PROBLEMA 20 - BOLHAS NO OCEANO

Prévia do material em texto

Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
BOLHAS NO OCEANO 
 
Objetivos: 
1. Compreender a etiologia, tipos e fisiopatologia do Pneumotórax. 
2. Entender os fatores de risco, agravantes e complicações. 
3. Correlacionar as manifestações clínicas com os achados diagnósticos do pneumotórax. 
4. Estudar a abordagem terapêutica do pneumotórax em urgência e emergência. 
 
Pneumotórax 
 Entende-se como o pneumotórax, a 
retenção e acúmulo de ar livre na parte 
interna da cavidade pleural, que vá originar 
algum grau de colapso pulmonar. 
 O pneumotórax pode ser classificado 
em pneumotórax espontâneo (primário e 
secundário) e adquirido (traumático); 
 O espontâneo é a forma mais comum, 
quando tem etiologia primária é causado pela 
ruptura das bolhas apicais da superfície 
pulmonar, já o secundário ocorre em 
pacientes com pneumopatias subjacentes. 
 A forma adquirida, também conhecida 
como traumático, surge decorrente de 
traumas abertos ou fechados, podendo ser 
ocasionado também por um procedimento 
intervencionista. 
 
 
Epidemiologia 
 Atualmente a incidência de 
pneumotórax espontâneo é de 2 a 7 casos 
em mulheres e 14 a 22 casos em homens 
por 100 mil habitantes/ano; 
 Ocorre normalmente em homens 
jovens atletas. Principalmente aqueles com 
histórico familiar sugestivo; 
 A maior incidência é em pacientes 
portadores da DPOC (50 a 75%), seguidos 
pelos portadores de neoplasias malignas ou 
metástases (15%), fibrose cística (3 a 4%) e 
tuberculose (2%); 
 Apesar de pneumotórax não ser uma 
entidade clínica delimitada a certo grupo, ela 
se torna mais frequente em pacientes 
tabagistas e do sexo masculino. 
 
Fisiopatologia 
 Em situações de normalidade, a pleura 
parietal e visceral possui uma íntima 
aposição; 
 A pressão presente no espaço 
intrapleural possui flutuações entre -5mmHg 
a 8mmHg, e é conhecida como uma pressão 
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
subatmosférica, devido às forças de retração 
elástica do pulmão em relação a parede 
torácica; 
 Quando o ar se acumula nesse 
espaço intrapleural, devido a perda da 
pressão normal, gera um afastamento da 
pleura visceral à pleura parietal; 
 Uma vez que a pleura visceral é 
rompida, o a pressão intrapleural tende a 
buscar sua normopressão e acaba 
ocasionando, por compressão, o colapso 
pulmonar (parcial ou total) e compressão do 
gradil costal. Alterações essas, que são 
muito evidentes na radiografia torácica. 
 
