VULVOVAGINITE

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VULVOVAGINITE – infecções genitais
Microbiota vaginal 
A maioria das bactérias que tem na vagina, são bacilos gram positivos ou bacilos de Doderlein, que tem a função de transformar o glicogênio em ácido láctico. Isso acontece para que a vagina seja acida, entre PH 4 e 4,5, sendo a forma que vagina se protege, evita infecções de bactérias. Bacilos de Doderlein, além de serem eles que produzem o ácido láctico e manter a vagina acida, eles precisam desse ambiente ácido. Além disso, na flora vaginal, há diversas bactérias que não agridem, em situações normais, a saúde da mulher. 
Vulvovaginites: processos inflamatórios que acometem a vulva, vagina e ectocérvice. As principais são: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase. Há também vaginites não infecciosa, que não causa por agentes. 
Vaginose bacteriana 
Vaginose bacteriana é uma síndrome clínica polimicrobiana, que ocorre pelo supercrescimento de bactérias anaeróbias e redução ou ausência de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio. Ela surge quando há um desequilíbrio na flora. A principal é a Gardnerella, tendo outros presentes também, pois como já foi citado, é uma síndrome polimicrobiana. Não é uma IST. 
Os fatores de risco são os que alcalinizam o meio vaginal, como sexo oral, coito com ejaculação vaginal, ducha, sexo durante a menstruação, DIU, estresse, etc. Pode está relacionado com o estado imunológico. 
Quadro clínico: 
· Leucorreia (corrimento) branco acinzentado, com quantidade discreta à moderada, sem sinais inflamatórios, na maioria dos casos. 
· Fétido, odor de peixe podre.
· Forma uma fina camada de revestimento na parede vaginal. 
· Pode piorar após a menstruação e após relação sexual.
· Pode haver irritação até em 15% dos casos. 
Gardnerella: Causada pela Gardnerella vaginalis, sendo uma bactéria anaeróbia que já existe na microbiota normal, mas em quantidade muito pequena. Em situações em que o PH sobe acima de 4,5, ocorrendo quando há ejaculação intravaginal, ducha vaginal, sexo oral, sendo ruim porque o PH sobe, os lactobacilos morrem e consequentemente diminuem, e assim, há proliferação da Gardnerella. Há outras bactérias que também causam vaginose como o Mobiluncus e Prevotella.
Teste de Whiff, pega um pouco da secreção e hidróxido de potássio, potencializando o cheiro, volatilizando as aminas. Quando tá em lâmina, exame a fresco, tem um aspecto mais granulando, sendo chamada de Clue Cell, não vendo a membrana bem delimitada. Além disso, tem ausência de leucócito (célula inflamatório, quando tem leucócito, é porque recrutou e tem um processo inflamatório). A vaginose não é um processo inflamatório, consequentemente, não terá leucócito. 
Diagnóstico:
Critérios de Amsel: Positivo se presença de pelo menos 3 dos 4 critérios 
1. Corrimento fétido, branco-acinzentado, microbolhoso, não-inflamatório.
2. Ph vaginal > 4,5
3. Teste das aminas positivo
4. Visualização de Clue Cells no exame microscópio a fresco da secreção vaginal (células-alvo).
Tratamento 
· Metronidazol: 500mg 12/12h por 7 dias. O creme vaginal está quase em desuso, o que é mais eficaz é o gel de metronidazol, usa por via vaginal, usando por total de 5 noites. 
· Não precisa tratar o parceiro 
· Não precisa tratar pacientes assintomáticas, excetos em gestantes e pacientes pré-procedimento. 
· Não pode tomar álcool ao utilizar o metronidazol durante o tratamento e até 42 horas depois (colocar no receituário).
· Gestante: O potencial risco no primeiro trimestre é inferior a ela ficar com vaginose bacteriana. O protocolo do MS, dá pra usar no primeiro trimestre, mesmo sendo oral.
· Segunda opção: Clindamicina 300mg 12/12h por 7 dias. 
· Outras opções: Secnidazol e tinidazol. 
Candidíase – Candida albicans 
· Está presente na microbiota da vagina. Quando cai a defesa da pessoa, a cândida se aproveita, sendo conhecida como um fungo oportunista. 
Quais os cenários que ela aparece?
· DM
· AIDS
· Umidade 
· Estresse
· Gestação 
· Obesidade 
· Uso de corticosteroide 
· Uso de anticoncepcional combinado 
· Desequilíbrio da microbiota (uso de ATB)
· Uso de antibiótico 
· Exposição estrogênica
· Imunossupressão 
· Clima quente 
Quadro clínico
· Leucorreia (corrimento) grumoso com aspecto de queijo ricota, branco ou branco amarelado. 
· Sem odor
· Coceira (pela reação inflamatória), prurido vaginais e vulvares.
· PH ácido: 3,4 e 4,5
Diagnóstico:
· Sinais e sintomas, ou seja, clínico 
Exame a fresco lâmina = hifas visíveis, como galhos de árvores, sendo estrutura fúngica. 
Tratamento
· Miconazol = creme vaginal por 7 noites Primeira escolha; disponível no SUS.
· Nistatina = creme vaginal por 14 noites. 
· Fluconazol = 150 mg via oral, dose única.
