Psiquiatria

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Psiquiatria
Transtornos de Humor
Os transtornos do humor caracterizam-se principalmente por alterações patológicas do humor, cognitivas e psicomotoras. São doenças fásicas que evoluem em episódios únicos ou repetidos e podem ter início súbito e remitir espontaneamente ou apresentar curso crônico ao longo da vida com sintomas de intensidade leve a grave ou incapacitantes. Quando os transtornos do humor são corretamente diagnosticados e tratados, o prognóstico é bom e as chances de recuperação são máximas, desde que o tratamento seja mantido por tempo suficiente, de meses a vitalício. Eles são classificados em dois grandes grupos, o transtorno do humor (ou afetivo) bipolar (TAB) e os transtornos depressivos.
Transtorno depressivo
O humor é o tônus afetivo do indivíduo, que está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito como alegria, tristeza, raiva e medo. A depressão é um transtorno do humor, em que ocorre perda do senso de controle das expressões afetivas, respostas emocionais de intensidade e/ou duração absurdas, sem propósitos e mudanças de humor sem estímulo necessário para sua ocorrência.
Etiologia
A depressão decorre de fatores genéticos, ambientais e biológicos (diminuição de serotonina e noradrenalina; decréscimo da função GABAérgica e desregulação glutamatérgica; alterações de hormônios tireoidianos, GH e cortisol). Na depressão existe um número aumentado de neuroreceptores e níveis baixos de neurotransmissores.
Assim, os fatores definem uma predisposição ao desenvolvimento da depressão. Na ocorrência de eventos estressantes (desencadeantes ou mantenedores), os sintomas da depressão se manifestam.
Epidemiologia
A prevalência é maior em mulheres (2:1), podendo afetar de 15-25% das mulheres durante a vida.
Diagnóstico
Presença de sintomas fundamentais e acessórios por no mínimo 2 semanas e persistentes após 2 meses (em casos de luto).
· Sintomas fundamentais: humor deprimido, perda de interesse, fatigabilidade.
· Sintomas acessórios: concentração e atenção reduzidas, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visões desoladas e pessimistas do futuro, sono perturbado, apetite diminuído.
A combinação dos sintomas indica a gravidade do episódio: 2F+2A definem uma depressão leve, 2F+3-4A definem um quadro moderado e 3F+>4A definem quadro grave.
Subtipos depressivos
Depressão endógena ou melancólica: se caracteriza por anedonia absoluta, humor depressivo não-reativo a estímulos agradáveis e de qualidade distinta da tristeza normal (diferente do luto), sentimento de culpa, insônia terminal, piora matutina, diminuição de apetite, perda de peso e retardo ou agitação psicomotora.
Depressão atípica: encontramos inversão dos sintomas vegetativos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso, “paralisia de chumbo”, i.e., sensação de ausência total de força), reatividade do humor (capacidade de se alegrar frente a eventos positivos) e padrão persistente de extrema sensibilidade à percepção de rejeição interpessoal.
Depressão sazonal: caracterizada pela ocorrência de episódios depressivos em épocas características do ano, mais comumente no início do outono e inverno, com remissão na primavera. Ocorre predominantemente em mulheres e os sintomas atípicos (hipersonia, hiperfagia, letargia, ganho de peso e avidez por carboidratos) são frequentes.
Depressão psicótica: Trata-se de depressão grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações), os quais podem ser congruentes ou incongruentes com o humor. Os delírios comumente são de ruína financeira ou moral, doença, culpa, morte ou aniquilação. Dentre as alterações sensoriais e perceptivas, as alucinações geralmente são auditivas (vozes acusatórias) e muitas vezes não passam de sensação de ouvir barulhos na casa ou escutar chamar o nome; podem ser visuais, de conteúdo desagradável (visões do próprio túmulo, de pessoas mortas, etc.), ou caracterizar-se por ilusões (p. ex., sensação de ver vultos).
Depressão bipolar: ocorre em pacientes portadores de transtorno bipolar do humor, no qual se alternam episódios depressivos, mistos e maníacos ou hipomaníacos. O único critério reconhecido para diferenciar episódios depressivos bipolares de unipolares é a história de episódio hipomaníaco (TAB tipo II) ou maníaco (TAB tipo I). Em deprimidos bipolares, observam-se mais retardo psicomotor, sintomas atípicos (anergia, hipersonia e hiperfagia), sintomas psicóticos e, menos freqüentemente, ansiedade e insônia inicial.
Distimia: o quadro clínico é semelhante ao do episódio depressivo maior, porém com sintomatologia atenuada e duração de pelo menos dois anos. São comuns letargia, inércia (piores pela manhã), anedonia, dificuldade de concentração, sentimentos de inadequação e baixa autoestima. Alterações marcantes no apetite, agitação ou retardo psicomotor são incomuns. Os pacientes queixam-se de desânimo, mau humor e infelicidade, que muitas vezes são interpretados como características inerentes ao indivíduo devido à cronicidade do quadro. Geralmente, eles têm sensibilidade aumentada às situações potencialmente problemáticas ou desagradáveis, motivo de piora do quadro depressivo. Os sintomas não são incapacitantes, porém comprometem o rendimento profissional e interferem nas relações sociais e familiares do indivíduo; os distímicos costumam trabalhar, apesar da sensação de cansaço, e tendem a ser muito exigentes consigo próprios e com os outros, o que compromete os relacionamentos.
Diagnóstico diferencial
Câncer: perda de energia, anorexia e perda de peso.
Diabetes não controlada: perda de energia, dificuldade de concentração.
Doença renal: perda de energia, insônia, perda do interesse sexual.
Artrite reumatoide: perda de energia.
Esclerose múltipla: insônia e fadiga.
Doença de Parkinson: retardo psicomotor.
Condições médicas que podem causar depressão: IAM e ICC, LES, AVC, herpes-Zoster, mononucleose, hepatites, câncer de pâncreas.
Medicamento que podem causar depressão: tuberculostáticos (isoniazida e etionamida), corticoides, AINEs, cinarizina, flunarizina, betabloqueadores, interferon.
Tratamento
A primeira escolha é a associação de psicoterapia (TCC) com ISRS, orientando o paciente de que a resposta só aparece por volta de 4 semanas de uso do medicamento.
Eletroconvulsoterapia é indicada em: depressão com sintomas psicóticos, depressão com estupor ou catatonia, grave risco suicida, recusa de alimentação e cujo estado nutricional esteja seriamente debilitado, grávidas que precisam de resposta terapêutica rápida e pacientes com boa resposta prévia à ECT.
Transtorno afetivo bipolar
Transtorno de humor em que o indivíduo apresenta oscilações entre pontos altos do temperamento (mania/hipomania) e baixos (depressão), intercalados também com períodos estáveis (eutimia). Essa condição acomete de 1-2% da população e pode afetar intensamente a vida social afetiva e profissional do paciente. A idade de início é de 10-30 anos, com pico de incidência de 15-19 anos. 
A fisiopatologia do TAB está relacionada a alterações nos níveis de NOR, SER, DOPA, GABA e GLU, que causam modificações intracelulares (metabólicas e morte) nos neurônios corticais relacionados ao humor. 
Episódios bipolares
A. Episódio maníaco: humor expansivo ou irritável, que dura pelo menos 1 semana. Podem estar presentes sintomas psicóticos como alucinações, delírios e pensamentos confusos e desorganizados que desestabilizam o cotidiano do indivíduo. Um episódio é caracterizado como maníaco se apresentar ao menos 3 dos sintomas:
· Autoestima aumentada ou grandiosidade, alegria exagerada e duradoura, irritabilidade;
· Diminuição da necessidade de sono;
· Indivíduo mais falante do que seria habitualmente (logorreia);
· Fuga de ideias ou sensação de que os pensamentos estão acelerados;
· Distratabilidade (atenção desviada para estímulos externos irrelevantes);
· Aumento sobressalente em desempenhar múltiplas tarefas ou desassossego e agitação psicomotora, inquietação; 
· Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para consequências desagradáveiscomo compras compulsivas, indiscrições, imprudências sexuais e julgamento deficitário para investimentos financeiros. 
B. Episódio hipomaníaco: se assemelha ao episódio maníaco, mas em graus mais leves e não perceptíveis a outras pessoas, não gerando comprometimento ao cotidiano do indivíduo e não apresentando sintomas psicóticos. Os sintomas duram pelo menos 4 dias. 
· Ligeira, mas persistente elevação do humor, energia e atividade, associada a um sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica;
· Aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual, redução da necessidade de sono;
· Euforia e sociabilidade podem ser substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro;
C. Episódio depressivo: humor deprimido, sensação de tristeza e de vazio por pelo menos 2 semanas. Os sintomas trazem sensação de angústia e culpa e podem estar presentes sintomas psicóticos. Um episódio é caracterizado como depressivo se apresenta ao menos 4 dos sintomas:
· Sentir-se inútil ou culpabilizar-se excessivamente;
· Problemas no sono (dormir demais ou de menos);
· Cansaço ou falta de energia;
· Apresentar-se perceptivelmente mais vagaroso ou mais agitado sem ser capaz de se acalmar;
· Mudanças notáveis no apetite e peso;
· Dificuldade de concentração, de pensamento e de tomada de decisões;
· Pensamentos recorrentes de suicídio e morte.
Diagnóstico
1. Presença de humor anormal (elevado, deprimido ou hipomaníaco) durando de 1-2 semanas ou qualquer duração caso necessite de internação;
1. Presença de sintomas de episódios maníacos, hipomaníacos e depressivos;
1. Os sintomas não satisfazem critérios para episódios mistos;
1. Perturbação suficiente para causar problemas no trabalho, relacionamentos, atividades sociais em geral ou a presença de sintomas psicóticos;
1. Sintomas não são mais bem explicados por causa farmacológica (cocaína, corticoides) ou doença clínica (hipertireoidismo).
