emergencia INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA 
• A IC aguda é definida como aparecimento de IC com sintomas agudos em pacientes sem diagnóstico 
prévio, ou a descompensação aguda dos sintomas em pacientes com IC conhecida. Assim, a IC 
agudamente descompensada (ICAD) pode se apresentar de três formas: 
o 1. IC aguda sem diagnóstico prévio; 
o 2. IC crônica agudizada; ou 
o 3. IC refratária ao tratamento clínico. 
ETIOLOGIA: 
• a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial; 
• Outras causas: Doença de Chas, cardiopatia valvular reumática e raramente endomiocardiofibrose; 
• Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada perfusão 
tecidual (IC com débito cardíaco reduzido); 
• Existem condições nas quais o débito cardíaco poderá ser normal ou até elevado, como em condições 
de pós-carga diminuída ou hipermetabolismo, porém inadequado à demanda metabólica tecidual, 
caracterizando a IC com débito cardíaco elevado (IC alto débito); 
• A maioria dos pacientes apresentam IC sistólica e apenas 30% dos pacientes apresentam IC diastólica. 
 
• ACHADOS CLÍNICOS 
o sintomas como dispneia, fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão e disfunção de órgãos-
alvo. 
o A ortopneia e a dispneia paroxística noturna são os achados mais específicos para diagnóstico 
de ICAD (IC agudamente descompensada); 
o estertores crepitantes são frequentes; Sibilancia; presença de B3 ou B4; sopros 
o Edema periférico; estase jugular; 
o Em casos extremos, os pacientes apresentam hipotensão e máperfusão de órgãos-alvo com 
livedo reticular e cianose de extremidades. 
 
• COMORBIDADES: 
o obesidades, desnutrição, fragilidade.; 
o demência, depressão, abuso de substância, tabagismo, etilismo, suporte inadequado social e 
não aderência. 
o coronariopatia, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral (AVC), doença vascular periférica, 
doença valvar, hipertensão. 
o diabetes mellitus (DM), insuficiência renal, insuficiência hepática, doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC), infecção, apneia do sono, deficiência de ferro, doenças reumatológicas, 
amiloidose, câncer, tireoide. 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
• Os exames séricos de maior valor para o diagnóstico de IC são o peptídeo natriurético 
cerebral (BNP) e o N-terminal pro-BNP 
• ESTRATIFICAÇÃO PROGNÓSTICA: 
 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Classificação dos pacientes: 
o Perfil A: sem congestão em repouso e sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e seco). 
o Perfil B: congestão em repouso e sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e úmido). 
o Perfil C: congestão em repouso e sinais de má-perfusão tecidual (frio e úmido). 
o Perfil L: sem congestão em repouso e má-perfusão tecidual (frio e seco). 
• Os objetivos iniciais são estabilização hemodinâmica, melhora da oxigenação e da ventilação e 
resolução ou alívio dos sintomas 
• Os pacientes devem inicialmente ser monitorizados, com verificação de pressão arterial em pé e 
sentado, peso corporal, saturação de oxigênio e eletrocardiograma. 
• Estratégias iniciais de tratamento incluem aumento da diurese, oxigenação e ventilação, 
vasodilatação e inotropismo, conforme necessidade. 
• O uso de oxigênio não é indicado em pacientes não hipoxêmicos, pois causa vasoconstrição e 
diminuição do débito cardíaco (alvo de SaO2 de 90% para indicação de oxigenioterapia com cânula 
de O2 nasal, máscara de Venturi, máscara com válvula e reservatório, ventilação não invasiva ou, 
quando necessário, intubação orotraqueal.); 
• DIURÉTICOS- Furosemida 
o Provoca venodilatação 15 minutos após sua administração, diminuindo a pré-carga tanto do 
ventrículo direito quanto do ventrículo esquerdo. 
o Também induz diurese aproximadamente 30 minutos após a administração, com pico em 1 a 2 
horas. Como tem meia-vida de 6 horas, deve ser administrada pelo menos duas vezes ao dia. 
• VASODILATADORES- 
o Essas medicações melhoram a congestão pulmonar de forma aguda através de venodilatação. 
o Reduzem as pressões de enchimento de ventrículo esquerdo (pré-carga), mas também a tensão 
de parede do VE e seu consumo de oxigênio. Reduzem também o tônus arterial, diminuindo 
assim a pós-carga; 
o Nitroglicerina: redução da pré-carga por efeito venodilatador; também reduz a pós-carga e 
tem efeitos diretos sobre a circulação coronariana. A dose inicial de nitroglicerina intravenosa 
é de 5 μg/min, podendo ser titulada a cada 3 a 5 minutos até a resposta desejada; 
o Dobutamina: medicação inotrópica positiva mais utilizada, é um agonista do receptores β-1 e 
β-deve ser reservado para pacientes com importante redução do débito cardíaco com 
comprometimento significativo da perfusão de órgãos vitais, principalmente em pacientes que 
apresentam hipotensão arterial, excluindo o mecanismo hipovolêmico. 
o O milrinone intravenoso é uma outra opção de inotrópico; 
o levosimendan, que age sensibilizando a troponina C ao cálcio, melhorando o efeito do cálcio 
sobre os 
o miofilamentos durante a sístole, e consequentemente a contratilidade, com baixo gasto de 
energia; 
o Pacientes com hipotensão significativa têm necessidade do uso de drogas vasopressoras, com 
a preferência do uso de noradrenalina, pois têm melhores desfechos em pacientes com choque 
cardiogênico. A indicação usual é em pacientes com PAS < 75 mmHg; 
o A digoxina é uma medicação indicada principalmente para pacientes com IC com 
fibrilação atrial com resposta ventricular rápida (> 110 bpm); 
o opioides podem ajudar a aliviar a sensação de dispneia e ansiedade, mas não são indicados de 
rotina nestes pacientes. A morfina diminui a pré-carga e, em menor grau, a pós-carga e a 
frequência cardíaca, diminui ainda a sensação de dispneia e a ativação do sistema nervoso 
simpático. 
o A amiodarona é outra opção para controle de frequência cardíaca, o risco de reversão para 
ritmo sinusal é pequeno e costuma ser a medicação de escolha para pacientes com doenças 
estruturais cardíacas. 
o É mandatória a correção de distúrbios hidroeletrolíticos nesses pacientes, principalmente 
a correção de níveis séricos de potássio e magnésio. A avaliação e a correção de hipoxemia, 
infecção, isquemia e hipertireoidismo também devem ser realizadas. 
o Medicações evitadas: a maioria dos antiarrítmicos, bloqueadores de canal de cálcio (exceção: 
anlodipina), anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores específicos COX-2 e 
tiazolidinedionas (pioglitazona e rosiglitazona). 
 
