicular A quebra da cadeia asséptica, durante toda ou qualquer fase operatória, poderá comprometer gravemente os resultados do tratamento, favorecendo uma infecção secundária e contribuir substancialmente para o fracasso do tratamento endodôntico O acesso coronário poderá sofrer alterações futuras na sua forma de contorno e/ou configuração final à medida que o procedimento de instrumentação seja iniciado. Essas retificações visam melhorar e aprimorar a qualidade do acesso para facilitar tanto a instrumentação quanto os futuros procedimentos de obturação Acesso coronário dos grupos dentais Incisivos e caninos superiores Área de eleição Área mais central da superfície palatina, próxima do cíngulo. Direção de trepanação A penetração inicial é realizada com a broca operada perpendicularmente à linha do longo eixo do dente Penetra-se, em profundidade, em toda a espessura do esmalte Posteriormente, modifica-se a direção de sua inclinação, de modo que ela fique paralela ao longo do eixo do dente, aprofundando alguns milímetros, diminuindo a espessura da dentina em direção à câmara sem, contudo, nela penetrar. Forma de contorno inicial Triangular regular, com a base voltada para incisal e o vértice voltado para o cíngulo A forma de contorno inicial estende-se 2 a 3 mm da borda incisal e aproximadamente 2 mm em direção ao cíngulo Nos caninos superiores, particularmente, pode ser necessária maior extensão no sentido cervicoincisal, por causa da presença do divertículo central, o qual é voltado em direção à cúspide Preparo da câmara pulpar Remoção completa do teto e preparo das paredes vestibular e palatina da câmara pulpar, trabalhando com a broca de dentro para fora. Remove-se os divertículos pulpares e complementa-se, tanto quanto possível, a forma de contorno inicial. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Remoção das anfractuosidades, regularização e alisamento dos ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar, remoção da projeção dentinária na região do cíngulo, proporcionando, ao final do preparo, um acesso direto e amplo ao canal. Limpeza e antissepsia da cavidade Seguir de acordo com as normas gerais descritas Pré-molares superiores Área de eleição Área central da superfície oclusal, junto à fossa central. Direção de trepanação Vertical, paralela ao longo eixo do dente. Forma de contorno inicial Forma cônico-ovoide, achatada no sentido mesiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido vestibulopalatino Remove-se toda a dentina cariada restante, se ainda existente, de acordo com as normas gerais descritas Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do dente, realiza- se a trepanação do teto da câmara pulpar, no sentido do canal palatino No caso da presença de um único canal, o local será central, ligeiramente inclinado em direção ao corno pulpar palatino. Preparo da câmara pulpar Realizam-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica elíptica achatada no sentido mesiodistal da cavidade pulpar. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Com o auxílio de uma sonda endodôntica tipo Rhein ou de um instrumento endodôntico tipo K de diâmetro compatível com o do orifício de entrada do canal (6, 8, 10 ou 15), observam-se a direção e a inclinação com a sua exploração inicial A seguir, verifica-se a necessidade de realização de desgastes compensatórios, a fim de permitir um acesso reto e direto ao canal ou canais radiculares. Limpeza e antissepsia da cavidade Molares superiores Área de eleição Na superfície oclusal, no centro da fossa mesial. Direção de trepanação Vertical, paralela ao longo eixo do dente. Forma de contorno inicial Triangular, com a base voltada para vestibular e o vértice voltado para a palatina A forma de contorno inicia-se no centro da fossa mesial,próximo à cúspide mesiovestibular. Desse ponto, segue em direção distal, até ultrapassar o sulco oclusovestibular Posteriormente, continua em direção palatina, atravessa a fossa central, para se unir novamente ao ponto inicial junto à cúspide mesiovestibular Assim, obtém-se uma forma triangular irregular ampla. A seguir, aprofunda-se a penetração da broca, operada paralelamente ao longo eixo do dente No momento da trepanação, a broca deverá mudar um pouco sua posição e ser colocada com ligeira inclinação na direção do canal palatino. Preparo da câmara pulpar Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Observando os critérios anatômicos de normalidade, deve-se reproduzir a anatomia da câmara pulpar e o número de canais dos molares superiores. O primeiro molar é o mais volumoso e possui, quase sempre, quatro canais, sendo dois localizados na raiz mesiovestibular O canal localizado mais próximo da cúspide mesiovestibular recebe o mesmo nome da cúspide, também sendo chamado MV1. O canal situado mais para a palatina é denominado mesiopalatino ou MV2. As raízes distovestibular e palatina apresentam, normalmente, cada uma, um único canal: o distovestibular e o palatino, respectivamente. Em função das variações anatômicas, o primeiro molar superior poderá apresentar, com menor frequência, três ou, muito raramente, até cinco canais. Limpeza e antissepsia da cavidade Incisivos e caninos inferiores Área de eleição Área mais central da superfície lingual, próxima do cíngulo. Direção de trepanação É realizada em duas manobras Primeiramente a penetração inicial é operada com a broca de forma perpendicular à linha do longo eixo do dente Penetra-se em profundidade em toda a espessura do esmalte. Posteriormente, modifica- se a direção da broca, situada ainda no mesmo ponto central inicial, operando agora na direção paralela ao longo