emergencia Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia digestiva alta 
• Sangramento intraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz, podendo 
envolver o esôfago, estômago ou duodeno; 
• ETIOLOGIA: 
o Sangramento de úlceras pépticas (ulcera gástrica mais comum que ulcera duodenal); 
o Uso de ácido acetilsalicílico por doenças cardiovasculares pode elevar a incidência 
de HDA por úlceras pépticas; 
o Esofagite erosiva; 
o Varizes esofágicas (comum em pacientes com cirrose hepática) 
o Os principais fatores associados com sangramento de úlcera péptica incluem: 
▪ Infecção pelo Helicobacter pylori. 
▪ Uso de anti-inflamatórios não esteroidais. 
▪ Estresse fisiológico, sepse e choque. 
▪ Hipersecreção ácida. 
 
 
• QUADRO CLINICO: 
o vômitos com laivos de sangue ou “em borra de café”, hematêmese franca ou melena 
(fezes escurecidas com um odor característico intenso), hematoquezia. 
o Dados como infecção por vírus C e etilismo significativo podem sugerir o diagnóstico 
de varizes esofágicas. Já a presença de síndrome dispéptica e o uso de anti-
inflamatórios não esteroidais podem sugerir o diagnóstico de doença ulcerosa 
péptica; 
o O toque retal é indicado em todos os pacientes e pode demonstrar sangue em dedo 
de luva; 
• EXAMES COMPLEMENTARES: 
o endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para o diagnóstico etiológico e deve 
ser realizada o mais precocemente possível (idealmente em menos de 24 horas), 
assim que o paciente estiver estabilizado; 
o Em pacientes que na apresentação demonstram instabilidade hemodinâmica, 
idealmente deve-se realizar o exame em 12 horas; 
o A endoscopia precoce permite a alta de pacientes com baixo risco de ressangramento 
e reduz internação hospitalar desnecessária, além de definir a etiologia do 
sangramento e possivelmente modificar seu manejo. A administração precoce de 
terapia farmacológica com análogos da somatostatina também pode levar à parada 
temporária de sangramento, caso sangramento por varizes esofágicas, e pode 
facilitar a execução do exame endoscópico; 
o Caso a fonte de sangramento não seja detectada, uma possibilidade é a realização 
de cintilografia com mapeamento de hemácias marcadas por tecnécio; 
o arteriografia, que consegue detectar sangramentos tão pequenoscomo 0,5 mL/minuto 
e pode realizar o diagnóstico em casos de EDA negativa ou em sangramentos 
importantes com visualização difícil pela EDA. O exame pode ainda delinear a 
anatomia da lesão sangrante e sugerir a sua etiologia. 
o Outras opções incluem enteroscopia e cápsula endoscópica; 
o hemograma com hematócrito e hemoglobina seriados, coagulograma, função renal 
(ureia e creatinina)e hepática e eletrólitos, que são recomendados em todos os 
pacientes. 
• ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: 
o Os pacientes devem ser estratificados na apresentação ao DE em relação ao risco 
de ressangramento. 
o Fatores clínicos que predizem uma hemorragia grave e uma necessidade para 
avaliação urgente incluem taquicardia, hipotensão, aspirado nasogástrico com 
sangue vermelho e uma concentração de hemoglobina inferior a 8 g/Dl; 
o escore de Glasgow Blatchford, calculado com base em parâmetros clínicos 
isoladamente, tem grande importância por predizer a necessidade de endoscopia; 
 
