Síndromes Ictéricas

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Síndromes Ictéricas 
• Icterícia 
• É uma coloração amarelada dos tecidos, decorrente do depósito de bilirrubina 
• Ocorre quando há hiperbilirrubinemia (altos níveis de bilirrubina no plasma) 
• Reflete alterações em uma ou mais etapas do metabolismo da bilirrubina, podendo 
ser manifestação clínica de doenças hepáticas e não hepáticas 
• Hiperbilirrubinemia ocorre quando há desequilíbrio entre a produção e depuração 
da bilirrubina 
• É clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 
2-3mg/100mL. Valor normal: 0,3-1,0 mg/100ml 
• Metabolismo da Bilirrubina 
A bilirrubina é o produto final da degradação do heme e cerca de 70-90% da bilirrubina é 
derivada da degradação da hemoglobina das hemácias senescentes e o restante é 
proveniente de células eritroides prematuramente destruídas na medula óssea. 
Toda a bilirrubina produzida na periferia é transportada até o fígado através do plasma e, 
por ser insolúvel em soluções aquosas, é acoplada firmemente à albumina. 
A formação de bilirrubina ocorre nas células reticuloendoteliais, principalmente no baço e 
no fígado. A primeira reação que ocorre cliva a ponte alfa do grupo porfirina, abrindo 
assim o anel do grupo heme. Originando os produtos finais que são biliverdia, monóxido 
de carbono e ferro. A segunda reação é catalisada pela enzima biliverdina redutase, que 
converte a biliverdina em bilirrubina. Esta bilirrubina é insolúvel em água, por conta de 
uma ligação de hidrogênio interna, deixando os resíduos hidrofóbicos da bilirrubina para 
fora. Portanto, para que possa ser transportada no sangue, a bilirrubina deve estar 
solubilizada. Essa forma solubilizada da bilirrubina é obtida através da ligação reversível 
da bilirrubina com a albumina. A bilirrubina não conjugada ligada à albumina é 
transportada até o fígado, ode ela é captada pelos hepatócitos. 
Então, no processo de decomposição, a hemoglobina liberada das hemácias é metabolizada 
para formar a biliverdina, que é rapidamente convertida em bilirrubina livre e esta vai ser 
transportada no sangue ligada à albumina plasmática. 
Após a entrada da bilirrubina não conjugada no citosol dos hepatócitos, ela se liga a 
diversas proteínas, e essas proteínas têm o objetivo de reduzir o efluxo de bilirrubina de 
volta para o plasma. 
Quando adentra o retículo endoplasmático dos hepatócitos, a bilirrubina é conjugada com 
o ácido glicurônico, rompendo suas ligações de hidrogênio, e formando monoglicuronídeo 
e diglicuronídeo de bilirrubina (bilirrubina conjugada / direta). Assim, os conjugados 
de bilirrubina, já hidrossolúveis, se difundem do retículo dos hepatócitos para a membrana 
canalicular, onde os monoglicuronídeo e diglicuronídeo serão transportados de forma 
ativa, para dentro da bile canalicular. 
A bilirrubina conjugada excretada dentro da bile drena para o duodeno e atravessa 
inalterada a parte proximal do intestino delgado. A bilirrubina conjugada não é captada 
pela mucosa intestinal. Quando atinge a parte distal do íleo e o cólon, a bilirrubina 
conjugada é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas β-glicuronidases 
bacterianas. A bilirrubina não conjugada é reduzida pelas bactérias intestinais normais 
para formar urobilinogênios. Cerca de 80 a 90% desses produtos são excretados nas 
fezes. Os 10 a 20% restantes dos urobilinogênios são absorvidos passivamente, penetram 
no sangue venoso portal e são reexcretados pelo fígado. Uma pequena fração escapa da 
captação hepática e é filtrada através dos glomérulos renais, sendo excretada na urina. 
• Hiperbilirrubinemia 
Ao observar uma elevação de bilirrubina sérica, devemos nos questionar: 
• Se esse aumento é de bilirrubina não conjugada ou conjugada 
• Se é acompanhada de outras anormalidades nos exames hepáticos 
• Se o distúrbio é hepatocelular ou colestático (e se este é intra ou extra hepático) 
A bilirrubina presente no soro representa um equilíbrio entre o estímulo decorrente da 
produção de bilirrubina e a remoção hepática/biliar do pigmento. 
