TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

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TROMBOSE VENOSA 
PROFUNDA 
 
É uma doença que acomete vasos venosos e 
arteriais e a etiologia é a mesma do TEP. 
 
CASO CLÍNICO: 
A.S.A, 42 anos, sexo feminino, brasileira, 
heterossexual, parda. É natural de Irecê-BA, 
mas atualmente reside em Salvador-BA, 
trabalha como diarista em 4 residências. A 
paciente procurou posto médico, relatando 
inchaço, dor e vermelhidão na perna direita 
alguns dias após uma viagem de ônibus com 
itinerário São Paulo x Salvador (48 horas em 
ônibus comercial). Dois dias antes de procurar 
o serviço médico, manifestou dor na 
panturrilha ao realizar a dorsiflexão do pé 
direito, por isso decidiu tomar Dorflex 
(dipirona monohidratada + citrato de 
orfenadrina + cafeína anidra). Contudo o uso 
do medicamento não surtiu efeito, uma vez 
que a dor persistiu. 
Membro inferior direito apresentava edema, 
eritema e calor nos últimos cinco dias, além de 
dor na panturrilha durante a dorsiflexão do pé 
ipsilateral há dois dias. 
O médico plantonista percebeu o aumento da 
rigidez da musculatura da panturrilha direita 
e a manifestação de dor quando realizada a 
dorsiflexão do pé. 
História de vida 
• A paciente nega praticar atividades 
físicas regularmente. 
• Apresenta IMC na faixa desejável. 
• Afirma possuir uma alimentação não 
balanceada (consumo excessivo de 
carboidratos e gorduras) e ingerir 
bebidas alcoólicas com frequência (aos 
fins de semana). 
• Não pratica o tabagismo e nem faz uso 
de drogas ilícitas. 
• A paciente afirma ter administrado 
apenas o Dorflex e o anticoncepcional 
oral no último mês. Toma o 
anticoncepcional desde os 18 anos de 
idade. 
• Nega ter apresentado doenças graves 
durante a infância. 
• Não apresenta histórico de 
Tromboembolismo Pulmonar e de 
Tromboembolismo Venoso Profundo. 
• Histórico familiar: avó materna já foi 
vítima de Tromboembolismo Pulmonar. 
 
Exame físico- 
Inspeção: 
• Perna esquerda aparentava estar 
normal. 
• Perna direita apresentava rubor e 
inchaço (o diâmetro da perna estava 
com aproximadamente 3 centímetros 
maior que o da perna esquerda). 
 
Exame Imagem- 
Eco doppler colorido do membro inferior 
direito acusou obstrução parcial da veia 
poplítea direita em seu segmento distal por 
um trombo. 
 
1. Qual o diagnóstico mais provável? 
-Trombose Venosa Profunda. 
 
A sintomatologia da paciente, os sinais 
visualizados no exame físico e a obstrução 
parcial por trombo no segmento distal da veia 
poplítea, após a realização do Eco Doppler, 
fecham o diagnóstico de Trombose Venosa 
Profunda. 
 
2. Quais fatores predispõem a paciente a 
esta doença? 
-Uso de anticoncepcional, sedentarismo, muito 
tempo sentada e histórico familiar de TEP. 
 
Os hábitos de vida, como o sedentarismo e o 
consumo de alimentos ricos em carboidratos e 
gorduras, além do uso de anticoncepcionais 
orais, que predispõe à maior estase venosa. 
Ademais, a imobilização da paciente durante a 
viagem SP x SSA reduziu a função de bomba 
muscular da perna, o que torna lento o retorno 
venoso. 
 
3. Algum medicamento utilizado pela 
paciente pode ter interferido no caso? 
-Anticoncepcional oral. Esse medicamento 
inibe mecanismos antitrombóticos, pela 
redução da atividade da proteína C, S e 
antitrombina III e aumenta a expressão de 
fatores pró-trombóticos, como FVW, fator 
tecidual e fator VIIa. 
 
