Aula 6 - GINECO - Propedêutica de colo

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Hoje vamos aprender como rastrear, identificar e tratar as lesões neoplásicas do colo nas suas 
formas mais iniciais, antes que se tornem um tumor invasor com menor probabilidade de cura. 
Antes das medidas de políticas de saúde pública eficazes tinha-se no Brasil a estatística de 34 
mil casos de câncer invasor de colo por ano, um número absurdo. E graças ao reconhecimento 
desse problema de saúde pública e no final dos anos 90, a mudança na política de rastreio para 
poder fazer uma intervenção na história natural, houve um grande sucesso que precisa ser 
reconhecido. Hoje a incidência de câncer de colo de útero invasor no nosso meio caiu na metade 
(16-17 mil casos/ano), não deixou de ser alto e ainda precisa abaixar mais, mas precisamos 
reconhecer a melhora. Vamos comentar sobre a vacina do HPV, que ainda vai abaixar muito esse 
número. Nos anos 1990 o Ministério da saúde (MS) trouxe o rastreio (que seria a busca pelas 
lesões em estágios iniciais) do câncer de colo de útero para atenção básica, envolveu demais 
profissionais de saúde, como o médico, no rastreio. E isso foi extremamente eficiente em 
termos de resultado a curto prazo, considerando que o câncer de colo de útero tem uma 
história evolutiva longa, desde uma lesão pré neoplásica até a manifestação de um tumor 
invasivo, passa um prazo de 10 anos ou mais, então ele dá muito tempo para gente intervir de 
maneira eficaz na evolução da história natural. 
Colo uterino:
independentes, tanto do ponto de vista anatômico quanto do ponto de vista funcional (por 
exemplo: só tem endométrio no corpo), o epitélio de revestimento é diferente. Então o papel 
do colo uterino é principalmente durante a gestação, proteger/abrigar o feto que fica dentro da 
cavidade endometrial, e durante o momento do parto, sob contrações do miométrio se dilatar e 
permitir a passagem/expulsão do feto pela genitália. Além disso, permite a escoação da 
menstruação. Então ele funciona independentemente do corpo, tanto é possível fazer 
histerectomias subtotais (quando se vai tratar de uma patologia do corpo uterino) preservando 
o colo (as histerectomias totais, removem o corpo e colo uterino). Há indicações e 
contraindicações, e vantagens e desvantagens para ambas as técnicas. 
Pergunta: Qual faz a histerectomia subtotal, ainda precisa fazer o citopatológico? Resposta: A 
paciente deve ser informada que o colo não foi retirado e que ela precisa sim continuar fazendo 
o exame citopatológico. 
Raissa Novelli T.67 Aula 6
O colo é a porção intravaginal do útero ->
órgão que tem forma piriforme, como se 
fosse uma pêra de cabeça para baixo, e ele 
faz essa projeção cônica para dentro da 
cavidade vaginal, e essa é uma grande 
vantagem em termo de propedêutica, uma 
vez que ele é facilmente acessível ao exame 
especular. O corpo e colo uterino, embora 
estejam no mesmo órgão, são absolutamente
Esse colo é de uma paciente no menacme (período da 
Propedêutica do Colo Uterino
sábado, 5 de junho de 2021 16:47
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paciente deve ser informada que o colo não foi retirado e que ela precisa sim continuar fazendo 
o exame citopatológico. 
que nunca entrou em trabalho de parto, geralmente é mais puntiforme, mais arredondado. O 
colo que já dilatou um dia, pode até não ter nascido por via vaginal mas entrou em trabalho 
de parto e dilatou uma vez, tem essa forma de fenda. 
