9- Adolescência, sigilo, tanner, síndrome da adolescência normal

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Natália Furlaneto 
 
DEFINIÇÃO 
 Adolescência: 
 OMS: 10-19 anos (considerada mais adequada para a 
área da saúde). 
 ECA: 12-18 anos. 
ASPECTOS ÉTICOS 
CONSULTA 
A consulta deve ocorrer em clima de confiança, respeito, sigilo 
(existe desde Hipócrates) e autonomia. 
 Médico: pediatra ou hebiatra (Hebe= deusa grega da 
juventude). 
 Possibilidade de ser dividida em 3 momentos (pais + 
adolescente, sozinho, somente com os pais). 
 Direito de ser atendido sozinho quando procura médico, desde 
que capacitados de compreender seus problemas e de resolvê-
los. 
 No exame físico: ter um profissional de enfermagem na sala de 
exame, preservando o médico de eventuais acusações de 
abuso. 
AUTONOMIA 
 Evolução dos tempos e nova ética: indivíduo autônomo 
responsável e capaz de avaliar seus problemas e optar sobre 
procedimentos médicos (diagnósticos terapêuticos e 
profiláticos), assumindo sua responsabilidade sobre o 
tratamento proposto. 
 Princípio da autonomia: sugere que, em determinadas 
circunstâncias, a única pessoa que tem direito de escolher o 
que for mais conveniente para si mesma é o próprio 
adolescente. 
 MENOR MADURO: conceito surgiu nos EUA e aderido pelo 
BR em 2000. Ainda não está na legislação. O médico deve, 
portanto, decidir se seu paciente é ou não menor maduro; se 
ele for julgado como tal, o adolescente terá autonomia para 
dar seu assentimento à assistência ou recusá-la, mesmo à 
revelia dos pais, devendo constar no prontuário. A decisão do 
médico sempre prevalecerá; assim, sua preocupação será 
maior ainda maior. 
 Termo de assentimento é dado por adolescentes ainda não 
totalmente capazes para tomar decisões sobre sua vida futura. 
 Termo de consentimento é fornecido por pessoas adultas já 
totalmente capazes para tomar decisões. 
 A participação da família no processo de atendimento do 
adolescente é desejável, mas os limites desse envolvimento 
precisam ficar claros para a família e para o jovem. O 
adolescente deve ser incentivado a envolver sua família na 
solução de seus problemas, entretanto, a ausência dos pais ou 
responsáveis não deve impedir seu atendimento médico em 
consulta inicial ou nos retornos. 
 O adolescente mais jovem, de 10 a 14 anos, frequentemente 
ainda não tem capacidade de assumir todas as 
responsabilidades, de modo que não poderá ser visto sozinho 
durante toda a consulta. Deve-se perguntar-lhe se a mãe ou 
outro responsável poderia entrar, e geralmente a resposta é 
positiva. Ele pode, se desejar, entrar no início da consulta com 
o responsável e, depois, ficar sozinho. Em situações 
consideradas de risco, como gravidez, abuso de drogas, não 
adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à 
vida ou à saúde de terceiros, e na realização de procedimentos 
de alguma complexidade ou risco, como intervenções 
cirúrgicas e uso de anestésicos, tornam-se necessários a 
participação e o consentimento dos pais ou responsáveis. Em 
todos esses casos que caracterizam a necessidade de quebra 
de sigilo médico, o adolescente deve ser informado 
anteriormente, justificando-se os motivos para essa atitude. 
 O médico que atende, acolhe e tem empatia pelo adolescente 
é um indivíduo privilegiado, porque poderá, frequentemente, 
mudar o futuro desses jovens e prevenir os malefícios. Afinal, 
os adolescentes de hoje serão os adultos de amanhã. 
QUEBRA DE SIGILO 
Em qualquer faixa etária, há 3 condições que justificam a quebra do 
sigilo: 
1- Dever legal: por determinação legal. Ex: preenchimento de 
atestado de óbito; formulário de notificação compulsória. 
2- Justa causa: situação excepcional, apoiada em razões legítimas e 
de interesse/procedência coletiva. 
Em pediatria, há algumas situações que, claramente, são de justa 
causa para a quebra do sigilo médico: 
 Gravidez; 
 Abuso de álcool ou drogas; 
 Qualquer forma de abuso ou violência; 
 Existência de doença grave; 
 Recusa de tratamento; 
 Tratamento de alta complexidade; 
 Risco para menor ou para terceiros. 
3- Autorização do paciente: como detentor do direito ao sigilo, 
pode dispô-lo da maneira que melhor lhe aprouver. 
 
SEMPRE antes deve-se informar ao paciente que o segredo será 
quebrado e o motivo. EXCETO nos casos em que a informação possa 
trazer risco para o paciente ou para terceiros. 
É PRECISO oferecer a oportunidade dele mesmo contar. 
 
