AUSCULTA PULMONAR ANORMAL - SEMIOLOGIA

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Maysa Araújo Gomes Ferraz 
AUSCULTA PULMONAR ANORMAL - SEMIOLOGIA 
 
Etapas semiológicas do exame do aparelho respiratório 
Inspeção → palpação → percussão → ausculta. 
Fazer a avaliação em ambos os hemitórax, na frente e no dorso. 
A avaliação é feita com o tórax desnudo, sempre comparando os 
hemitórax e a parte superior com a inferior. 
 
Inspeção estática 
- Forma do tórax:pode variar de acordo com idade, sexo e 
biotipo; observar diâmetro ântero-posterior ou transverso; 
observar o dorso para avaliar deformidades da coluna 
vertebral (escoliose ou cifose). Algumas formas de tórax 
estão relacionados a doenças do aparelho respiratório. 
Tórax em tonel: o diâmetro ântero-posterior se iguala ao 
transverso; relacionado as DPOCs (bronquite e enfisema). 
Tórax infundibuliforme ou pectus escavatum: depressão 
acentuada no terço inferior do esterno; congênito ou adquirido. 
Tórax em peito de pombo ou pectus carinatum​: saliência do 
esterno com formato do peito de um pombo; asma. 
- Pele e pelos. 
- Lesões e cicatrizes. 
- Abaulamentos/depressões. 
- Presença de tiragem; uso de musculatura acessória. 
 
Inspeção dinâmica 
- Padrão respiratório. 
- Frequência: Dispneia, bradipneia, taquipneia, hiperpneia. 
- Amplitude e ritmo. 
 
Eupneia:​ frequência normal de 16 a 20 irpm. 
Dispneia: ​desconforto respiratório ou dificuldade para respirar 
que pode ser subjetivo ou objetivo; ocorre em doenças cardíacas 
ou respiratórias, insuficiência renal, anemias graves. 
Bradipneia: ​respiração lenta; ocorre fisiologicamente durante o 
sono e em atletas mas pode também ser provocada por lesões 
cerebrais que atinge os centros respiratórios ou em hipertensão 
intracraniana e intoxicações exógenas. 
Taquipneia: ​respiração rápida e superficial; pode ocorrer em 
febre e lesões de pleura e pulmão diversas. 
Hiperpneia: respiração rápida e profunda; ocorre após exercício 
intenso ou ansiedade, mas também por acidose metabólica ou 
lesões neurológicas. 
 
Cheyne-Stokes: respiração periódica ou cíclica, se caracteriza 
por um movimento respiratório lento crescente e decrescente, que 
ocorre a cada 40 a 60 segundos. O mecanismo básico consiste 
em momentos de hiperventilação intercalados com apneia. O 
momento da respiração profunda é o causador do retardo da 
condução do sangue para o centro respiratório cerebral, o qual 
sofre uma depressão excessiva. 
Kussmaul: ​respiração rápida e ampla com períodos de apneia. 
Tiragem: representa a dificuldade da passagem do ar, levando a 
depressão dos espaços intercostais; a localização da obstrução 
determina a amplitude da área de tiragem. 
Ao palpar o pulso já se olha a respiração para que o paciente não 
mude o ritmo respiratório por estar sendo observado. 
A respiração do homem é mais abdominal que a da mulher, que é 
mais torácica. 
 
Alterações de unha também podem indicar doenças pulmonares 
ou cardíacas. Doenças cardiorrespiratórias caracterizam ​unhas 
em vidro de relógio​, que tem convexidade exagerada e cor 
azulada (cianose) no leito da unha, além de dedos em forma de 
"baqueta de tambor"​, presente em quadros com insuficiência 
respiratória crônica e cardiopatias, em que a unha fica redonda e 
curva, porém menos espessa. A ​síndrome das unhas amarelas​, 
é associada a processos pulmonares como bronquite crônica, 
bronquiectasias, derrame pleural e câncer pulmonar. Algumas 
doenças do fígado apresentam alterações como descolamento da 
unha, forma alterada, estrias, fragilidade e ​unhas em cristal​, 
frequentemente encontradas em pacientes portadores de cirrose. 
 