Conceitos importantes:-
Endocérvix - é a porção do colo entre o OE e o orifício cervical interno (OI) que está lá 
para cima, o revestimento epitelial é glandular, é um epitélio cilíndrico que secreta muco 
(o muco da foto anterior vem de lá). Existe também, embora não seja a forma mais 
comum, e tem aumentado um pouco, o adenocarcinoma de colo de útero; 
•
Ectrópio - é o nome dado para a exteriorização que esse epitélio glandular vai sofrer 
durante o período de atividade hormonal na vida da paciente, esse epitélio cilíndrico-
glandular que estava lá para dentro do canal cervical vai se exteriorizar, e isto é estrogênio 
dependente, ou seja, a partir do momento que a menina entra na puberdade, e daí em 
diante durante o período da fase reprodutiva da vida, ele sofre esse processo de 
exteriorização que chamamos de ectrópio (alguns autores chamam de ectopia);
•
Junção escamo-colunar - se eu tenho dois revestimentos epiteliais histologicamente 
distintos, o ponto de união entre eles é chamado de junção escamo-colunar (JEC). A 
identificação de elementos da JEC, do ponto de vista de histologia, é 
imprescindível/indispensável para poder avaliar que a amostra seja de qualidade para 
diagnóstico oncológico e principalmente nos estudos histopatológicos nos fragmentos de 
•
Esse colo é de uma paciente no menacme (período da 
vida que vai da menarca a menopausa) -> é um colo 
que tem um trofismo normal; e é possível ter 
certeza que o primeiro dia da última menstruação foi 
a 14/15 dias por conta do aspecto do muco cervical 
(aspecto filante, tipo clara de ovo -> característico 
do muco ovulatório); e o orifício cervical externo 
(OE) está na forma de fenda (esse colo mostra que 
já houve parto, ou pelo menos já entrou em trabalho 
de parto alguma vez). O OE de uma nulípara, aquela 
Ectocérvix - o epitélio que reveste 
externamente o colo, é do tipo 
espinocelular ou escamoso. A maior parte 
dos cânceres de colo são carcinomas 
espinocelulares ou escamosos; 
•
biópsias do colo do útero. Porque o 
câncer de colo uterino nasce na 
grande maioria das vezes na JEC, 
então ter representatividade da JEC 
nas amostras citológicas e histológicas 
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Zona de transformação - E essa região, nesse momento que está passando de uma forma 
histológica que é cilíndrica/colunar/glandular para uma forma mais plana/escamosa 
/espinocelular é chamada de zona de transformação. 
•
microrganismos. É possível delimitar bem a área, as vezes um ponto ou outro que não fica bem 
delimitado, a onde está passando de um epitélio pra outro. 
Teste de Schiller:
Teste de Schiller Negativo: Colo normal depois da aplicação de Lugol-
grande maioria das vezes na JEC, 
então ter representatividade da JEC 
nas amostras citológicas e histológicas 
é fundamental para sensibilidade e 
especificidade dos exames 
citopatológico e histopatológico; 
Metaplasia escamosa - o termo metaplasia 
significa que um tecido se transformou em 
outro. Ao longo desses longos anos de 
exteriorização da formação do ectrópio, 
com o tempo esse tecido glandular vai 
transformar, ou seja, vai sofrer metaplasia 
do tipo escamoso, ele vai tornar epitélio 
escamoso também. Isso acontece 
lentamente, ao longo dos anos do período 
reprodutivo da vida do menacme; 
•
JEC e ectrópio: ectocérvix 
(verde) - com epitélio 
escamoso/espinocelular; extensa 
área de ectrópio (rosa), ou 
seja, essa área estava lá para 
dentro do canal e ela está 
sofrendo uma exteriorização 
pelo orifício cervical externo 
(OE), que vai sofrer o processo de metaplasia 
escamosa, enquanto ela está em transformação é 
chamada de zona de transformação. Notem que 
existe uma mudança de coloração (marcado de 
branco), é uma área mais friável, 
consequentemente mais sensível a agressão por
A solução iodada (base de lugol), chamada de 
solução de schiller, esse teste é baseado na 
propriedade que as células do colo são ricas em 
glicogênio, e que o glicogênio tem afinidade pelo 
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Teste de Schiller positivo:-
epitelial e vai merecer uma investigação propedêutica adicional. 
Obs.: o Schiller só pode ser feito após a coleta do material, se não ele inviabiliza a qualidade do 
material colhido.
