Metabolismo da bilirrubina

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Metabolismo da bilirrubina 
Secreção da bile pelo fígado:
Uma das importantes funções do fígado é a secreção da bile, tendo ela duas importantes funções: 
A. Digestão e absorção de gorduras: os ácidos biliares contidos nela ajudam na emulsificação de gorduras, facilitando a digestão e absorção desses compostos.
B. Excreção de diferentes produtos: dentre os produtos de excreção incluem bilirrubina e colesterol.
A secreção de bile, pelo fígado, ocorre em duas etapas. Primeiro, a solução secretada, nos canalículos biliares, pelos hepatócitos, contem grandes quantidades de ácidos biliares e colesterol. Em seguida, a bile flui dos canalículos aos ductos biliares terminais que desembocam no ducto hepático e no ducto biliar comum. Partindo desses dois últimos ductos, a bile vai ao duodeno ou passa a ser armazenada na vesícula biliar. 
Durante esse percurso polos ductos, a segunda porção de secreção é adicionada a essa bile inicial. Essa segunda secreção contem íons sódio e bicarbonato, secretadas pelas células epiteliais desses ductos (estimuladas pela secretina).
 
HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
Armazenamento e Concentração da Bile na Vesícula Biliar:
A bile é constantemente secretada pelo fígado, mas sua maioria é armazenada na vesícula biliar antes de ser secretada no duodeno, sendo o volume máximo armazenado de 30 a 60ml. Grande parte da absorção na vesícula biliar é devido ao processo ativo de sódio através do seu epitélio, seguida da difusão de alguns íons cloreto, água e outros.
A bile é composta majoritariamente por água, sendo o os sais biliares os solutos mais presentes nesse composto. Em seguida, a bilirrubina, o colesterol e a lecitina são outros compostos usualmente achados em maiores quantidades na bile. Normalmente, a concentração da bile vai aumentando devido a reabsorção de água e eletrólitos, com exceção do cálcio, aumentando a concentração dentro da vesícula biliar. 
HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
Após a ingestão, especialmente quando alimentos gordurosos chegam ao duodeno, a vesícula biliar começa a se esvaziar. Esse esvaziamento se dá a partir de contrações rítmicas das paredes da vesícula, juntamente com o relaxamento do Esfíncter de Oddi. O estimulo dessas contrações vesiculares é feito a partir do CCK, que também causa o aumento na secreção das enzimas digestivas, a partir das células acinares do pâncreas, sendo o principal estímulo para a liberação de CCK a presença de alimentos gordurosos no duodeno. 
Dosagem de Bilirrubina Biliar:
Quando as hemácias completam o seu tempo de vida, que dura em torno de 120 dias, elas lisam e liberam hemoglobina livre. Essa hemoglobina é fagocitada é quebrada em globina e heme, sendo a molécula heme que contem ferro, recoletada e armazenada no formato de ferritina, e outra parte da molécula, que contém quatro núcleos pirrólicos, a base para a formação da bilirrubina. 
Primeiramente, há a produção de biliverdina, mas essa molécula é rapidamente reduzida a bilirrubina e liberada pelos macrófagos no sangue. A bilirrubina livre se liga de imediato e fortemente à albumina plasmática, sendo transportada, nessa combinação, por todo o sangue e líquidos intersticiais.
Após algumas horas a bilirrubina é absorvida pelos hepatócitos e se une a albumina ou são conjugadas a ácido glicurônico para ser excretada na vesícula biliar. Essa excreção ocorre mediante processo ativo de excreção dos hepatócitos para os canalículos biliares, e, posteriormente, para o duodeno. 
Já no intestino, cerca de metade da bilirrubina é convertida a urobilinogênio pela ação bacteriana. Certa quantidade é novamente absorvida indo para o fígado e passando pelo processo de metabolização para, por fim, ser excretado junta a urina, ou nas fezes e é eliminado após excreção duodenal. 
HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
Icterícia 
Icterícia refere-se à tonalidade amarelada dos tecidos corporais, incluindo a coloração amarela da pele e dos tecidos profundos. Fisiologicamente, a icterícia é o excesso de bilirrubina nos tecidos extracelulares na forma conjugada ou não da molécula. A maior parte da concentração de bilirrubina é na forma não conjugada, com concentração normal de 0,5mg/ml. Em condições anormais, esses níveis podem atingir picos de até 40mg/ml, sendo majoritariamente conjugada. No caso da principal característica clínica da doença, que é a pele com aparência amarelada, ela começa a se manifestar em concentrações de bilirrubina superiores a 1,5mg/ml.
As principais causas de icterícia são excessiva destruição de hemácias com consequente liberação de maiores quantidades de bilirrubina; obstrução dos ductos biliares e lesão hepática, que faz com que a bilirrubina, mesmo produzida em concentrações normais, não consiga ser excretada, acumulando nos espaços extracelulares. Esses dois tipos característicos são denominados icterícia hemolítica e icterícia obstrutiva. 
Os exames químicos laboratoriais podem ser usados para diferenciar a bilirrubina não conjugada da conjugada no plasma. Na icterícia hemolítica, quase toda a bilirrubina está na forma “não conjugada”; na icterícia obstrutiva, ela é principalmente da forma “conjugada”. O teste denominado reação de van den Bergh pode ser empregado para diferenciar entre as duas.
Quando ocorre obstrução total do fluxo da bile, nenhuma bilirrubina é mandada para o duodeno e consequentemente ela não é convertida em urobilinogênio, não sendo reabsorvida no intestino para ser excretada junto a urina. Assim, testes de urina para presença de urobilinogênio dão negativos, somado a cor de argila das fezes devido à falta de estercobilina e outros pigmentos biliares que deixam de ser excretados para o intestino.
Outra diferença importante entre a bilirrubina não conjugada e a conjugada, é que os rins podem excretar pequenas quantidades da muito solúvel bilirrubina conjugada, mas não da bilirrubina não conjugada ligada à albumina. Desse modo, no caso de icterícias obstrutivas graves, grandes quantidades de bilirrubina conjugada aparecem na urina, podendo ser reconhecida pelo agitamento do frasco contendo urina e analisando a formação de bolhas amareladas na superfície.
Referências: 
TORTORA, Gerard. J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016
HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017