Vulvovaginite e Cervicite

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Luiza Gurgel – Medicina Unifacisa 
 
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Ginecologia 
Vulvovaginite 
 
Introdução 
 
→ Atualmente, são responsáveis por elevado número 
de consultas aos ginecologistas (as mulheres 
confundem as secreções vaginais com vulvovaginites) 
∘ Diversos são os agentes responsáveis por tais 
processos, dentre esses: fungos, vírus, protozoários, 
bactérias, entre outros 
∘ Atualmente, as infecções vaginais encontradas com 
maior frequência são: 
o Vaginose bacteriana 
o Candidíase 
o Tricomoníase – DST 
 
∘ A microbiologia vaginal é constituída por ecossistema 
extremamente delicado que, facilmente, pode sofrer 
alterações por fatores endógenos, exógenos e 
iatrogênicos (até mesmo o estresse) 
 
→ Em algumas situações, apenas o desequilíbrio dos 
constituintes habituais da flora vaginal pode causar 
quadro clínico semelhante ao das vulvovaginites, 
sendo importante a diferenciação de tais processos – 
deve-se ter o conhecimento clínico dos sintomas e 
exames laboratoriais para diferenciar 
∘ A importância das vulvovaginites e vaginose 
bacteriana não se restringe apenas à sintomatologia 
desconfortável que podem causar 
∘ Complicações ginecológicas e no ciclo gravídico-
puerperal podem ocorrer em virtude dessas entidades 
∘ Investigação e elucidação diagnóstica minuciosas 
devem ser realizadas, bem como TTO específico, pois a 
vulvovaginite e a vaginose bacteriana, assim como as 
demais DSTs, são fatores facilitadores na aquisição e 
transmissão do HIV 
 
 
Vaginose bacteriana 
 
→ Principal causa de corrimento vaginal e se trata de 
uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada 
pela diminuição da quantidade e qualidade dos 
lactobacilos e pelo aumento significativo de bactérias 
patogênicas 
∘ Na microbiota vaginal normal coexistem bactérias 
aeróbicas e anaeróbicas, ressaltando-se que os 
lactobacilos correspondem a 95% das bactérias 
presentes sendo por isso os microrganismos 
predominantes 
 
→ As principais bactérias envolvidas na vaginose 
bacteriana são: 
∘ Gardnerella vaginalis 
∘ Prevotella sp 
∘ Bacteróides sp 
∘ Mobiluncus sp 
∘ Atopobium vaginae 
∘ Ureaplasma sp 
∘ Mycoplasma sp 
↳ Acarretam aumento discreto dos leucócitos e a 
liberação de citocinas, prostaglandinas e enzimas 
líticas 
 
→ Vários fatores comportamentais aumentam o risco 
da doença como: 
∘ Múltiplos parceiros (de qualquer sexo) 
∘ Novo parceiro sexual 
∘ Maior frequência de relações sexuais 
∘ Raça negra 
∘ Tabagismo 
∘ Uso de duchas vaginais 
∘ Não utilização de preservativos 
 
→ Já as mulheres virgens são raramente afetadas, 
sendo possível concluir que se trata de doença 
associada à atividade sexual, embora não seja 
considerada uma DST (pode existir, porém é mais raro) 
∘ A vaginose bacteriana em mulheres não grávidas está 
associada a várias complicações, como: aumento do 
risco de aquisição da DIP, infecções pós-operatórias e 
aumento das taxas de infecção pelo HIV 
∘ As gestantes se encontram sob maior risco de várias 
complicações, como: aborto, infecções no pós-parto, 
prematuridade, amniorrexe prematura, 
corioamnionite, endometrite pós-parto e infecções de 
parede pós-cesárea 
 
 
Secreção vaginal, fluída, branca e bolhosa 
 
Luiza Gurgel – Medicina Unifacisa 
 
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Diagnóstico 
→ O corrimento vaginal é o sintoma mais frequente, se 
caracteriza pela presença de corrimento homogêneo, 
fino, branco-acinzentado com microbolhas e não 
aderente às paredes vaginais – no exame especular é 
possível fazer diagnóstico diferencial com candidíase 
↳ Associado a presença de odor fétido, semelhante a 
“peixe podre”, é uma característica que decorre da 
produção de aminas (cadaverinas e putrecinas) – esse 
odor costuma exacerbar-se após o coito pois o sêmen 
tem pH básico que propicia a volatilização das aminas 
∘ Durante a consulta, pode-se colher a secreção e 
coloca-la em solução com hidróxido de potássio para 
reação com liberação das aminas (cadaverinas e 
putrecinas) liberando o odor de peixe podre 
∘ Os sintomas inflamatórios, como: disúria, 
dispareunia, edema vaginal e vulvar, prurido e irritação 
vulvar são menos frequentes 
 