Colpocitologia oncótica: o grande método de rastreio do colo é o exame citopatológico 
Finalidade: rastreio de lesões pré-neoplásicas - a finalidade hoje em dia é principalmente 
oncótica. Tem outras finalidades que não são tão uteis, como por exemplo, microbiológica que 
vem descritoo padrão da flora, ou microrganismos patogênicos. Porque o diagnóstico de 
vulvovaginites e cervicites é eminentemente clínico. Pode ser hormonal também, ela dá o padrão 
de descamação dominante, e o status hormonal da paciente - que pode ser de utilidade na 
investigação de puberdade precoce. Mas não é a finalidade principal, a sua finalidade é oncótica; 
-
Sensibilidade (S): 44-78% - sensibilidade de razoável para boa; Especificidade (E): 91-96% -
boa. Isso quer dizer que a paciente pode ter uma lesão de colo e não aparecer na citologia (S); 
e se eu achar uma célula atípica é porque deve ter alguma coisa mesmo (E). Então embora eu 
possa ter alguma lesão de colo que a citologia não pega, se a citologia pegar, é porque deve ter 
alguma coisa mesmo; 
-
Quando iniciar? Quais são as mulheres que devem ser incluídas no programa de rastreio
Ministério da Saúde preconiza que o inicio do rastreio para o câncer de colo com a 
Citopatologia seja aos 25 anos de idade - houve muita discussão sobre a data de início. O 
câncer de colo tem a história natural lenta, podendo demorar até 10 anos. Uma crítica 
seria quando você considera que as meninas estão tendo o início da vida sexual mais cedo, 
por volta dos 15 anos, até os 25 anos ela vai ter 10 anos de intervalo para que aconteça 
•
-
solução de schiller, esse teste é baseado na 
propriedade que as células do colo são ricas em 
glicogênio, e que o glicogênio tem afinidade pelo 
iodo. Então faz parte do exame ginecológico passar 
no colo essa solução iodada, de maneira a se 
identificar se esse colo se cora ou não 
homogeneamente pela solução. Essa imagem é de 
um teste de schiller negativo, em que o colo se 
cora todo, área iodo positiva.
Já nessa figura temos o contrário, temos o teste de 
schiller positivo --> iodo negativo. Existe uma grande 
área (azul) em que esse epitélio deve ter alguma 
alteração, que vai merecer uma atenção. 
Teste de Schiller Negativo Área iodo-positiva
Teste de Schiller Positivo Área iodo-negativa
Schiller Negativo, significa que corou bem -> área iodo-
positiva; Schiller Negativo, alguma área não corou 
direito -> área iodo-negativa. O teste de Schiller sozinho 
não significa muita coisa, mas ele serve para direcionar 
que essa área tem suspeição para algum problema 
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por volta dos 15 anos, até os 25 anos ela vai ter 10 anos de intervalo para que aconteça 
alguma coisa. Porém os epidemiologistas do MS levaram isso em consideração, e chegaram a 
conclusão que o que se perderia nesse intervalo em termos de diagnóstico não é 
estatisticamente significativo. Mas há sim controvérsias e críticas. Antes dessa edição de 
2016, a recomendação era que o inicio da coleta de citologia se desse em até 3 anos após 
o início da atividade sexual (Canuto: "Eu achava uma conduta mais apropriada"). 
Periodicidade: intervalo entre as coletas 
Anual x 3/3 anos - a recomendação hoje claramente expressa, e essa tem muita 
fundamento fisiopatológico é que se eu tenho 2 exames citológicos, ambos negativos para 
malignidade colhidos em um intervalo de 1 anos, eu posso espaçar essa coleta para trianual 
(de 3 em 3 anos). Esse espaçamento conta com a longa história de evolução do tumor, 
que dá tempo de fazer o diagnósticos na época apropriada.
•
-
Quando interromper? 
65-70 anos - limite superior da população alvo. A expectativa de vida da mulher brasileira 
gira em torno de 80 anos, se ela não morreu até os 70 anos de câncer de colo de útero, 
provavelmente ela não tem expectativa de vida de morrer de câncer de colo de útero, ela 
vai morrer de outra coisa. 
•
-
Obs.: não quer dizer que ela (>65a) não precisa de fazer exame ginecológico, ela não precisa de 
fazer exame citopatológico (o exame ginecológico pode ser feito com citologia ou sem citologia). 
Temos que lembrar que ela continua a ter endométrio, ovário e outros órgãos que podem ser 
sede de câncer também. 