Classificação
Transtorno bipolar do tipo I: mania/depressão
Ocorre um claro episódio maníaco ou maníaco psicótico por pelo menos 1 semana e depressão maior que pode se estender de 2 semanas a meses. Qualquer episódio passado ou presente serve para satisfazer o critério desta categoria, sendo que mais de 90% dos pacientes com TAB tipo I apresentam outros episódios maníacos. Ocorre igualmente entre os sexos. 
Transtorno bipolar do tipo II: hipomania/depressão 
Ocorre um episódio hipomaníaco com um ou mais episódios depressivos maiores, nunca apresentando episódios maníacos completos. É comum que os indivíduos apresentem depressão grave. Esse tipo de TAB deve ser investigado quando aspectos atípicos como relacionamentos caóticos ou abuso de substâncias (automedicação) forem notados. Ocorre mais em mulheres (2M:1H). 
Diagnóstico diferencial
Depressão
· Depressão unipolar: surge mais tardiamente, após os 25 anos e costuma piorar gradativamente, sem história passada de mania e/ou hipomania.
· Depressão bipolar: tem início mais precoce (antes dos 18 anos), os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. O paciente apresenta antecedentes familiares para bipolaridade e apresenta também história de episódios maníacos e/ou hipomaníacos. 
Tratamento
O tratamento é basicamente farmacológico e deve focar na fase aguda, quando ocorrem episódios, e na fase de manutenção, em que o paciente está estável. 
· Estabilizadores do humor (sais de lítio): medicamentos de 1ª escolha para a maioria dos casos. Esses fármacos reduzem os sintomas de episódios agudos, mantêm o humor estável e previnem recorrências, além de reduzirem o risco de suicídio. 
· Anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina): apesar da eficácia comprovada do lítio, uma porcentagem dos pacientes não responde ao tratamento ou apresentam sintomas de intolerância, sendo necessário recorrer aos anticonvulsivantes. 
· Antidepressivos (ISRSs, tricíclicos, lamotrigina): podem ajudar algumas pessoas que têm depressão, desde que associados a estabilizadores de humor. Devem ser usados com cautela (principalmente os tricíclicos), pois podem promover uma virada maníaca ou hipomaníaca de um episódio depressivo, aumentando o risco de suicídio. 
· Antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona): ajudam a reduzir a mania e previnem recorrências, além de potencializarem o efeito dos estabilizadores de humor. 
· Benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam, lorazepam): podem aliviar a ansiedade, o pânico, o desassossego e a insônia. 
· Eletroconvulsoterapia (ECT): apresenta ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Indicada para casos refratários e com alto risco de suicídio. 
· Psicoterapia: terapias individuais inspiradas na psicanálise, TCC e terapias de família. Promovem melhora dos aspectos subjetivos como autoestima, autoconhecimento, relações interpessoais etc. 
· Psicoeducação: extremamente importante para a conscientização do transtorno e adesão ao tratamento. Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída, auxiliando com as consequências psicossociais dos episódios presentes e prevenindo as do futuro. 
Suicídio
Segundo a OMS, o suicídio é um óbito que resulta de uma ação ou omissão iniciada com a intenção de causar a morte e com a expectativa desse desfecho.
É um transtorno multidimensional em que há interação entre fatores ambientais, sociais, fisiológicos, genéticos e biológicos. Os principais fatores de risco para comportamento suicida são a presença de transtornos psiquiátricos e tentativa anterior de suicídio.
Epidemiologia
Em 2018, aproximadamente 1 milhão de pessoas cometeram suicídio, fazendo com que estivesse entre as 10 maiores causas de morte em todos os países. No Brasil, é a 8ª causa de morte na população em geral e 3ª causa de morte em indivíduos de 15-29 anos.
As mulheres tentam o suicídio 4 vezes mais que os homens, mas os homens geralmente têm mais êxito em suas tentativas, por utilizar métodos mais violentos como arma de fogo, quedas de altura e enforcamento. Enquanto as mulheres utilizam superdosagem de substâncias psicoativas ou lesões autoinfligidas.
Os idosos tentam o suicídio com menos frequência que os jovens, mas são consumados de forma mais efetiva por utilizarem métodos mais discretos como não tomar medicamentos controlados.
· No mundo, a ingestão de substâncias é o método mais frequente de tentativa de suicídio, enquanto o enforcamento é o método mais frequente de suicídio consumado.
Conceitos associados
Geralmente, o comportamento suicida apresenta uma progressão:
Desejo/pensamento de morte: o indivíduo tem uma visão positiva de sua morte, mas não tem uma postura ativa de se matar. Frases comuns são “seria bom de Deus me levasse”, “estou fazendo hora extra nessa vida”.
Ideação suicida: envolve pensamentos a respeito ou planos para o suicídio (postura ativa).
Tentativa de suicídio: ato contra a própria pessoa que pode levar à morte caso não seja previamente interrompido.
Suicídio consumado: tentativa de suicídio que atinge o objetivo.
Fatores de risco
· Sexo masculino
· Idade maior de 45 anos ou menor de 18 anos
· Solteiro, viúvo ou separado
· Desemprego ou aposentadoria
· Luto (viuvez no primeiro ano)
· Tentativas anteriores de suicídio
· História familiar de suicídio
· Presença de condição médica geral crônica ou incapacitante: neurológicas, neoplasias, cardiovasculares, HIV+
· Desesperança
· Presença de transtornos psiquiátricos: depressão (6-15%), transtorno bipolar (10-15%), dependência de álcool (7-15%), esquizofrenia (4-10%). Comorbidades: risco aumenta.
Avaliação de risco
Risco leve: presença de até 3 fatores de risco => orientar e encaminhar para avaliação
Moderado: presença de 4-7 fatores de risco => observação, dar alta apenas se o paciente estiver acompanhado + encaminhamento para serviço de saúde mental de referência
Grave: presença de mais de 8 fatores de risco => considerar internação psiquiátrica no caso de pensamentos de suicídio recorrentes, alto nível de intenção de morrerno futuro imediato (nas próximas horas ou dias), agitação ou pânico, existência de planejamentos violentos e imediatos, presença de tentativa de suicídio atual
Manejo da tentativa de suicídio
Avaliação clínica rigorosa do paciente (anamnese, exame físico completo)
Investigar com a família o possível método de suicídio
Estabilizar clinicamente o paciente
Acionar o profissional de saúde mental após estabilização clínica e do nível de consciência
Abordagem ao paciente: perguntar sobre o ocorrido depois de estabelecer um bom relacionamento com o paciente, quando ele se sentir confortável para expressar seus sentimentos ou quando estiver no processo de expressão de sentimentos negativos (choro compulsivo, por exemplo); perguntar se ele está infeliz ou sem esperança, se está desesperado, se ele se sente incapaz de enfrentar os dias, se sente que sua vida é um fardo, se pensa em cometer suicídio novamente
Na internação
Estabilizar o paciente clinicamente
Tratar/estabilizar o transtorno psiquiátrico existente
Verificar presença e intensidade da intenção de morrer
Verificar possíveis sequelas da tentativa
Minimizar todos os riscos de nova tentativa dentro da unidade de internação
Trabalhar possíveis conflitos familiares e/ou de relacionamento
Fortalecer vínculos afetivos positivos
Reestabelecer o pragmatismo (funcionalidade do paciente)
Na alta
Transtorno psiquiátrico estabilizado
Ausência completa da intenção de morrer
Conflitos familiares e/ou de relacionamento resolvidos ou encaminhados
Pragmatismo reestabelecido total ou parcialmente
Realizar todos os encaminhamentos terapêuticos necessários, de preferência realizado contato com os profissionais antes da alta.
Dependência Química
Epidemiologia
A dependência química representa um grave problema de saúde clínica pois traz complicações clínicas e sociais diversas:
Tabaco: responsável por mortes associadas a neoplasias, doenças cardiovasculares, pulmonares, baixo peso ao nascimento e queimaduras. 
Álcool: cirrose hepática, transtornos mentais, síndrome alcoólica fetal, neoplasias e doenças cardiovasculares. 
Cocaína: doenças cardiovasculares diversas; ex.: atendimentos de emergência por angina pectoris.
Segundo o CREMESP, mais da metade da população das Américas e Europa já experimentou álcool e cerca de ¼ dela é tabagista.
No mundo, as drogas ilícitas mais utilizadas são:
Maconha: 144mi.
Anfetaminas <3: 29mi.
Cocaína: 14mi.
Opiáceos: 13,5mi, sendo 9mi usuárixs de heroína.
No Brasil, o último levantamento a respeito do assunto foi o LENAD II (2012) e demonstrou que os maiores psicotrópicos com uso durante a vida foram:
Tranquilizantes: 9,6%.
Maconha: 6,8%.
Cocaína: 3,8%.
Estimulantes: 2,7%.
Uso nocivo/abuso
As substâncias de abuso são aquelas que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo. As 8 classes são: álcool, nicotina, cocaína, anfetaminas, inalantes, opioides, ansiolíticos benzodiazepínicos e maconha.
Tolerância: definida como a perda do efeito de uma droga, devido à administração repetida ou à necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito. Não se desenvolve da mesma forma para todos os efeitos de uma droga, e ocorre por vários mecanismos.
Abstinência: fenômeno estritamente farmacológico (ex.: pode se manifestar no indivíduo em coma, no feto ou no recém-nascido) e isoladamente não determina o dx de dependência de substâncias. É um conjunto de sinais e sintomas que em geral é o reverso ao efeito da droga.
Os critérios do CID 10 para uso nocivo (abuso) de substância são:
A. O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e mental do usuário.
B. Padrões nocivos de uso são frequentemente criticados por outras pessoas e estão associados a consequências sociais diversas de vários tipos. 
