LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
-A leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa, não contagiosa, com
evolução eminentemente crônica, que atinge exclusivamente a pele (tipo "botão
do oriente") e, às vezes também mucosas (tipo mucocutânea);
-Causada por protozoário do gênero Leishmania e transmitida ao homem pela
picada de flebótomo fêmea infectado, que é o vetor da doença;
Classificação: 
● tegumentar oriental;
● tegumentar americana;
● tegumentar difusa;
● Brasil: predomina tegumentar americana e tegumentar difusa.
EPIDEMIOLOGIA
-Trata-se de um problema de saúde pública, já que se estima incidência anual de
aproximadamente dois milhões de casos novos e 12 milhões de pessoas
infectadas no mundo;
-A leishmaniose ocupa o segundo lugar entre as protozooses transmitidas por
vetores, superada apenas pela malária;
-É uma doença de notificação compulsória, assim como a leishmaniose visceral.
Há três perfis epidemiológicos fundamentais de transmissão:
● silvestre: quando o homem penetra na selva e é picado pelo flebótomo
infectado;
● ocupacional ou lazer: a incidência é preponderante no adulto masculino
que realiza atividades na floresta, como a derrubada de mata e comércio
de madeira, abertura de estradas, agronegócio e ecoturismo;
● periurbana ou rural: a adaptação do vetor ao peridomicílio estabelece o
ciclo biológico com participação do animal doméstico (cão e outros) ou
não e, até mesmo, do homem como reservatório, nesse caso, a LT
acomete pessoas de todas as idades e sexos indistintamente.
ETIOPATOGENIA
-As leishmanias apresentam duas formas no seu desenvolvimento:
● No homem e em animais parasitados, são organismos ovoides ou
arredondados, com 2 a 4 mm de diâmetro, sem flagelo (formas
amastigotas), com núcleo e cinetoplasto, encontrados nos infiltrados
inflamatórios no interior dos macrófagos;
● Em vetores e culturas, são organismos flagelados (formas promastigotas)
móveis, com tamanhos variáveis, exibindo núcleo, cinetoplasto,
blefaroplasto e flagelo;
-No Brasil, sete espécies são as principais responsáveis : L. (V.) braziliensis, L.
(V.) guyanensis, L. (V.) lainsoni, L.(v.) shawi, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberge L.(L.)
amazonenses;
-A transmissão da leishmaniose é feita por mosquitos flebotomíneos classificados
em dois gêneros – Lutzomya e Psychodopygus, conhecidos no Brasil por birigui,
mosquito-palha ou tatuquira;
-Insetos, ao sugarem animais infectados, ingerem os parasitas;
-Amazônia, os principais reservatórios são animais e mamíferos silvestres como
roedores, marsupiais (gambá) e mamíferos desdentados, como o tamanduá e a
preguiça; macaco, a preguiça, o quati e o tatu;
-Em outras regiões do país, são também reservatórios animais domésticos
infectados, como cães, cavalos e muares;
-É possível que o homem infectado possa ser fonte de infecção;
-As formas amastigotas são ingeridas pelos flebótomos de animais infectado e em
alguns dias, evoluem no tubo digestivo para formas promastigotas;ao se nutrir de
sangue, a fêmea do flebotomíneo inocula, no homem, as formas promastigotas
infectantes, essas formas promastigotas são interiorizadas pelos macrófagos da
pele e transformam-se rapidamente em amastigotas.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
-Ocorre em todos os países latino-americanos, do México à Argentina, exceto no
Chile e no Uruguai; relatada, eventualmente, no sul dos Estados Unidos (Texas);
-Forma mais frequente é causada pela L. (V) braziliensis, produz lesões cutâneas
e mucosas, designa-se leishmaniose cutâneo-mucosa e, entre leigos, úlcera de
Bauru (na época de derrubadas de matas em Bauru) ou “ferida brava”;
-No Brasil, a leishmaniose cutâneo-mucosa ocorre em surtos epidêmicos em
regiões que estão sendo povoadas, quando, pela derrubada de matas;
Clínica:
-As formas clínicas da leishmaniose tegumentar americana constituem espectro
no qual, em um polo, estão as formas cutânea ulcerada e a
mucosa, grupo com forte resposta imunecelular; e, no outro,
está a leishmaniose cutânea difusa, com ausência da imunidade
celular, múltiplas lesões e grande número de parasitas;
-Os fatores que determinam a posição no espectro dependem
do perfil genético, da resposta imune do hospedeiro e da
espécie e cepa da leishmania.
-Período de incubação de 1 a 4 semanas, surge a lesão inicial –
pápula eritematosa, única ou múltipla, localizada geralmente na região exposta do
tegumento, que corresponde ao ponto de inoculação;
-Adenopatia regional e linfangite;
-Evoluindo, as lesões assumem aspecto papulovesiculoso, papulopustuloso
e papulocrostoso e, finalmente, formam úlceras.