Paciente submetida a histerectomia total? - pacientes submetidas a histerectomia total não 
têm mais colo, então não precisam mais ser submetida ao exame. A paciente não tem obrigação 
de saber que ela não tem mais colo (histerectomia subtotal), então tem que fazer o exame 
ginecológico para ver. Nesses casos da subtotal tem que continuar fazendo. Existe uma exceção, 
que mesmo se a paciente tenha sido submetida a histerectomia total pode-se continuar 
colhendo citologia do fundo da cavidade vaginal, que é quando a paciente tem história pregressa 
de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas de colo. Então se o que motivou a histerectomia foi 
uma lesão de colo essas pacientes ainda tem um tempo de follow up com coleta de citologia lá 
no fundo da cavidade vaginal; 
-
Técnica da coleta:-
Esse palitinho é a espátula de ayre; e essa 
escovinha é a citobrush, é a escova cervical. A 
técnica correta impacta no material enviado 
para o patologista.
A espátula de ayre tem uma indentação 
para se adaptar ao colo, permitindo que 
gire a espátula para um lado e para o 
outro (não pode ser muito forte, se 
não traumatiza o colo, mas não pode 
ser muito fraco, porque senão não colhe 
o material), a espátula colhe o material 
da ectocérvix; a escova colhe o material 
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Confecção do esfregaço: •
mais liso é para baixo, e tem uma maneira certa de passar o material na lâmina. O material da 
espátula é passado na vertical, confeccionando o esfregaço longitudinal e na metade da lâmina 
(aproximadamente 40%) e o material da escovinha é passado na horizontal, vai rodando a 
escovinha, confeccionando o esfregaço transversal nos outro 50-60% da lâmina. Lembrar de fixar 
o material logo após, borrifando 2 ou 3 vezes o spray em uma distância de aproximadamente 
30 cm, seca um pouquinho a lâmina no ar e logo após guarda na caixinha que tem que ser 
identificada com os dados da paciente (nome, data de nascimento, DUM). Existem muitas 
condições que tornam essa amostra inviável. O esfregaço é um material citológico, material 
descamado. 
Obs.: a classificação de Papanicolau não é mais utilizada hoje em dia, ela foi substituída pela de 
Bethesda. Ela caiu em desuso por mostrar que nem sempre corresponderia a verdade histológica 
definitiva. Por exemplo, poderia ter uma paciente que foi classificada como III (displasia) e para 
falar verdade era classe V (carcinoma invasor). A classificação de Bethesda é mais fidedigna. 
Obs.: de novo vou falar com vocês sobre a importância de mandar o material certinho, aquele 
documento que é preenchido na hora da coleta faz parte de um sistema muito importante do 
MS que é o SISCAN (sistema de informação de câncer do MS). O patologista quando preenche 
o laudo dele também vai para o SISCAN. É uma responsabilidade muito grande, para que a 
informação seja fidedigna, porque ao gerar falsidade estatística eu gero impacto na epidemiologia 
do problema, o gestor que está olhando aonde alocar recurso ele tem que ter essa informação 
fidedigna porque senão ele não é eficaz na sua atuação na saúde pública. 
Classificação de Bethesda (1988): revisada em 2001 e 2014 - o laudo tem uma padrão 
semelhante na descrição dos achados 
Qualidade do esfregaço: a primeira coisa que a classificação de Bethesda identifica é se o material 
colhido é suficiente para o patologista fazer o diagnóstico citológico 
Satisfatório; •
Satisfatório, mas limitado - foi removido da classificação, hoje em dia se é satisfatório, 
mas limitado por considera-se insatisfatório. Situações que podem deixar o esfregaço 
insatisfatório ou limitado para avaliação oncótica: desde material colhido, artefato de 
coleta, ressecamento da lâmina, até mesmo condições inerentes a própria paciente (por 
exemplo, se a paciente estiver com algum sangramento ou menstruada, a única coisa que 
vai ter na lâmina é hemácia). Se for uma questão inerente a paciente tenta-se resolver o 
problema, e depois fazer uma nova coleta; 
•
Insatisfatório.•
-
Obs.:esfregaço paucicelular, pobre em material - pacientes menopausadas com muitos anos de 
hipoestrogenismo, mas ainda estão na faixa etária de coleta. As vezes tem que fazer um 
estrogênio tópico e repetir a coleta em 15 dias, para melhorar a qualidade do material. Maioria 
ser muito fraco, porque senão não colhe 
o material), a espátula colhe o material 
da ectocérvix; a escova colhe o material 
da endocérvix. 