Dependência
Em relação à dependência de substâncias, os critérios diagnósticos do CID 10 são:
A. Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
· Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
· Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo;
· Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
· Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
· Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seus efeitos;
· Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.
Existem diferenças entre os critérios de dependência do CID 10 e DSM 5, pois o novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas rejeitou a ideia da existência apenas do dependente e do não-dependente – existem, ao invés disso, padrões individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contínua
No DSM-V não há separação entre os dx de abuso e dependência de substância do DSM-IV; a gravidade dos transtornos por uso de substância é baseada no número de critérios preenchidos (dx: 2+ critérios); p.ex.: transtorno por uso de álcool (DSM-V):
Fisiopatologia
Estruturas cerebrais associadas aos mecanismos de dependência química:
· Sistema límbico: emoções e memórias da dependência geradas por meio de suas conexões dopaminérgicas e daquelas mediadas por opioides. As 2 principais estruturas envolvidas são o hipocampo e a amígdala (2 massas no polo temporal de cada hemisfério cerebral responsáveis pelo conteúdo emocional, gerando reforço positivo e negativo).
· Áreas de recompensa específicas do cérebro: área tegmentar ventral, locus ceruleus e nucleus accumbens:
As principais vias do circuito de recompensa do cérebro envolvem a dopamina, sistemas opioides e GABA; os neurônios dopaminérgicos na área tegmentar ventral se projetam para as regiões cortical e límbica, especialmente para o nucleus accumbens (sensação de recompensa). A estimulação do sistema de recompensa gera a sensação de bem-estar e euforia, aumentando o desejo de repetir tais sensações; possui, portanto, um papel central no desenvolvimento da dependência.
Comorbidades psiquiátricas
Há uma prevalência elevada de transtornos psiquiátricos em indivíduos que buscam tratamento para dependência de álcool, cocaína ou opioides. 
Até́ 50% dos dependentes apresentam um transtorno psiquiátrico comórbido. 
35 a 60% dos pacientes com abuso ou dependência de substância também satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno da personalidade antissocial.
1/3 a ½ dos pacientes que apresentam abuso ou dependência de opioides e 40% daqueles com abuso ou dependência de álcool satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior em algum momento da vida. 
O uso de substância também é um dos principais fatores precipitantes para suicídio – a probabilidade é 20 vezes maior de morte por essa decorrência do que a população em geral. 
*15% dos indivíduos com abuso ou dependência de álcool cometem suicídio. 
Os principais transtornos psiquiátricos concomitantes à dependência são:
Transtornos de humor
Transtornos ansiosos
Transtornos psicóticos
Transtornos de personalidade
Tratamento
A proposta de tto deve ser baseada em qual estágio ou fase para a mudança o pct está:
Pré-contemplação: sem ideia sobre o problema e sem planos.
Contemplação: percebe um problema, mas está ambivalente para promover mudança.
Determinação: percebe que tem um problema eque precisa promover mudanças.
Ação: pronto para começar a mudança.
Manutenção: incorporação da mudança na rotina de vida.
Recaída: volta para a contemplação ou pré-contemplação.
Álcool
40% dos pacientes atendidos em salas de emergência apresentam alguma quantidade álcool no organismo, e essa droga está relacionada a várias intercorrências clínicas (infecção, alterações metabólicas, traumas) e traumas intencionais (tentativas de suicídio).
Alcoolemia
A alcoolemia varia com o tipo de bebida, peso e sexo do indivíduo:
A dose ingerida em 1 semana qualifica o comportamento do indivíduo em baixo risco, uso nocivo e dependência:
Sinais e sintomas
Triagem e rastreamento
Recomenda-se a aplicação de questionários de triagem para determinar a presença de uso nocivo ou de risco nos serviços de atenção primária, sendo o CAGE um dos mais indicados; é um instrumento de fácil aplicação, mas não faz o dx de dependência, apenas detecta os bebedores de risco para quem se deve propor uma intervenção.
O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para 2 respostas positivas entre as 4 avaliadas, e a acrescentando-se algumas perguntas simples há um aumento da sensibilidade deste questionário para 92% – p.ex.: 1) você já teve problemas relacionados ao uso de álcool? e 2) você bebeu nas últimas 24 horas?
Tratamento
Tem como objetivo abordar e tratar comorbidades psiquiátricas, tratar a síndrome de abstinência alcoólica (SAA) e a dependência.
SAA
É uma condição de desregulação de vários sistemas de neurotransmissão, como: hiper e hipoatividade noradrenérgica, hipoatividade GABAérgica, aumento da densidade de canais de cálcio tipo L e hiperatividade glutaminérgica. Todos esses fatores devem ser alvo do tto da SSA.
De acordo com os sinais de sintomas, podemos classificar a SAA em leve, moderada e grave (associada ou não a delirium tremens):
A classificação por gravidade orienta o tratamento, que tem como base: hidratação adequada, benzodiazepínicos e reposição de tiamina (B1); juntos, esses fatores visam evitar o desenvolvimento da síndrome de Wernicke-Korsakoff, na qual o etilismo crônico causa deficiência de tiamina e consequente isquemia e morte celular do tecido cerebral:
· Encefalopatia de Wernicke: oftalmoplegia, ataxia e confusão mental; o quadro é reversível desde que precocemente detectado e tratado com altas doses de B1.
· “Demência” de Korsakoff: prejuízos cognitivos, preferencialmente na memória, caracterizando um quadro demencial irreversível denominada síndrome amnéstica crônica.
O manejo é feito da seguinte forma:
· SAA nível 1 (leve e moderada):
· SAA nível II (grave):
· Cuidados:
Dependência
Além do suporte e tto psicoterápico, o tto farmacológico pode ser feito com medicamentos específicos para o etilismo:
· Dissulfiram: causa reações aversivas quando ingerido concomitantemente ao álcool, que podem levar à morte em doses muito altas – o paciente deve assinar um termo de consentimento para fazer uso da medicação.
O metabolismo do álcool é feito pela aldeído-desidrogenase (ALDH), enzima presente na mitocôndria que é alvo de inibição do dissulfiram.
· Naltrexona.
· Acamprosato* (não disponível atualmente no Brasil).
· Anticonvulsivantes* (“off-label”, mas demonstram eficácia para esses pcts).
Nicotina
Avaliação inicial
Existem 3 perguntas essenciais para a avaliação rápida do uso do tabaco:
A. Presença do uso: nunca, eventual, frequente.
B. Quantidade de cigarros fumada por unidade de tempo.
C. Tentativas anteriores para interromper o hábito: no. de vezes, tempo de abstinência.
Abstinência
As diretrizes diagnósticas da CID 10 para estado de abstinência são:
· Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa de nicotina, após uso repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses daquela substância. O início e curso do estado de abstinência são limitados no tempo e relacionados ao tipo de substância e a dose que vinha sendo utilizada imediatamente antes da abstinência.
· Perturbações psicológicas: humor disfórico (irritável) ou deprimido, insônia, frustração ou raiva, ansiedade, inquietação, dificuldade para de concentração.
· Perturbações físicas: frequência cardíaca diminuída, aumento do apetite ou ganho de peso.
Dependência
O questionário de tolerância de Fagerström avalia a gravidade da dependência de nicotina:
Tratamento
Não farmacológico
Envolve ajudar o pct a lidar com a fissura, elucidando sobre os seguintes pontos:
· O que é a fissura.
· Que ela é autolimitada.
· Existem vários tipos: pode ser puramente somática (“sinto algo em meu estômago”, “meu coração dispara”), cognitiva (“não consigo tirar a idéia de usar da cabeça”) e/ou afetivo (“sinto um tédio enorme”).
· Muitas pessoas não percebem ou negam a presença da fissura, e isso as faz agir de modo impulsivo; identificar que a fissura está na base de muitas atitudes impensadas ajuda o paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo.
· A fissura é desencadeada por gatilhos que devem ser evitados: podem ser situações, locais ou lembranças que desencadeiam fissura; devemos mapear as principais situações de risco com o paciente.
· Maneiras de lidar com a fissura: distração (prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora: atividade física, arrumação do quarto, etc.), conversar com alguém sobre ela (eleja pessoas de fácil acesso e confiança para ligar), “entrar” na fissura e vivenciar suas fases (pico, súbito e descendente), lembrar as consequências negativas do consumo que levaram o paciente a buscar a abstinência, conversar consigo (fazer uma contraposição aos pensamentos que o estimulam ao consumo nessa hora).
Farmacoterapia – 1ª linha
Bupropriona: é um antidepressivo bloqueador da recaptação de dopamina e noradrenalina – o aumento da dopa parece estar diretamente relacionado à diminuição da fissura por interferir no mecanismo de dependência ligado ao sistema de recompensa.
Farmacoterapia – 2ª linha
Vareniclina: desenvolvida especificamente para a interrupção do tabagismo, liga-se com alta afinidade e seletividade aos receptores acetilcolínicos nicotínicos neuronais α4β2, onde age como agonista parcial (tem atividades tanto agonistas com eficiência intrínseca menor que a nicotina e antagonistas na presença de nicotina) => 
É administrada da seguinte forma:
Taxas de sucesso
Alucinógenos
Grupo de substâncias variadas que produzem alterações semelhantes da percepção, do humor e da cognição em seus usuários. Os alucinógenos podem ser sintéticos (LSD, MDMA) ou naturais (ayahuasca, psilocibina). As principais alterações fisiológicas causadas por alucinógenos são midríase, taquicardia, sudorese, palpitações, visão borrada, tremores e incoordenação. 