Por que quebrar o sigilo 
Proteção do próprio paciente, de terceiros ou da coletividade. 
MATURAÇÃO ESQUELÉTICA 
As meninas iniciam a puberdade mais cedo (pode haver tardias) 
3 tipos de maturação (de acordo com o ritmo de crescimento): 
 Maturadores rápidos; 
 Maturadores médios; 
 Maturadores lentos: estirão puberal mais tardio e crescem 
menos (velocidade < 5cm/ano, que é a de alerta a partir dos 
3,5 anos para suspeita de doença endócrina  deficiência de 
GH ou hipotireoidismo). 
 
Esses tipos refletem-se nos estirões puberais  rápidos e médios 
têm picos de crescimento mais ↑. 
COMO AVALIAR A MATURAÇÃO 
 Radiografia de mão e punho esquerdos (NÃO radiografar as 
duas mãos  pode alterar a imagem e distorcer a avaliação). 
Natália Furlaneto 
 Por que esquerda Métodos de avaliação foram baseados 
desse lado (ex: Tanner [para raio x] e Greulich-Pyle [mais 
usado; comparar a radiografia com as imagens de um 
atlas]). 
FATORES QUE AUMENTAM A IDADE ÓSSEA 
 Hipertireoidismo; 
 Obesidade; 
 Hormônios sexuais. 
OBS: maioria das doenças atrasa a idade óssea. 
QUANDO O CRESCIMENTO PARA 
 Fechamento completo das epífises indica que a pessoa parou 
de crescer. 
 O raio x indica quanto ainda o paciente pode crescer. 
Ex: 2 meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com idade 
atrasada e outro com idade adiantada  o menino com idade 
atrasada tem maior probabilidade de atingir a idade adulta com 
maior altura. 
BAIXA ESTATURA 
2 problemas envolvendo baixa estatura, sem ser por doença: 
1. Baixa estatura familiar (ou seja, filho de pais baixos). 
2. Maturadores lentos (alguns chamam de constitucional, o que 
parece equivocado, pois o baixo familiar também é constitucional). 
CRESCIMENTO ESQUELÉTICO OU ESTIRAO PUBERAL 
O crescimento esquelético também conhecido como estirão 
puberal, o adolescente, nessa fase, apresenta grande aquisição 
pôndero-estatural, chegando a ganhar 20% de sua estatura final em 
um período de 24 a 36 meses e cerca de 50% do seu peso adulto. O 
crescimento dos membros inferiores tende a ocorrer primeiro, 
seguindo uma direção distal-proximal (ou seja, primeiro pés e 
mãos, seguido de pernas e membros superiores), o que confere um 
aspecto desproporcional ao corpo do adolescente, que volta a se 
mostrar proporcional com o crescimento do tronco, que é a região 
que mais cresce nessa fase. 
Há uma alteração na fase de ocorrência desse estirão quando se 
trata do gênero, visto que, nos meninos, esse incremento estatural 
ocorre entre os 10 e 16 anos, com a velocidade máxima de 
crescimento acontecendo entre os 13 e 14 anos, podendo alcançar 
cerca de 10 cm por ano. Já nas meninas, o estirão tem início entre 
os 9 e 14 anos, com a velocidade máxima ocorrendo entre os 11 e 
12 anos, podendo atingir cerca de 8 a 9 cm por ano. Após isso, há 
uma desaceleração do ganho estatural e a parada do crescimento, 
para os meninos ocorrendo entre os 17 e 18 anos, e, para as 
meninas, entre os 15 e 16 anos. 
É importante pontuar que, pelo fato da estatura ser influenciada 
por fatores genéticos, há um cálculo para se avaliar a faixa de 
estatura final do adolescente, com base na herança genética dos 
pais. Assim, calcula-se o alvo genético com a seguinte fórmula: 
 
 
 
AVALIAÇÃO NA PUBERDADE 
Costuma-se utilizar a avaliação das características das mamas e dos 
pelos púbicos nas meninas e das características dos genitais e dos 
pelos púbicos nos meninos. 
 
MAMAS (MENINAS) 
 Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do mamilo. 
 Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação da mama e do 
mamilo, como um pequeno monte. O diâmetro da aréolaapresenta-se um pouco maior que no estágio 1. 
 Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais 
elevadas que no estágio 2, mas sem distinção. 
 Estágio 4: a aréola e a papila formam um contorno secundário, 
destacando-se do resto da mama. 
 Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, 
com a aréola seguindo o contorno da mama. 
 
GENITAIS (MENINOS) 
 Estágio 1: pré-adolescente, testículos, escroto e pênis de 
tamanho e forma infantis. 
 Estágio 2: escroto apresenta-se levemente aumentado, com 
pele mais escura e mudança de textura. Pênis sem aumento ou 
pouco aumentado. 
 Estágio 3: pênis apresenta aumento, principalmente em 
comprimento. Escroto maior que no estágio anterior. 
 Estágio 4: pênis aumentado em comprimento e largura, e 
desenvolvimento da glande. Escroto maior que no estágio 3; 
pele do escroto mais escura e enrugada que nos estágios 
anteriores. 
 Estágio 5: genitália adulta em tamanho e forma. 
 
PELOS PÚBICOS (MENINAS E MENINOS) 
 Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos. 
 Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas 
com maior concentração próximo à base do pênis ou ao longo 
dos lábios. 
 Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os pelos espalham-
se pelo púbis. 
 Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade. 
Não atingem as coxas. 
 Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e tipo. 
 