Na hora de confeccionar a 
lâmina, o lado mais fosco da 
lâmina é para cima e o lado 
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estrogênio tópico e repetir a coleta em 15 dias, para melhorar a qualidade do material. Maioria 
das vezes a descrição é da flora normal da cavidade vaginal, predominantemente lactobacilar 
(bacilos de Doderlein são os lactobacilos que fazem a fermentação do glicogênio e produzem 
ácido lático e mantém o ph vaginal mais ácido, em torno de 3,5 e 4,5). 
Infecções: 
Tricomonas, cândida, vaginose, clamídia, herpes, actinomicetos.•
-
Alterações reacionais: ele avalia as alterações celulares como reativas e/ou reparativas ~ 
inflamação. Se for só o achado citológico sem correspondente clínico não requer nenhum 
tratamento, o exame é complementar apenas .
Inflamatório.•
-
Anomalias em células escamosas:
Lesões de baixo ou alto grau; ASCUS - quer dizer atipias de células escamosas de 
significado indeterminado.
•
-
Células glandulares: as atipias podem acometer também as células glandulares, tanto na 
endocérvix ou endometriais 
Endocervicais, endometriais; AGUS - atipias de células glandulares de significado 
indeterminado.
•
-
Carcinomas e adenocarcinomas.-
Colposcopia: tem que ter em todo centro secundário, não é necessário nas UBS. Os consultórios 
médicos privados todos têm, mas não tem necessidade de usar em toda paciente 
Hans Hinselmann – 1925;-
É um sistema de lentes de aumento, que promove um Aumento de 6 a 40 vezes o colo 
uterino para gente poder enxergar adequadamente. É indicada em pacientes que tem alteração 
de colo identificadas a olho nu ou na citologia;
-
Permite guiar a biópsia de colo, obtendo amostra de área de maior suspeição - essas biópsias 
guiadas tem maior sensibilidade;
-
Colposcópio:-
Achados: vou mostrar a título de ilustração mesmo, porque isso já é do especialista. -
Epitélio branco (1) - epitélio 
aceto-branco;
•
Mosaicos (2);•
Pontilhados;•
Leucoplasias;•
Orifícios glandulares espessados;•
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Biópsia do colo uterino:
Obs.: HPV - já falei no 7 período. 99% do cânceres de colo de útero tem na sua etiopatogenia 
uma infecção prévia pelo HPV, sendo que o contrário felizmente não é verdadeiro, a maioria das 
infecções pelo HPV não vão se transformar em lesões carcinomatosas. No entanto é importante 
Orifícios glandulares espessados;•
Vasos atípicos (3);•
Condilomas (4) -
lesão HPV induzida.
•
Diagnóstico de certeza;-
Preferencialmente guiada por colposcopia;-
Obs.: pode ser feita de duas maneiras: a frio 
ou pelo CAF (cirurgia de alta frequência)
CAF - é um aparelho a 
onde corre uma corrente 
elétrica. Tem uma grande 
vantagem, ele é 
propedêutico (colhe um 
fragmento para estudo 
histopatológico), 
diagnóstico e ao mesmo 
tempo, ao depender da 
-
Conização: se dentro desse segmento tiver uma NIC 
III com a retirada já está tratado.
•
lesão, pode ser terapêutico (permite 
ressecar completamente uma lesão), 
permite inclusive fazer uma 
conização.
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infecções pelo HPV não vão se transformar em lesões carcinomatosas. No entanto é importante 
que seja identificada e tratada a lesão que o vírus provoca, e não o vírus uma vez que não há 
medicamento para tratar eficazmente o vírus. O que vai fazer a segunda revolução, que nós 
vamos evidenciar juntos, é a questão da vacinação. É esperado, se a vacina atingir a cobertura e 
a eficácia esperada, que a incidência de câncer de colo de útero despenque mais ainda. Ainda 
temos muitas perguntas e dúvidas sobre a vacina, mas é uma estratégia eficaz de saúde pública, 
e esperamos colher os resultados dela a médio e longo prazo. No momento não há nenhuma 
recomendação que o rastreio citológico deva ser deixado de lado. O ideal é que a vacina seja 
feita preferencialmente antes de se dar início a vida sexual, mas pode ser aplicada depois 
também. A vacina adotada na rede pública é a quadrivalente, que protege contra os subtipos 
mais oncogênicos do HPV, que são o 16 e o 18, e também os subtipos mais relacionados a DST 
(condiloma acuminado). 