Entre os alucinógenos sintéticos estão as anfetaminas, grupo de drogas que podem ter uso médico (metilfenidato) ou não-médico (MDMA, 4-metilaminorex). Os usuários de anfetaminas são divididos em instrumentais (utilizam a droga com objetivos específicos como melhora do desempenho no trabalho e emagrecimento), recreacionais (buscam seus efeitos estimulantes) ou crônicos (utilizam a droga para evitar o desconforto dos sintomas de abstinência). Os sinais e sintomas de intoxicação por estimulantes normalmente envolvem hiperestimulação do sistema noradrenérgico, como midríase, agitação ou retardo psicomotor, taquicardia ou bradicardia, transpiração ou calafrios, arritmias cardíacas ou dor torácica, pressão arterial alta ou baixa, discinesias, distonias, perda de peso, náusea ou vômito, fraqueza muscular, depressão respiratória, confusão, convulsões ou coma. 
A síndrome de abstinência pode atingir cerca de 87% dos usuários e envolvem fissura intensa, ansiedade, agitação, pesadelos, redução da energia, lentificação e humor depressivo. Não existe tratamento específico para a síndrome de abstinência ou dependência de anfetaminas, que são tratadas com medicamentos para redução dos sintomas e com técnicas de redução gradativa da quantidade de droga utilizada. 
Cocaína
Substância psicoestimulante derivada dasfolhas de coca. A forma de uso mais comum é a cocaína em pó, mas o crack e a merla são subprodutos da folha de coca que podem ser fumados. O crack apresenta um início de ação (8-10s) e duração de efeitos (5-10min) muito rápidos, tendo o maior potencial de induzir a dependência no organismo. 
Os principais sintomas do uso de cocaína podem ser divididos em sintomas psíquicos e físicos. Entre os sintomas psíquicos estão aumento do estado de vigília, euforia, sensação de bem-estar, autoconfiança elevada e aceleração do pensamento. Entre os sintomas físicos estão aumento de PA, temperatura corpórea e FR, sudorese, tremor leve de extremidades, espasmos musculares (língua e mandíbula), tiques e midríase. 
Alguns sintomas psiquiátricos agudos também podem estar presentes, como disforia (irritação), ansiedade, agitação, heteroagressividade, sintomas paranoides e alucinações.
A cocaína apresenta ação sobre o aparelho cardiovascular, provocando taquicardia e aumento do inotropismo, hipertensão arterial sistêmica, ruptura de aorta, isquemia do miocárdio, necrose de fibras cardíacas, vasoespasmo coronariano, arritmia, miocardite e cardiomiopatia dilatada. 
O tratamento dos sintomas de intoxicação por cocaína consiste em 
Ansiedade e agitação: asseguramento de cuidados, manutenção de um ambiente calmo e sem estímulos sensoriais em casos leves e diazepam ou outro BDZ em casos graves.
Ilusões e psicose: haloperidol em casos graves. 
Convulsões: diazepam 5-10 mg EV.
A principal complicação crônica ao uso de cocaína é a dependência, e nenhum medicamento se mostrou eficaz para proporcionar alívio dos sintomas de abstinência ou do comportamento de busca da substância. 
Benzodiazepínicos
Como o álcool, esses agentes são depressores cerebrais, sendo os mais utilizados alprazolam, bromazepam, clonazepam, diazepam e lorazepam. 
Os principais efeitos colaterais dos benzodiazepínicos são sonolência excessiva diurna (ressaca), piora da coordenação motora fina, piora da memória (amnésia retrógrada), tontura, zumbidos, quedas e fraturas, reação paradoxal (excitação, agressividade e desinibição, sintomas mais comuns em idosos, crianças e deficientes mentais) e anestesia emocional. Em idosos há maiores riscos de interação medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo, quedas e risco de acidentes de trânsito. 
A síndrome de abstinência apresenta sinais como tremores, sudorese, náuseas, palpitações, cefaleia e dores musculares; insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquietação, agitação, pesadelos, disforia, prejuízo da memória e despersonalização/desrealização; convulsões, alucinações e delirium. 
O tratamento da dependência é feito através da retirada gradual da medicação, com redução de ¼ da dose por semana e por substituição do uso por BZD de meia-vida longa para sua posterior retirada. 
Opiáceos
Drogas que modulam a liberação de neutrotransmissores como ACh, SER, NOR e substância P. Podem ser classificados em naturais (ópio, morfina, codeína e tebaína), semi-sintéticos (heroína, oxicodona, hidroxicodona), sintéticos (metadona, meperidina, fentanil), agonistas-antagonistas (buprenorfina, nalbufina e pentazocina) e agonistas puros (naltrexona e naloxona). 
Os principais sintomas de intoxicação aguda por opiáceos são sedação, humor normal tendendo ao eufórico e miose, enquanto os sintomas de overdose são inconsciência, miose pronunciada, bradicardia acentuada, depressão respiratória, convulsões e coma. 
A síndrome de abstinência é dividida em 4 tipos, de acordo com o tempo do último uso da droga:
Antecipatória (3-4h após o uso): medo da falta do opioide, busca pela droga, ansiedade e fissura.
Inicial (8-10h após o uso): ansiedade, inquietação, bocejos e espirros, sudorese, lacrimejamento, rinorreia, obstrução nasal, náuseas e midríase. 
Total (1-3 dias após o uso): ansiedade severa, tremor, inquietação, piloereção, vômitos, diarreia, espasmo e dor muscular, aumento de PA, taquicardia, febre e calafrios. 
Tardia (por até 6 meses): hipotensão, bradicardia, perda de energia, inapetência, insônia e fissura. 
O tratamento da intoxicação por opiáceos é feito em unidades de emergência, a fim de proporcionar suporte ventilatório adequado, correção da hipotensão e tratamento do edema pulmonar; uso de naloxona. 
O tratamento da síndrome de abstinência é feito com metadona em regime de internação hospitalar, para desintoxicação a curto-prazo. A dependência é tratada com o uso de metadona e naltrexona. 
Maconha
É a droga ilícita mais utilizada no mundo. Dentre as 60 substâncias canabinoides, o princípio ativo mais importante para os transtornos por uso de maconha é o delta-9-tetrahidrocanabinol (delta-9-THC).
São complicações agudas do uso de maconha déficits motores (prejuízo da capacidade para dirigir automóveis), déficits cognitivos (perda de memória de curto prazo, com dificuldade para lembrar de eventos que ocorreram imediatamente após o uso da droga) e quadros temporários ansiosos (pânico ou sintomas de natureza psicótica). A maconha é capaz de piorar quadros de esquizofrenia, além de constituir um importante fator desencadeador da doença em indivíduos predispostos. 
Os sintomas de abstinência de maconha são fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietação, sintomas depressivos, insônia, redução do apetite e sintomas físicos como cefaleia, dor abdominal, tremor, sudorese, febre e calafrios. 
O tratamento da abstinência é feito com hospitalização e monitorização (exames de urina), psicoterapia e uso de ansiolíticos e antidepressivos para controle de sintomas em alguns casos. 
Solventes
São compostos de hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos, facilmente voláteis, presentes em produtos como aerossóis, vernizes, tintas, propelentes, colas, esmaltes e removedores. Clinicamente, com uso inicial causam sintomas de euforia e desinibição, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso, ocorre efeito depressor central, manifestado com confusão mental, desorientação e possíveis alucinações visuais e auditivas. A intoxicação pode atingir níveis mais profundos de depressão, com estado de inconsciência, convulsões, coma e morte. As principais complicações agudas pelo uso de solventes são arritmias cardíacas, enquanto as complicações crônicas são atrofias corticais e cerebelares (empobrecimento cognitivo e ataxia), neuropatia periférica, insuficiência renal crônica, hepatites tóxicas, pneumonites químicas, tosse e broncoespasmos. 
Cafeína
Substância psicoativa mais consumida no mundo. O uso de cafeína está associado a 5 transtornos: transtorno por uso, intoxicação, abstinência, transtorno de ansiedade induzido e transtorno do sono induzido. 
A meia-vida da cafeína é de 3-10h e apresenta pico de concentração após 30-60 minutos da ingestão. A molécula cruza a barreira hematoencefálica e age como antagonista dos receptores de adenosina. Esses receptores ativam uma proteína G inibitória e inibem a quebra do segundo mensageiro cAMP. A ingestão de cafeína, portanto, resulta em aumento nas concentrações de cAMP intraneuronal em neurônios com receptores de adenosina, fazendo com que os efeitos excitatórios da adrenalina persistam por mais tempo. 
A abstinência ocorre quando o paciente cessa ou reduz abruptamente o uso diário de cafeína por mais de 24h e apresenta cefaleia, fadiga ou sonolência acentuadas, humor disfórico, deprimido ou irritado, dificuldade de concentração e sintomas gripais. O tratamento deve ser feito com redução gradual da quantidade de cafeína ingerida, uso de analgésicos (AAS) para cefaleia e dores musculares e BZD em alguns casos.
Transtornos de Ansiedade
A ansiedade é uma emoção humana normal e permanente, considerada o “motor propulsor” da vida e com função de alarme para perigos. É um estado de humor desconfortável, sentimento de defesa, que alerta o indivíduo quanto à possibilidade de um perigo ou ameaça iminente ou de algo desconhecido. Os transtornos de ansiedade ocorrem quando uma pessoa tem uma ansiedade mal adaptada que não conseguecontrolar e lhe causa sofrimento – isso acontece em resposta a situações ansiogênicas reais ou imaginárias.
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade estão entre os diagnósticos psiquiátricos mais comuns e apresentam sintomas bastante incapacitantes, com grande prejuízo nas esferas social, ocupacional e efetiva – tal fator é um critério diagnóstico para esse grupo, seja o sofrimento causado pela ansiedade, a preocupação ou pelos sintomas físicos vividos.
Frequentemente (30% dos pacientes) outros transtornos psiquiátricos estão presentes, como depressão, associação entre mais de um transtorno de ansiedade, abuso e dependência de substâncias.