 
Natália Furlaneto 
 
CORRELAÇÕES 
Meninas: 
 M2: telarca  entra na puberdade. 
 M2 e M3  estirão do crescimento (9-14 anos, com pico 
em 11-12 anos). Crescem 8 cm/ano. 
 M4  menarca. 
 
Meninos: 
 G2: volume testicular atinge 4ml  entra na puberdade. 
 G3 e G4  estirão do crescimento (10-16 anos, com pico 
em 13-14 anos). Crescem 10 cm/ano. 
MARCOS DA PUBERDADE 
MENINAS 
 1º evento: telarca. 
 Crescimento: puberdade começa com o aumento da 
velocidade de crescimento, e a menarca normalmente ocorre 
quando a velocidade já ultrapassou o pico. 
MENINOS 
 1º evento: aumento testicular (testículo com 4cm3). 
 Tamanho avaliado pelo orquidômetro de Prader, um 
conjunto de bolas de forma elíptica, que vão de 1-25 cm3. 
 Até 3 cm3: o menino ainda tem características infantis. 
 Crescimento: o estirão puberal tem início quando o volume 
testicular atinge 8 cm3. 
FATORES QUE INFLUENC IAM E CONTROLAM O 
CRESCIMENTO 
 O primeiro fator que se deve considerar na avaliação do 
crescimento é a influência genética. 
 Se não houver alguma condição de saúde que interfira no 
crescimento, crianças filhas de pais altos serão altos, e filhos 
de pais baixos serão baixos. 
 No entanto, essa herança não é simples e considera-se que 
seja uma herança poligênica. Dessa forma, filhos de pais de 
alturas médias, mas que sejam filhos de pais de alturas 
díspares (um alto, outro baixo), dependendo da distribuição 
dos genes, poderão ter filhos baixos e altos. Uma forma de se 
avaliar a variabilidade da altura dos filhos em relação à altura 
dos pais é determinar o alvo parental. 
 Esse alvo é estabelecido calculando-se a média da altura 
corrigida dos pais. Essa altura é calculada utilizando-se os 13 
cm citados anteriormente. 
 Ao avaliar um menino, deve-se masculinizar a altura da mãe, 
ou seja, acrescentar 13 cm à altura dela; se for menina, deve-
se feminilizar a altura do pai, diminuindo 13 cm. 
 Após a soma das duas alturas resultantes, calcula-se a média. 
Para determinar a variabilidade da altura dos filhos, existem 
diferentes recomendações, mas a preferência é pelas de 
Tanner, que as propôs inicialmente. 
 No menino, somam-se e subtraem-se 10 cm, e nas meninas, 
somam-se e subtraem-se 9 cm. 
 Noventa e cinco por cento dos filhos estarão dentro dessa 
variação. Ao se analisar a altura da criança em relação ao alvo, 
deve-se adotar a idade óssea em vez da cronológica. 
 Nutrição, doenças e condições sociais influenciam o 
crescimento, e o papel do pediatra é tentar identificá-los para 
que não o prejudiquem. 
 O crescimento é controlado por uma série de hormônios que 
atuam em etapas específicas, e essa atuação é geneticamente 
controlada. 
 Os principais hormônios são o GH, insulin like growth factor I 
(IGFI), hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais, estes 
inclusive responsáveis pelo estirão puberal. 
 
Qualquer alteração no crescimento que não seja clinicamente 
identificável é indicação para referir-se a criança para um 
especialista. A maturação também é geneticamente controlada. 
 
Assim, na anamnese, o pediatra deve procurar identificar se os pais 
ou um deles foi maturador lento ou avançado. De modo geral, é 
mais difícil em relação ao pai do que à mãe, pois esta com 
frequência informa a idade da menarca; já para o pai, não existe um 
evento puberal tão marcante. 
 
