FICHA CADASTRO ESF GATO PRETO

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ESTÁCIO

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Lorenna Marques

24/06/2021

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ESF GATO PRETO
CADASTRO
EQUIPE: ____________________MICRO:_________________________
ACS:_________________________________
NOME:________________________________________________________________
MÃE:__________________________________________________________________
PAI:___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/__________/________________
SUS:__________________________________________________________________
END:__________________________________________________________________
Nº:____________________ MUNICÍPIO:_____________________________________
CEP:___________________TEL:____________________________________________
BOLSA FAMÍLIA: NÃO ( ) SIM( ) Nº__________________________________
HIPERTENSO: ( ) DIABÉTICO: ( )
INSULINO DEPENDENTE: ( ) ACAMADO: ( )
CRIANÇA 0 À 1 ANO ( ) CRIANÇA 2 À 14 ANOS ( )
	 ESF GATO PRETO
CADASTRO
EQUIPE: ____________________MICRO:_________________________
ACS:_________________________________
NOME:________________________________________________________________
MÃE:__________________________________________________________________
PAI:___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/__________/________________
SUS:__________________________________________________________________
END:__________________________________________________________________
Nº:____________________ MUNICÍPIO:_____________________________________
CEP:___________________TEL:____________________________________________
BOLSA FAMÍLIA: NÃO ( ) SIM( ) Nº__________________________________
HIPERTENSO: ( ) DIABÉTICO: ( )
INSULINO DEPENDENTE: ( ) ACAMADO: ( )
CRIANÇA 0 À 1 ANO ( ) CRIANÇA 2 À 14 ANOS ( )