· Outras opções: cetoconazol, clotrimazol, anfotericina, isoconazol
· Não precisa tratar parceiro. Caso o parceiro seja sintomático, pode tratar o paciente. 
· Não tratar as pacientes assintomáticas
· Para gestante, não muda, podendo ser apenas creme vaginal.
· Medidas higienodietética
· Alcalinização do meio vaginal com bicarbonato de sódio ou amido de milho, em banhos de assento. 
Candidíase de repetição
Quando há 4 ou mais episódios/ano
Tratamento
Fluconazol 150mg, nos dias 1, 4 e 7, da semana. Depois 1x/semana por 6 meses. 
Tem que investigar a paciente, para saber se tem alguma HIV. 
Tipos de fungos 
· Cândida albicans 
· Cândida glabrata
· Cândida tropicalis
Essas duas últimas não se tratam com os “azol”, ou seja, os antifúngicos tradicionais. Nesse caso, são tratadas com ácido bórico, 600mg, usando a noite 7/14 noites. Não precisa fazer cultura. Mais comum em pacientes diabéticas.
Tricomoníase Tricomona vaginalis 
· Protozoário flagelado anaeróbio. Sendo transmitida por relação sexual, ou seja, IST. 
80% de homem passar pra mulher, e mulher para homem, 70%. Período de encubação é de 4 a 20 dias. 
Quadro clínico 
· Tem uma leucorreia verde, bolhosa e abundante. Ela pode causar ação inflamatória, levando a coceira. 
· Pode dar mal cheiro também, por ser um protozoário anaeróbio.
· Ela pode provocar uma colpite tigroide: colo em morango. Exame laminal, há presença de protozoários. 
· PH > 4,5 
· Eventualmente disúria, polaciúria e dispaurenia 
Diagnóstico 
· Exame a fresco de conteúdo vaginal, mostrando meio rico em leucócito, podem ser visto protozoários com flagelos 
· Protozoários geralmente são móveis no exame a fresco, e o aquecimento da lâmina pode aumentar a movimentação 
· Cultura em meio de Diamond 
· PCR para Trichomonas 
Tratamento 
· Metronidazol: 2g, VO, dose única ou 500mg, de 12/12hrs por 5 a 7 dias 
· Tinidazol, 2g, VO, dose única 
· SEMPRE tratar parceiro 
· SEMPRE tratar pacientes assintomáticos
· Orientar álcool (colocar na prescrição médica).
· Nesse caso, é recomendado apenas o oral. 
Quando for gestante, como fazer? Pode fazer o uso de metonidazol. 2g via oral, dose única.
Vaginites inflamatória
· Quando tem substituição dos lactobacilos por estreptococos grupo B. 
· Leucorreia purulenta 
· Irritação vaginal 
Tratamento 
· Clindamicina (creme vaginal) 7/14 noites.
Não esquecer dos bichos da vagina. O que tem o que não tem na vagina?
· Gonococo, clamídia, tricomoníase. 
Vaginite por corpo estranho 
· Crianças: leucorreia amarelada com odor fétido
Tem um tipo de vaginite atípica
· Vaginose citolítica: quando a vagina fica mais ácida que o normal, tendo aumento dos lactobacilos. Com leucorreia esbranquiçada, prurido ardência. O excesso de acides é tão alta, que pode romper as células. No exame afresco, vê células com núcleos nus, sem células em volta, indicando citolise. O que tem que fazer? Alcalinizar com bicarbonato de sódio. 
· Vaginite atrófica: Típico em pacientes pós-menopausa. Há menos lactobacilos, aumento do PH, sensação de coceira, ardência. Normal em pacientes idosas. Tratamento: estrogênio tópico.
Cervicites
A inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa infeciosa (gonocócicas e/ou não gonocócicas).
Etiologia: principalmente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
Outros: Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
É assintomáticana maioria das vezes
A ausência de sintomas dificulta o seu diagnóstico e favorece as inúmeras complicações advindas do quadro, tais como endometrite, doenças inflamatórias pélvicas (DIP), desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos, incluindo ainda um maior risco de HIV e câncer cervical.
Fatores de risco: idade jovem, baixo nível socioeconômico, múltiplas parceiras, IST, não uso do preservativo.
Vai estar associada a complicações obstétricas, como trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, abortamento e óbito fetal.
Quadro clinico: a maioria das mulheres são assintomáticas, vaginite ou cervicites. Secreção abundante, sem odor, não irritante, branco-amarelada, até esverdeada. Corrimento mucoide a purulento, dor pélvica, dispaurenia, sangramento irregular, hiperemia vaginal, colo friável 
Diagnostico:
· Teste NAAT coletas de vagina, ectocérvice e urina (para as que não tem colo uterino)
· Cultura (meio de McCoy): específico para clamídia
· Cultura da secreção endocervical meio seletivo Thayer-Martin (Gonococo)
· Gram de secreção cervical (Swab). Sensibilidade 30%
· Elisa
· Imunofluorescência
Tratamento 
· Ceftriaxona: 500mg, IM, dose única +
· Azitromicina 2g, VO, dose única;
Pesquisar outras ISTs, avaliar e tratar parceiros, abstinência sexual e uso de preservativo 
Gravidez: azitromicina, 1g, dose única ou eritromicina 500mg, via oral, 6/6 horas, por 7 dias ou a cada 12 horas, por 14 dias + Estearato de eritromicina 500 mg