Neoplasias intraepiteliais cervicais (NICs): A revolução que aconteceu no Brasil (o rastreamento, 
a propedêutica do colo uterino na atenção básica de saúde) na virada dos anos 90 para o início 
dos anos 2000, que fez com que a incidência de Ca de colo invasor caísse pela metade no nosso 
meio. No entanto, e como era esperado fez aumentar a incidência das neoplasias intraepiteliais 
cervicais (NICs), o objetivo era esse mesmo, identificar essas lesões antes que elas se tornassem 
tumores maiores e menos sensíveis ao tratamento. Então a incidência de NICs em um primeiro 
momento e até hoje, sofrerem um aumento significativo na sua incidência, exatamente porque 
passamos a procurar mais e procurando mais encontramos mais lesões precoces. As NICs já são 
câncer do ponto de vista histológico, porém ela não ultrapassaram a lâmina basal, ou seja, não 
se tornaram invasoras
Definição:
“Espectro de alterações cito-histológicas com características intermediárias entre o 
carcinoma in situ e o epitélio cervical normal” Reagan 1953 - essa é uma definição antiga 
mas ainda válida, em um primeiro momento foi cunhado o termo Displasia, que se refere a 
algum grau de atipia celular, e essa displasia pode ser dividida em:
Displasia em leve, moderada e acentuada, conforme a espessura do epitélio acometido. 
Lembrando que aqui estamos usando duas referências diferentes, uma referência 
citológica (ou seja, aquilo que se analisa em material colhido por descamação da parede 
do colo uterino) e a referência histológica (aquela que se refere ao exame do 
fragmento de tecido obtido, por exemplo por biópsia).
○
•
-
Richart – 1967 – esse autor substituiu o termo displasia por NIC de grau I, II e III, baseado 
em estudo anatomopatológico;
-
Classificação de Bethesda: que é uma classificação citológica, também inclui essa terminologia com 
algumas variações 
Lesões de baixo grau – HPV e NIC I;•
Lesões de alto grau – NIC II, III e Ca in situ.•
-
NICs:-
A antiga displasia leve foi substituída pelo 
termo NIC I, e significa que 1/3 da 
espessura do epitélio está acometida mas 
não ultrapassando a lâmina basal; a antiga 
displasia moderada hoje definida como NIC 
II é quando a alteração ocupa 2/3 da 
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História Natural:
O carcinoma in situ se origina, no mínimo, uma década antes do carcinoma invasor - o ca 
de colo de útero é de progressão muito lenta, ele dá muito tempo para poder identificar 
as lesões precoces; 
•
Estudos de progressão têm limitações técnicas e éticas - a gente sabe que a lesão é de 
evolução lenta por estudo retrospectivo, por acompanhamento; existe a questão ética, hoje 
em dia não se pode deixar a lesão evoluir espontaneamente para acompanhar o tempo que 
leva para poder evoluir;
•
Regressão após biópsia – Retirada de toda a lesão? Indução de resposta imune?;•
Tempo médio de progressão:
Displasia leve (NIC I) => ca in situ – 58 meses - quase 5 anos;○
Displasia moderada (NIC II) => ca in situ – 38 meses - quase 3 anos;○
Displasia acentuada (NIC III/ca in situ) => ca in situ – 12 meses - o tempo é menor 
porque é basicamente uma mesma lesão;
○
Ca in situ => ca invasor – 3 a 10 anos - até se tornar invasor, até ultrapassar a 
lâmina basal, é um longo período. Isso significa que temos um longo período para 
poder identificar essas evoluções e propor condutas adequadas.
○
•
-
Progressão/regressão das lesões: Östor 1993 - esse estudo mais antigocomparando a progressão 
e a possibilidade de regressão espontânea. 
-
espessura do epitélio está acometida mas 
não ultrapassando a lâmina basal; a antiga 
displasia moderada hoje definida como NIC 
II é quando a alteração ocupa 2/3 da 
espessura do epitélio, sem ultrapassar a 
lâmina basal; a NIC III que é a antiga 
displasia severa, ela ocupa toda espessura 
do epitélio, sendo que hoje considera-se 
NIC III e Ca in situ, que seria o estadio 
O do ca de útero, como uma mesma 
lesão do ponto de vista histopatológico.