→ O diagnóstico clínico se baseia na presença de três 
dos quatro critérios de Amsel: 
1. Corrimento vaginal homogêneo, fino, branco-
acinzentado, com microbolhas e não 
aderentes as paredes vaginais 
2. pH vaginal >4,5 
3. Odor vaginal característico (“peixe podre”) 
antes ou depois da adição de 01 gota de 
hidróxido de potássio (KOH) a 10% à secreção 
vaginal (também conhecido como whiff test) 
4. Presença de células indicadoras (células 
vaginais serrilhadas cujo citoplasma está 
recoberto pela microbiota anaeróbia (também 
conhecida como células-pista ou células-guia 
ou clue cells; em exame microscópico “a 
fresco”) 
 
→ A lâmina corada por Gram e interpretada pelos 
critérios de Nugent é considerada o padrão ouro para 
o diagnóstico 
∘ A cultura de secreção vaginal não deve ser realizada 
por ser pouco específica. Como as bactérias envolvidas 
podem participar da microbiota vaginal normal, a 
presença de Gardnerella vaginalis e de outras bactérias 
em uma cultura não significa que a paciente tenha 
vaginose bacteriana 
∘ A citologia oncótica apresenta baixa sensibilidade, 
mesmo sendo capaz de identificar as células 
indicadoras (clue cells); porém na ausência de sintomas 
não tem indicação de TTO 
 
 
 
TTO 
→ Indicado para alívio dos sintomas e também 
apresenta benefício adicional de reduzir o risco de 
contágio por outras DSTs 
∘ Todos os esquemas escolhidos cursam com altas 
taxas de recorrência 
∘ Durante o TTO, as pacientes devem abster-se de 
atividade sexual ou utilizar preservativos 
∘ O TTO em esquemas de dose única apresenta maiores 
taxas de recorrência, devendo ser preterido em favor 
do TTO por 7 dias 
 
Esquemas de tratamento para Vaginose Bacteriana 
(CDC, 2015): 
Metronidazol 500mg VO a cada 12h por 7 dias 
Metronidazol gel a 0,75%, 01 aplicador (5g) vaginal 
durante 5 noites 
Metronidazol creme a 2% 01 aplicador (5g) vaginal 
durante 7 noites 
 
Esquemas alternativos de tratamento para Vaginose 
Bacteriana (CDC,2015): 
Tinidazol 2g VO, 01 vez ao dia por 02 dias 
Tinidazol 2g VO, 01 vez ao dia por 05 dias 
Clindamicina 300mg VO, a cada 12h por 07 dias 
Clindamicina óvulos 100mg intravaginal por 03 dias 
 
→ Seguimento: 
∘ Não é necessário a consulta de seguimento quando 
ocorre a cura dos sintomas 
 
→ Abordagem ao parceiro: 
∘ O TTO do parceiro não aumenta as taxas de cura e/ou 
recorrência, não devendo ser realizado de rotina 
 
→ Associação vaginose e HIV: 
∘ O TTO de vaginose bacteriana em paciente infectada 
pelo HIV não difere dos esquemas habituais 
 
→ Alergia e efeitos colaterais: 
∘ A associação de álcool aos imidazólicos pode produzir 
reação alérgica intensa (dissulfiram-like; gosto de 
alumínio na boca) 
∘ A abstenção do álcool deve ser preconizada por 24h 
após o TTO com Metronidazol e 72h após com o 
Tinidazol 
∘ Na presença de alergia aos imidazólicos, deve-se 
optar pela Clindamicina, e em caso de intolerância aos 
imidazólicos orais é aceitável o uso de Metronidazol 
intravaginal 
 
Luiza Gurgel – Medicina Unifacisa 
 
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→ Gravidez e lactação 
∘ As gestantes sintomáticas devem ser tratadas para 
alívio dos sintomas 
 