Ocorrem mais em mulheres de classes sociais baixas. A prevalência (número total de casos) é maior após os 60 anos, mas a incidência (número de novos casos) é maior próximo dos 30 anos.
Classificação e prevalência
Transtorno do pânico → 4,7% dos casos
Fobia específica → 12,5% dos casos
Transtorno de ansiedade social (fobia social) → 12,1% dos casos
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) → 1,6% dos casos
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) → 6,8% dos casos
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) → 5,7% dos casos
Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica
Transtorno de ansiedade induzido por substância
Etiologia
Os fatores genéticos causam apenas 30-40% dos casos de TA, sendo os fatores ambientais (acontecimentos traumáticos, preocupações em excesso, sobrecarga de atividades, problemas familiares) muito mais importantes.
Transtorno do pânico
É um transtorno de ansiedade caracterizado pela ocorrência espontânea e inesperada de ataques de pânico, de forma recorrente. Costuma ser acompanhado de agorafobia (medo de estar sozinho em lugares públicos).
Os ataques de pânico são episódios agudos e graves de medo ou pavor súbitos e de curta duração (15-20 min), acompanhados de pelo menos 4 sintomas de ansiedade (somáticos ou cognitivos):
Palpitações ou taquicardia
Sudorese
Tremores ou abalosz
Sensação de falta de ar ou sufocamento
Sensação de asfixia
Dor ou desconforto torácico
Náusea ou desconforto abdominal
Tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
Desrealização e despersonalização
Medo de perder o controle ou enlouquecer
Medo de morrer
Parestesias, calafrios e ondas de calor
Após os ataques de pânico, o paciente apresenta uma sensação de cansaço e fraqueza, como se tivessem feito grande esforço. Podem dormir, ficar prostrados durante um tempo ou sentir-se extremamente envergonhados por demonstrar fraqueza.
Diagnóstico
Ataques de pânico recorrentes e inesperados + preocupação pela possibilidade de ter outros ataques e/ou preocupação acerca das consequências do ataque (perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer).
Os pacientes podem também apresentar ou não agorafobia; os ataques não devem ocorrer devido a efeitos diretos de uma substância e não são mais bem explicados por outros transtornos mentais.
Agorafobia
É a ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil ou embaraçoso escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível em caso de um ataque de pânico.
As situações identificadas pelo paciente como causadoras de ansiedade (sair de casa, estar no meio de uma multidão) são evitadas, suportadas com intenso sofrimento ou exigem companhia.
Fobia específica
É um medo acentuado e persistente que provoca ansiedade antecipatória e comportamento consciente de esquiva do objeto, atividade ou situação específica temida (voar, animais, ver sangue). O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional (exceto crianças), mas a exposição ao estímulo fóbico provoca sinais e sintomas de ansiedade que são evitadas ou suportadas com intenso sofrimento. Essa esquiva interfere significativamente na rotina normal do indivíduo e em suas relações sociais.
As fobias são classificadas em (por ordem de prevalência): tipo situacional (aviões, elevadores, locais fechados), ambiente natural (altura, tempestades, água), sangue-injeção-ferimentos, animal ou outro tipo.
Em indivíduos menores de 18 anos, a duração mínima dos sinais e sintomas é de 6 meses.
Fobia social
É um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho, em que o indivíduo é exposto a pessoas estranhas e tem medo de falhar por algum motivo. O indivíduo teme agir de modo embaraçoso ou mostrar sintomas de ansiedade. O indivíduo reconhece que seu medo é excessivo ou irracional e evita as situações temidas ou as suporta com intenso sofrimento.
Em indivíduos menores de 18 anos, a duração mínima dos sinais e sintomas é de 6 meses.
Transtorno de ansiedade generalizada
Caracterizado por ansiedade e preocupação excessivas sobre diferentes circunstâncias da vida que ocorrem na maioria dos dias por pelo menos 6 meses. O sentimento de ansiedade deve vir acompanhado de pelo menos 3 sintomas:
Inquietação ou sensação de estar nervoso
Fatigabilidade
Dificuldade em se concentrar ou sensação de “branco” na mente
Irritabilidade
Tensão muscular
Perturbação do sono
Diagnóstico diferencial
Os indivíduos com sintomas ansiosos podem os apresentar devido a:
Condição médica geral: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, epilepsia, condições cardíacas.
Substâncias: cocaína, anfetaminas, cafeína, álcool, maconha, corticoides, broncodilatadores, anti-hipertensivos, antibióticos.
Tratamento
Os objetivos do tratamento são a remissão dos sintomas e sua manutenção, reinserção social e ocupacional, melhora na qualidade de vida e prevenção do suicídio.
Não farmacológico
Psicoterapia, psicoeducação, terapia ocupacional, terapia familiar.
Farmacológico
Antidepressivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina, nortriptilina; são os mais receitados para pacientes SUS, devido à disponibilidade na rede.
ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram; geram menos efeitos colaterais.
Antipsicóticos
Estabilizadores de humor
Prognóstico
Fatores de mau prognóstico são: início dos sintomas na infância, adolescência ou após os 60 anos, necessidade de internação, comorbidades psiquiátricas, baixa aceitação de sua condição.
TOC e TEPT
O DSM-5 cria o Grupo de transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados que engloba TOC, TDC (transtorno dismórfico corporal), transtorno de acumulação, tricotilomania e transtorno de es-coriação (skin-peaking).
No CID-10, o TOC é considerado um transtorno de ansiedade.
Transtorno obsessivo compulsivo
Epidemiologia
É um transtorno que atinge cerca de 2-3% da população, sem diferenças entre os gêneros, o que indica que os fatores genéticos pesam mais do que os ambientais para o desenvolvimento do transtorno.
Apresenta dois picos de incidência, dos 7-12 anos (3H:1M) e em torno de 21 anos (1H:1M); quanto mais cedo o desenvolvimento do TOC, pior o prognóstico.
Quadro clínico
Presença de obsessões e/ou compulsões recorrentes, suficientemente graves para causar sofrimento, por consumirem tempo ou por interferirem na rotina, desempenho ocupacional, atividades habituais e relacionamentos interpessoais do paciente.
A obsessão é um sentimento, ideia ou sensação recorrente, intrusiva, egodistônica (pensamentos em conflito com as necessidades do indivíduo) e geralmente de conteúdo desagradável. As principais temáticas da obsessão são agressividade, religiosidade, sexuais, sujeira/contaminação, simetria.
A compulsão é uma ação ou comportamento consciente, padronizado e recorrente que pode “anular” um pensamento obsessivo. As compulsões mais comuns são verificação, ordenação, limpeza, repetição e contagem.
O paciente reconhece as obsessões e compulsões como absurdas ou irracionais e muitas vezes tentam resistir a esses sintomas, sem sucesso. Embora as obsessões sejam intrusivas, o paciente reconhece que são produto de sua própria mente e não impostas a partir do exterior, como em casos de esquizofrenia, em que o paciente apresenta imposição do pensamento.
Subtipos clínicos
Apenas pensamentos obsessivos
Apenas compulsões: mais comuns em crianças e adolescentes, que têm dificuldadepara expressar sua obsessão.
Misto (obsessões e compulsões): tipo mais comum.
TOC associado a tiques
TOC de início precoce (antes de 14 anos)
TOC associado à infecção estreptocócica (coreia de Sydenham)
Diagnóstico
Presença de obsessões e/ou compulsões
O indivíduo reconhece que as obsessões/compulsões são excessivas ou irracionais.
As obsessões/compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (+1h/dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional e acadêmico.
O conteúdo das obsessões/compulsões não está restrito a outro diagnóstico psiquiátrico de Eixo I (por exemplo preocupação com calorias dos alimentos em paciente com anorexia nervosa).
Os sintomas não se devem a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou condição médica.
Transtorno de estresse pós-traumático
Grupo de transtornos com a presença de trauma envolvendo sua vida ou de outrem, como sequestros, enchentes, terremotos, acidentes de carro, homicídio. Ou seja, o evento precipitante envolveu morte ou graves ferimentos reais ou ameaçados, ou ameaça à integridade física própria ou de outros.
Epidemiologia
Prevalência de 6,8% na população brasileira, devido à grande presença de violência a mulheres e idosos. Tem maior incidência em jovens.
Diagnóstico
A. Exposição a um evento traumático, vivenciado ou testemunhado. A resposta da pessoa a esse evento envolveu medo, impotência ou horror intensos.
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma ou mais maneiras:
· Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamento ou percepções;
· Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;
· Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (flashback)
· Sofrimento psicológico intenso quando exposto a indícios que lembram o evento traumático;
· Reatividade fisiológica à exposição a situações que lembrem o evento traumático.
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral, indicados por 3 ou mais sintomas:
Esforços para evitar pensamentos, sentimentos, ou conversas associadas ao trauma;
Esforços para evitar atividades, locais ou pessoas associadas ao trauma;
Incapacidade de recordar algum aspecto do trauma
Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades;
Sensação de distanciamento ou afastamento em relação às pessoas;
Faixa de afetos restrita;
Sentimentos de um futuro abreviado.
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por 2 ou mais quesitos:
Dificuldade em conciliar ou manter o sono;
Irritabilidade ou surtos de raiva;
Dificuldades em concentrar-se;
Hipervigilância;
Respostas de sobressalto exageradas.
E. A duração da perturbação é superior a 1 mês (para TEPT; se for menor que 1 mês é TEA).
F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social e/ou ocupacional
Especificar se o transtorno é
Agudo: duração dos sintomas inferior a 1 mês.
Crônico: duração dos sintomas é igual ou superior a 3 meses.
Tardio: início dos sintomas ocorrem após 6 meses do evento.
Comorbidades psiquiátricas
Presentes em 60% dos pacientes com TOC e em 70% dos pacientes com TEPT e estão associadas à maior refratariedade do transtorno e suicídio.