Sim, os anticoncepcionais orais apresentam 
em sua composição derivados do estrógeno, o 
qual provoca uma maior estase sanguínea. 
Esse fluxo sanguíneo anormal prejudica a 
homeostase da coagulação sanguínea, já que: 
aumenta a atividade pró-coagulante e a 
atividade das células endoteliais, permite que 
as plaquetas e os leucócitos entrem em 
contato com o endotélio e prejudica 
eliminação de fatores de coagulação 
 
4. Quais complicações são possíveis? 
-Formação de êmbolos, TEP, edema, infarto. 
 
As principais complicações decorrentes de TVP 
são: insuficiência venosa crônica, síndrome 
pós-trombótica e embolia pulmonar (EP). A EP 
apresenta altas taxas de mortalidade, 
aproximadamente 5 a 15% de indivíduos não 
tratados da TVP podem morrer de embolia 
pulmonar. 
 
TROMBOS E TROMBOSE: O QUE SÃO? 
• Trombos: massas sólidas ou tampões 
formados na circulação por 
constituintes do sangue (plaquetas e 
fibrina forma a estrutura básica), que 
podem levar à isquemia por obstrução 
vascular local ou embolia a distância. 
Eles podem ser formados em estruturas 
cardíacas ou em vasos. 
• A trombose venosa profunda (TVP) 
caracteriza-se pela formação de 
trombos dentro de veias profundas, 
com obstrução parcial e oclusão, sendo 
mais comum nos membros inferiores. 
 
Os trombos podem ser divididos em vermelhos 
e brancos a depender da sua constituição. 
Coágulo é a fase inicial do trombo. O trombo é 
estável e o coágulo é instável. 
Os coágulos geralmente são formados na 
hemorragia. 
Trombo é uma massa sólida friável e bastante 
aderido na parede do vaso. 
O coágulo tem características elásticas e não é 
aderente. 
O trombo pode gerar isquemia e até necrose 
tecidual. 
 
FISIOPATOLOGIA DA TROMBOSE: 
A formação de trombos envolve o processo de 
coagulação sanguínea e a atividade 
plaquetária, estando associada a três 
componentes (clássica tríade de Virchow): 
1. Estase do fluxo venoso: devido à 
inatividade das bombas musculares. O 
fluxo lento, permite maior agregação 
plaquetária; 
2. Estado de hipercoagulabilidade: 
resultante da diminuição do volume 
vascular e do aumento da viscosidade 
do sangue e da concentração de fatores 
de coagulação. Pode ser genético ou ser 
gerado por condutas durante a vida; 
3. Lesão do endotélio vascular: advinda da 
pressão externa contra as veias. Isso 
ativa os fatores de coagulação 
(liberação de tromboxano A2 que 
recruta as plaquetas a formar o 
trombo). 
 
Alguns pacientes que estão em viagens 
prolongadas podem fazer uso de AAS, que 
inibe a COX. Ao inibir a COX, não há a formação 
de tromboxano A2 e recrutamento das 
plaquetas. Assim, os pacientes se previnem da 
formação de trombos. 
O aumento da PA pode gerar estresse na 
parede do vaso e gera maior excitabilidade das 
plaquetas. 
 
 
 
• LESÃO ENDOTELIAL: 
o Agentes físicos, químicos ou 
biológicos: 
o Induzem aumento na síntese de 
fatores da coagulaça ̃o (fator VII) 
e de fatores ativadores de 
plaquetas (TXA2 e ADP); 
o Reduzem a capacidade 
anticoagulante (por exemplo: 
diminuição na expressão de 
antitrombina no glicocálice) e 
por perda do revestimento 
contínuo dos vasos; 
o Geram turbulência no fluxo 
sanguíneo. 
 
• HIPERCOAGULABILIDADE: aumento da 
coagulabilidade sanguínea, por 
defeitos genéticos ou por condições 
adquiridas, resulta de: 
o Aumento do número de 
plaquetas; 
o Maior disponibilidade de fatores 
pró-coagulantes; 
o Redução de inibidores da 
coagulação. 
 
• ESTASE VENOSA: diminuição da 
velocidade do fluxo sangui ́neo nas veias 
por falta dos movimentos musculares 
importantes no retorno venoso. Ex.: 
pacientes acamados. 
 
Policitemia vera – aumento do número de 
hemácias, fluxo sanguíneo mais espesso, 
maior interação das plaquetas, maior chance 
de trombo. 
 