Algumas causas da hiperbilirrubinemia (seja qual for o tipo) podem ser: 
1- Produção excessiva de bilirrubina 
2- Deficiência na captação, conjugação ou excreção de bilirrubina 
3- Regurgitação da bilirrubina (conjugada ou não conjugada) a partir dos hepatócitos 
ou ductos biliares que estejam comprometidos 
O aumento da bilirrubina não conjugada no soro, ocorre por: 
• Produção excessiva da bilirrubina (distúrbios hemolíticos ou eritropoiese ineficaz) 
• Comprometimento da captação ou da conjugação da bilirrubina (efeito 
medicamentoso ou distúrbios genéticos) 
Já o aumento da bilirrubina conjugada tem como causa: 
• Redução da excreção para dentro dos pequenos ductos biliares 
• Extravasamento retrógrado do pigmento 
• Hiperbilirrubinemia Não Conjugada 
No caso da hiperbilirrubinemia não conjugada, é essencial determinar se o paciente está 
sofrendo de um processo hemolítico que resulta na produção excessiva de 
bilirrubina (distúrbios hemolíticos e eritropoiese ineficaz) ou se há comprometimento 
da captação/conjugação hepática de bilirrubina (efeito medicamentoso ou 
distúrbios genéticos). 
Os distúrbios hemolíticos que provocam a produção excessiva de heme podem ser 
hereditários ou adquiridos e são eles esferocitose, anemia falciforme, talassemia e 
deficiência de enzimas eritrocitárias. Podem ocorrer níveis mais altos quando há disfunção 
renal ou hepatocelular coexistente, ou na hemólise aguda. E os distúrbios hemolíticos 
adquiridos são anemia hemolítica microangiopática, hemólise imune, dentre outras, e a 
eritropoiese ineficaz ocorre nas deficiências de cobalamina, folato e ferro. 
Na ausência de hemólise, o médico deve considerar um problema com a captação hepática 
ou conjugação da bilirrubina. Determinados medicamentos, como a rifampicina e 
probenecida, podem provocar hiperbilirrubinemia não conjugada por diminuição da 
captação hepática de bilirrubina. A conjugação comprometida da bilirrubina acontece em 3 
distúrbios genéticos: síndromes de Crigler-Najjar tipos I e II, e síndrome de Gilbert. 
-> Icterícia Neonatal Fisiológica 
A bilirrubina produzida pelo feto é depurada (purificada) pela placenta e eliminada pelo 
fígado materno. Imediatamente após o nascimento, o fígado neonatal terá que assumir a 
responsabilidade pela depuração e excreção da bilirrubina. No entanto, esse fígado ainda 
carece de um desenvolvimento completo. Dessa forma, os níveis de UGT1A1 estão baixos e 
as vias excretórias alternativas permitem a passagem da bilirrubina não conjugada para 
dentro do TGI. Como não há um desenvolvimento adequado ainda da flora intestinal, 
responsável por transformar essa bilirrubina indireta em urobilinogênio, se instalando no 
ciclo-enterohepático da bilirrubina não conjugada, provocando uma hiperbilirrubinimia 
não conjugada leve nos primeiros dias de vida. 
Esses indivíduos apresentam um risco maior de desenvolver encefalopatia induzida pela 
Kernicterus- mecanismo no qual a Bilirrubina Indireta é capaz de atravessar a barreia 
hematoencefalica imatura, promovendo a precipitação desses compostos nos núcleos da 
base e em outras áreas do cérebro. 
• Hiperbilirrubinemia Conjugada 
A hiperbilirrubinemia conjugada é encontrada em dois distúrbios hereditários raros: 
síndrome de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor. Os pacientes com essas síndromes 
apresentam-se com icterícia assintomática, tipicamente na segunda década da vida. Além 
disso, alguns pacientes apresentam hiperbilirrubinemia conjugada no contexto de outras 
anormalidades da função hepática e esses pacientes podem ser divididos naqueles com um 
processo hepatocelular primário e naqueles com colestases intra ou extra hepáticas. 
-> Distúrbios Hepatocelulares 
Entre as doenças hepatocelulares que podem causar icterícia, estão a hepatite viral, 
toxicidades medicamentosa ou ambiental, alcoolismo e cirrose terminal por 
qualquer causa. Além disso, a doença de Wilson deve ser considerada para os indivíduos 
de idade adulta quando não forpossível encontrar qualquer outra causa para a icterícia. 
-> Distúrbios Colestáticos 
Quando o padrão dos exames hepáticos sugere um distúrbio colestático, a próxima etapa é 
determinar se a colestase é intra ou extra-hepática. A ausência de dilatação biliar sugere 
colestase intra-hepática, enquanto a presença da dilatação biliar indica colestase extra-
hepática, mas ocorrem resultados falsos negativos em pacientes com obstrução parcial do 
ducto colédoco ou naqueles com cirrose ou colangite esclerosante primária, em que a 
fibrose impede que os canais intra-hepáticos se dilatem. As colestases intra-hepáticas têm 
como possíveis causas as hepatites virais (A, B e C), hepatite alcoólica, toxicidade 
medicamentosa, cirrose biliar primária, dentre outras. E as colestases extra-hepáticas têm 
como causas os colangiocarcinomas, câncer pancreático, câncer de vesícula biliar, 
comprometimento maligno dos linfonodos da porta hepática, coledocolitíase, pancreatite 
crônica, colangiopatia da AIDS, dentre outras. Vale ressaltar que a coledocolilitíase é a 
causa mais comum de colestase extra-hepática e a apresentação clínica dela pode variar 
desde o desconforto leve no quadrante superior direito até colangite ascendente com 
icterícia, sepse e colapso circulatório. 