Palpação 
Para a ​palpação da traqueia posiciona-se os dedos dos dois 
lados da traqueia. Ela é suavemente deslocada de um lado para o 
outro em toda sua extensão (normalmente há discreta mobilidade) 
pesquisando massas, crepitações ou desvio da linha média. 
A ​palpação da parede torácica é feita com as mãos espalmadas 
e posicionadas contra o tórax do paciente para avaliar a simetria e 
a amplitude do aparelho respiratório e também para possível 
palpação de massas, edema, dor e frêmito. 
A ​expansibilidade ​deve ser avaliada com as mãos espalmadas, 
que se deslocam para fora e para cima. 
O frêmito tóraco-vocal ​é provocado pelo movimento do ar 
através da parede torácica, percebido pelas mãos do examinador 
como uma vibração suave enquanto o paciente diz 33. 
Já o ​frêmito brônquico é provocado pela passagem de secreção 
nos brônquios de médio e grosso calibre; mesma técnica do 
frêmito tóraco-vocal porém durante a inspiração e expiração. 
 
 
 
Percussão 
Avalia a produção de sons através da realização de pequenos 
golpes sobre a parede torácica nos espaços intercostais de forma 
comparativa entre os hemitórax percute-se dos ápices para as 
bases. É feita para detectar se os tecidos estão cheios de ar, 
líquido ou sólido. O paciente deve estar sentado ou deitado. 
- Som claro pulmonar: ​corresponde a sonoridade 
provocada pela presença de ar nos pulmões. 
- Hipersonoro: aumento de ar nos alvéolos provocado por 
enfisema pulmonar. 
Maysa Araújo Gomes Ferraz 
- Som submaciço ou maciço: diminuição ou ausência de 
ar nos alvéolos (derrames, espessamentos pleurais e 
condensação pulmonares nas pneumonias e neoplasias). 
- Som timpânico: ​há ar aprisionado no espaço pleural 
(pneumotórax ou grande cavidade intrapulmonar como 
uma grande caverna tuberculosa). 
 
 
 
Ausculta 
Consiste em ouvir os ruídos torácicos e pulmonares (murmúrio 
vesicular) com o estetoscópio. Avalia o fluxo aéreo pela árvore 
brônquica. Deve ser realizado com o paciente respirando pela 
boca de forma simétrica em ambos os HT (hemitórax) com o 
paciente sentado sem roupa. 
 
Estetoscópio 
- Diafragma: sons de alta frequência. 
- Campânula: sons de baixa frequência. 
Como contrapartida aos benefícios do estetoscópio moderno, o 
mesmo pode ser um potencial vetor de microrganismos e é um 
dos responsáveis pela contaminação de outros pacientes 
auscultados. Em 300 estetoscópios analisados por Maluf et al.15, 
87% estavam contaminados e 96% apresentaram mais de um 
microrganismo. Em outro estudo realizado por Pamar et al., 90% 
dos 100 estetos analisados estavam contaminados, sendo que 
96% dos usados na pediatria e 100% dos usados na UTI 
pediátrica estavam contaminados. Por isso, recomenda-se o uso 
do álcool a 70% para limpeza do aparelho a cada uso. 
 
Outros potenciais transmissores de infecção ao paciente se 
relacionam ao médico que não higieniza as mãos antes e depois 
de examinar cada paciente, usa adereços, jóias e gravata, usa 
bata de manga longa ou não lava a bata. 
 
 
 
Marcos anatômicos de importância clínica: as 12 costelas, sendo 
as 2 últimas flutuantes e as 7 primeiras ligadas ao esterno; linhas 
hemiclaviculares e axilar; brônquio direito mais curto, mais largo e 
mais reto que o esquerdo; espaços intercostais. 
 