As principais são depressão, TAG, T. Pânico, fobia social, fobia específica, abuso ou dependência de álcool e drogas.
Tratamento
Os objetivos do tratamento são a remissão dos sintomas e sua manutenção, reinserção social e ocupacional, melhora na qualidade de vida e prevenção do suicídio.
No caso do TOC, são utilizados ISRS, normalmente em doses máximas.
Psicoterapia, psicoeducação, terapia ocupacional, terapia familiar.
Antidepressivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina, nortriptilina; são os mais receitados para pacientes SUS, devido à disponibilidade na rede.
· ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram.
· Antipsicóticos.
· Estabilizadores de humor.
Transtornos Psicóticos
Esquizofrenia
Os transtornos psicóticos (antigamente chamados de psicoses) caracterizam-se por mudanças de comportamento, distorções da apreensão da realidade e inapropriação do afeto. 
A esquizofrenia é o transtorno psicótico mais comum e é um dos transtornos mais graves dentro da clínica psiquiátrica. É um transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social. Tem evolução crônica e na maioria das vezes apresenta prognóstico muito ruim. 
Epidemiologia
Todos os transtornos psicóticos apresentam prevalência de 1-2% na população em geral, e a esquizofrenia é a que aparece mais frequentemente, com prevalência de 0,3-0,7%.
Apresenta maior incidência em jovens e é acomete igualmente ambos os sexos, embora em homens o desenvolvimento seja mais precoce (20-30 anos) e com disfunções comportamentais e afeto mais prejudicados. Nas mulheres, a esquizofrenia tem pico de incidência mais tardio, entre 30-40 anos e com disfunções mais brandas, que representam melhor prognóstico. 
A doença causa intenso impacto na expectativa de vida dos pacientes acometidos, refletido por maior evolução para prejuízo social, tabagismo e suicídio quando comparado ao restante da população. 
Etiologia
Apesar de ter etiologia desconhecida, é observado que o desenvolvimento da doença é muito maior em famílias do que na população em geral, indicando característica hereditária muito forte. 
Bioquimicamente, a doença é representada por uma hiperatividade dopaminérgica nas vias mesocorticais e mesolímbicas.
Quadro clínico
Antes do desenvolvimento dos sintomas (personalidade pré-mórbida), os pacientes apresentam traços característicos, como retraimento social e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico. 
Os sintomas da esquizofrenia são divididos em positivos (ou produtivos) e negativos.
· Sintomas positivos: são os mais marcantes ou extravagantes e apresentam melhor prognóstico: delírios, alucinações, desorganização do comportamento
· Sintomas negativos: são os que passam despercebidos e apresentam pior prognóstico: diminuição da volição, do afeto (embotamento afetivo), indivíduo se torna incapaz de sentir alegria ou tristeza compatíveis com as situações externas a ele. 
Diagnóstico
A. O paciente apresenta no mínimo 2 sintomas por pelo menos 6 meses:
· Delírios: pensamentos de falsa crença ou falso julgamento, completamente apartado da realidade e não compartilhados socialmente. São irremovíveis, irrefutáveis e inexplicáveis.
· Alucinações: alterações da percepção dos cinco sentidos, quando ocorre criação completa de imagens e sons que não existem, por exemplo. As principais alucinações nas psicoses são auditivas, seguidas de alucinações visuais. 
· Fala desorganizada: o paciente repete palavras em tom baixo, como se estivesse falando para si mesmo, fala neologismos ou pode ficar mudo. 
· Comportamento desorganizado ou catatônico.
· Sintomas negativos: são os sintomas que passam despercebidos por não serem tão extravagantes ou marcantes. Trazem prejuízo social, como expressão emocional diminuída ou falta de vontade.
B. Os sintomas causam disfunção social e ocupacional significativa.
C. Os sinais contínuos do distúrbio persistem no mínimo durante 6 meses. 
D. Devem ser descartados transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor com características psicóticas. 
E. Excluir que a origem dos sintomas seja devida a alguma condição clínica geral ou ao uso de substâncias (corticoides, ATB, imunossupressores em pacientes com lúpus, maconha, LSD, crack, cocaína). 
Tratamento
· Não farmacológico: psicoterapia, psicoeducação terapia ocupacional e psicodrama.
· Farmacológico: haloperidol 2,5-10 mg/dia, clorpromazina 100-300 mg/dia, risperidona 2-6 mg/dia, quetiapina 25-300 mg/dia
Outros transtornos psicóticos
Transtorno esquizofreniforme
Diagnóstico
A. Satisfaz critérios de esquizofrenia (menos o critério temporal).
B. Um episódio do distúrbio dura mais de 1 mês e menos de 6 meses.
C. Especificarse há boas características prognósticas, como apresentação de pelo menos 2 dos seguintes:
· Início dos sintomas dentro de 4 semanas após a primeira mudança perceptível no comportamento ou funcionamento usual;
· Confusão ou perplexidade no auge do episódio psicótico;
· Bom funcionamento pré-mórbido social e ocupacional;
· Ausência de afeto embotado ou achatado.
Transtorno psicótico breve
Há a presença de delírios, alucinações, fala desorganizada e comportamento desorganizado, mas a duração do distúrbio é de no máximo 1 mês. Esses sintomas não são explicados por um distúrbio de humor ou por abuso de substâncias.
Necessário especificar se há estressores marcantes (eventos estressantes) ou não e se os episódios têm início no pós-parto (psicose puerperal). 
Transtorno delirante persistente
Episódios compostos por delírios não bizarros (situações que ocorrem na realidade) por pelo menos 1 mês, mas sem outras características de esquizofrenia, como alucinações, fala desorganizada, comportamento altamente desorganizado e sintomas negativos; entretanto podem ocorrer alterações táteis e olfativas relacionadas com o tema do delírio (por exemplo, delírio em ter uma doença na garganta e sentir cheiro de podre devido a isso). 
O funcionamento social não é marcantemente prejudicado e o comportamento não é obviamente estranho ou bizarro. Os episódios não são explicados por efeitos de substâncias ou condição médica geral. 
O diagnóstico deve ser seguido da especificação do tema delirante:
· Tipo erotomaníaco: outra pessoa de status superior está apaixonada pelo indivíduo;
· Tipo megalomaníaco: delírios de possuir grandes valores, poder, conhecimento, identidade ou relacionamento especial com uma deidade ou pessoa famosa;
· Tipo ciumento: delírios de que o parceiro sexual é infiel;
· Tipo persecutório: delírios de estar sendo maltratado;
· Tipo somático: presença de defeito físico ou condição médica geral;
· Tipo misto: mais de um dos tipos;
· Tipo não especificado.
Transtorno esquizoafetivo
Diagnóstico raro, quando há sintomas de esquizofrenia e de transtorno bipolar. 
O paciente apresenta episódios depressivos alternados com episódios maníacos e, simultaneamente, sintomas esquizofrênicos como delírios, alucinações e comportamento desorganizado. Necessário especificar se é do tipo bipolar (quando há episódios maníacos) ou tipo depressivo (quando há episódios depressivos).
Transtorno psicótico compartilhado
Um delírio se desenvolve em um indivíduo no contexto de um relacionamento próximo com outras pessoas que já apresentam delírio estabelecido. É como se um indivíduo for “contaminado” pelo delírio de outra pessoa. Portanto, o delírio é semelhante em conteúdo ao da pessoa que já apresenta o delírio. 
Tratamento
Tem como objetivo a remissão dos sintomas, manutenção da remissão, reinserção social e prevenção do suicídio. O não farmacológico inclui psicoterapia, psicoeducação terapia ocupacional e psicodrama. Farmacológico:
· Antipsicóticos de 1ª geração: bloqueio dopaminérgico do receptor D2, têm mais ação sobre os sintomas positivos, mas apresentam muitos efeitos colaterais. Haloperidol 2,5-10 mg/dia, clorpromazina 100-300 mg/dia.
· Antipsicóticos de 2ª geração: bloqueio do receptor dopaminérgico D2 e serotoninérgico 5HT2, têm mais ação nos sintomas negativos, com menos efeitos colaterais. Risperidona 2-6 mg/dia e quetiapina 25-300 mg/dia.
· Antipsicóticos de 3ª geração: agonistas parciais de D1, não induzem a síndrome metabólica. Aripiprazol 10-30 mg/dia.
· Estabilizadores de humor: utilizados conforme a necessidade do paciente. Carbonato de lítio 300-1500 mg/dia e carbamazepina 200-600 mg/dia.
Transtornos Somatoformes
Características principais
· Aparecimento de sintomas somáticos ou medo intenso de apresentar alguma doença física.
· Os sintomas geralmente aparecem de forma involuntária (exceto no factício).
· Sintomas positivos: manchas na pele, dores, alopecia, sintomas GI, dispneia. São mais associados ao t. de somatização.
· Sintomas negativos: déficits neurológicos. Característicos do .t conversivo.
· Sintomas são bastante incapacitantes e desorganizantes, com grande prejuízo psicológico, social, ocupacional e afetivo.
Epidemiologia
Prevalência na população geral é estimada em 6-8%.
Muito frequentes em ambientes clínicos (~20%).
Maior prevalência entre mulheres (2-4x).
Incidência em jovens, afetando a capacidade produtiva.
T. factício e conversivo tendem a melhorar com o envelhecimento.
T. somático e de ansiedade de doença tendem a piorar com o passar dos anos.
Geralmente não há correspondente neuro/fisiológico que justifique os sintomas.
Quando presentes, os sintomas são desproporcionalmente maiores em relação ao achado clínico.