FORMAÇÃO DA TVP: 
A imagem mostra a formação de trombo em 
vaso venoso. 
Em pacientes mais velhos perdem a estrutura 
das válvulas e há um turbilhamento na região, 
que aumenta o choque de plaquetas, 
propiciando a formação do trombo. 
 
 
O agregado plaquetário pode estar no sentido 
ascendente do fluxo sanguíneo, quanto em 
direção retrógrada. 
O trombo é dividido em cabeça - local de 
adesão ao endotélio vascular, corpo – 
elementos figurados do sangue associados a 
fibrina, que também pode estar aderida ao 
vaso e cauda – região mais solta no vaso 
sanguíneo. 
 
FORMAÇÃO DO TROMBO EM ANEURISMA: 
Pacientes com aneurismas podem favorecer a 
formação do trombo. O aneurisma ocorrequando o vaso perde sua elasticidade e quanto 
maior a pressão, maior a chance de 
rompimento desse vaso fragilizado. 
 
 
 
A saculação do vaso sanguíneo promove 
turbilhamento do sangue, levando ativação 
das plaquetas, que pode gerar a formação do 
trombo. 
Há a produção de fibrina e novas plaquetas se 
precipitam gerando um aspecto em camadas – 
lamelado. 
 
TIPOS DE TROMBOS: 
 
Classificação quanto a estrutura/quanto a 
interrupção do fluxo sanguíneo: 
1. Trombos vermelhos, ou "de 
coagulação", ou ainda "de estase": ricos 
em hemácias, mais frequentes em veias 
(flebotrombose). 
2. Trombos brancos ou "de conglutinação" 
- constituídos basicamente de 
plaquetas e fibrina, estão geralmente 
associados às alterações endoteliais, 
sendo mais frequentes em artérias. 
 
3. Trombos hialinos: são constituídos, 
principalmente, de fibrina, estão 
geralmente associados a alterações na 
composição sanguínea, sendo mais 
frequentes em capilares. 
 
4. Trombos mistos: Formados por 
estratificações fibrinosas (brancas), 
alternadas com partes cruóricas 
(vermelhas). São alongados e 
apresentam 3 partes: 
• Cabeça: parte inicial aderente à 
parede da veia; 
• Colo: porção estreita 
intermediária, na qual se 
configuram as "linhas de Zahn" 
resultantes da alternância de 
zonas brancacentas e 
avermelhadas; 
• Cauda: parte flutuante, livre na 
corrente sanguínea, distal e 
proximal, e unida ao corpo; 
 
 
 
Trombo aderido ao vaso. Processo de 
estratificação do material fibroso forma 
estrutura lamelar. As partes cruóricas são as 
mais escurecidas e repletas de hemácias. 
Linhas de Zahn são acidófilas (rosa escuro). 
 
Classificação quanto a localização: 
 
 
 
 
 
A trombose venosa pode ocorrer também nos 
MMSS, mas não é tão comum. Além disso, pode 
ocorrer em vasos superficiais, mas não tem 
consequências tão relevantes para o paciente. 
Se o trombo desprender da parede, forma o 
êmbolo. 
A incompatibilidade do tecido enxertado pode 
gerar trombose de capilares (antígenos 
leucocitários) - doença do enxerto. 
 
EVOLUÇÃO/CONSEQUÊNCIAS: 
 
1. Trombólise espontânea: quando o 
trombo é dissolvido por mecanismos 
endógenos (ativadores de 
plasminogênio). 
Trombólise terapêutica: com fármaco 
estreptocinase ou ativador tecidual do 
plasminogênio recombinante, rt-PA. 
 
 
Entre os produtos de degradação da fibrina, 
temos o D-dímero (marcador para avaliar a 
probabilidade de trombose. 
 
 
 
Pacientes obesos podem ter trombose. Alta 
liberação de adipocinas, como leptina e 
adiponectina, que são mediadores 
inflamatórios, geram resistência a insulina e 
inibe a atividade dos fatores ativadores de 
plasminogênio. 
• As adipocinas pró inflamatórias 
aumentam a síntese de um inibidor do 
ativador do plasminogênio (PAI1). O 
PAI1 inibe tanto a alteplase quanto a 
uroquinase. 
Além disso, pacientes obesos podem ter 
aumento da PAS que promove turbilhamento 
de sangue. 
 