Em hipótese alguma deve-se auscultar por cima da roupa para 
evitar artefatos que possam confundir o examinador. 
Pede-se que o paciente inspire mais profundamente que o 
habitual com a boca, para neutralizar os sons provenientes do 
nariz, enquanto a expiração deve ser passiva. 
Caso o paciente não possa sentar-se, deve-se ampará-lo e se 
ainda assim não for possível, deve-se colocá-lo em decúbito 
lateral e auscultar um hemitórax por vez. Uma atenção ao tubo do 
estetoscópio deve ser dada porque seele atritar com algum objeto 
pode promover artefatos. 
É importante que o exame seja sistematizado a fim de se 
auscultar todos os lobos nos respectivos campos pulmonares, 
simétrica e comparativamente. Orienta-se iniciar pelas bases 
porque várias tomadas e inspirações poderiam alterar eventuais 
ruídos adventícios motivados pela reexpansão pulmonar. Na 
ausculta das faces laterais do tórax, é interessante solicitar a 
flexão do ombro para melhor acesso. 
 
A ausculta pulmonar é um meio rápido, não invasivo, de baixo 
custo e ótimo direcionamento clínico, devendo ser valorizada ao 
lado de outras técnicas diagnósticas. A diminuição ou a ausência 
dos sons respiratórios pode significar: ar ou líquido em torno dos 
pulmões (pneumonia, insuficiência cardíaca, derrame pleural); 
aumento da espessura da parede torácica; demasiada insuflação 
de uma parte dos pulmões (enfisema); diminuição do fluxo de ar 
para uma parte dos pulmões. 
 
 
 
Roncos 
- Sons contínuos, longos e graves 
- Inspiração e expiração. 
- Mutáveis e fugazes; desaparecem com tosse. 
- Gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a 
movimentação de muco e de líquido dentro da luz das 
vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre) e 
produz uma vibração da parede brônquica. 
- Asma, bronquite, bronquiectasia, obstruções localizadas. 
 
Os roncos são muito comuns durante a noite, enquanto a pessoa 
está dormindo. O som do ronco é produzido pela vibração da 
parede brônquica, pela secreção nas grandes vias aéreas. 
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Sibilos 
- Som contínuo. 
- Sons longos, agudos (alta frequência) e musicais. 
- Inspiração e expiração (principalmente). 
- Disseminados ou localizados, dependendo da causa. 
- Representam vibrações da passagem do ar nas paredes 
dos brônquios estreitados por obstruções parciais de 
brônquios de pequeno calibre ou bronquíolos. 
- Relacionados principalmente com as constrições das 
vias respiratórias (asma, corpo estranho, compressão 
externa por tumor). 
 
Sibilos são de alta frequência e roncos são de baixa frequência, 
são sons adventícios contínuos que duram pelo menos 250 
milissegundos e são causados pela vibração das vias aéreas em 
constrição. Mais comum na expiração. Provocado pela interação 
entre o calibre da via e a velocidade do fluxo (passagem do ar em 
jato que produz vibração). A constrição pode resultar do edema da 
mucosa, espasmos dos músculos lisos ou estase das secreções 
brônquicas. Dependendo do grau, os ruídos adventícios podem 
ser audíveis mesmo com a respiração em repouso sem a 
necessidade de realizar respiração profunda. 
Os sibilos são sons agudos produzidos por vias aéreas estreitas e 
muitas vezes podem ocorrer quando uma pessoa exala o ar de 
seus pulmões. Os sibilos são comumente ouvidos sem o auxílio 
do estetoscópio. São predominantemente expiratórios, embora 
possam ser inspiratórios ou nos dois tempos. Se a pessoa está 
com asma e não se encontra sibilos provavelmente a asma está 
tão grave a ponto de não provocar vibração em suas paredes. 
Nem tudo que sibila é asma, mas o sibilo da asma é 
predominantemente expiratório e traduz um broncoespasmo. 
 
Estertores finos 
- Som descontínuo, agudo (alta frequência), de curta 
duração e explosivo. 
- Final da inspiração. 
- Melhor audível nas bases pulmonares. 
- Não se modificam com a tosse. 
- Representam o som produzido pela abertura súbita de 
vias aéreas menores (alvéolos) que se encontram 
colapsados ou ocluídos por líquido viscoso; pneumonia. 
 
