Caso clínico sobre trombose venosa

Prévia do material em texto

HD II – AULA 1 RONALDO 
CASO CLÍNICO 1 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
Hipótese inicial é que é vascular, por causa do inchaço das 
pernas, podemos pensar em trombose ou embolia (trombo 
se forma no vaso e o embolo é o trombo desprendido que 
vai pela corrente sanguínea). 
 
TROMBOSE 
O trombo pode ser arterial ou venoso. É mais comum no 
venoso, pois é onde o sangue passa mais devagar. Para levar 
a formação do trombo precisa de 3 critérios da Tríade de 
Wircho: 
• Alteração do fluxo sanguíneo: Estase e/ou 
turbilhamento o fato de ficar com o sangue parado 
(estase), ou alteração do fluxo sanguíneo 
(turbilhamento) 
• Lesão endotelial, que leva a uma agregação plaquetária, 
que leva a cascata de coagulação e forma a fibrina que é 
insolúvel e se torna trombo. Ao lesionar o endotélio ativa-se 
a cascata de coagulação e ativação plaquetária que são 
fragmentos circulantes na corrente sanguínea provenientes 
da medula, são menores que as hemácias e os leucócitos; em 
certas condições, se as plaquetas encostarem nas paredes 
dos vasos e o endotélio não estiver íntegro, a plaqueta para 
e gruda, infla e se torna pegajosa juntando e ativando outras 
plaquetas que consequentemente ativa a cascata de 
coagulação formando uma malha de fibrina que prende as 
hemácias formando um coágulo. • Estado de 
hipercoagulidade, coagulopatias. 
 
É mais comum ter trombo nas veias, pois são mais 
superficiais. As artérias são mais profundas e tem os 
músculos que acabam protegendo que leva a ter um melhor 
fluxo sanguíneo e não dar estase e lesões endoteliais. Em 
eventos arteriais: os membros não ficam escuros, eles ficam 
pálidos e frios (cianótico), devido à dificuldade de irrigação 
do membro. Dor piora quando o paciente ergue a perna e 
melhora quando abaixa a perna (favorecendo a 
irrigação devido à gravidade). 
Em eventos venosos: os membros ficam escuros, dor piora 
quando o paciente abaixa a perna e melhora quando o 
paciente levanta a perna (favorecendo a drenagem). 
 
TROMBOSE ARTERIAL: 
Mais comum embolias. Pode se dar de maneira crônica 
devido à presença de placas que aderem à luz do vaso, e 
quando se dá de maneira aguda é em decorrência de embolo, 
associado a arritmias e doenças valvares cardíacas. Em 
artéria cerebral – AVC; em artéria coronariana – Infarto. 
“Doenças ateromatosas”. O coração é a principal fonte 
geradora de êmbolos (o sangue sofre muita turbulência, 
principalmente do lado esquerdo). Risco aumentado em 
pacientes com acometimentos valvares. Pode ocorrer 
embolia em território venoso. Emboliza e chega até o pulmão 
→ Embolia pulmonar. As doenças podem ter causas 
vasculares, isquêmicas, hemorrágicas, inflamatórias 
infecciosas, inflamatórias não infecciosas (doenças 
autoimunes), causas neoplásicas, traumáticas, metabólicas, 
endócrinas. Doença vascular → mais típica em território 
venoso. 
Na trombose arterial o membro fica branco e frio na 1°fase 
(sangue não chega), se é venoso fica escuro e quente (sangue 
não sai). 
 
TROMBOSE VENOSA: tem as válvulas que dão sentido ao 
fluxo e acaba acometendo mais membros inferiores que 
superiores, pois os superiores a gente movimenta mais 
frequente. 
A embolia venosa é quando o trombo da perna vai para 
pulmão ai desenvolve a embolia pulmonar. O trombo não 
consegue passar do lado direito pra esquerdo, pois tem o 
pulmão, só se tiver uma cardiopatia congênita (CIA, CIV) 
 
 
INFECÇÃO DE PELE 
Os calafrios não se encaixam com a trombose. Da sugestão 
de infecção de pele. Se for uma lesão superficial é dermatite, 
média é erisipela (epiderme até derme), e se atingir tecido 
cutâneo é celulite. Depois dessas camadas tem a fáscia pode 
ter fascite, e se passar da fáscia tem miosite. Se é uma lesão 
que pega todas essas camadas é chamada de dermoniose. 
erisipela (infecção atinge pele e derme) – borda bem 
delimitada da lesão, com temperatura quente, dor, rubor, 
edema; e celulite (infecção atinge o tecido celular 
subcutâneo) – não tem bordas bem definidas, com 
temperatura quente, dor, rubor, edema. 
 