Etimologia
As somatizações podem ser explicadas pela teoria da psicologia do ego (Freud), onde esses sintomas são causados pela retração defensiva a conflitos (id x superego) que provocam ansiedade e angústia, nos indivíduos com baixo limiar (“fusível”). Ao invés de serem transmitidos como afetos/sentimentos, os conflitos se tornam ganhos primários (“la belle indiference”: indivíduos muito calmos a despeito dos seus sintomas neurológicos, pois acabam liberando sua ansiedade dessa maneira) e ganhos secundários (cuidado e atenção de outros).
T. de sintomas somáticos
A. Presença de 1+ sintomas somáticos que causam prejuízo
B. Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas manifestados por pelo menos um:
· Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade.
· Nível de ansiedade persistentemente elevado.
· Tempo e energia excessivos dedicados.
C. Embora algum dos sintomas possa não estar sempre presente, a condição de sintomático é persistente (em geral por mais de 6 meses).
Especificar se:
Com dor predominante (anteriormente chamado de t. doloroso).
Persistente: sintomas graves com prejuízo marcante e longa duração.
T. Conversivo (somático)
A. Presença de 1+ sintomas de função motora ou sensorial alterada.
B. Achados físicos incompatíveis com as condições neurológicas.
C. Não é mais bem explicado por outro t. mental ou médico.
D. Causa sofrimento significativo.
Especificar o tipo de sintoma:
· Fraqueza ou paralisia.
· Movimento anormal: mioclonia, distúrbio da marcha.
· Sintomas de deglutição.
· Sintomas de fala: disfonia, fala arrastada.
· Ataques ou convulsões.
· Anestesia ou perda sensorial.
· Sintoma sensorial especial: perturbação visual, olfatória ou auditiva.
· Sintomas mistos.
T. de ansiedade de doença (hipocondria)
A. Preocupação com ter ou contrair uma doença grave.
B. Sintomas somáticos ausentes ou de leve intensidade; quando há condição médica ou risco elevado (p.ex.: histórico familiar), a preocupação é excessiva ou desproporcional.
C. Alto nível de ansiedade em relação à saúde e o indivíduo é facilmente alarmado a respeito do estado de saúde pessoal.
D. O indivíduo tem comportamentos excessivos (p. ex.: verificações repetidas do corpo) ou exibe evitação mal-adaptativa (p.ex: evita consultas médicas e hospitais).
E. Preocupação presente há pelo menos 6 meses, mesmo que a doença tenha mudado nesse período.
F. Não é mais bem explicada por outro t. mental, ou médico. DD: t. de sintomas somáticos, pânico, TAC, dismórfico corporal, TOC, delirante tipo somático
T. factício
A. Falsificação intencional de sinais/sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de lesão/doença associada a fraude identificada (p.ex.: pct que faz uso de heparina chega ao PA com sangramento).
B. Indivíduo se apresenta a outros como doente, incapacitado ou lesionado.
C. O comportamento fraudulento é evidente mesmo na ausência de recompensas externas óbvias.
D. Não é mais bem explicada por outro t. mental ou médico. DD: t. delirante ou outro psicótico.
Especificar se:
Episódio único ou recorrentes.
T. factício imposto a outro/por procuração: o indivíduo apresenta outro (vítima) a terceiros como doente, incapacitado ou lesionado; nesse caso é o agente que recebe o diagnóstico, não a vítima.
Diagnóstico diferencial
· Outras condições médicas: se foremdescartadas, não devemos continuar pedindo exames e alimentando suas preocupações, mas sim tentar dissuadi-lo delas.
· T. ansiedade.
· T. depressivos.
· T. psicóticos: delirante persistente do tipo somático (há “certeza” de ter uma doença), t. dismórfico corporal (“certeza” de ter um defeito físico ou alguma parte do corpo estar distorcida, p.ex. nariz torto).
· TOC.
· T. factício: simulação, onde há uma recompensa externa aparente com aposentadoria.
Comorbidades psiquiátricas
Presentes em 60% dos pacientes, sendo os mais comuns:
T. depressivos.
TOC, tricotilomania, t. acumulação.
T. ansiedade: TAG, pânico, fobia social.
Abuso/dependência de substâncias psicoativas: como “automedicação”.
T. de personalidade: clusters B (narcisista, borderline, antissocial, histriônico) e C (POC, personalidade dependente, p. evitativa).
Orientação: tratar ambas, embora essa associação leve a maior refratariedade e suicídio.
Tratamento
Frequentemente os pcts se percebem como portadores de doença física e relutam em aceitar auxílio psiquiátrico, ou em reconhecer um fundamento psíquico em suas queixas. Cabe então ao cuidador primário (geralmente clínico geral) não reforçar tal papel de doente, mas sem menosprezar suas queixas ou confrontá-los rispidamente.
· Clínico geral: utilizar a relação médico-paciente para fazer a “ponte” com a saúde mental.
· Enfatizar as questões psicodinâmicas que envolvam o distúrbio, procedendo exames somente s/n e coordenando os cuidados e medicações.
· Alguns pcts se beneficiam de terapias de grupo.
· As comorbidades clínicas e psiq. devem ser diagnosticadas e tratadas quando necessário.
Obs.: no t. factício há grande dificuldade de tto, pois o pct se sente muito envergonhado quando é descoberto e tende a esquivar e fugir com alta a pedido, p.ex.; pode ocorrer envolvimento com justiça por falsidade ideológica. A adesão ao tto gera benefícios com medicação e psicoterapia.
Farmacológico
· Primeira linha: ISRS (fluoxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina, paroxetina) e IRSN (venlafaxina, duloxetina).
· Segunda linha: tricíclicos (clomipramina, imipramina).
· Casos refratários ou com muitos sintomas de pensamento: antipsicóticos de 2ª geração (risperidona, aripiprazol).
· Benzos: úteis nas crises panic-like, com prioridade para os com menos efeitos hipnóticos e mais ansiolíticos.
· Outras medicações adjuvantes: buspirona, propranolol.
Não-farmacológico
Os objetivos são: maior integração das emoções, aumento da capacidade em suportar estresse e angústica, melhora na qualidade de vida.
· Psicoterapia: TCC, terapias voltadas para o insight.
· Psicoeducação: paciente e família.
· TO.
· T. familiar.
Delirium
O delirium é um declínio relativamente agudo na cognição (memória, função executiva, linguagem, desorientação) que flutua ao longo de horas ou dias. A perturbação se instala em um curto espaço de tempo e tem tendência de oscilar ao longo do dia, com piora ao entardecer e à noite, quando diminuem os estímulos externos de orientação. Essa perturbação é sempre uma consequência fisiológica de alguma condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência de substância, uso de medicamento ou exposição a toxina ou uma combinação desses fatores.
A característica essencial é uma perturbação da atenção ou da consciência, acompanhada de uma mudança na cognição basal, que não pode ser explicada por algum transtorno neurocognitivo (novo termo para demência) preexistente ou em desenvolvimento. Os sintomas associados são alteração do sono-vigília, distúrbios de percepção, alucinações, delírios, alterações afetivas e achados autonômicos como aumento de frequência cardíaca e instabilidade de pressão arterial.
Epidemiologia
A prevalência do delirium na comunidade é cerca de 1-2%, mas aumenta com a idade, chegando a 14% entre pessoas com mais de 85 anos. O delirium é um distúrbio comum em pacientes hospitalizados (18-64% dos pacientes desenvolvem algum grau de delirium) e idosos na UTI (75% desses pacientes desenvolvem delirium). Fora do ambiente hospitalar, o delirium ocorre em 25% dos pacientes em casas de repouso e em 83% de todas as pessoas no fim da vida.
· A mortalidade entre pessoas hospitalizadas com delirium é de até 40% em 1 ano após o dx.
A maioria dos indivíduos com delirium tem recuperação completa com ou sem tratamento, mas o reconhecimento e a intervenção precoces costumam reduzir sua duração. A condição pode progredir até estupor, coma, convulsões ou morte, principalmente se a causa base continuar sem tto.
Etiologia
· Intoxicação por drogas e sensibilidade a drogas: anticolinérgicos, antidepressivos, sedativos, álcool.
· Abstinência de substâncias: álcool, opioides, anfetaminas.
· Infecções: ITU, otite, celulites, meningites, endocardite, septicemia.
· Distúrbios metabólicos: uremia, insuficiência hepática.
· Distúrbios endócrinos: cetoacidose diabética, hipoglicemia.
· Hipóxia, vascular (AVC, SCA).
· Convulsões.
· Causas sutis: transtorno emocional, mudança ambiental, perioperatório, retenção urinária.
Diagnóstico
A. Perturbação da atenção (capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente);
B. A perturbação se desenvolve em um espaço breve de tempo (horas a poucos dias) e a mudança de atenção e da consciência oscila quanto à gravidade ao longo de um dia;
C. Perturbação adicional na cognição, como perturbação mental, discurso incoerente, desorientação, comprometimento e déficit de memória;
D. Os itens A e C não são mais bem explicados por transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento e não ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como no coma.
E. Há evidências de uma etiologia, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais.
Tratamento
Farmacológico
É sintomático e tem como objetivo reduzir o estresse e a angústia e as consequências dos comportamentos de risco (alucinações, agitação psicomotora)
· Antipsicóticos: haloperidol 0,5 mg VO dose única ou olanzapina 2,5-10 mg VO 1 ou 2x.
· Benzodiazepínicos, sedativos, opioides e anticolinérgicos devem ser retirados lentamente.
Não-farmacológico
A medida mais importante é identificar e tratar rapidamente a causa base do delirium (infecções, hipóxia, sangramentos, medicações). Fornecer dicas de memória (calendários, fotos de família), não modificar a localização do leito, permitir uso de óculos ou aparelho auditivo, manter iluminação de dia e limitar à noite, monitorizar estado mental periodicamente.