Estertores finos são produzidos quando há líquido nos alvéolos 
(pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose)​, ​não 
se modificam com a tosse mas podem se modificar com a posição 
do paciente. ão como crepitações que resultam da passagem de 
ar através de líquido ou umidade. Sons de estalidos intermitentes, 
agudos e suaves auscultados ao final da inspiração 
Estertores são sons adventícios descontínuos que duram menos 
de 20 milissegundos e são mais curtos e explosivos que os sibilos 
e roncos. Deve-se descrever o local onde são ouvidos e se eles 
desaparecem após a tosse ou inspiração profunda (estertores 
grossos). Acredita-se que ocorram quando o ar abre as vias 
aéreas fechados. Os estertores são pequenos sons de clicar, 
borbulhar ou chocalhar no pulmão. 
Estertores grossos 
- Som descontínuo. 
- Sons menos agudos (baixa frequência), maior duração. 
- Início da inspiração e toda expiração. 
- Audíveis em todas as regiões do tórax. 
- Modificam-se com a tosse 
- Originam-se na abertura e fechamento de vias aéreas 
contendo secreção viscosa e espessa. 
- Bronquite e bronquiectasias. 
 
Atrito pleural 
- Som descontínuo. 
- Som grave (baixa frequência), de maior duração. 
- Mais intenso na inspiração. 
- Audível nas regiões axilares inferiores. 
- Originam-se do ruído produzido pelo atrito entre os 
folhetos parietal e visceral da pleura, quando estas estão 
recobertas de exsudato. 
- Desaparece quando há derrame pleural. 
 
 
CASO 1: ​Adolescente do sexo masculino de 12 anos procura a 
emergência em considerável sofrimento, referindo que desde o 
dia anterior estar com dificuldade de respirar e mal conseguia 
falar. Diz que vem tossindo muito há 2 semanas que piora a noite. 
Refere ainda que a tosse é produtiva e se exacerba com a 
atividade física. Há períodos de remissão. O paciente diz que na 
infância teve dermatite atópica. Nega tabagismo. Ao exame físico 
o examinador observou uma palidez na face do paciente e uma 
área arroxeada ao redor da boca. A frequência respiratória de 30 
ipm. ​Descreva o exame físico e a ausculta pulmonar. Discuta a 
necessidade de realizar um RX de tórax e de um teste de função 
pulmonar (espirometria) para esclarecer o diagnóstico. 
 
Este é um caso de ​asma brônquica​. 
Na ausculta pulmonar esperamos encontrar sibilo, principalmente 
expiratório. Pode haver roncos. O diagnóstico é clínico e não são 
necessários exames complementares para confirmar diagnóstico, 
porém podem ser feitos para afastar outras causas. 
A espirometria não é necessária para o diagnóstico e sim para 
avaliar a gravidade da asma, bem como acompanhar. 
Ocorre em geral em jovem não fumador e se associa a outras 
manifestações alérgicas e pode agravar por condições ambientais 
(pó domiciliar, tapetes, casa pouco arejada). 
Testes cutâneos de alergias podem ser positivos. 
Tríade atópica: asma, rinite e dermatite atópica. 
Os sintomas desaparecem fora da crise. 
Reversão com beta2. 
Crises de dispneia paroxística. 
Neste caso, considerar que um RX de tórax foi normal. 
Na chegada à emergência, estava em considerável sofrimento; 
mal conseguia falar e sua frequência respiratória estava em 30 
ipm. O exame físico apontou raros sibilos e murmúrios vesiculares 
quase ausentes. A frequência respiratória (normal 12 a 20 irpm) 
pode estar alterada, bem como a expansibilidade. 
Maysa Araújo Gomes Ferraz 
Pode ser observado o uso de musculatura acessória (tiragem) e 
em casos graves os ruído podem ser audível sem estetoscópio. 
A asma é uma doença inflamatória crônica, potencialmente 
reversível de vias aéreas inferiores, marcada pela hiperreatividade 
da árvore traqueobrônquica. Os principais fatores de risco são 
predisposição genética (atopia), vida urbana, baixas condições 
socioeconômicas. Viroses são fatores desencadeantes.CASO 2: ​Sexo masculino, 59 anos. Chega a consulta do PSF 
com tosse produtiva com expectoração de muco que piorou há 1 
mês. Os acessos de tosse eram inicialmente matinais, mas que 
progressivamente foram ocorrendo em qualquer momento do dia. 
Refere também sensação de peso torácico e dor ao tossir e 
sensação de falta de ar. Fumante desde a adolescência. Sendo 
que aumentou nos últimos 10 anos, fumando 2 maços por dia. 
Nega passado de atopia. ​Descreva o exame físico. Calcule a 
carga tabágica nos últimos 10 anos. 
 
