Caso clínico - Lombalgia

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Catarina Nykiel - MedManas 
CASO CLÍNICO – LOMBALGIA 
Dona de casa obesa de 35 anos apresenta-se com dor lombar, requisitando um raio X. Ela tem essa dor há vários anos, 
mas, nos últimos dois dias, piorou muito. A dor começou depois que ela passou o aspirador em um tapete e acomete 
especialmente o lado direito da região lombar, irradiando-se para a face posterior da coxa até o joelho, mas não é 
acompanhada de dormência ou formigamento e melhora quando a paciente se deita de costas, com as pernas 
ligeiramente elevadas, e quando toma 400 mg de ibuprofeno. Exceto pela obesidade moderada e pela dificuldade de 
manobras sobre a mesa de exame por causa da dor, seu exame é praticamente normal. A única anormalidade que 
você nota é o teste positivo de dor na região lombar à elevação da perna, com a direita provocando mais dor do que 
a esquerda. Força muscular, sensibilidade e reflexos profundos são normais nas extremidades. 
Questionamentos 
1. Qual é o diagnóstico mais provável? 
2. Qual o próximo passo? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTAS NA PÁGINA SEGUINTE 
Catarina Nykiel - MedManas 
Respostas 
Mulher obesa de 35 anos com lombalgia crônica queixa-se que a dor piorou agudamente, irradiando-se ao longo da 
perna direita. O exame físico é normal. 
• Diagnóstico mais provável: lombalgia musculoesquelética, possivelmente ciática, sem déficits neurológicos 
• Próximos passos: estimular continuidade das atividades normais, evitando movimentos de torção e 
levantamento de objetos pesados. Utilizar AINEs de forma programada e recomendar, opcionalmente, 
relaxantes musculares, embora essas medicações possam causar sonolência. Fazer massagens ou fisioterapia 
também pode ser útil. Realizar acompanhamento em quatro semanas. Aconselhar perda de peso e exercícios 
para fortalecimento da musculatura das costas. 
Análise do caso 
Essa paciente jovem com lombalgia tem exarcebação aguda com irradiação para perna, o que pode indicar compressão 
de nervo ciático. Não tem outras anormalidades neurológicas como déficits sensoriais, fraqueza muscular ou 
sintomas característicos de etiologias mais graves de lombalgia que, se presentes, exigiriam avaliação mais urgente. 
Assim, ela tem bom prognóstico de recuperação com o tratamento conservador, sendo talvez o tempo o fator mais 
importante. Se não melhorar em seis semanas, a realização de estudos de imagem pode ser considerada. 
Abordagem clínica 
Na avaliação de pacientes com lombalgia, o clínico precisa excluir doenças potencialmente graves, como 
tumores malignos e infecção, além de doenças neurológicas perigosas, como compressão de medula espinal ou 
síndrome da cauda equina. Os indivíduos sem essas doenças inicialmente são tratados com medidas conservadoras. 
Quase todos os pacientes se recuperam espontaneamente em 4 a 6 semanas; somente de 3 a 5% permanecem 
incapacitados durante mais de três meses. 
São muitas as causas potenciais de lombalgia: a dor pode originar-se de ossos, ligamentos, músculos, nervos 
e, raramente, de víscera ou de outra estrutura. A lombalgia com irradiação para a face posterior da perna sugere 
compressão da raiz do nervo isquiático, geralmente causada por herniação de disco intervertebral nos níveis L4-L5 
ou L5-S1. O paciente geralmente relata dor e parestesia na nádega que se irradia para a face posterior da coxa e para 
a panturrilha ou para a face lateral da perna. Quando a dor se irradia para abaixo dos joelhos, a probabilidade de 
radiculopatia verdadeira é maior do que quando a irradiação é somente para a face posterior da coxa. História de dormência 
e de fraqueza persistentes nas pernas aumenta a probabilidade de envolvimento neurológico. 
 
A maioria dos casos de lombalgia é idiopática, e esse grupo em geral é referido como lombalgia musculoesquelética. 