Psicogeriatria
Epidemiologia
O envelhecimento populacional tem se mostrado uma tendência mundial por vários fatores, como o aumento da expectativa de vida (melhora das condições de vida) e a diminuição da taxa de fecundidade. Por exemplo, no século XIX a expectativa de vida era 40 anos e a pirâmide populacional era de 45% de jovens e 3% de idosos; em 2020 por outro lado, a expectativa de vida chega aos 73 anos, os jovens representam 20% da população e os idosos chegam a 10% - a expectativa para 2050 é que esse número aumente para 18% (38 milhões de pessoas).
A transição epidemiológica significa a modificação dos padrões de morbidade e mortalidade da população de uma região e depende da melhora das condições socioeconômicas e do aumento da longevidade. O Brasil está vivendo plenamente esse processo: nas áreas mais “ricas” prevalecem doenças crônicas, enquanto nas outras ainda existem muitas doenças infectoparasitárias.
· Doenças infectoparasitárias: 45% dos óbitos (1930) para 5% (2000)
· Doenças crônicas (aparelho circulatório e neoplasias): 40% dos óbitos (2000)
Embora a área de transtornos neuropsiquiátricos na velhice receba um crescente interesse, ainda existem poucos estudos para uma das condições mais comumente associadas ao processo de envelhecimento. A prevalência de um transtorno neuropsiquiátrico a partir dos 60 anos é de 25 a 30%, e esse número aumenta com a idade (acima dos 80 anos: 60%).
Transtornos primários
· Prevalência maior que na população geral: depressão: 10 a 26%,transtornos de ansiedade: 10 a 15%, transtornos psicóticos: 1 a 4%. Ela aumenta com idade avançada (> 75 anos), presença de doenças físicas e degenerativas (SNC), solidão, viuvez e institucionalização, perda de um ente querido no último ano.
· Subdiagnóstico: ausência de instrumentos diagnósticos (escalas) para a detecção apropriada de transtornos psiquiátricos na terceira idade.
· Importante impacto negativo na qualidade de vida
· Grupos de maior risco de suicídio: doenças terminais, dor, solidão, viuvez, transtorno psiquiátrico. O índice de sucesso ao tentar o suicídio é maior que em outras faixas etárias para o sexo masculino.
· Tratamento farmacológico inadequado: elevada prevalência de benzodiazepínicos
Transtornos secundários a uma condição médica
(prevalência média de 5 doenças clínicas entre idosos)
· Doenças cerebrovasculares (AVC): sintomas depressivos e psicóticos
· Insuficiência coronariana: sintomas depressivos
· Doenças da tireóide: sintomas ansiosos e depressivos
· Doenças osteoarticulares: sintomas depressivos associados à limitação
· Delirium: confusão mental aguda (rebaixamento do nível de consciência + discurso incoerente + alucinações visuais) que ocorre secundariamente a quadros orgânicos, comum em ambientes hospitalares e instituições; é um sinal de mau prognóstico (óbito em 25% dos casos) e necessita diagnóstico e tratamento o mais brevemente possível.
Transtornos secundários a uso de substâncias
(média de 9 medicações)
HAS: metildopa e sintomas depressivos
Neoplasias: depressão, confusão mental e psicose associados aos quimioterápicos
Doenças cerebrovasculares (AVC)
Insuficiência coronariana
Doenças da tireóide: sintomas de ansiedade e depressão (hormônios)
Doenças osteoarticulares: confusão mental, depressão e psicose associados aos corticóides
Infecções: depressão, ansiedade e psicose associados aos ATB.
Existe uma elevada proporção de idosos em uso inadequado de psicotrópicos (33,5%), como BZD há mais de um ano (21,4%) e barbitúricos e ADT (9,3%). A maior preocupação nesse caso consiste nas quedas e fraturas, que causam redução da expectativa de vida em 15 a 20% e conduzem à imobilidade (leito e cadeira de rodas) em 50% dos acidentados. Além disso, perceb-se um aumento no uso de drogas (lícitas e ilícitas) como álcool, maconha, BZD sem prescrição, cocaína e crack.
Transtornos secundários a quadro demencial
A demência é caracterizada pela perda de memória e de pelo menos mais uma função cognitiva superior (orientação temporal e espacial, atenção, raciocínio lógico, funções executivas, capacidade de leitura e cálculo, pensamento abstrato, habilidades visuais e espaciais), causando um importante impacto funcional na vida do paciente. Embora represente uma das principais consequências do envelhecimento da população, deve ser diferenciada do declínio cognitivo normal da idade. Sua prevalência é de cerca de 7% entre os idosos > 65 anos e esse número dobra a cada 5 anos.
Pode ser classificada em:
Reversíveis (vitamina B12, hipotireoidismo) ou irreversíveis (Alzheimer)
De início precoce (< 65 anos) ou tardio (> 75 anos)
Degenerativas (Alzheimer) ou não-degenerativas (vascular)
Os principais tipos são: d. de Alzheimer (60%), demência vascular (15%) e demência mista (15%); outras (10%): Parkinson, DFT, d. dos Corpúsculos de Lewy, def. vitamina B12, hipotireoidismo, neurossífilis.
Doença de Alzheimer
É a causa mais comum de demência degenerativa e sua incidência aumenta com a longevidade da população (dobra a cada 5 anos); nos EUA, sua prevalência chega a 15% nos idosos > 65 anos e até 30% nos > 80. Sendo responsável por 50-60% de todos os casos de demência, gera um grande custo para a sociedade, estimado em 15bi de dólares no ano de 2030.
Caracteriza-se pela evolução lenta e progressiva de déficits cognitivos múltiplos e a maioria dos casos está associada a com destruição de tecido cerebral. Embora os problemas de memória dominem os primeiros estágios da doença, ela afeta também a cognição, o humor e o comportamento; com o tempo, os pacientes tornam-se incapazes de realizar atividades diárias normais.
Fisiopatologia
Envolve provavelmente componente genético (40% dos pacientes têm história familiar) que causa desequilíbrio entre dano e reparo neuronal; os achados microscópicos são placas senis, emaranhados neurofibrilares e grande perda neuronal. O papel da proteína precussora do amilóide (cromossomo 21) ainda está em pesquisa.
Manifestações comportamentais
Acessos de raiva, gritos, delírios, alucinações visuais, agitação psicomotora, insônia, alterações na personalidade, depressão e apatia. A ocorrência é bastante variável e aumenta com o avançar da doença aos estágios terminais, onde 90% dos pcts apresentam 1+ desses sintomas.
Diagnóstico diferencial
Envolve várias outras doenças causadoras de déficit cognitivo no idoso e devem ser ponderadas e excluídas com a ajuda de exames:
Laboratoriais: hemograma completo, coagulograma, glicemia de jejum, testes de função tireoidiana, dosagens vitamínicas (principalmente B12), eletrólitos, função renal (ureia, creatinina) e hepática (transaminases, albumina), LCR.
Imagem: TC, RM, SPECT de crânio se há suspeita de demência frontotemporal. Pelo menos um deles é necessário a fim de afastar tumores e hematomas.
Psicológicos: screening como minimental, teste do relógio, testes de fluência verbal, escalas de depressão (GDS) e de atividades de vida diária. Outros: ADAS-COG, Behave-AD, CERAD.
Prognóstico
· Deterioração prolongada e progressiva na função mental caracteriza o curso clínico da doença
· Duração da doença entre 5 e 20 anos, com uma média de 15 anos
· Casos de início precoce progridem mais rapidamente
· Aparecimento cada vez maior de sintomas comportamentais com a progressão da doença
· Morte ocorre geralmente por uma comorbidade (p.ex., pneumonia)
Tratamento
Farmacológico:
· Anticolinesterásicos: aumentam a quantidade de acetilcolina no sistema nervoso central e retardam a progressão dos sintomas da doença, inclusive os comportamentais; são utilizados nos quadros leves a moderados, pois os mais avançados não são responsivos; exercem basicamente o mesmo tipo de ação, com eficácia e perfil de efeitos colaterais semelhante: donepezil, rivastigmina, galantamina e memantina
· Antidepressivos: úteis quando há sintomas depressivos ou para induzir sono (Trazodona 50-100 mg/dia); os mais utilizados são sertralina (50-150 mg/dia), citalopram (10- 40 mg/dia), escitalopram (5-10 mg/dia), venlafaxina (75- 150 mg/dia) e mirtazapina (15- 30 mg/dia).
· Antipsicóticos: quando há delírios, alucinações, desorganização do comportamento, ou nos casos de insônia e delirium – nos pcts demenciados, preferir os atípicos em doses mais baixas (risco de impregnação). Mais utilizados: quetiapina (25-150 mg/dia), olanzapina (2,5- 10 mg/dia), risperidona (1-4 mg/dia), aripiprazol (15- 30 mg/dia)
· Estabilizadores do humor: quando há desorganização do comportamento, agressividade, perambulação ou nos casos de insônia – em pacientes demenciados, preferir doses mais baixas (maior risco de impregnação). Mais utilizados: divalproato de sódio (250-1000 mg/dia), lamotrigina (25- 100 mg/dia), carbamazepina (200-600 mg/dia), oxcarbazepina (300-900 mg/dia).
Não-farmacológico
É de fundamental importância para os pcts, familiares e cuidadores, sendo a principal medida a ser tomada nos estágios finais da doença. Consiste em uma série de medidas que visam melhorar a qualidade de vida de todos os envolvidos, como: terapias de apoio, reabilitação neuropsicológica, terapia ocupacional, terapia familiar, atividade física, fisioterapia, tratamento nutricional.
Além dos citados, existem as medidas de controle do ambiente: organização do ambiente (pacientes são muito sensíveis às mudanças ambientais), oferecer referenciais, iluminação, retirada de tapetes (quedas), controle da dor, cuidados com higienização, hidratação e alimentação e redução dos riscos de acidentes e de úlceras de pressão.
Psicofarmacologia
Antidepressivos
Utilizados para uma série de transtornos, mas