Trauma Cranioencefálico

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Jenneph Félix - @med_por_opção
Medicina UFPE CAA
Introdução
➨ 50% dos casos de morte
associada ao trauma
➨ Das vítimas de
traumatismo
cranioencefálico - TCE,
aproximadamente 80% são
casos leves, 10% trauma
moderado e 10% trauma grave.
Gravidade do TCE segundo Escala de Glasgow
➨ECG ≥ 13� TCE leve
➨ECG entre 9 e 12 anos: TCE moderado
➨ECG ≤8� TCE grave
➨Objetivo do tratamento: Prevenção de lesão
cerebral secundária, como hipoperfusão, hipoxemia,
hipertensão intracraniana.
➨Objetivos: PA sistólica ≥ 90 mmHg
PaO2 ≥ 60 mmHg
Evitar hipercapnia que causa vasodilatação cerebral e
aumenta a PIC.
Anatomia
Três camadas envolvem o encéfalo: couro
cabeludo, crânio e meninges.
➨Couro cabeludo
Cinco camadas
1- Pele
2- Tecido conjuntivo
3- Aponeurose ou gálea aponeurótica
4- Tecido areolar frouxo (sede dos hematomas
subgaleais)
5- Pericrânio
➨Crânio
Constituído por:
1- Calota ou abóbada: fina nas região temporal e
acolchoada por músculos temporais
Calota craniana
2- Base: por ser irregular contribui na formação de
lesões quando o cérebro desliza (lesões de
cisalhamento).
Base do crânio
➨Meninges
Revestem o cérebro:
1- Dura máter: formada por dois folhetos, um aderido
ao periósteo craniano e outro com a aracnóide. Em
alguns locais pode ocorrer acúmulo de sangue devido
a frouxidão do folheto mais externo, como a região
parietal, formando hematomas extradurais ou
epidurais. São formados principalmente após lesão da
artéria meníngea, com destaque para a a. média que
se localiza sobre a fossa temporal. As veias em ponte
(pequenas veias que unem a dura à aracnóide)
também podem se romper, formando hematomas
subdurais.
2- Aracnóide: segunda camada. Fina e transparente.
3- Pia - máter: terceira camada, aderida ao
parênquima cerebral. Entre a aracnóide e a pia máter
se localiza o espaço subaracnóide, onde circula o
líquor. Hemorragia nesse local: hemorragia
subaracnóidea.
Camadas do couro cabeludo
Lesões decorrentes do TCE
➨Fraturas de crânio
Podem ser na calota ou base do crânio.
Identificadas por meio de tomografia
computadorizada com janela para o osso. Dividem-se
em quatro grupos: Fraturas lineares simples, que
normalmente não necessitam de tratamento
cirúrgico; Fraturas com afundamento, onde o
tratamento é dirigido para a possível lesão cerebral
adjacente; Fraturas abertas são aquelas onde há
rompimento da dura máter e contato do meio
externo com o parênquima cerebral (faz-se
necessário desbridamento e sutura das lacerações);
Fraturas da base do crânio
Sinais clínicos de fratura de base de crânio:
Rinorreia, otorreia, hemotímpano : indicam fístula
liquórica através do nariz ou ouvido. Disfunção do VII
e VIII pares cranianos (paralisia facial e perda da
audição). A disfunção do par I pode gerar anosmia se
lesão na lâmina crivosa. Equimoses periorbitárias
(sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle).
Mesmo uma fratura pequena na base do
crânio indica trauma grave! Devido a intensa energia
cinética, frequentemente há outras lesões.
Fraturas fechadas não exigem manejo
cirúrgico específico. Já as abertas precisam de reparo
de escalpe e debridamento.
Craniectomia: Nos casos de a depressão ser
superior à espessura da calota associada à hematoma
intracraniano e quando há acometimento dos seios
frontais.
ESCALPE (“SCALP”): Conjunto de quatro camadas
(pele, tela subcutânea, aponeurose epicraniana e
tecido subgaleal) que podem movimentar-se em
bloco sobre o neurocrânio.
Sinal do Guaxinim e Sinal de Battle
Fraturas assintomáticas não exigem
tratamento, mas na presença de fístula deve-se elevar
a cabeceira da cama por vários dias e pode ser ou não
realizada uma drenagem lombar por cateter. Não há
muito o que se fazer em caso de lesões dos nervos
cranianos.
➨Lesões Intracranianas
Podem ser do tipo focal ou difusa.
Lesões focais: hematomas epidurais,
hematomas subdurais, as contusões e os hematomas
intracerebrais. Podem exercer efeito de massa,
causando desvio da linha média e hipertensão
intracraniana.