Os exames de imagem e outros exames diagnósticos normalmente não são úteis no tratamento desses casos. Os 
estudos mostram que a história e o exame físico podem ajudar na distinção entre a maioria de pacientes com lombalgia 
musculoesquelética simples e autolimitada e a minoria com causas subjacentes mais graves. 
!! Sintomas sistêmicos e dor noturna que não alivia ao deitar-se → pensar em tumor maligno. 
 Quando o paciente tem sintomas e sinais preocupantes, na maioria dos casos a avaliação inicial mais eficaz 
compreende radiografia simples anteroposterior e lateral da região envolvida da coluna vertebral, velocidade de 
hemossedimentação e hemograma completo. Exames mais caros, como de ressonância magnética (RM), devem ser 
reservados para aqueles casos nos quais a cirurgia está sendo considerada porque eles não são necessários para fazer 
a maioria dos diagnósticos. 
Durante o exame físico, pontos dolorosos à palpação ao longo das apófises espinais podem indicar lesão destrutiva da 
própria coluna vertebral; em contraste, os indivíduos com lombalgia musculoesquelética quase sempre têm dor à 
palpação da musculatura paravertebral. Força muscular, sensibilidade e reflexos devem ser avaliados, especialmente 
naqueles pacientes com queixa de dor radicular ou irradiada. O teste de Laségue, no qual o examinador, segurando o 
tornozelo do paciente, eleva passivamente a perna até 45°, é útil se provocar dor na região lombar, sugerindo 
Catarina Nykiel - MedManas 
compressão da raiz do nervo. Todavia, não é um exame muito sensível e específico. A manobra de Patrick, no qual o 
paciente faz rotação externa do quadril, flexiona o joelho do mesmo lado e cruza o joelho da outra perna com o 
tornozelo (como um número 4), e o examinador simultaneamente pressiona para baixo o joelho flexionado e o lado 
oposto da bacia, pode ajudar na distinção da dor procedente da articulação sacroilíaca. 
Manejo 
No tratamento da lombalgia idiopática, várias modalidades se mostraram igualmente eficazes a longo prazo. 
Ensaios randomizados e controlados indicaram que o estímulo para que o paciente continue suas atividades habituais 
tem eficácia superior à recomendação de repouso no leito. Os pacientes sem incapacidade e sem evidência de 
compressão da raiz nervosa provavelmente podem manter atividade judiciosa, em vez de fazer repouso no leito. O 
repouso no leito provavelmente é apropriado apenas para indivíduos com dor intensa ou com déficits neurológicos. 
Os pacientes devem ser instruídos a posicionar-se de modo a minimizar a dor; isso geralmente consiste em deitar de 
costas, com a parte superior do corpo levemente elevada e com um travesseiro sob os joelhos. 
Anti-inflamatórios não esteroides (programados e não somente quando necessário), analgésicos diferentes 
do ácido acetilsalicílico e relaxantes musculares podem ajudar na fase aguda. Pelo fato de que a maioria das hérnias 
de disco com radiculopatia melhora espontaneamente em 4 a 6 semanas sem cirurgia, essas medidas conservativas 
são o tratamento inicial recomendado também para esses pacientes. Analgésicos narcóticos também são uma boa 
opção em casos de dor intensa; no entanto, uma vez que a lombalgia idiopática quase sempre é problema crônico, 
seu uso prolongado, além da fase inicial, é desestimulado. A terapia quiroprática, fisioterapia, massagem e 
acupuntura foram estudadas e obtiveram resultados comparáveis aos das abordagens tradicionais. O 
encaminhamento ao cirurgião pode ser considerado naqueles pacientes com dor radicular, com ou sem neuropatia, 
que não melhora com 4 a 6 semanas de tratamento conservador. 
Os pacientes que apresentam aspectos clínicos preocupantes – como história de malignidade, febre ou 
achados de exame sugestivos de compressão da medula espinal ou síndrome da cauda equina – devem ser 
encaminhados com urgência para a realização de exames de imagem, seja RM ou tomografia computadorizada (TC) 
da coluna espinal, para avaliação de condições como metástases vertebrais, osteomielite vertebral ou abscesso 
epidural espinal, que requerem tratamento urgente.