-Essas úlceras apresentam contornos circulares, bordas altas e infiltradas, em
moldura de quadro, fundo com granulações grosseiras, cor vermelho-vivo,
podendo estar recobertas por exsudato seroso ou seropurulento.
-No mesmo doente, podem ocorrer lesões em várias fases evolutivas,
eventualmente surgindo lesões-satélite (satelitose);
-A lesão pode evoluir para cicatrização espontânea ou dar origem a placas
vegetantes-verrucosas ou sarcóideas, infiltradas.
-As lesões mucosas podem aparecer precocemente, porém geralmente surgem
um ou dois anos após o início da infecção e decorrem, quase sempre, da
disseminação hematogênica;
-Há primeiro, eritema e discreta infiltração no septo nasal;
depois, segue-se processo ulcerativo, que se desenvolve,
acometendo a mucosa das faces laterais das asas do nariz
e elementos contíguos; ocorrendo destruição do septo, o
nariz tomba para a frente, constituindo o chamado “nariz
de anta” ou tapir; (“nariz de anta” também tem na
hanseníase e paracoco)
-Na área adjacente, há edema e eritema e, pela inflamação secundária, hipertrofia
nasal lembrando rinofima; o quadro, frequentemente, envolve o lábio
superior e inferior, o palato, as gengivas, a língua, a faringe e a
laringe.
-Na cavidade oral, especialmente no palato, as lesões são ulcero
vegetantes com granulações grosseiras, às vezes
separadas por sulcos, que podem se entrecruzar
formando a chamada “cruz da espundia” ou cruz de Escomel.
-As leishmanias podem localizar-se no pavilhão auricular,
causando perda tecidual.
LEISHMANIOSE DISSEMINADA
-Caracteriza-se por múltiplas lesões acneoides, em pelo menos
duas regiões corporais, podendo surgir sintomas gerais, como
calafrios, febre e mialgia durante o período de disseminação.
-O quadro surge semanas após a lesão inicial ulcerada
característica; lesões aumentam em número, podendo chegar a
centenas, evoluindo para pápulas, nódulos e ulcerações, que
coexistem;
-O comprometimento das mucosas ocorre em 30% dos doentes;
-Forma, descrita em imunodeprimidos, também é encontrada em doentes sem
evidências de imunodepressão, provavelmente causada por cepas mais virulentas
de L. (V) braziliensis.
DIAGNÓSTICO
-As bases para o diagnóstico são: procedência do doente, aspectos clínicos das
lesões cutâneas tórpidas e das lesões mucocutâneas indolores com mínimos
sinais de inflamação (ausência de exsudato purulento), ou cicatriz atrófica, ovalar
ou circular, lisa e brilhante, com pigmentação salpicada no seu interior; essas
cicatrizes muitas vezes denunciam o ponto de inoculação;
Exames laboratoriais :
-Pesquisa direta da leishmania;
-Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo NNNNeal,Novy, Nicolle e LIT -
Liver Infusion Triptose);
-Exame histopatológico;
-Intradermorreação de Montenegro;
-Imunofluorescência indireta;
-Reação de fixação de complemento;
-Reação em cadeia da polimerase (PCR);
-Imuno-histoquímica.
-Pesquisa direta da leishmania: o exame direto corado pelo Giemsa (material da
borda da lesão) revela as formas amastigotas no interior dos macrófagos (parasita
intracelular); é praticamente 100% positivo, nos casos recentes, e
progressivamente negativo com a duração da lesão (macrófagos vão matando as
formas mais superficiais). Dificilmente é positivo nas lesões mucosas;
-Cultura e inoculação – feitas em meio de Novy-Mac-Neal-Nicolle (NNN), com
pouco interesse para a diagnose, sendo empregadas em pesquisa;
-Histopatológico – exibe um granuloma linfo-histioplasmocitário, com áreas ou
faixas de célulasepitelioides, que são os centros claros ou clareiras. Há, em geral,
grande número de plasmócitos que constituem pista para a diagnose histológica.
-Em formas recentes, leishmanias podem ser encontradas pela HE (não é
necessária a coloração pelo Giemsa); em lesões tardias, são raras, porém
pesquisa cuidadosa e demorada possibilita o achado da leishmania.
-Intradermorreação de Montenegro: 0,1 mL intradérmico com suspensão de 10
milhões de leptômonas por mL; a resposta positiva é obtida em 48 a 72 h; às
vezes, perdurando por semanas. O teste pode ser feito ainda com frações
antigênicas polissacarídica ou proteica de leishmania. O teste é altamente
específico e muito sensível; permanece positivo para o resto da vida. É sempre
negativo nas formas anérgicas e pode levar até 6 semanas para se tornar positivo
o após o início das lesões;
-Imunofluorescência indireta: o soro do doente tem anticorpos contra as
leishmanias; títulos variam e passam a ter valor diagnóstico a partir de 1/80 e
servir como controle de cura; Apesar da ocorrência da doença, o teste nem
sempre tem resultado positivo;
-Reação de fixação de complemento: é grupo-específica e de
pouca sensibilidade, tendo, pois, pouco valor diagnóstico;
-Reação em cadeia da polimerase (PCR): pode ser
extremamente útil, sobretudo nos casos mucosos. É cada vez
mais empregada especialmente para pesquisa. Atualmente
podem ser empregadas: PCR por hibridização, PCR-RLP,PCR
real time, PCR (G6PhD);
-Imuno-histoquímica: utiliza anticorpos mono e policlonais, com maior precisão
para descobrir parasitas.