Lesões difusas: Concussões (podem ser
temporárias) ou Lesão Axonal Difusa (normalmente
definitivas). Geralmente causadas por desaceleração.
Hematomas Epidurais
Entre a dura-máter e o crânio. Ocorre em
aproximadamente 0,5% de todos os indivíduos com
TCE.
Tipicamente de forma biconvexa à TC.
Causa mais comum: Lesão da artéria
meníngea média (na região temporal ou
temporoparietal). É importante lembrar que trauma
na parte lateral da cabeça pode causar hematoma
epidural.
Se apresenta com intervalo lúdico: uma perda
de consciência que se segue a um período lúdico e
que rapidamente se deteriora para o coma com
midríase homolateral à lesão e paresia dos membros
contralaterais ao hematoma. Acontece em cerca de
60% dos pacientes
Principais indicações de tratamento
cirúrgico: volume ≥ 30 ml, espessura ≥ 15 mm e/ou
desvio da linha média ≥ 5 mm, além de coma, déficit
neurológico focal ou anisocoria. Realizar craniotomia
ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento
de lesão com remoção de hematoma e coagulação
bipolar das áreas de hemorragia. Os pacientes
tratados conservadoramente devem ser monitorados
com ex. neurológico e tomografia seriada.
Imagem de TC de hematoma epidural e localização da artéria meníngea média
Hematomas Subdurais
São mais comuns. Mortalidade em torno de
60%.
Comumente são secundários a lesões das
veias em ponte entre a dura - máter e a aracnóide.
Tipicamente tem localização
frontotemporoparietal e a TC mostra uma imagem
que acompanha a curvatura da calota craniana,
chamada de “imagem em crescente”.
Risco maior em idosos e alcoólatras devido a
atrofia cerebral com aumento do espaço subdural e
em usuários de anticoagulantes.
Um hematoma subdural costuma ser muito
mais grave que um hematoma epidural. Pode cursar
com alteração do nível da consciência, déficits
lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e
arritmia respiratória.
Atenção para síndrome da Hipertensão
Intracraniana: Tríade de Cushing → hipertensão
arterial, bradicardia e arritmia respiratória. Tais
achados indicam HIC grave com herniação
transtentorial iminente.
Indicação de tratamento cirúrgico:
hematoma com ≥ 10 mm de espessura ou desvio da
linha média ≥ 5mm, sinais de herniação cerebral,
anisocoria, deterioração neurológica. O coma não é
indicação absoluta de abordagem cirúrgica (diferente
do hematoma epidural).
Tratamento conservador: realizar exame
neurológico, monitorização da PIC e tomografias
seriadas. Pacientes anticoagulados devem ter o efeito
anticoagulante revertido.
TC de Hematoma subdural - “Imagem crescente”
Contusões e Hematomas
Intracerebrais
Contusões: geralmente nos lobos frontal e
temporal. Em 20% dos casos podem se expandir para
formar um hematoma intracerebral, o que exige
intervenção cirúrgica imediata. Por isso há
recomendação de se repetir a TC dentro de 12-24h.
Quadro clínico semelhante ao AVE isquêmico,
com déficit neurológico focal. Também pode evoluir
com formação de cicatriz (fator de risco para
epilepsia por TCE).
Concussões
Pode ocorrer perda breve de consciência (< 6
horas) e amnésia retrógrada ou anterógrada. Amnésia
Anterógrada: o indivíduo se lembra perfeitamente das
ocorrências a longo prazo, porém não se recorda dos
acontecimentos recentes. Normalmente ocorre por
traumas cerebrais. Amnésia Retrógrada: o indivíduo
se recorda somente dos fatos ocorridos depois do
trauma sofrido, esquecendo-se dos fatos passados.
Leve: quando ocorre apenas distúrbio
neurológico sem perda de consciência.
Clássica: perda temporária da consciência,
durante máximo de 6h.
Lesão Axonal Difusa
Quadro grave que se caracteriza por lesão dos
axônios. Mecanismo de trauma: aceleração rotacional
da cabeça. Acomete mais frequentemente as
estruturas inter hemisféricas (corpo caloso) e a
porção rostral do tronco encefálico.
Clínica: coma > 6 horas (visa diferenciar das
concussões). Deve-se solicitar a TC visando excluir
formação de lesão expansiva (hematomas),
hipertensão intracraniana ( o que poderia justificar o
estado comatoso) e demonstrar a presença de
discretos pontosde hemorragia no corpo caloso e
centro semioval (presente em 50% dos casos e vista
melhor na RM)..
LAD Grave: estado comatoso > 24h e
coexistem sinais de envolvimento do tronco
encefálico, como postura de descerebração. A
suspeita desse tipo de lesão aparece na ausência de
sinais de aumento da PIC (como assimetria pupilar ou
motora).