Principais doenças que afetam o crescimento Smith apresenta 
uma classificação didática sobre as deficiências de crescimento: 
1. Variações da normalidade: baixa estatura familiar e maturador 
lento, também familiar. 
2. Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas: 
anomalias cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas, 
como displasias ósseas (p.ex., acondroplasia e hipocondroplasia), e 
síndromes de etiologia desconhecida. 
3. Deficiências secundárias, de início pré-natal ou pós-natal. As de 
origem pré-natal podem ser consequentes ao tamanho da mãe, 
nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, drogadição, 
consumo de álcool, hábito de fumar e infecções como sífilis, 
toxoplasmose, etc. As de origem pós-natal são alterações 
metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de 
crescimento, uso prolongado de corticosteroides, desnutrição e 
outras. 
REGULAÇÃO ENDÓCRINA DO CRESCIMENTO 
Na fase inicial da puberdade há elevação dos níveis séricos dos 
esteroides sexuais e aumento na frequência e na amplitude dos 
pulsos de GH, com aumento de duas a até dez vezes a quantidade 
de GH secretada a cada pulso, o que aumenta a produção de IGF-1 
pelo fígado. Age, também, em outros órgãos, como musculatura 
cardíaca, diafragma, adipócitos e sistema hematopoiético, o que é 
essencial para adequar esses órgãos às novas necessidades 
impostas pelo crescimento. Durante a puberdade os esteroides 
sexuais, principalmente os estrógenos, são essenciais para acelerar 
o crescimento por meio da ação em receptores específicos da placa 
epifisária, promovendo crescimento, mas também decretando o 
fechamento das epífises. 
Natália Furlaneto 
O crescimento na adolescência é desproporcional, iniciando-se, 
primeiramente, pelas extremidades distais, o que dá ao 
adolescente um aspecto peculiar nessa fase. Após o crescimento 
dos pés e mãos, ocorre o crescimento das extremidades proximais 
e, por último, o do tronco, retomando, então, a harmonia e a 
proporcionalidade. 
As meninas, além de iniciarem a puberdade mais cedo, apresentam 
um pico de velocidade de crescimento (PVC) mais precocemente 
que os meninos, entre os estádios 2 e 3 de Tanner. No entanto, 
desaceleram mais cedo e, após a menarca, o restante do 
crescimento esperado é entre 5 e 6 cm. Os meninos apresentam 
um PVC entre os estádios 3 e 4 de Tanner e acabam desacelerando 
mais tarde. Existe uma estreita relação da altura da criança, no 
início da puberdade, com a sua altura final. Em geral, os 
adolescentes apresentam um ganho de altura, durante os anos 
puberais, que varia de 20 a 25 cm nas meninas e 25 a 30 cm nos 
meninos. 
PUBERDADE NORMAL 
O desenvolvimento e a maturação sexual podem ser 
acompanhados utilizando-se os critérios de Marshall e Tanner. 
PUBERDADE FEMININA: inicia-se em média aos 9,7 anos. A 
primeira manifestação clínica na menina é o aparecimento do broto 
mamário (telarca) em resposta ao início da produção estrogênica 
pelos ovários. Começam a apresentar mudanças na forma corporal 
com aumento dos depósitos de gordura na região dos quadris e das 
mamas. A menarca ocorre cerca de 2 anos após o início da 
puberdade (M2), geralmente no estágio M4 deTanner. O 
crescimento é limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos 
subsequentes. Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar 
certa irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos (ciclos anovulatórios). 
PUBERDADE MASCULINA: inicia-se em média aos 10,9 anos. No 
menino, observa-se como primeira manifestação o aumento de 
volume testicular atingindo 4 mL ou cm. Ocorre acentuação do 
crescimento biacromial, aumento da massa muscular, da força e da 
resistência física. A primeira ejaculação (semenarca) ocorre mais 
tardiamente, quando os testículos atingem 10 a 12 mL de volume, 
algumas vezes durante o sono (polução noturna). Mais da metade 
dos meninos tem ginecomastia puberal transitória, tendendo a 
desaparecer entre 1 e 2 anos. No final da puberdade ocorre 
alteração no timbre da voz pela ação hormonal na laringe. 
PUBERDADE PRECOCE 
Por definição clássica, puberdade precoce ocorre quando o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários acontece 
antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. O 
estabelecimento dessas idades de corte para o início da puberdade 
decorre do aumento do risco para causas orgânicas, quando a 
puberdade é desencadeada abaixo dessas faixas. 
No sexo feminino a puberdade precoce central (PPC) tem origem 
idiopática em 90% dos casos, por ativação precoce do eixo HHO, 
manifestando-se inicialmente pelo desenvolvimento das mamas. 
No sexo masculino, 70% são de causa orgânica. 
O desencadeamento da PPC tem origem genética fundamentada, 
pois em estudos familiares foi evidenciado que em 1/4 dos casos 
havia, pelo menos, mais um familiar acometido. Os estudos 
genéticos identificaram, em alguns casos, supressão ou ativação de 
peptídeos, que seriam responsáveis pela ativação precoce do eixo 
HHO. As causas secundárias de PPC incluem exposição crônica a 