Quadro Clínico 
 O pneumotórax espontâneo, em que 
não ocorre ação traumática sobre o tórax, 
pode ser subdividido em primário, quando o 
paciente não é portador de doença pulmonar 
subjacente, e secundário, quando decorre de 
patologia pulmonar já conhecida, sendo um 
evento de maior gravidade e risco; 
 Os achados clínicos do pneumotórax 
espontâneo costumam se iniciar de maneira 
súbita e com o paciente em repouso. Dor 
torácica e/ou dispneia costumam ser as 
queixas mais frequentes, a dor torácica é de 
forte intensidade, localizada no hemitórax 
acometido e do tipo pleurítica, portanto, piora 
à inspiração e tosse; 
 A dispneia tem intensidade variando 
de acordo com o tamanho do pneumotórax, 
com a velocidade do acúmulo do ar, com o 
grau de colapso pulmonar e com a reserva 
cardiopulmonar do paciente; 
 Ao exame físico, no caso de 
pneumotórax espontâneo primário devemos 
atentar para a diminuição ou abolição do 
murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal; 
 A expansibilidade torácica está 
diminuída no hemitórax acometido, com 
timpanismo à percussão. Em alguns casos, 
podemos encontrar aumento da frequência 
cardíaca que, se associado à cianose e 
hipotensão arterial, traz a suspeita de 
pneumotórax hipertensivo; 
 Nos casos de pneumotórax secundário 
o exame físico perde parte de sua utilidade 
pois os achados já estão usualmente 
presentes, sendo difícil estabelecer uma 
suspeita clínica com base nos mesmos; 
 Nos casos de pneumotórax 
hipertensivo ocorre um efeito de válvula, em 
que o ar entra no espaço pleural mas não 
consegue sair, aumentando a pressão 
intrapleural para níveis superiores à pressão 
atmosférica, o que leva a um desvio 
contralateral das estruturas mediastinais e 
dificulta o retorno venoso, podendo levar a 
hipotensão e choque obstrutivo; 
 Os principais sinais e sintomas de 
pneumotórax hipertensivo incluem: 
ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento 
do nível de consciência, FC acima de 
120bpm, extremidades frias com tempo de 
reenchimento capilar prolongado, turgência 
venosa jugular, hipotensão é um achado 
tardio e deslocamento da traqueia 
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
contralateral é descrito, mas pouco 
frequente. 
 
Diagnóstico 
 A suspeita de pneumotórax deve ter 
como base a história e o exame físico, tendo 
os exames de imagem como aliados para 
confirmação diagnóstica; 
 Uma única exceção a essa regra se 
faz na vigência de pneumotórax hipertensivo, 
quando o diagnóstico presuntivo obriga ao 
tratamento imediato, tendo em vista que se 
trata de uma emergência de alto risco de 
óbito; 
 Pela facilidade e grande 
disponibilidade, a radiografia simples do tórax 
geralmente é o exame de escolha e confirma 
o diagnóstico através da presença de faixa 
de ar entre a parede torácica e/ou diafragma 
e a pleura visceral, a qual é visualizada como 
uma linha curvilínea que corre em paralelo à 
parede torácica, separando centralmente o 
pulmão parcialmente colapsado do ar pleural 
periférico; 
 São necessários pelo menos 50ml de 
ar para que o pneumotórax seja visível, por 
isso, nem sempre é possível visualiza-lo na 
radiografia convencional, nesses casos, a 
incidência em decúbito lateral com raios 
horizontais pode possibilitar o diagnóstico, 
podendo ser complementada com 
a radiografia obtida durante expiração 
forçada, evidenciando pequenos volumes de 
ar no espaço pleural que não foram 
visualizados na incidência em PA/AP. 
 
Pneumotórax em hemitórax direito em radiografia de 
tórax realizada em leito. 
 
Linha pleural visceral em pneumotórax. 
 A presença de enfisema subcutâneo 
difuso, muitas vezes coexistente com 
pneumotórax, pode dificultar a 
sua visualização na radiografia de tórax; 
 Além disso, pregas subcutâneas, 
hérnias transdiafragmáticas, bolhas 
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
subpleurais por vezes gigantes podem 
mimetizar pneumotórax no Raio-X; 
 A tomografia computadorizada (TC) de 
tórax é o padrão ouro no diagnóstico, porém 
a necessidade do transporte do paciente e os 
custos do exame são limitadores do seu uso; 
 Porém, em algumas situações 
especiais a TC de tórax é essencial, como 
em pacientes com enfisema pulmonar difuso, 
casos no qual é difícil detectar a linha de 
pneumotórax pela rarefação do parênquima 
ou em pacientes onde a radiografia realizada 
no leito pode não demonstrar presença de ar 
na cavidade pleural por septação ou por 
localização em posição anterior ao pulmão. 
Pacientes em ventilação mecânica com forte 
suspeita clínica de pneumotórax e radiografia 
convencional normal também deve realizar 
TC para diagnóstico; 
 A demonstração em TC de bandas 
parenquimatosas lineares de tecido 
atravessando grandes áreas avasculares 
ajuda a distinguir bolha de pneumotórax 
septado. A tomografia pode ser empregada 
para detectar e drenar pneumotórax septado 
em pacientes criticamente enfermos. 
 