LAD moderada: Paciente em coma >24h que
não apresente sinais de decorticação ou
descerebração.
LAD leve: coma > 6 horas e < 24h. Déficits
neurológicos e de memória podem ser encontrados.
O tratamento é de suporte!!!
Lesão axonal difusa
Atendimento ao paciente com TCE
➨ABCDE do trauma → prevenção de lesões
secundárias. Deve-se tratar sinais de choque e
ventilação.
Avaliação:
➨Nível da Consciência → utilizar a Escala de Coma
de Glasgow de forma seriada (avaliação quantitativa).
Descartar uso de drogas e álcool.
Escala de Coma de Glasgow - atualizada
➨Função pupilar → simetria e reflexo fotomotor.
Assimetria maior que 1mm indica acometimento
cerebral. Lesões expansivas graves (hematomas),
levam ao aumento da PIC e fazem com que a parte
medial do lobo temporal (uncus) sofra herniação
através da tenda do cerebelo e comprima o terceiro
par craniano (oculomotor) no mesencéfalo, o que
ocasiona midríase (e perda de resposta à luz)
ipsilateral à lesão do III par (ipsilateral à lesão).
Uma hérnia de uncus também pode causar
déficit motor lateralizado (contralateral à lesão)
devido à compressão do trato corticoespinal
(primeiro neurônio motor) em sua passagem no
mesencéfalo.
Localização do Uncus
Hérnia de Uncus
➨Déficit Motor Lateralizado → observar a presença
de assimetria nos movimentos voluntários ou
provocados por estímulos dolorosos. Por esse exame
é possível classificar como um TCE grave quaisquer
achados:
● Pupilas assimétricas
● Assimetria motora
● Fratura aberta de crânio com perda de
líquor ou exposição do tecido cerebral
● Escore de Glasgow menor ou igual a
oito ou queda maior que três pontos
na reavaliação (independente do
escore inicial).
● Fratura de crânio com afundamento
Manejo do paciente vítima de TCE
➨ TCE Leve: ECG 13-15
Os pacientes estão bem, alertas e
verbalizando. Realizar TC se alto nível de intervenção
cirúrgica: Escala de Coma de Glasgow < 15 após 2h do
acidente, suspeita de fratura de crânio aberta com
afundamento, sinais de fratura de base de crânio,
vômitos (> 2 episódios), uso de anticoagulantes; ou se
risco moderado de intervenção cirúrgica: perda da
consciência > 5min, amnésia retrógrada (> 30 minutos
do trauma), mecanismo de trauma que sugere lesão
grave, como ejeção de veículo, atropelamento, queda
de uma altura > 0,9 m ou > 5 degraus.
O paciente deve ficar em observação pelas
próximas horas, sendo o ideal que não fique
desacompanhado nas próximas 24h.
➨TCE Moderado: ECG 9- 12
Pacientes não estão alertas, podem
apresentar sonolência, certo grau de confusão, déficit
neurológico focal e obedece a comandos verbais
simples.
Após estabilização realizar TC. Tratar em
unidade de terapia intensiva.
➨TCE Grave: ECG ≤ 8
Realizar intubação orotraqueal e acoplado à
ventilação mecânica. Também deve-se monitorar a
pressão intracraniana por meio de catéter. Pontos
para o tratamento da HIC:
● Elevação da cabeceira do leite (30 a 45
graus);
● Manter a Pressão de Perfusão
Cerebral (PPC) > 70 mmHg. A PPC é
calculada pela fórmula PAM – PIC.
Para obtermos uma PAM adequada,
com redução da mortalidade, a
pressão arterial sistólica deve ser ≥
100 mmHg em indivíduos de 50 a 69
anos, ou ≥ 110 mmHg em pacientes de
15 a 49 anos e em idosos > 70 anos.
● Drenagem de Liquor por meio da
ventriculostomia para redução do
edema. Também pode-se realizar
hidratação venosa em pacientes
hipotensos.
● Osmoterapia com Manitol (um
diurético osmoticamente ativo) para
redução do edema. Pode ser feita com
manitol a 20%, 1 g/kg em bolus (e
depois 0,25-0,5 g/kg a cada 6-8
horas, mantendo osmolaridade sérica
< 320 mOsm/L).
● Sedação (com midazolam, propofol ou
opióides)→ pacientes agitados podem
ter aumento da PIC.
Obs: o uso de corticóides não melhora o prognóstico.
Referências
GREENBERG, David A.; AMINOFF, Michael J.; SIMON, Roger
P. Neurologia clínica. 8. ed.Porto Alegre: AMGH, 2014.
VELASCO, Irineu T; et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. 14 ed. Barueri, SP: Manole, 2020.
Medcurso - Trauma