Na ​bronquite crônica (DPOC)​, o som auscultado é variável e 
depende da gravidade do caso. Pode-se ouvir sibilos (pela 
obstrução) e estertores grossos (pela quantidade de secreção nas 
vias aéreas de grosso calibre). A manifestação inicial geralmente 
é tardia, homens de 65 anos, grandes fumadores. Espectro do 
enfisema e bronquite crônica associado ao tabagismo. Testes 
cutâneos negativos. Sintomas permanecem fora das crises (ao 
contrário da asma), tosse e expectoração matinal. 
Carga tabágica = Número maços/dia x tempo em anos. 
 
Os principais sintomas e sinais da bronquite crónica e da 
exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica são: 
- Tosse produtiva com expectoração mucosa frequente, 
que evolui por acessos, inicialmente matinais, mas que 
progressivamente ocorrem em qualquer momento do dia. 
- Episódios de agudização da bronquite cada vez mais 
frequentes e mais difíceis de resolver que vão agravando 
progressivamente o quadro respiratório. 
- Sensação de falta de ar (dispneia) resultante da 
inflamação brônquica e das secreções espessas que 
obstruem as vias aéreas. Em episódios agudos, a 
dificuldade respiratória pode ser muito intensa e requer 
hospitalização para administração de oxigénio. 
- No enfisema grave pode-se ouvir apenas diminuição do 
murmúrio vesicular sem ruídos. 
 
BRONQUITE X ASMA 
 
Infecções mais comuns de vias respiratórias inferiores (VAI): 
Traqueobronquite: ​Infecções da traqueia e dos brônquios. 
Bronquite crônica e exacerbação da DPOC​: A bronquite crônica 
é uma inflamação persistente e arrastada da mucosa dos 
brônquios que se torna edemaciada, com hiperprodução de muco 
espesso e sua acumulação no interior dos brônquios, dificultando 
a passagem do ar. Paralelamente, ocorre destruição do tecido 
pulmonar com perda de conexões alveolares e diminuição da 
elasticidade, o que se designa por enfisema pulmonar. A causa 
principal é o fumo do tabaco e a frequência de ambientes poluídos 
com fumos industriais, poeiras químicas e minerais. A agressão 
crônica do fumo provoca destruição dos mecanismos naturais de 
limpeza, inibindo o movimento dos cílios e a capacidade de 
transporte do muco que se torna muito espesso e facilmente 
infectado por bactérias. Estes doentes têm infecções respiratórias 
de repetição, o que agrava progressivamente a sua condição 
respiratória. Com o passar do tempo e com o processo 
inflamatório crónico, os brônquios tornam-se progressivamente 
mais estreitos e instala-se uma condição caracterizada por 
obstrução persistente da passagem do ar, com limitação 
progressiva da capacidade respiratória e da atividade física, o que 
chamamos de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). 
 
 
broncoconstrição + edema inflamatório + excesso de muco 
 
CASO 3: Mãe traz à emergência filha de 5 anos com dificuldade 
respiratória. A mesma referiu febre alta acompanhada de tosse 
produtiva há 4 dias. Diz que os episódios de calafrios e febre 
pioraram nas últimas 24 horas, tornando-a dispneica. A tosse 
intensa era inicialmente seca na semana anterior e evoluiu para 
produtiva com expectoração mucosa; e depois para purulenta 
amarelo-esverdeada. Refere também dor torácica ao tossir. Além 
de irritabilidade, cefaleia, redução do apetite e vômitos. A criança 
está pálida e apresenta cianose perilabial e febre. A frequência 
respiratória está maior que a normal e há retração do gradil costal 
e batimento de asa de nariz. Descreva o exame físico. Foi 
solicitado uma radiografia de tórax, discuta sua necessidade. 
 