NIC I; NIC II; NIC III; sendo essa 
classificação baseada em histopatologia 
e não em citologia. 
•
I II
III
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Diagnóstico e conduta (citologia): baseado nas diretrizes brasileiras do ministério da saúde para 
o rastreamento do câncer do colo do útero
As diretrizes Baseiam-se no uso da citologia, colposcopia e histologia (biópsia) - a 
colposcopia é um passo a seguir da citologia, e baseado no resultado da colposcopia propõe 
outros procedimentos de conduta para cada grau de lesão. É a utilização hierarquizada dos 
recursos, citologia para todo mundo, colposcopia para algumas e biópsia com estudo 
histológico para aquelas que tiverem alterações citológicas progressivas e identificadas na 
colposcopia (as biópsia de colo colposcópio dirigidas tem uma sensibilidade maior, na hora da 
retirada do material/fragmento pode-se ser mais específico);
•
Citologia normal => seguimento normal de rastreamento (anual; 3/3 anos) - o MS 
recomenda a citologia para faixa etária entre 25 e 64 anos. 2 exames citológicos 
consecutivos colhidos com intervalo de um ano, ambos negativos para malignidade permite 
espaçar essa coleta para de 3 em 3 anos (baseado no conhecimento de lenta progressão 
das lesões);
•
Lesão de baixo grau/HPV => repetir a citologia em 6 meses => persistência das lesões => 
colposcopia.
•
-
Nomenclatura para as alterações citológicas e condutas frente aos resultados: Visa padronizar o 
laudo citológico, evitando interpretações duvidosas
-
Legenda: ASCUS: atipias de células escamosas de significado indeterminado; LSIL: lesão 
intraepitelial de baixo grau; HSIL: lesão intraepitelial de alto grau - que pode estar em 
diferentes padrões evolutivos (pode ser a antiga classe III ou antiga classe IV); AIS: carcinoma in 
situ. 
As lesões iniciais tem maior 
possibilidade de regressão 
espontânea e menor nas 
lesões mais avançadas, mas 
ainda é significativa.
Esse quadro 
compara as 
classificações. A 
classificação de 
Bethesda é a que 
é atualmente 
utilizada para 
citologia. E a 
classificação 
própria do MS. 
 Página 11 de GINECOLOGIA 
situ. 
Amostra insatisfatória para avaliação: já falou lá em cima na parte da qualidade do esfregaço
É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas 
abaixo, algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim 
classificada:
1. Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço);○
2. Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, 
artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular.
○
•
Recomendações: 
O exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas com correção, quando possível, do 
problema que motivou o resultado insatisfatório.
○
•
-
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas): não preocupamos com ela, é clinicamente 
pouco significativa. Corresponde na maioria das vezes a processo inflamatório inespecíficos ou 
específicos que vamos tratar, por exemplo, se for uma candidíase 
A prevalência de NIC II/III subjacente em mulheres com alterações celulares benignas é baixa 
(cerca de 2%).
•
-
Inflamação sem identificação de agente - Recomendações:
Havendo queixa de corrimento ou conteúdo vaginal anormal, a paciente deverá ser 
conduzida conforme diretriz direcionada para o tratamento de corrimento genital e doenças 
sexualmente transmissíveis. Seguir a rotina de rastreamento citológico como para as 
mulheres com resultado normal;
•
Na ausência de queixa ou evidência clínica de colpite, não há necessidade de 
encaminhamento para exame ginecológico ou tratamento ou repetição do exame 
citopatológico. O exame citopatológico não deve ser utilizado para diagnóstico dos processos 
•
-
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citopatológico. O exame citopatológico não deve ser utilizado para diagnóstico dos processos 
inflamatórios ou infecciosos vaginais.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS): Conjunto de achados citológicos 
caracterizados pela presença de alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de lesão 
intraepitelial, mas alterações mais significativas do que as encontradas em processos 
inflamatórios. Não tem achados suficientes para serem determinados como NIC
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (ASC-
US):
•
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão 
intraepitelial de alto grau (ASC-H): maior proporção de células de alto grau de atipias
•
-
Essa diferenciação da 
faixa etária conta 
com o longo tempo 
de evolução da lesão
Avaliação do canal 
endocervical colhendo outra 
amostra de dentro do colo 
do útero; 
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Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (AGC-US)
ou células glandulares atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão 
intra-epitelial de alto grau (AGC-H):
-
Já vai direto para colposcopia
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Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas ou células atípicas de origem 
indefinida, quando não se pode afastar lesão de alto grau: 
-
AGC-US: esse G na 
terminologia é de 
glândulas. Essas células 
glandulares geralmente 
provem da endocérvix ou 
então do endométrio 
(principalmente em 
mulheres mais velhas e 
menopausadas), por isso 
tem a avaliação 
endometrial. 
