Anamnese Médica: Identificação, Sintomas e Antecedentes

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Esteffane Seitz- TXVI 
 
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• Sinal: o que o médico observa 
• Sintoma: o que o paciente 
• Síndrome: conjunto de sintoma + sinal 
• Sintoma-guia: persiste, a partir dele é 
possível fazer uma hipótese diagnóstica. 
O que o médico percebe que é mais 
comum a um diagnóstico. 
• História clínica: resultado de uma 
conversação com objetivo explícito, 
conduzida pelo examinador 
• Se apresentar e cumprimentar antes de 
começar 
• Anamnese ativa: paciente tem facilidade 
em descrever o caso 
• Anamnese passiva: quando o médico 
ajuda guiando sem sugestão 
 
• Sugere-se que seja utilizado as técnicas: 
apoio, facilitação, reflexão, 
esclarecimento, confrontação, 
interpretação, respostas empáticas e 
silêncio 
 
IDENTIFICAÇÃO 
• Perfil sociodemográfico do paciente 
• Possibilita a interpretação dos dados do 
paciente 
1. Nome 
2. Idade 
3. Sexo 
4. Cor/etnia 
5. Estado civil 
6. Profissão 
7. Local de trabalho 
8. Naturalidade 
9. Procedência 
10. Residência 
11. Nome da mãe 
12. Nome do acompanhante/resp 
13. Religião 
14. Filiação a órgãos/plano de saúde 
 
• Motivo que levou o paciente a procurar 
o médico 
• É bom repetir as expressões utilizadas 
por ele se possível 
• Afirmação breve e espontânea 
• O medico não deve aceitar diagnóstico 
do paciente 
 
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Exemplo de HDA: 
Paciente relata que há 36h começou a apresentar dor 
lombar à direita, tipo cólica, de forte intensidade com 
indicação para a fossa ilíaca direita. 
• Registro cronológico e detalhado do 
motivo que levou o paciente a ir ao 
médico 
• Desde o inicio até o momento atual 
• Parte principal da anamnese e costuma 
ser a chave mestra para chegar ao 
diagnóstico 
SINTOMA GUIA 
• Sintoma ou sinal que permite recompor 
a história da doença atual com mais 
facilidade e precisão 
• Não significa que vai haver sempre só 
um sintoma 
• Não é necessariamente o mais antigo 
• Não é obrigatório que seja a primeira 
queixa relatada pelo paciente 
• Não precisa ser o sintoma mais 
ressaltado 
• O sintoma-guia deve ser o que tem 
maior duração 
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE SINTOMA 
• Elementos para a análise: 
1. Inicio 
2. Características do sintoma 
3. Fatores de melhora ou piora 
4. Relação com outras queixas 
5. Evolução 
6. Situação atual 
 
 
 
 
 
• Complemento da história da doença 
atual 
• Documenta a existência ou ausência de 
sintomas comuns relacionados com cada 
um dos principais sistemas corporais 
• É no interrogatório sintomatológico que 
se origina a suspeita diagnóstica mais 
importante 
• É comum o paciente não relatar alguns 
sintomas, por esquecimento ou medo do 
diagnóstico 
• Outra função desse interrogatório é a 
promoção de saúde. 
SISTEMATIZAÇÃO DO INTERROGATÓRIO 
SINTOMATOLÓGICO 
1. Sintomas gerais 
2. Pele e fâneros 
3. Cabeça e pescoço 
4. Tórax 
5. Abdome 
6. Sistema geniturinário 
7. Sistema hemolinfopoético 
8. Sistema endócrino 
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9. Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades 
10. Músculos 
11. Artérias, veias, linfáticos e 
microcirculação 
12. Sistema nervoso 
13. Exame psíquico e avaliação das 
condições emocionais. 
Sintomas gerais 
Febre Aumente da temp 
Astenia Sensação de fraqueza 
Alterações de peso Especificar perda ou 
ganho 
Sudorese Eliminação abund. De 
suor 
Calafrios Sensação 
momentânea de frio 
Cãibras Contrações 
involuntários do 
músculo 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
• Considera-se que o estado de saúde 
passado influencia no processo saúde-
doença 
• Em crianças e pessoas mais jovens, é 
mais fácil 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
• Inclui: gestação e nascimento, 
desenvolvimento psicomotor e neural e 
desenvolvimento sexual 
• Gestação e nascimento: Como decorreu 
a gravidez, uso de medicamentos ou 
radiação, viroses contraídas, estado da 
criança ao nascer, condições do parto, 
ordem de nascimento e número de 
irmãos 
• Desenvolvimento psicomotor e neural: 
dentição, engatinhar e andar, fala, 
desenvolvimento físico, controle de 
esficteres, aproveitamento escolar 
• Desenvolvimento sexual: puberdade, 
menarca, sexarca, menopausa, 
orientação sexual 
ANTECENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
• Inclui: doenças sofridas, alergia, cirurgias, 
traumatismo, transfusões sanguíneas, 
história obstétrica, vacinas e 
medicamento em uso. 
• Transfusões sanguíneas: anotar n° de 
transfusões, quando ocorreu e porque 
• História obstétrica: anotar n° de 
gestações, de partos, abortos, 
prematuros e n° de cesarianas 
• Vacinas: anotas as vacinas 
• Medicamentos em uso: anotar qual, 
posologia, motivo e quem prescreveu 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
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• Começa com a menção do estado de 
saúde dos pais e irmãos 
• Se for casado, incluir cônjuge e filhos 
• Não esquecer avós, tios e primos 
paternos e maternos 
• Se tiver algum doente na familia, indagar 
sobre 
 