Esse é um caso de ​pneumonia​. O som do modelo é um estertor 
fino, principalmente nas bases. É um quadro inflamatório agudo 
do parênquima pulmonar que pode ser provocado por causa 
infecciosa (principal mecanismo) ou não infecciosa (aspiração do 
conteúdo gástrico, alimento, corpo estranho, radiação e drogas). 
2 a 3% das infecções das vias aéreas evoluem para pneumonia. 
Segundo caso de mortalidade em crianças abaixo de 5 anos. 
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A dificuldade ventilatória aparece mais quanto menor for a 
criança. A FR tem relação estreita com a gravidade da pneumonia 
e com a hipoxemia. A FR deve ser medida com a criança tranquila 
no colo do cuidador. Ausculta-se roncos e estertores finos difusos. 
O tecido pulmonar está bem defendido dos vários agentes 
microbianos que o atingem provenientes do ar inalado. Em 
situações normais, o sistema mucociliar e as células de defesa 
que estão presentes ao longo de todo o aparelho respiratório, 
neutralizam e eliminam os agentes patogênicos. Em certas 
circunstâncias (diminuição das defesas, agressividade do agente 
ou doença predisponente prévia) esses micro-organismos (vírus, 
bactérias ou mesmo fungos), vencem as barreiras naturais e 
desencadeiam a infecção do tecido respiratório (onde se dá a 
passagem do oxigénio para o sangue e a libertação do dióxido de 
carbono do ar expirado). 
A pneumonia é uma doença que requer cuidados especiais pois, 
embora a maioria se cura rapidamente com os tratamentos 
corretos em ambulatório, também é possível que um agravamento 
rápido do estado geral dos doentes, com instalação de dificuldade 
respiratória, implique na necessidade de internamento hospitalar. 
Estão nesta eventualidade, sobretudo, crianças de baixo peso e 
doentes com condições físicas concomitantes, como doenças 
respiratórias prévias, doenças cardiovasculares, diabetes, doentes 
acamados e de idade avançada, doentes em pós-operatório. 
As pneumonias infecciosas podem ser virais ou bacterianas 
(principalmente por streptococcus pneumoniae e haemophilus 
influenzae). Dessas, as bacterianas são mais perigosas e 
requerem cuidados médicos e tratamentos mais cuidados. 
Tiragem intercostal é sinal de gravidade e derrame pleural pode 
ser causa de falha terapêutica. 
 
Os principais sintomas e sinais de pneumonia são: 
- Quadro infeccioso agudo com calafrios e febre alta; em 
situações raras pode decorrer sem febre alta. 
- Tosse intensa que pode ser seca ou com escassas 
secreções e que evolui para produtiva com expectoração 
mucosa e depois para purulenta amarelo-esverdeada 
- Dor torácica por vezes tipo pontada, mas que pode ser 
difusa e pouco intensa, ou mesmo ausente. 
- Sensação de peso torácico, com dor ao tossir e 
frequentemente ardor ao respirar. 
- Sensação de falta de ar (dispneia), respiração encurtada, 
rápida e difícil, resultante da inflamação do tecido 
pulmonar e das secreções espessas que causam 
obstrução das vias aéreas. Nos episódios agudos, a 
sensação de dificuldade respiratória pode ser muito 
intensa e requer hospitalização e administração de 
oxigénio, hidratação e aspiração das secreções. 
- Febre e mal-estar geral, cansaço, arrepios, dores de 
cabeçanos episódios agudos. 
 
O diagnóstico é feito pelo médico, baseado na avaliação dos 
sintomas e sinais. A ausculta pulmonar permite avaliar o grau de 
compromisso do sistema ventilatório e as zonas afetadas. 
Exames radiológicos como radiografia simples do tórax ou 
tomografia computadorizada, análises de sangue (hemocultura e 
gasometria) e das secreções, que permitam orientar o diagnóstico 
e avaliar o grau de gravidade da infecção são fundamentais para 
a avaliação da situação clínica. 
 
 
RX de tórax; condensação em terço médio do pulmão D e 
velamento do seio costofrênico ipsilateral.