2. Organização do trombo: as células de 
defesa do organismo, como os 
fagócitos, começam a fagocitar e liberar 
quimiocinas para recrutar mais células 
de defesa, como os granulócitos. 
Processo de estabilização no vaso e 
evolui a ponto de ter processo de 
recanalização. 
 
 
 
O processo de recanalização é para permitir 
que o sangue passe pelo trombo e não haja 
obstrução completa. 
 
 
Trombos em organização: vaso com trombos 
em organização mostrando recanalização. No 
detalhe, vê-se tecido de granulação (tecido 
cicatricial). 
3. Recanalização do trombo: ocorre 
quando os vasos neoformados na fase 
de organização anastomosam-se, 
permitindo o restabelecimento parcial 
do fluxo sanguíneo (auxiliado pela 
fibrose e retração do trombo). 
 
 
 
4. Calcificação do trombo: comum nos 
trombos sépticos (com presença de 
bactérias) e nos organizados, 
principalmente nos venosos (formando 
os "flebólitos") que podem permanecer 
firmes na parede vascular ou 
desprender-se e cair na corrente 
circulatória. 
O cálcio aparece como um granulado 
basófilo em meio a outras estruturas, 
como fibras colágenas. 
O processo de calcificação também 
pode ser chamado de calcificação 
distrófica, ou seja, independe das 
concentrações de cálcio e fósforo no 
sangue. Apenas o processo de 
regeneração tecidual pelos fagócitos, 
pode gerar a estimulação do fosfato de 
cálcio nessa área. 
 
 
 
5. Colonização bacteriana: nas 
septicemias, bactérias podem aderir e 
colonizar um trombo asséptico, 
tornando-o séptico. 
 
O volumoso trombo aderido à valva é 
constituído por fibrina e colônias de 
bactérias, que aparecem como nuvens 
de material basófilo (arroxeado). 
 
 
 
6. Formação do êmbolo: Decorrem da 
fragmentação ou descolamento de 
trombos inteiros. É favorecida por: 
fragilidade na fixação do trombo, 
retardamento na lise ou na 
organização, compressão da região e 
pelo esforço e aumento do fluxo 
sanguíneo. 
 
Quando você comprime a região do 
vaso, o sangue bate com mais força e 
fica mais fácil de uma parte dele se 
desprender. 
 
 
ALTERAÇÕES DA FISIOPATOLOGIA DA TVP: 
 
1. Alterações regionais: 
• Efeito mecânico – obstrução de uma ou 
mais veias por trombo ocasiona 
bloqueio do retorno venoso. 
Consequências: hipertensão venosa e 
dilatação e insuficiência valvular das 
veias profundas, comunicantes e ramos 
superficiais. 
• Reação inflamatória: desenvolve-se um 
processo inflamatório nas veias 
afetadas, que se estende nos tecidos 
vizinhos, inclusive artérias e nervos. 
 
• Efeito reflexo: a irritação da parede da 
veia pelo trombo e a reação 
inflamatória atingem os filetes 
nervosos e desencadeiam um reflexo 
vasoespástico que compromete artérias 
e veias. 
 
2. Alterações sistêmicas: 
• Fase aguda: dor, edema, reações 
inflamatórias nos capilares linfáticos, 
febre, leucocitose, aumento do tempo 
de hemossedimentação e diminuição do 
tempo de coagulação. 
 
• Fase de defesa: diminuição súbita do 
edema, diurese abundante, retorno da 
temperatura ao normal, aumento de 
eosinófilos e maior sensibilidade à 
heparina. 
 
• Fase de esgotamento: nesta fase o 
organismo se mostra incapaz de se 
defender contra as substâncias 
trombogênicas. As embolias ou novas 
localizações do processo podem 
aparecer. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO TVP: 
• Proximal: acomete as veias ilíaca, 
femoral e poplítea. 
• Distal: veias abaixo do joelho e 
panturrilha (ex.: veias tibiais anteriores, 
posteriores e safena magna). 
 