ALIMENTAÇÃO 
• Avaliar o estado de nutrição do paciente 
• Deve-se questionar sobre o consumo de 
carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, 
água e outros líquidos 
OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES 
• A história ocupacional pode influenciar 
no diagnóstico e patologias presentes 
ATIVIDADES FISICAS 
• Deve-se questionar se o paciente faz 
exercícios físicos, com qual frequência, 
duração e tempo de prática 
Classificação: 
• Sedentárias 
• Exercem atividades físicas moderadas 
• Exercem atividades físicas intensas e 
constantes 
• Exercem atividades físicas ocasionais 
HÁBITOS 
• Alguns hábitos são ocultados pelo 
paciente 
Investigar sobre: 
• Uso de tabaco: câncer de pulmão e de 
bexiga, afecções broncopulmonares, 
afecções cardiovasculares, disfunções 
sexuais, baixo peso fetal, intoxicação do 
RN pelo aleitamento materno 
• Bebidas alcoólicas: possui efeitos 
deletérios sobre o fígado, cérebro, 
nervos, pâncreas e coração. Perguntar 
sobre o tipo de bebida, quantidade, 
frequência 
AVALIAÇÃO DO USO DE BEBIDAS 
1. pessoas em abstêmias, não usam nenhum 
tipo de bebida 
2. Uso ocasional em quantidades moderadas 
3. uso ocasional em grande quantidade 
4. uso frequente em quantidades 
moderadas 
5. uso frequente em grande quantidade 
• Para reconhecer pessoas alcoolatras, 
tem sido usado o questionário CAGE 
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- Necessidade de diminuir o 
consumo 
- Sentir-se incomodado com críticas 
a bebida 
- Sensação de culpa ao beber 
- Necessidade de beber no início da 
manhã para “abrir os olhos” 
 
 
ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS 
• Levam a dependência 
• Relacionadas a doenças cardíacas , 
renais, hepáticas, endócrinas e 
neurológicas 
USO DE DROGAS ILICITAS 
• Incluem maconha, cocaína, heroína, 
LSD, crack, menta, chá de cogumelos, 
inalantes 
• Questionar sobre o tipo de droga, 
quantidade, frequência, duração e 
abstinência 
 
• Envolve: habitação, condições 
socioeconômicas, condições culturais, 
vida conjugal e questionamento familiar 
HABITAÇÃO 
• Em zonas rurais são mais comuns as 
infecções parasitárias, como doença de 
Chagas 
• Na zona urbana, a falta de saneamento 
também pode propiciar o aparecimento 
de doenças infecciosas 
CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS 
• Se for preciso, perguntar sobre 
rendimento mensal, dependência 
financeira de parentes ou instituições, 
situação profissional 
CONDIÇÕES CULTURAIS 
• Não se restringe a grau de escolaridade 
• Abrange religiosidade, tradições, crenças, 
mitos, medicina popular, 
comportamentos e hábitos alimentares 
• Importante saber se o paciente é 
alfabetizado ou analfabeto 
• Especificar o grau de escolaridade 
Classificação: 
• Nível cultural baixo 
• Nível cultural médio 
• Nível cultural elevado