eixo do dente, aprofundando alguns milímetros em direção à câmara pulpar, sem nela penetrar. Forma de contorno inicial Triangular, com a base voltada para incisal e o vértice voltado para o cíngulo Estende-se até aproximadamente 2 mm da borda incisal e 1 a 2 mm acima do cíngulo Como podemos observar, a forma de abertura é muito semelhante à dos incisivos e caninos superiores, mas, comparativamente, mais estendida nos sentidos incisal e lingual Esse fato deve-se à característica anatômica desses dentes, que têm uma forma achatada no sentido mesiodistal e, algumas vezes, apresentam bifurcação em função da presença de dois canais Nos caninos inferiores, particularmente, pode ser necessária maior extensão no sentido cervicoincisal, por causa da presença do divertículo incisal mediano. Assim, o canino poderá apresentar uma conformação mais ovalada em relação aos incisivos inferiores. Preparo da câmara pulpar Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar, sobretudo das paredes vestibular e lingual. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Remoção das anfractuosidades, regularização e alisamento dos ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar, remoção da projeção dentinária na região do cíngulo para remoção do ombro lingual, proporcionando, ao final do preparo, um acesso direto e amplo ao canal. Limpeza e antissepsia da cavidade Pré-molares inferiores Área de eleição Área central da superfície oclusal junto à fossa central, com discreta tendência para a mesial do dente. Direção de trepanação Direção vertical, paralela ao longo eixo do dente. A penetração inicial se faz com a broca dirigida paralelamente à linha do longo eixo do dente, aprofundando-se alguns milímetros, em direção à câmara pulpar, sem nela penetrar Observar, durante a trepanação, que a coroa desses dentes quase sempre apresenta uma inclinação lingual bem acentuada em relação à linha do longo eixo da raiz. Erros, neste momento, podem provocar acidentes (degrau, desvios e perfurações). Forma de contorno inicial Forma cônico-ovoide, que deve ser iniciada pelo alargamento da área do ponto de eleição, aprofundamento da broca em direção à câmara pulpar, com maior dimensão no sentido vestibulolingual, para favorecer a eliminação das angulações do teto Remove-se toda a dentina cariada restante, se ainda existente, de acordo com as normas gerais descritas Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo do eixo do dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar. No caso da presença de um único canal, a forma de contorno poderá assumir um aspecto mais circular No entanto, diante das possíveis variações anatômicas, podem existir dois ou três canais Nesses casos, a forma de contorno poderá se apresentar ligeiramente achatada no sentido mesiodistal ou mesmo no sentido vestibulolingual, com um aspecto mais elíptico Entretanto, essas mudanças estarão diretamente relacionadas com a anatomia interna dos canais, a localização e o número de raízes. Preparo da câmara pulpar Realizam-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica, elíptica e achatada no sentido mesiodistal da cavidade pulpar. A presença de dois ou três canais radiculares poderá exigir maior abertura da cavidade para facilitar as manobras operatórias sobre eles. Limpeza e antissepsia da cavidade Molares inferiores Área de eleição Área central da superfície oclusal junto à fossa central. Direção de trepanação Vertical, paralela à linha do longo eixo do dente. Forma de contorno inicial Triangular, irregular ou trapezoidal, por causa da presença de dois canais na raiz distal. Utiliza-se a broca operando paralelamente ao longo eixo do dente para penetrar na câmara pulpar Remove-se toda a dentina cariada restante, se ainda existente Em seguida, aprofunda-se a broca, sempre paralela ao longo do eixo do dente, e caminha-se em direção ao teto, para facilitar o seu rompimento A penetração inicial deve ser dirigida preferencialmente para o orifício de entrada do canal ou canais distais. Preparo da câmara pulpar Realizam-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) Tenta-se explorar a entrada dos canais radiculares e realiza-se desgaste compensatório, principalmente na parede mesial da câmara pulpar, para facilitar a penetração nos orifícios de entrada dos canais radiculares. Essa manobra visa proporcionar acesso direto e reto aos canais radiculares. Limpeza e antissepsia da cavidade Localização das entradas dos canais radiculares É extremamente importante que o orifício de entrada de todos os canais radiculares seja localizado. Uma radiografia inicial de boa qualidade constitui um valioso elemento auxiliar para esse procedimento. Essa manobra é executada por meio de inspeção e da exploração por sondagem. Para esse fim, um explorador fino, resistente, rígido, pontiagudo e com as partes ativas retas, como a sonda endodôntica tipo Rhein ou similar, pode ser empregado A exploração somente deverá ser iniciada após o preparo da cavidade de acesso coronário O explorador é levado, deixando-o correr gentilmente no assoalho da câmara, até onde se espera que esteja o orifício (ou orifícios) de entrada dos canais radiculares No caso de dentes multirradiculares, a própria forma convexa e a presença de linhas mais escuras no assoalho (rostrum canali),que unem os canais entre si, podem servir como guia de orientação na localização dos orifícios de entrada Além disso, essa exploração auxilia na verificação da direção e da inclinação dos canais, permitindo que sejam feitos refinamentos, se necessário, na forma de conveniência do acesso
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