 
o As diretrizes de 2019 agora aceitam até um ponto de escore sem indicar 
hospitalização, com endoscopia digestiva ambulatorial (idealmente em até 1 
semana), outros pacientes precisam de admissão hospitalar e endoscopia digestiva 
alta. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
o O principal é hemorragia digestiva baixa. 
• TRATAMENTO: 
o Devem ser avaliados imediatamente, e a ressuscitação, incluindo estabilizaçãoda 
pressão sanguínea e restauração do volume intravascular, deve preceder a avaliação 
diagnóstica; 
o A presença de sintomas de ansiedade, torpor, síncope, dispneia, além da presença 
de sinais de choque (extremidades frias e úmidas, pressão arterial sistólica < 100 
mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm) e alterações hemodinâmicas ortostáticas 
(queda de 10 mmHg ou mais na pressão sistólica e elevação de > 15 bpm na 
frequência cardíaca quando o paciente é mobilizado da posição supina para a 
sentada) sugerem perda de aproximadamente 20% do volume circulatório com 
indicação de ressuscitação volêmica; 
o A ressuscitação hemodinâmica é prioritária e deve ser realizada através de dois 
acessos venosos periféricos calibrosos e de rápida infusão de cristaloide (soro 
fisiológico ou Ringer lactato); 
o Os objetivos na reposição volêmica são: 
o Atingir uma PAS de 100 mmHg e FC < 100 bpm. 
o A preferência é por soluções cristaloides em comparação aos coloides por menor 
custo; 
o Em pacientes sem resposta à reposição volêmica, pode-se considerar transfundir 
concentrado de hemácias, com o objetivo de manter níveis de hemoglobina > 7 g/dL 
a 8 g/dL; 
o A aplicação intravenosa de vitamina K (5-10 mg) reverte a coagulopatia por 
deficiência dessa vitamina, mas seu efeito completo pode levar até 24 horas. 
o A varfarina pode ser reintroduzida após o controle do sangramento; 
o Pacientes em uso de medicações antitrombóticas não necessitam de transfusão de 
plaquetas de rotina. 
o Pacientes em uso de AAS podem retornar o uso assim que hemostasia for atingida. 
o Outros anti-inflamatórios não esteroidais devem ser descontinuados em toda a fase 
aguda da HDA; 
o A passagem de sonda nasogástrica (número 16 ou 18) no paciente com HDA é 
controversa e não deve ser realizada rotineiramente; 
o Em pacientes com sangramento por doença ulcerosa péptica, a base do tratamento 
medicamentoso é a administração intravenosa de inibidores da bomba de prótons 
(IBP); 
▪ O uso de inibidores da bomba de prótons não substitui a endoscopia de 
urgência em pacientes com sangramento ativo. 
▪ O uso de bloqueadores H2, por sua vez, tem pouco benefício e não são 
recomendados na fase aguda de hemorragia digestiva alta por doença péptica; 
▪ A dose ideal de IBP é controversa. Sugerimos esomeprazol ou omeprazol 80 
mg IV bolus seguido por 40 mg a 80 mg IV 12/12 h. 
▪ A utilização de uma infusão intravenosa contínua (omeprazol 8 mg/h) por 72 
horas pode ser indicada para pacientes que tenham sido submetidos a 
hemostasia endoscópica com úlceras de alto risco para ressangramento; 
▪ Em pacientes em que se presume visibilidade prejudicada, como pacientes 
com gastroparesia, pode-se utilizar eritromicina 3 mg/kg ou 250 mg EV 20 a 
120 minutos antes do procedimento, pois a medicação aumenta motilidade 
gastrointestinal e pode melhorar visibilidade na EDA; 
▪ Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e hematêmese ativa, deve ser 
realizada a endoscopia de urgência com hemostasia durante ou logo após a 
reanimação inicial. 
▪ Injeção de adrenalina diluída isoladamente é considerada como tratamento 
insuficiente. 
▪ Uma segunda modalidade de tratamento deve ser realizada para induzir a 
trombose da artéria, seja clipes hemostáticos, seja um dispositivo térmico 
(ambos com resultados similares); em pacientes com sangramento agudo; 
▪ Pacientes com sangramento maciço que não respondem ao controle primário 
têm muitas vezes indicação de cirurgia; 
▪ Em pacientes que vão manter uso de terapia antiplaquetária após controle da 
HDA é recomendado manter profilaxia com inibidores de bomba de prótons; o 
mesmo vale para pacientes em uso de anticoagulantes orais. 
o Em pacientes com cirrose ou hipertensão portal, deve-se presumir que o sangramento 
é por varizes esofágicas. 
▪ A prioridade inicial é de estabilização hemodinâmica; 
▪ A administração precoce de terapia farmacológica com análogos da 
somatostatina pode levar à parada temporária de sangramento, facilitar a 
execução do exame endoscópico e reduzir a necessidade transfusional em 
pacientes com sangramento de varizes esofágicas 
▪ A terlipressina é a medicação de escolha, pois parece estar associada à 
redução de mortalidade; é um análogo sintético da vasopressina, com menores 
efeitos colaterais, umameia-vida maior e pode ser administrado na dose de 2 
a 4 mg IV bolus, seguida por 2 mg por 48 horas, seguida por 1 mg a cada 4 
horas até totalizar 5 dias de tratamento. 
▪ A somatostatina é bem tolerada e possui poucos efeitos colaterais; pode ser 
mantida por até 5 dias; 
▪ É importante salientar que, independentemente da eficácia do tratamento 
medicamentoso, todos os pacientes com suspeita de sangramento varicoso 
devem ser submetidos à endoscopia de emergência e a técnicas endoscópicas 
para interrupção do sangramento, incluindo a ligadura elástica, quando se 
colocam bandas elásticas na coluna da variz, injetando agentes esclerosantes 
(escleroterapia de varizes) ou adesivos teciduais em obturação das varizes 
gastroesofágicas. 
o PREVENÇÃO 
▪ Os pacientes com história de úlceras pépticas devem ser testados para H. 
pylori e tratados se houver infecção; 
▪ uso de IBP em pacientes com mais de 60 anos que forem usar anti-
inflamatórios não esteroidais ou corticoides é recomendado. IBP também é 
indicado em pacientes com dispepsia ou sintomas de refluxo. 
▪ Em pacientes com a doença ulcerosa associada ao H. pylori, um tratamento 
de erradicação é significativamente mais eficaz do que o tratamento 
antissecretório de manutenção a longo prazo com os inibidores da bomba de 
prótons ou bloqueadores H2. 
 
 
 
Medicina de Emergência da USP. 14 edição