esteroides sexuais usados para tratamento de outras doenças e a 
síndrome de Mune-Albright (classicamente definida pela tríade 
clínica de displasia fibrosa óssea (FD), manchas café-com-leite na 
pele e puberdade precoce (PP)). Mais recentemente, tem sido 
estudado o papel dos chamados disruptores endócrinos, 
substâncias presentes em plásticos, solventes, pesticidas, 
cosméticos e poluentes industriais que, por sua ação estrogênica 
ou antiandrogênica, podem causar diversos efeitos na fisiologia 
neuroendócrina. 
A puberdade precoce pode ser de origem central, dependente de 
gonadotrofinas, ou periférica, independente das gonadotrofinas. 
Outra classificação importante diz respeito à concordância dos 
caracteres sexuais com o sexo do indivíduo. Então, pode ser de 
padrão isossexual, normalmente central ou heterossexual, de 
causa periférica (virilização ou feminização). 
A base do tratamento da PPC é o bloqueio da produção de 
gonadotrofinas com objetivo de estabilizar ou fazer regredirem os 
caracteres sexuais secundários e desacelerar a maturação 
esquelética para preservar a estatura dentro do alvo familiar. 
PUBERDADE TARDIA OU ATRASO PUBERAL 
Considera-se como atraso puberal a falta de desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários aos 13 anos de idade nas meninas e 
14 anos nos meninos, ou seja, ausência de broto mamário e 
testículo menor que 4 mL, respectivamente. 
Tem como causa mais comum o atraso constitucional do 
crescimento e da puberdade (ACCP), condição duas vezes mais 
frequente nos meninos do que nas meninas, com herança genética 
consistente com padrão autossômico dominante. Tanto a 
puberdade quanto a maturação óssea e o crescimento estão 
atrasados por falta de ativação do eixo HHO. O exame clínico deve 
ser normal para a idade óssea e sem alterações olfativas. O 
diagnóstico será confirmado definitivamente quando ocorrer o 
desenvolvimento puberal, pois quando não ocorre 
espontaneamente, pode se tratar de hipogonadismo. Os exames 
laboratoriais disponíveis atualmente podem não fazer a distinção 
entre as duas situações. A dosagem de inibina B basal pode se 
tornar uma alternativa, mas são necessários maiores estudos para 
que possa vir a fazer parte das rotinas clínicas. 
As causas patológicas de atraso puberal podem ser classificadas, do 
ponto de vista bioquímico, em hipogonadotrófica ou 
hipergonadotrófica. Nos meninos, o hipogonadismo 
hipogonadotrófico, além da ausência de caracteres sexuais e de 
desenvolvimento testicular, apresenta baixos níveis séricos de 
testosterona e concentrações normais ou baixas dos hormônios 
FSH e LH, sejam basais ou após estímulo com GnRH injetável. Nas 
meninas, ocorre ausência de desenvolvimento puberal aos 13 anos 
de idade e baixos níveis de FSH e LH. 
Lesões infiltrativas, infecciosas e traumas são causas de pan-
hipopituitarismo. O uso de análogos do GnRH também induz atraso 
puberal. A anorexia nervosa é a principal causa em meninas. 
Algumas doenças sistêmicas que cursam com balanço energético 
negativo também podem causar atraso puberal de origem central. 
O papel das influências ambientais tem que ser considerado 
quando do diagnóstico de atraso puberal. A prática de exercícios 
intensos está claramente implicada em atraso puberal. A relação 
entre os chamados disruptores endócrinos, principalmente os 
ftalatos, e o atraso puberal tem sido objeto de vários estudos, 
porém, ainda sem conclusões definitivas até agora. 
CONSULTA MÉDICA 
PRINCIPAIS MOTIVOS DE CONSULTA: queixas físicas (dores 
musculares, cefaleia, tontura, cansaço, distúrbios digestivos e 
problemas respiratórios), dificuldades de ajustamento social na 
escola, no trabalho ou com os companheiros, transtornos da 
conduta ou mau rendimento escolar e dificuldades na área da 
sexualidade ou por queixas psicológicas, tais como preocupações, 
tensão e nervosismo, distúrbios do sono e da alimentação. 
PACIENTE ACOMPANHADO DOS PAIS/FAMILIARES 
Devem-se observar aspectos do funcionamento do grupo familiar e 
de seu relacionamento. É essencial que o adolescente perceba que 
ele é o centro da consulta, que a família está ali para 
complementar. Os pais costumam prestar informações mais claras 
sobre a vida pregressa do jovem, inclusive sobre o motivo da 
consulta. Dessa forma, na presença dos pais investiga-se 
antecedentes familiares e individuais, hábitos de vida, educação, 
trabalho e início do surgimento dos sinais de maturação sexual. 
PACIENTE SOZINHO 
Natália Furlaneto 
É importante informar ao jovem que em algum momento pode ser 
necessária à presença dos pais, para informações sobre algo que 
ele desconheça. Além disso, também deve ficar claro que o sigilo 
será quebrado em situações graves. Por outro lado, o jovem deve 
sempre ser encorajado a discutir seus problemas com seus 
familiares ou responsáveis, com ou sem a presença do profissional 
de saúde. Dessa forma, na ausência dos pais/familiares investiga-se 
sexualidade e hábitos sexuais, uso e abuso de drogas, condutas 
agressivas e expectativas com o futuro. 
 