TC de pneumotórax a esquerda. 
 
 No caso da ultrassonografia torácica, 
muito utilizada nas unidades de terapia 
intensiva e em beira de leito , o pneumotórax 
pode ser detectado como uma linha 
hiperecogênica que se movimenta de acordo 
com o decúbito do paciente; 
 O que acontece é que o acúmulo de ar 
entre a pleura parietal e visceral comprometea justaposição entre elas, o que, em 
condições fisiológicas, determinaria o 
deslizamento pulmonar, a visualização da 
linha pleural, nesse caso formada apenas 
pela pleura parietal, sem o deslizamento, é o 
achado que determinará o diagnóstico; 
 Embora ainda não existam métodos 
acessíveis e eficazes para determinar o 
tamanho do pneumotórax, o consenso 
brasileiro de doenças pleurais determinou 
que uma medida subjetiva pode ser adotada 
em radiografias ou em reconstruções 
coronais, através da distância entre o ápice 
do pulmão e o ápice do estreito superior da 
cavidade pleural, se essa distância for 
superior a 3cm o pneumotórax em questão 
pode ser definido como de grande volume e 
portanto indicar drenagem. 
 
Tratamento 
 O pneumotórax é uma emergência 
médica, portanto seu tratamento deve 
suceder imediatamente o diagnóstico; 
 Normalmente surge a partir da 
combinação de 2 fatores: parênquima 
Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
fibrótico e ventilação prolongada de alta 
pressão; 
 Seu tratamento depende de variáveis 
como gravidade, progressão e recorrência. 
A escolha do tratamento não segue uma 
regra específica e dependerá da intensidade 
dos sintomas, repercussões clínicas e 
comorbidades associadas; 
 O principal objetivo é eliminar o ar 
contido no espaço pleural, na tentativa de 
reestabelecer expansibilidade pulmonar e 
reduzir a chance de recidiva; 
 Quando o paciente encontra- se 
estável com pneumotórax de pequeno 
volume (menor que 3 cm), fora de ventilação 
mecânica, o tratamento indicado é 
conservador, com prescrição de analgésicos 
e repouso; 
 Após 3 horas, realização de novos 
exames e se não houver progressão, 
dispensar paciente, com acompanhamento 
por 24 horas. O uso de oxigênio em alto fluxo 
para esses pacientes pode aumentar a 
reabsorção do pneumotórax, mas necessita 
de repouso absoluto do paciente; 
 Em caso de pacientes com 
pneumotórax volumoso (maior que 3cm) o 
paciente necessita hospitalização e o 
tratamento intervencionista é indicado, a 
partir da drenagem pleural clássica, ou com 
cateteres tipo pig-tail com à válvula de 
Heimlich e caso não haja re-expansão após o 
tratamento intervencionista, pode haver 
necessidade de drenagem torácica com selo 
d’água; 
 Se o pneumotórax for instável o 
tratamento de eleição é a drenagem torácica, 
caso não seja possível realizá-la, pode-se 
optar pela tentativa de aspiração simples. Se 
houver identificação de pneumotórax 
hipertensivo a descompressão deve ser 
imediata; 
 Nos pacientes com pneumotórax 
secundário, sempre deve ser feita a 
drenagem pleural, evitando-se método 
conservador pelo risco de morte, mesmo que 
a doença de base esteja controlada o 
paciente deve ser hospitalizado para 
acompanhamento de possíveis complicações 
associadas à mesma. 
 
Referências Bibliográficas 
1. ANDRADE FILHO, L. O.; CAMPOS, J. 
R. M. DE; HADDAD, R. Pneumotórax. Jornal 
Brasileiro de Pneumologia, v. 32, n. suppl 4, 
p. S212-216, ago. 2006.