Diagnóstico diferencial: 
-Quando as lesões cutâneas são vegetantes verrucosas, constituem uma das
etiologias da síndrome LECT (Leishmaniose, Esporotricose, Cromomicose e
Tuberculose);
-Outros: úlcera de estase, carcinoma espinocelular, sífilis terciária, úlcera tropical,
vasculite;
-Leishmânides: ectima, dermatofitose, hanseníase, granuloma anular, sarcoidose,
miíase, reação à picada de inseto;
-Lesões mucosas: paracoccidioidomicose, histoplasmose,
-Rinoescleroma, vasculite, carcinoma espinocelular, bouba, goma sifilítica, lúpus
vulgar.
TRATAMENTO
-Mais importantes: antimoniais, anfotericina B e pentamidina
-Antimoniais – o antimonial atualmente empregado é a N-metil-glucamina
(Glucantime®), pela maior atividade e menor toxicidade. É apresentado em
ampolas de 5 mL, com 1,5 g do sal (425 mg de Sb pentavalente); deve ser
administrado na dose de 15 mg de Sb/kg/dia, nas cutâneas, e de 20 mg de
Sb/kg/dia, nas formas cutâneo-mucosas. As aplicações podem ser feitas via
intramuscular (IM) profunda (bastante dolorosa) ou via intravenosa (IV)
(preferencialmente em doente internado), gota a gota ou diluída em 10 mL de soro
glicosado a 25%. O total de aplicações é 20 a 30, uma vez ao dia, podendo haver
uma interrupção de acordo com as reações adversas.
-Anfotericina B (Fungison® 50 mg/frasco) – indicada para formas resistentes à
terapia antimonial. A técnica de administração é idêntica à da
paracoccidioidomicose, por IV, diluída em soro glicosado a 5%, com 25 a 50 mg
de hidrocortisona solúvel e administrada gota a gota, em um período de 6 a 8
horas. As aplicações podem ser diárias ou em dias alternados. Dosagem total
entre 1.200 e 2.000 mg do antibiótico;
-Anfotericina B lipossomal (AmBisome®) – o custo elevado limita o uso. É eficaz e
tem menor toxicidade do que a anfotericina B, indicada para formas graves ou
resistentes.
-Pentamidina – isotionato de pentamidina (Pentacarinat ® 300 mg por ampola) –
empregada como alternativa entre a glucamina e a anfotericina B. Tem sido usada
com sucesso na leishmaniose cutânea pela L. guyanensis. É administrada na
dose de 4 mg/kg de peso, total de três aplicações, IM, com intervalo de dois dias;
-Sulfato de aminosidina ou Gabbromicina® Aminoglicosídio similar à
paramomicina, na dose de 16 a 20 mg/kg/ dia IM, durante 20 dias.
-Azitromicina: em esquemas VO, de 5OO mg/dia durante 3, S e 10 dias, ou de
1.000 mg/dia durante 2 dias.
-Imidazólicos: sobretudo o Itraconazol é bastante eficaz, na dose de 100 mg/dia
durante 2 meses, necessitando, eventualmente, de mais 1 mês. Fluconazol, na
dose de 200 mg/dia, por 6 semanas, mostrou-se eficaz no tratamento de formas
causadas por L. major.
-Alopurinol: de 100 a 300 mg/dia, uso isolado ou associado ao antimónio
pentavalente.
-Miltefosine: trabalhos recentes mostram bons resultados com o emprego deste
antineoplásico oral ;
-Imiquimode: aplicado topicamente em conjunto com o Glucantime®,potencializa a
ação deste.
-Tratamento, se feito corretamente, leva à cura e cicatrização das lesões.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
-Dependente da hipersensibliidade celular, a infecção;
-Pode evoluir de maneira benigna, inclusive com cura clínica e, até mesmo,
biológica, ou de maneira grave, provocando grandes devastações;
-Do ponto de vista evolutivo, podemos classificar os casos em:
● forma abortiva sem cicatriz;
● forma abortiva com cicatriz;
● forma disseminada;
● forma anérgica difusa.
PROFILAXIA
-Combate aos animais reservatórios, supressão de fonte humana de infecção pelo
tratamento, combate ao flebótomo doméstico ou semidoméstico, proteção do
sadio por vários métodos (inseto-repelente, mosquiteiro, barreira animal, isto é,
animais estabulados para atraírem flebótomos).
-Recentemente, tem sido usada vacina composta de suspensão de formas
promastigotas e BCG (Leishvacin®, MS), com resultados profiláticos e
terapêuticos apreciáveis.