De 10 a 14 anos: início da puberdade; em geral surgem dúvidas 
referentes ao crescimento e desenvolvimento, as transformações 
corporais, aos desafios em lidar com um corpo sexuado, que perde 
suas características infantis, além de questões psicológicas e sociais 
que os atormentam. Nesse grupo, as mortes violentas representam 
mais de 30% do total de óbitos em adolescentes brasileiros, sendo 
os acidentes de transporte os mais prevalentes, seguidos de 
afogamentos e homicídios. 
 
De 15 a 20 anos: aqueles que já enfrentaram o início da 
adolescência preocupam-se principalmente com as dificuldades 
impostas pela escolarização, o projeto vocacional e as relações 
sociais com os companheiros do mesmo sexo e do sexo oposto. A 
autoimagem pode sofrer transtornos por problemas orgânicos. 
Problemas relativos ao exercício da sexualidade são frequentes e 
necessitam ser conduzidos com perícia para prevenção de danos 
orgânicos e psicológicos. Os comportamentos de risco e o uso de 
drogas lícitas e ilícitas desestabilizam as relações sociais e familiares 
e o êxito escolar, podendo levar ao aumento da morbidade e da 
mortalidade. Nesse grupo, os eventosviolentos são responsáveis 
por mais de 70% dos óbitos, com prevalência dos homicídios, 
seguidos de acidentes de transporte. Entre as mulheres, as mortes 
decorrentes de complicações de parto e puerperais ocupam o 
terceiro lugar. 
 