➢ Lembrar que a veia safena é superficial! 
 
 
FATORES DE RISCO: 
• Idade acima de 60 anos, porém 
pacientes acima de 40 anos tem 20x 
mais chances de TVP; 
• Neoplasia, internação hospitalar, 
procedimento cirúrgico (42%) e grande 
trauma; 
• Outros fatores precipitantes incluem: 
doença infecciosa aguda, idade acima 
de 75 anos, neoplasia maligna e 
episódio prévio de doença 
tromboembólica. 
 
 
 
Gestantes podem desenvolver a trombose, 
pois o útero gravídico pode comprimir vasos, o 
que prejudica a circulação. Aumento dos 
fatores trombogênicos para cessar hemorragia 
pós-parto predispõem a trombose. 
A lipoproteína A é um marcador sorológico 
relacionado ao aumento dos níveis de lipídios 
circulantes. Ela é semelhante (homologia) ao 
plasminogênio e é um inibidor competitivo 
com essa substância nas células endoteliais 
(redução dos níveis de plasmina, suscetível a 
trombose). 
Hiperhomocisteinemia gera aumento do 
estresse oxidativo, mediado por peróxido de 
hidrogênio e superóxido, o que lesiona os 
vasos e ativa as plaquetas. Além disso, induz a 
vasoconstrição e reduz os níveis da proteína S, 
C e antitrombina III. 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 
 
Edema = Unilateral ou assimétrico e 
panturrilha > 3cm. 
 
• ESCORE DE WELLS PARA TVP: 
 
 
 
O dímero D (produto da degradação da fibrina) 
pode estar aumentado em situações de TVP. 
Para confirmar se o paciente não tem TVP 
podeusar o exame do dímero D. 
 
• Flegmasia albans dolens (inchaço 
branco doloroso): resulta de uma 
oclusão mais limitada das veias ilíacas, 
que causa desconforto nas pernas e 
edema. No entanto, o retorno venoso é 
eficiente o suficiente para limpar o 
sangue venoso dérmico e subdérmico 
antes que ocorra a cianose. 
 
 
• Flegmasia cerulea dolens (edema azul 
doloroso): aparecimento de dor intensa 
em região de membros inferiores, 
edema significativo, cianose e gangrena 
venosa (aumento da 
desoxihemoglobina nos tecidos 
subdérmicos em níveis 1,5 a 5). 
Pode ser a evolução da flegmasia 
albans dolens. 
IMPORTANTE: avaliação da perfusão do 
membro é fundamental nestes 
pacientes. 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
1. Teste dímero D ou d-Dímero: 
• Subproduto da fibrinólise e a elevação 
dos seus níveis sugere existência e lise 
recente de trombos; 
• Alta sensibilidade e baixa 
especificidade (elevado em situações 
fisiológicas ou patológicas diversas: 
idade avançada, puerpério, gestação, 
cirurgia, trauma, neoplasia e processos 
inflamatórios e/ou infecciosos); 
• Em pacientes com baixo risco clínico de 
TVP, entretanto, um exame negativo 
exclui o seu diagnóstico. 
 
 
 
 
ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE 
PACIENTES COM SUSPEITA DE TVP: 
 
 
2. Diagnóstico de imagem (ECO Doppler 
colorido): 
• O método diagnóstico mais frequente é 
o Eco doppler colorido venoso; 
• Apresenta menor acurácia em veias 
distais, de membros inferiores e em 
pacientes assintomáticos; 
• É o exame de escolha para o diagnóstico 
de TVP, com sensibilidade de 96% e 
especificidade de 98-100%. 
 
 
3. Tomografia computadorizada: útil para 
pacientes com suspeita de TVP, em que 
o Eco não pode ser realizado, seja por 
limitação técnica ou suspeita de 
anomalia venosa. 
4. Ressonância magnética: indicado em 
situações em que o Eco seja 
inconclusivo. Apresenta acurácia 
similar ao Eco no diagnóstico de TVP do 
segmento ilíaco-caval. 
5. Angiografia pulmonar: padrão ouro 
para diagnóstico de TEP. Método 
invasivo, possui alto custo e utiliza 
contraste. 
6. Cintilografia pulmonar com 
mapeamento de ventilação-perfusão: 
boa opção para diagnóstico de TEP. 
Muito específica, porém pouco sensível. 
Resultado normal exclui TEP, porém se 
positivo necessita de exame adicional. 
 