• CHOQUE CARDIOGENICO: 
o observação de hipotensão, associada a sinais de hipoperfusão tecidual como oligúria, alterações 
da consciência, extremidades frias e mal perfundidas muitas vezes com presença de livedo. 
o a avaliação da volemia deve ser realizada, e em caso de hipovolemia presente, deve-se 
realizar a administração cuidadosa em alíquotas de 250 mL de solução isotônica de 
volume ao paciente, a menos que haja edema pulmonar importante. 
o Acesso venoso central e acesso arterial devem ser obtidos de rotina. 
o Oxigenação e proteção de vias aéreas, cateterização vesical, oximetria de pulso e 
monitorização eletrocardiográfica são medidas iniciais adicionais. 
o Correção de distúrbios hidroeletrolíticos deve ser feita, uma vez que predispõe a arritmias. 
Analgesia com morfina (ou fentanil, se PA sistólica muito comprometida) reduz dor e 
ansiedade e o consumo de oxigênio. 
o Arritmias e BAVT apresentam grande efeito sobre o débito cardíaco e devem ser 
imediatamente corrigidos com cardioversão elétrica, antiarrítmicos ou marca-passo. 
o Em pacientes com hipoperfusão e volume intravascular adequado está indicado o uso de 
inotrópicos; 
o se houver hipotensão (PAS < 80 mmHg), está indicado iniciar um vasopressor antes do 
inotrópico. A noradrenalina provavelmente é o melhor vasopressor, por induzir menos 
taquicardia. 
o Em caso de chque dê preferencia para noradrenalina (acesso venoso central). 
• INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, UTIE ALTA 
o Indicações para internação hospitalar: 
1. Pacientes com insuficiência cardíaca e primodiagnóstico ou primodescompensação. 
2. Pacientes com ICC recorrente complicada por eventos ou situações clínicas agudas graves (p. ex., 
IAM recente, edema agudo de pulmão, hipotensão, TEP, arritmias sintomáticas etc.). 
3. Dispneia ao repouso com congestão significativa. 
4. Piora da função renal. 
5. Alterações hidroeletrolíticas potencialmente graves, como níveis de potássio maiores que 7 mEq/L 
ou com expressão eletrocardiográfica. 
6. Arritmias cardíacas, alterações hemodinâmicas significativas ou pós-PCR ou arritmia ventricular 
maligna. 
7. Síndrome coronariana aguda associada. 
8. Síncope associada. 
9. Intoxicação digitálica. 
10. Hipoxemia. 
11. Tempestade elétrica. 
12. Indicações relativas: informação limitada sobre a doença, regime de tratamento domiciliar 
inadequado, aderência comprometida ao tratamento 
o São critérios para internação em UTI: 
1. Necessidade de intubação. 
2. Sinais ou sintomas de hipoperfusão. 
3. SatO2 < 90% apesar de O2 suplementar. 
4. Uso de musculatura acessória ou FR > 25 irpm. 
5. FC < 40 bpm ou > 130 bpm. 
6. PAS < 90 mmHg. 
o Os critérios de alta para os pacientes com insuficiência cardíaca sugeridos são: 
1. Fator de exacerbação controlado ou com intervenção para controle em andamento. 
2. Melhora do estado volêmico. 
3. Iniciada a transição de diuréticos endovenosos para oral. 
4. Orientação adequada de paciente e familiar. 
5. Orientação e intervenção para interrupção do tabagismo. 
6. Adequação de medicações orais. 
7. Idealmente, consulta de seguimento em 1 a 2 semanas