Para ter isso tudo tem que ter uma porta de entrada, ai o 
microrganismo entra. Filariose é parasita que causa lesão de 
pele, e leva a edema em casca de laranja, tem dificuldade de 
drenagem linfática. É transmitido por um mosquito, doença 
crônica. 
Tromboflebite: infecção e inflamação dos vasos superficiais 
com a formação de trombos em seu interior. ERISIPELA: é 
uma infecção aguda da derme e tecido celular subcutâneo, 
acompanhada de febre e sintomas gerais 
(cefaleia, artralgias). 
Penetração de estreptococo: solução de continuidade na 
pele (porta de entrada). 
Área acometida tem eritema, edema, calor e dor, com limites 
definidos e avança progressivamente. Normalmente 
acomete extremidade e face. 
Descrição da lesão: placas eritemato-edematosas, bem 
delimitas, dolorosas, com crescimento progressivo, que 
pode exsudar e formar bolhas, linfangite e adenopatia 
Erisipela bolhosa: cobrir Gram + e também 
bactérias anaeróbias. A erisipela pode evoluir com 
cronicidade. Levando ao acúmulo de células de descamação, 
esfoliativa, linfedema. O que facilita a recorrência. Edema em 
casca de laranja (pele muito seca) 
 
 
CELULITE INFECCIOSA: infecção em 
geral estafilocócica da 
 derme, hipoderme/tecido 
 celular subcutâneo. 
Quadro clínico: muito semelhante 
ao da erisipela, porém 
 de acometimentos mais profundo, 
com limites imprecisos. 
Complicações: abscedação e necrose; eventualmente clínico. 
Tratamento: antibioticoterapia sistêmica antestafilocócica. 
 
OBS: Normalmente acontece de uma erisipela evoluir para 
uma celulite. 
 
 
OUTRAS HIPÓTESES 
Além dessas hipóteses, menos provável podemos ter uma 
doença autoimune, como vasculite. Pode ser um tumor de 
pele que comprima os vasos. 
OBS: hipertensão, diabetes e etilismo não são fatores de risco 
para trombose 
 
Edema de MMII ao final do dia: comum em 
pacientes com algum grau de 
 insuficiência cardíaca ou HAS. É uma condição pela própria 
gravidade. 
Pré diabetes: glicemia de jejum alterada. 
Calcular a carga tabagica do indivíduo: se o indivíduo fumou 
meio maço (um maço tem 20 cigarros) por dia em 80 anos → 
carga tabágica de 40 anos/maço. Proceder a conta por O 
PACIENTE DEVE FUMAR UM MAÇO POR DIA. 
 
Neoplasias e DPOC tem risco de desenvolvimento em 
paciente com uso de cigarro acima de 25 anos/maço. 
Reposição hormonal – fator de risco para trombose 
 
MEDICAMENTOS 
• Enalapril: HAS – inibidor de ECA; 
• Hidroclorotiazida: HAS – diurético; 
• Metformina: controle da glicemia; 
• Sinvastatina: colesterol; 
• Levotiroxina: hormônio de tieróide; 
• Artrolive: constituintes de colágeno e cartilagem; 
• Paracetamol: antinflamatório analgésico; 
• Codeína; Analgésico 
• Diosmin: insuficiência venosa periférica (varizes); 
• Prefest: reposição hormonal; 
• Omeprazol: inibidor de bomba de próton; • Fluoxetina: 
depressão - inibidor de captação de serotonina. 
 
 EXAME FÍSICO 
 
 
 
 
 
Fatores que predisp ões: diabetes, imunos supressão, 
deficiência da circulação periférica. 
 
Paciente febril, PA alterada, Saturação baixa, FC e FR 
respiratória alta, glicemia elevada. Paciente não tem 
arritmias. Lembrar que estas podem ser persistentes ou 
não. Eventos vasculares – pensar em dissecções → analisar 
a diferença de PA entre os membros = diferenças maiores 
que 20mmhg indicam possíveis alterações vasculares 
próximas ao coração que causam eventos periféricos. 
Murmúrio vesicular reduzido em base pulmonar → 
comum em pacientes com abdomes globosos (alto peso). 
Gradiente térmico: palpar com o dorso da mão o membro 
de distal para proximal. Analisar a diferença de 
temperatura. Panturrilha empastada: sensação de um 
bexigão cheio de areia em seu interior. 
 
Dermatite ocre: região mais escura próximo à região 
periareolar. Comum em diabéticos, em pacientescom 
insuficiência venosa crônica. Sinal de resistência insulínica. 
Outras alterações endócrino-metabólicas também podem 
causar. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
As duas hipóteses diagnósticas ainda estão fortes. 
Necessário pedir hemograma (ver se tem leucocitose), PCR 
(bom para infecção de pulmão e pele), creatinina (para 
regular tratamento com antibiótico relativa a função renal) 
e VHS (velocidade de hemosedimentação; diz se o corpo 
está inflamado ou não). Trombose não possui leucocitose. 
Infecção bacteriana possui leucocitose com predomínio 
neutrofílico (ou segmentados) com desvio a esquerda 
(bastões, mielócitos, metamielócitos). Como a paciente 
está estável, realizar exames para escolher conduta. 
HEMOGRAMA 
 