 
 
MEDIDAS PROFILÁTICAS: 
• Deambulação; 
• Meia de graduação graduada; 
• Ativação da bomba muscular da 
panturrilha com exercícios físicos; 
• Farmacológicas: utilização de 
anticoagulantes em doses baixas, 
alguns autores relatam como 
“minidoces” fixas de heparina. A dose 
tradicionalmente utilizada é de 5000 
unidades de heparina não fracionada, a 
cada 8 ou 12 horas. 
 
QUESTÕES PARA FIXAÇÃO: 
 
1. A respeito da trombose venosa dos 
membros inferiores, analise as 
afirmativas e assinale a alternativa 
correta. 
I. Estados hipercoaguláveis congênitos 
(hereditários) e deficiência dos 
anticoagulantes naturais, como 
antitrombina, proteína C e proteína S, 
estão associados ao aumento de risco 
de trombose venosa profunda dos 
membros inferiores. 
II. A trombose venosa profunda dos 
membros inferiores (veia tibial, 
poplítea, femoral ou ilíaca) é o principal 
fator predisponente à ocorrência da 
embolia pulmonar. 
III. A maioria das tromboses venosas 
profundas são restritas as 
extremidades venosas e são 
sintomáticas. 
IV. A trombose de veia do sistema 
superficial apresenta evolução benigna 
na maioria dos casos e raramente pode 
tornar-se incapacitante. 
Estão corretas: I, II e IV. 
 
2. A Trombose Venosa Profunda (TVP) dos 
membros inferiores é de grande 
importância clínica no cenário das 
doenças vasculares, uma vez que está 
associada a relevante morbidade. Em 
relação à TVP é correto o que se afirma 
em: 
a) Uma das estratégias de 
prevenção é o repouso absoluto 
no leito. 
b) O tratamento medicamentoso 
para profilaxia inclui o uso de 
pró-coagulantes. 
c) Uma das complicações refere-se 
à possibilidade da ocorrência de 
tromboembolismo pulmonar. 
d) A patogenia estabelece fatores 
cardinais para a sua formação, 
como função anticoagulante do 
endotélio vascular e redução da 
viscosidade sanguínea. 
e) Os principais sintomas são a 
claudicação intermitente e a 
lesão arterial maleolar. 
 
3. 
 
Resposta: C 
 
4. Paciente do sexo masculino, 58 anos, 
deu entrada no serviço de saúde com 
diagnóstico de Trombose Venosa 
Profunda (TVP). Uma das principais 
complicações dessa patologia é: 
a) embolia pulmonar. 
b) anemia profunda. 
c) asma brônquica. 
d) doença pulmonar obstrutiva. 
e) síndrome da angústia 
respiratória. 
 
5. Mulher de 40 anos é atendida no 
serviço de emergência com dispneia de 
início súbito. Há dois dias observou 
aumento e dor na panturrilha direita, 
pouco tempo após ter retornado de 
viagem de longa duração ao exterior. Ao 
exame apresentava PA = 110/65mmHg; 
FC =116bpm; FR = 28rpm; saturação 
de O2 ao ar ambiente de 92%. A 
ausculta pulmonar estava normal; 
havia dor à flexão dorsal do pé direito e 
a panturrilha desse lado apresentava 
maior diâmetro comparado à da 
esquerda. Em relação à utilização do 
exame dímero-D na investigação 
diagnóstica dessa paciente, assinale a 
afirmativa correta: 
a) Sua elevação indica trombólise 
endógena que costuma ser 
clinicamente eficaz. 
b) Resultados normais são úteis 
para exclusão do diagnóstico de 
embolia pulmonar. 
c) O exame é mais sensível para 
trombose venosa do que para 
embolia pulmonar. 
d) Sua dosagem apresenta alta 
especificidade para o 
diagnóstico de embolia 
pulmonar. 
e) Tem participação útil, sobretudo 
na investigação clínica de 
pacientes hospitalizados.