• Classificação Anatômica da Hiperbilirrubinemia 
Sob o ponto de vista anatômico, a icterícia pode ser classificada em pré-hepática, intra-
hepática e pós-hepática. 
-> Pré Hepática 
• Causas 
o Reação hemolítica à transfusão de sangue 
o Doenças hereditárias das hemácias 
• Doença falciforme 
• Talassemia 
• Esferocitose 
o Distúrbios hemolíticos adquiridos 
o Doença hemolítica do recém nascido 
o Anemias hemolíticas autoimunes 
• Sinais e sintomas 
• Grau brando de icterícia clínica 
• Aumento do nível de bilirrubina não conjugada 
• Ausência de acolia fecal 
• Ausência de colúria 
• Funcionamento hepático normal 
A causa principal de icterícia pré-hepática é destruição excessiva das hemácias (hemólise). A 
icterícia hemolítica ocorre quando as hemácias são destruídas a uma taxa maior que a capacidade 
do fígado de remover a bilirrubina do sangue. Isso pode ocorrer depois de uma reação hemolítica à 
transfusão de sangue, pode ser causado por redução da sobrevida de hemácias transfundidas, ou 
por outras doenças. Além disso, as doenças que acarretam eritropoiese ineficaz também podem 
aumentar a produção de bilirrubina. Então, essa é uma hiperbilirrubinemia não conjugada. 
Com a icterícia pré-hepática, o grau de icterícia clínico é brando, o nível de bilirrubina livre (não 
conjugada) está aumentado, as fezes têm cor normal e não há bilirrubina na urina. 
• Intra-Hepática 
• Causas 
o Captação reduzida de bilirrubina pelo fígado 
o Conjugação reduzida de bilirrubina 
o Lesão hepatocelular 
• Hepatite 
• Cirrose 
• Câncer de fígado 
o Colestase induzida por fármacos 
• Sinais e sintomas 
o Aumento dos níveis de bilirrubina conjugada e não conjugada 
o Colúria 
A icterícia intra-hepática ou hepatocelular é causada por distúrbios que afetam diretamente a 
função hepática de remover bilirrubina do sangue ou conjugá-la de forma que possa ser eliminada 
na bile. A doença de Gilbert, por exemplo, é herdada e diminui em 66% a remoção da bilirrubina e, 
com isso, os indivíduos afetados não têm outros sinais e sintomas além de icterícia branda e 
elevação discreta da bilirrubina não conjugada. 
Aa conjugação da bilirrubina é reduzida sempre que as células hepáticas são destruídas, quando o 
transporte de bilirrubina às células hepáticas é reduzido, ou quando as enzimas necessárias à 
conjugação da bilirrubina estão ausentes. Doenças hepáticas como hepatite e cirrose são as causas 
mais comuns de icterícia intra-hepática. Fármacos como anticoncepcionais orais, estrogênio, 
esteroides anabolizantes, isoniazida e rifampicina podem ser implicados com esse tipo de icterícia. 
Em geral, a icterícia intra-hepática interfere com todas as etapas do metabolismo da bilirrubina: 
captação, conjugação e excreção. 
Na icterícia intra-hepática, o paciente, em geral, tem aumento dos níveis de bilirrubina conjugada e 
não conjugada, a urina geralmente é escura (colúria) em consequência da presença de bilirrubina 
na urina e o nível sérico de fosfatase alcalina está ligeiramente aumentado. 
• Pós hepática 
• Causas 
o Anormalidades estruturais do ducto biliar 
o Colelitíase 
o Atresia congênita dos ductos biliares extra-hepáticos 
o Obstrução dos ductos biliares por tumores 
• Sinais e sintomas 
o Nível de bilirruibina conjugada aumentado 
o Acolia fecal 
o Colúria 
o Níveis séricos dos ácidos biliares aumentados 
A icterícia pós hepática ou obstrutiva, também conhecida como icterícia colestática, ocorre quando 
o fluxo da bile é obstruído entre o fígado e o intestino por uma obstrução localizada em qualquer 
ponto entre a junção do ducto hepático direito ou esquerdo e a área em que o ducto biliar drena 
dentro do intestino. Entre as causas desse tipo de icterícia estão estenoses do ducto biliar, cálculos 
biliares e tumores do ducto biliar ou do pâncreas. 
Em geral, os níveis de bilirrubina conjugada estão aumentados, as fezes têm coloração cinza-clara 
em razão da ausência de bilirrubina na bile (acolia fecal), a urina é escura (colúria), as 
concentrações séricas de fosfatase alcalina estão ligeiramente aumentados. Além disso, os níveis 
séricos dos ácidos biliares geralmente estão aumentados nos pacientes com esse tipo de icterícia. À 
medida que os ácidos biliares acumulam-se no sangue, o paciente começa a referir prurido. A 
queixa de prurido precedendo a icterícia é comum nos pacientes com icterícia obstrutiva.