• Hemoglobina e hematócrito: normal. Série vermelha sem 
alterações; 
• Leucócitos (células brancas): elevado; 
• Plaquetas: relativamente reduzidas, sem valor crítico, 
porém abaixo do valor normal; • Na/K: normal. 
• Cr/U: creatinina (marcador de função renal) normal. Ureia 
normal; 
• RNI: relação de normatização internacional. Normal; 
• RN: normal; 
• D-dímero: aumentado. No processo de coagulação, no final 
da cascata há transformação de fibrinogênio (solúvel) em 
fibrina (insolúvel). Isso forma uma rede que prende 
plaquetas e hemácias. Eventos geradores de trombos: 
evitam sangramento. Enzimas proteolíticas: quebram as 
proteínas. Quando a fibrina (insolúvel) é quebrada por 
enzimas proteolíticas (que dissolvem os trombos) ela é 
quebrada em dímeros de aminoácidos (2 em 2 
aminoácidos). D dímero: produto da quebra da fibrina. 
D dímero aumentado: paciente tem trombo em algum lugar 
do corpo. Proteína extremamente sensível e pouco 
específica. Qualquer coisa pode dar D dímero aumentado, 
porém não quer dizer que o paciente tem trombo. 
D dímero baixo: COM CERTEZA NÃO TEM TROMBO! EXCLUI 
TROMBOSES. Não é bom para confirmar TROMBOSE, pois 
pode ser ou não ser – quando está alto. Se o D dímero passar 
de 1.000, dificilmente não há trombos. Com o COVID-19 o 
conceito mudou. Na doença ele é marcador de gravidade 
visto que é uma doença pró trombótica. Se o D dímero 
aumenta, significa que a doença está pior, aumentando o 
risco de embolia pulmonar. 
 
Plaquetas baixas e leucócitos altos: associar com infecção 
(viral ou bacteriana). 
 
 
GASOMETRIA ARTERIAL 
• paO2 baixa; 
• saturação baixa; 
• hiperventilando para liberar CO2; 
• lactato: produto de respiração anaeróbia. Está aumentado. 
Alguma região deve estar mal perfundida. ➔ Insuficiência 
respiratória tipo I (Hipoxêmica). 
➔ Algo está atrapalhando a paciente a captar oxigênio. 
 
 
RAIO X DE TÓRAX 
Trama vascular até a periferia – sem 
derrame pleural ou 
 sem pneumotórax. Seio 
 costofrênico livre. Trama vascular 
mais visível na base – pode justificar 
os estertores crepitantes de base 
visto no exame físico. Em embolia, na 
maior parte das vezes, o raio-x vem 
normal. Útil para diagnósticos 
diferenciais. 
TRATAMENTO 
 
• Oxacilina/ Metcilina: ATB voltado para bactérias gram + 
(infecções de pele por Estafilococos e Estreptococos); 
• Clexane/ Enoxaparina (heparina fracionada) em 
dose plena; 
• Mareva: anticoagulante (imaginando trombose venosa 
profunda e possível embolia); • Omeprazol: proteger o 
estômago. 
Objetivo prevenir sua extensão; prevenir embolização e 
recorrência; restauração do fluxo no interior do vaso. 
Anticoagulantes deve ser iniciado assim que for feito o 
diagnóstico; evitam extensão do trombo; dão tempo para o 
sistema fibrinolítico fisiológico degrade a rede de fibrina e 
normalize o fluxo. 
Fibrinolíticos induzem a lise do trombo. Rápida 
desobstrução vascular e restauração do fluxo; reservado 
para casos selecionados. 
 Filtro de veia cava inferior impede passagem de trombos 
que possam migrar para as artérias pulmonares e provocar 
EP; utilizados em casos com contraindicação de uso de 
anticoagulantes. Associados ao aumento de TVP a longo 
prazo 
 
 
 
OUTROS EXAMES 
USG doppler: avalia o fluxo sanguíneo. Elemento dentro da 
veia afilando o fluxo sanguíneo, o que seria o trombo. 
Vermelho: vai (arterial). Azul: volta (venoso) 
 
 
ECG: Derivações precordiais (v3, v5, v6) muito amplas 
(aumento da amplitude do QRS) → pensar em sobrecarga 
ventricular esquerda. Pode ser que tenha disfunção 
ventricular esquerda ao considerar suas comorbidades. 
 
Obs: Sinal mais precoce de embolia pulmonar: 
TAQUICARDIA. Outros sinais: taquipneia, dessaturação, 
dispneia, tosse, hemoptise. Sinal S1Q3T3: sinal de sobrecarga 
ventricular direita. 
Angiotomografia de tórax: Contraste endovenoso; É 
observado se há alguma obstrução; Se o tronco da artéria 
pulmonar tiver mais que 30mm – fala a favor de embolia 
pulmonar; Contraste radiopaco em veia periférica – se ele 
tiver dificuldade em preencher as artérias pulmonares = falha 
de enchimento capilar → sugestão de embolia pulmonar. 
Paciente com trombose endovenosa profunda e embolia 
pulmonar deve ficar anticoagulada por PELO menos um ano. 
Em termos de infecção, a paciente deve ficar em ATB terapia 
por uma semana