Propedêutica do 
endométrio: US 
para medida da 
espessura; 
histeroscopia; e 
etc, falaremos 
mais na aula de 
ca de endométrio.
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Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LoSil): isso já é NIC (é uma referência citológica, 
não confundam isso). Já é uma lesão mais preocupante 
Se > 25 anos:•
-
Origem indefinida porque 
não se sabe se a origem 
é glandular ou escamosa. 
Nesses casos vai direto 
para colposcopia e 
avaliação do endométrio 
também.
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Se até 24 anos:•
A biópsia dá o 
diagnóstico definitivo, 
que é o diagnóstico 
histopatológico.
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Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HiSil):
Se > 25 anos: não tem controle citológico intermediário, vai direto para colposcopia•
-
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Se até 24 anos:•
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Recomendações especiais: para cada uma dessas lesões descritas, condições e faixas etárias, existe 
uma recomendação diferente/especial para esses grupos de mulheres
Gestantes; Pós-menopausa; Imunossuprimidas.•
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Seguimento pós-tratamento de NIC II/III (NIC é nomenclatura histológica proposta por 
Richart): trata a lesão (retira da lesão, conização) e não o vírus, então depois tem que fazer 
acompanhamento
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de 
doença ou comprometidas por NIC I, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 
meses após o procedimento. A colposcopia poderá ser realizada a critério do serviço. Após o 
primeiro ano, o seguimento deverá ser realizado com citologia anual até completar cinco 
anos do tratamento na unidade básica de saúde;
•
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das 
margens comprometidas por NIC II/III, o seguimento deverá ser feito com exame 
citopatológico e colposcopiasemestrais nos primeiros dois anos. Após os dois primeiros anos, 
o seguimento deverá ser feito com a citologia anual até completar cinco anos do 
tratamento, na unidade básica de saúde;
•
Em ambos os casos, após os primeiros cinco anos do tratamento a mulher (de acordo com a 
faixa etária dela) deverá retornar para o rastreamento citopatológico trienal. A história de 
doença intraepitelial tratada deverá ser informada no pedido do exame citopatológico (a 
atenção do patologista é diferenciada). Um novo procedimento excisional estará indicado 
quando houver comprometimento das margens cirúrgicas por NIC II/III, seja ecto ou 
endocervical, e não for possível o seguimento por questões técnicas ou da mulher;
•
Na evidência de lesão residual ou recorrente, a mulher deverá ser conduzida da mesma 
forma quando da lesão inicial.
•
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forma quando da lesão inicial.
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide 
invasor: também é achado citológico. Microinvasor já ultrapassou a lâmina basal, já não é mais ca 
in situ não é mais estadiamento 0, já é estadiamento IA
O carcinoma microinvasor constitui o estadiamento IA da Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e também é denominado microcarcinoma;
•
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto 
grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, ou tenham 
suspeita clínica de câncer na unidade básica, devem ser encaminhadas à unidade secundária 
para colposcopia.
•
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Diagnóstico e conduta (citologia):
Colposcopia negativa => repetir citologia endocervical (escovinha);•
Insatisfatória sem lesão => repetir citologia endocervical;•
Insatisfatória com lesão => biópsia ou exérese da lesão;•
Positiva => biópsia ou exérese da lesão.•
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Diagnóstico e conduta (histopatológico):
Até NIC III com margens livres => repetir citologia e colposcopia em 6 meses;•
Até NIC III com margens comprometidas ou espécime insatisfatório => repetir citologia e 
colposcopia em 2 meses => persistência da lesão => tratamento (ablação, CAF, conização, 
histerectomia); 
•
-
Obs: no caso de lesão de alto grau e margens acometidas, recomenda-se a conização
Carcinoma ou adenocarcinoma invasores => tratamento terciário.•
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