De 20 a 24 anos: alguns são considerados “jovens com adolescência 
prolongada”, ainda sofrendo as mesmas angústias, que os 
adolescentes de 15 a 19 anos. Os transtornos psicológicos ganham 
extensão notável na consulta e constituem a primeira queixa para 
todos os sujeitos. A AIDS aparece nas estatísticas de óbito, como a 
quinta causa de mortalidade nesta fase em ambos os sexos. O 
quadro de violência é qualitativamente semelhante ao da faixa 
etária de 15 a 19 anos, mas quantitativamente tem maior 
gravidade, destacando-se os homicídios, seguidos dos acidentes de 
transporte e dos suicídios. 
ANAMNESE 
Acrônimo AADDOLESSE: cada profissional deve ter sensibilidade 
para utilizar as perguntas mais cabíveis em um momento e deixar 
outros assuntos para consultas posteriores. Seja qual for a ordem 
escolhida, é recomendável começar com uma conversa menos 
invasiva, com o intuito de aliviar a tensão e granjear confiança, para 
em seguida afirmar algo como “Muito bem, agora eu gostaria de 
ver como você tem lidado com situações de estresse, se seus 
comportamentos são seguros e se há qualquer coisa que possa 
estar colocando sua saúde em risco, ok?”. 
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: em vista da importância 
da exposição do adolescente ao álcool e outras drogas, sempre que 
possível deve ser administrado o questionário CRAFFT (Car, Relax, 
Alone, Forget, Friends, Trouble), um teste de triagem breve. 
Obs: nos dias de hoje, a anamnese não pode deixar de incluir o uso 
e abuso de meios eletrônicos e internet. 
TRIAGEM DA DEPRESSÃO: há evidências para recomendar a 
triagem de adolescentes para depressão maior a partir dos 12 anos, 
desde que tenham acesso a diagnóstico, tratamento e 
acompanhamento adequados. Os testes de triagem considerados 
mais sensíveis e específicos são o Patient Health Questionnaire for 
Adolescents (PHQ-A) e o Beck Depression Inventory-Primary Care 
Version (BDI-PC). 
ANAMNESE NUTRICIONAL: deve ser completa, incluindo 
informações sobre os horários em que o paciente costuma fazer 
suas refeições, tipos de alimento preferidos e efetivamente 
consumidos. 
IMUNIZAÇÃO CONTRA DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS: faz parte 
da anamnese a verificação do registro das vacinas na Caderneta de 
Saúde do Adolescente, cuja apresentação deve ser cobrada em 
toda consulta. É importante verificar a orientação atualizada da SBP 
quanto à vacinação do adolescente e, nos casos em que o 
calendário oficial de vacinas do PNI/Ministério da Saúde não inclui 
rotineiramente vacinas de eficácia já comprovada em outros 
países, como a vacina quadrivalente contra o meningococo ou a 
vacina contra o papilomavírus humano para meninos, sua aplicação 
deve ser recomendada. 
EXAME FÍSICO 
Cada procedimento do exame deve ser explicado e discutido. Além 
disso, é importante perguntar por qualquer desconforto. A lavagem 
das mãos deve ser feita na frente do paciente. 
 Inspeção de todos os aparelhos: recomenda-se a utilização 
mais efetiva do tempo, enfocando certos aspectos específicos 
do exame físico, de acordo com a idade. 
 Medidas do crescimento e desenvolvimento e avaliação do 
estado nutricional: aferição do peso e da estatura e o cálculo 
do IMC e devida plotagem nas curvas da OMS, disponíveis na 
Caderneta de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde. 
 Avaliação da maturação sexual de Tanner: alternativamente 
ao exame direto dos genitais e mamas, as figuras com os 
estágios de maturação sexual podem ser mostradas ao 
adolescente, que informa em qual dos estágios ele acha que se 
encontra. O exame ginecológico completo raramente está 
indicado em meninas com menos de 21 anos, exceto em caso 
de queixas específicas. Não há evidências que apoiem o exame 
clínico dos testículos, para a detecção precoce de tumores, 
assim como há evidências suficientes para contraindicar o 
exame físico das mamas como teste de triagem para o câncer 
de mama em adolescentes. 
 Aferição da pressão arterial: as evidências são moderadas para 
a recomendação de que a pressão arterial seja aferida em 
todas as consultas antes dos 18 anos. Quando for aferida, é 
essencial prestar atenção ao equipamento, à técnica, ao 
ambiente e à verificação das medidas nas tabelas de 
referência. 
 Triagem rotineira para escoliose: costuma ter um número 
excessivo de falso-positivos e encaminhamentos 
desnecessários; porém, em vista da facilidade de execução, 
vários protocolos recomendam incluí-la nas consultas anuais 
entre 11 e 16 anos. 
Obs: se necessário, exame psiquiátrico e acompanhamento 
psicológico. 
 
DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL NA ADOLESCÊ NCIA 
Mesmo reconhecendo que na adolescência o critério cronológico 
perde importância, para que se possa compreender a evolução do 
processo, é interessante analisar o desenvolvimento dividido por 
idade: 
 Adolescência inicial (dos 10 aos 13 anos): rápido crescimento 
e entrada na puberdade; 
 Adolescência média (dos 14 aos 16 anos): desenvolvimento 
intelectual e maior valorização do grupo; 
 Adolescência final (dos 17 aos 20 anos): consolidam-se as 
etapas anteriores e o adolescente se prepara para assumir o 
mundo adulto. 
 
Do ponto de vista cognitivo, é na adolescência que as necessidades 
intelectuais e a capacidade para utilizar o conhecimento atingem 
seu pico máximo. Do ponto de vista psicanalítico, ele pode ser tanto 
agitado quanto indolente, eufórico e taciturno, revoltado e 
Natália Furlaneto 
conformista, intransigente e esclarecido; em um certo momento, 
entusiasta e, bruscamente, apático e deprimido. 
 
OS 3 GRANDES LUTOS D A ADOLESCÊNCIA 
Para vivenciar todas essas mudanças, o adolescente passa por 
momentos de experimentações e perdas, de modo a reformular os 
conceitos que tem a respeito de si mesmo e do mundo. Segundo 
Erikson, a busca da identidade adulta é a principal tarefa da 
adolescência e, para que isto aconteça, é necessário que o jovem 
vivencie três grandes perdas: 
 Luto pela perda do corpo infantil: o corpo se modifica, 
independentemente de sua vontade, o que causa grande 
desconforto, mais facilmente percebido nas fases iniciais da 
adolescência. 
 Luto pela perda da identidade infantil: a sociedade e o próprio 
indivíduo passam a exigir um comportamento diferente 
daquele mostrado até o momento, com responsabilidades e 
deveres. 
 Luto pela perda dos pais da infância: os pais deixam de ser 
vistos como ídolos infalíveis e passam a ser vistos como 
humanos, tão frágeis e capazes de errar como qualquer outro. 
S ÍNDROME DA ADOLESCÊNCIA NORMAL 
O jovem apresenta uma série de manifestações emocionais e 
alterações comportamentais que, se encontradas nesta fase da 
vida, podem ser consideradas normais, fazendo parte do processo 
de crescimento físico e psíquico. Aberastury e Knobel (1981) 
aglomeraram estas características na chamada Síndrome da 
Adolescência Normal, podendo cada uma delas estar ou não 
presente em cada adolescente, com maior ou menor intensidade e 
aspectos individuais, de acordo com o contexto sociocultural de 
cada um. 
Busca de si mesmo e da identidade: para descobrir quem é e do que 
gosta, o indivíduo passa por uma reformulação da autoimagem, 
apresentando padrões transitórios de comportamento, encontros 
fortuitos e paixões repentinas. É uma fase de experimentação. 
Costuma nesta fase ser erroneamente acusado de vulnerável ou até 
mesmo promíscuo pelos adultos. 
Separação progressiva dos pais: as relações interfamiliares se 
modificam, surgindo uma ambiguidade de sentimentos tanto nos 
jovens como em seus pais, que desejam o seu crescimento e 
maturidade, porém temem os riscos aos quais seus filhos estão 
expostos. Iniciam-se então as divergências e discussões. 
 Tendência grupal: enquanto afasta-se ideologicamente dos 
pais, o adolescente procura um grupo com o qual seidentificar. É mais um passo a caminho da independência. É 
devido a essa característica que se observam as “tribos”, onde 
todos usam um mesmo linguajar e vestem-se do mesmo 
modo. Não é uma decisão estática, pois o grupo de 
identificação pode mudar várias vezes. 
 Necessidade de intelectualizar e fantasiar: o pensamento 
concreto da infância torna-se abstrato, podendo o jovem 
formular hipóteses a partir de suas vivências. É ao mesmo 
tempo uma fuga para o seu interior, diante das mudanças que 
estão acontecendo em seu corpo, as quais assiste 
passivamente sem poder modificar. Mais uma vez os 
desentendidos tendem a criticar estes jovens, taxando-os de 
desatentos ou preguiçosos, quando estão, na realidade, 
exercitando suas capacidades mentais. 
 Crises religiosas: a experimentação da identidade é 
acompanhada pela busca de uma dimensão religiosa. Pode 
variar do ateísmo a crenças ortodoxas, independente do credo 
de suas famílias. Essa identificação não é estática, podendo ser 
modificada no decorrer dos anos e tendendo, muitas vezes, a 
se definir no início da vida adulta, com os padrões de seus pais. 
 Distorção temporal: existe uma distorção do tempo, 
considerando urgentes situações não tão urgentes assim, e 
protelando atitudes que aos adultos parecem urgentes. Há 
uma dilatação da dimensão do presente e um afastamento da 
dimensão do passado e futuro. O adolescente é imediatista, 
vivendo para o aqui e o agora. Esperar atitudes preventivas 
espontâneas nesta fase da vida é um engano, pois para eles o 
futuro é muito distante. 
 Contradições sucessivas na manifestação de conduta: o 
adolescente está à procura de seu papel na sociedade e é 
através da experimentação que deverá encontrá-lo. Não é 
esperado que apresente uma linha de conduta rígida, pois sua 
personalidade ainda é maleável, sendo moldada através das 
vivências de cada um. 
 Atitude social reivindicatória: o processo do amadurecimento 
envolve uma necessidade de autoafirmação, com a 
contestação dos padrões vigentes. Associada à capacidade de 
fantasiar um mundo ideal, o jovem vai à luta, procurando um 
universo melhor e, quando não encontra espaço para sua 
busca, pode agir com agressividade. Diferente dos adultos, o 
adolescente ainda não se decepcionou muitas vezes e, 
portanto, acredita poder transformar a humanidade. 
 Constantes flutuações de humor: diante de tantas 
modificações, conquistas e impedimentos, percebem-se 
sentimentos de exaltação e euforia intercalados com 
depressão e solidão. São muitas as experiências vividas a cada 
dia e a reação a cada uma delas é muito variada. É assim que o 
jovem vai aprendendo a ter sentimentos próprios e a elaborar 
as suas dificuldades. 
 Evolução sexual: a sexualidade evolui do autoerotismo de 
caráter exploratório da fase inicial da adolescência, passando 
pela relação genital descompromissada, até chegar ao 
relacionamento onde predomina a preocupação com o 
parceiro e a estabilidade emocional. É comum ocorrerem 
nesta fase experiências homossexuais como parte do 
aprendizado, sem que signifiquem uma opção sexual já 
definida. 
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS 
Da antiguidade clássica até a primeira metade do século XX, o uso 
de substâncias lícitas (como álcool e tabaco) ou ilícitas (como 
heroína, cocaína e LSD) era predominante entre indivíduos adultos. 
No entanto, a partir da década de 1960, observou-se aumento 
crescente do uso e abuso de substâncias entre adolescentes e, mais 
recentemente, entre pré-adolescentes. 
Os adolescentes sofrem influências relacionadas à interação de 
fatores do desenvolvimento biológico e psicossocial, mensagens 
vindas do ambiente e das atitudes da sociedade com a qual 
convivem diante do consumo de substâncias como álcool, tabaco e 
cannabis (maconha). O uso eventual de bebidas alcoólicas, por 
exemplo, pode ser visto como “normal” ou como um “rito de 
passagem”, tendo em vista o grande número de jovens que relatam 
já terem consumido álcool alguma 
vez. Contudo, tendo em vista os riscos adicionais relacionados ao 
consumo de álcool e outras substâncias psicoativas (como trauma 
relacionado a acidentes de trânsito e violência), mesmo o uso 
eventual deve ser motivo de preocupação. 
Tendo em vista o estágio de desenvolvimento em que os 
adolescentes se encontram, é fundamental que o pediatra e demais 
profissionais envolvidos em seu atendimento levem em 
consideração as condicionantes biológicas, psicológicas e sociais 
Natália Furlaneto 
que os tornam mais vulneráveis aos efeitos das substâncias 
psicoativas se comparados aos adultos. 
O aspecto biológico fundamental é que o cérebro do adolescente 
ainda está em processo de crescimento e desenvolvimento. Esse 
processo 
pode ser prejudicado pela exposição a agentes químicos externos 
e, assim, o desenvolvimento cognitivo e das funções executivas do 
cérebro pode sofrer falhas no adolescente que frequentemente usa 
ou abusa de substâncias psicoativas. 
 As vulnerabilidades psicológicas do adolescente, intimamente 
relacionadas com a vulnerabilidade biológica, estão ligadas ao fato 
de que habilidades como capacidade de controlar impulsos, adotar 
um processo racional de tomada de decisões, exercitar julgamentos 
com sabedoria e detectar as implicações de fatos/ocorrências de 
sua vida ainda não estão totalmente deenvolvidas. Quanto ao 
aspecto social, quando grande parte da energia do adolescente 
está voltada aos processos de obtenção 
da substância psicoativa, é bem possível que haja 
comprometimento de suas relações interpessoais, no 
estabelecimento de grupo social estável que lhe dê suporte e na 
aquisição de conhecimentos e habilidades avaliadas como 
positivas. 
Por fim, duas circunstâncias que estão frequentemente presentes 
nos adolescentes que abusam de substâncias psicoativas são outros 
comportamentos de risco e comorbidades psiquiátricas. O pediatra 
e outros profissionais envolvidos no atendimento de adolescentes 
devem estar alertas para o fato de que atitudes como iniciação 
sexual precoce, uso de armas, participação em “gangues” ou 
grupos criminosos e direção de veículos sob ação de álcool ou 
outras drogas podem estar associadas ao abuso de substâncias. 
Distúrbios de conduta, personalidade antissocial, principalmente 
no sexo masculino, depressão, déficit de atenção e hiperatividade 
e distúrbios alimentares são diagnósticos psiquiátricos 
relacionados com altas taxas de uso de substâncias.