Esquemas de tratamento para vaginose bacteriana na 
gestação (CDC,2015) 
Metronidazol 500mg VO a cada 12h por 7 dias 
Metronidazol gel a 0,75%, 01 aplicador (5g) vaginal 
durante 5 noites 
Metronidazol 250mg VO, a cada 8h por 7 dias 
Clindamicina creme a 2%, 01 aplicador vaginal (5g) por 
07 noites 
Clindamicina 300mg VO, a cada 12h por 07 dias 
Clindamicina óvulos 100mg intravaginal por 03 noites 
 
 
Candidíase 
 
→ É uma doença tão comum que se estima que 75% 
das mulheres apresentarão ao menos um episódio 
durante sua vida 
∘ É 2ª causa mais comum de corrimento vaginal, está 
associada a gestação, uso recente de antibióticos, 
corticoides, contraceptivos hormonais combinados, 
diabetes, estresse e imunossupressão 
∘ As diversasespécies de cândida podem ser 
encontradas colonizando a vagina e o reto, causando 
doença apenas de maneira oportunista 
∘ A maior parte dos casos sintomáticos é causada pela 
Cândida Albicans (principal), mas outras espécies como 
a Cândida glabrata e Cândida tropicalis, estão 
aumentando de incidência 
 
Quadro clínico 
∘ Prurido 
∘ Queimação vulvovaginal 
∘ Edema 
∘ Escoriações vulvares 
∘ Disúria 
∘ Dispareunia superficial 
↳ Associados a secreção espessa, em grumos, 
brancacenta, inodora e aderente as paredes vaginais 
 
 Os sintomas são mais frequentes no período pré-
menstrual 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
→ O quadro clínico e o exame a fresco são suficientes 
na maioria dos casos 
 
→ No exame a fresco acrescenta-se 01 gota hidróxido 
de potássio (KOH) para dissolução de hemácias, 
leucócitos e células epiteliais, facilitando a 
identificação de longas fibras e micélios (típicos da 
infecção fúngica) 
 
→ Citologia apresenta baixa sensibilidade e 
especificidade 
 
TTO 
→ Deve-se optar por esquemas curtos de TTO para 
maior adesão 
∘ A via de administração, oral ou tópica, não modifica 
os resultados 
∘ O uso de Nistatina tem sido abandonado em razão 
dos piores resultados e da menor adesão ao incômodo 
esquema posológico (7 a 14 dias) 
∘ A associação de antifúngico com corticoide fornece 
rápido alívio da sintomatologia vulvar, mas não tratam 
a infecção vaginal. Se utilizadas devem ser associadas a 
outros esquemas terapêuticos 
↳ Seu uso pode piorar muito as infecções por herpes 
genital, portanto esse diagnóstico tem que ser 
afastado antes da utilização 
→ Além dos fármacos listados no quadro a seguir, 
existem vários outros disponíveis no mercado, como: 
∘ Isoconazol 
∘ Fenticonazol 
∘ Cetoconazol 
∘ Itraconazol 
 
Esquema de TTO para Candidíase (CDC, 2015): 
Butoconazol creme a 2%, 01 aplicador (5g) intravaginal, 
dose única 
Terconazol creme a 0,4% 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 07 noites 
Terconazol creme a 0,8% 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 03 noites 
Terconazol 80mg supositório vaginal, 01 unidade 
intravaginal, por 03 noites 
Clotrimazol creme a 1%, 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 07 a 14 noites 
Clotrimazol creme a 2%, 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 03 noites 
Miconazol creme a 2%, 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 07 noites 
Luiza Gurgel – Medicina Unifacisa 
 
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Miconazol creme a 4%, 01 aplicador (5g) intravaginal, 
por 03 noites 
Miconazol 100mg supositório vaginal, 01 unidade 
intravaginal, por 07 noites 
Miconazol 200mg supositório vaginal, 01 unidade 
intravaginal, por 03 noites 
Miconazol 1200mg supositório vaginal, 01 unidade 
intravaginal, por 01 noite 
Tioconazol creme a 6,5%, 01 aplicador (5g) 
intravaginal, dose única 
*Fluconazol 150mg VO, dose única – muito usado 
 
→ Seguimento 
∘ Não é necessário consulta de seguimento quando 
ocorre a cura dos sintomas 
 
→ Abordagem ao parceiro 
∘ O TTO do parceiro não está indicado rotineiramente, 
exceto nos raros casos de balanite (irritação no pênis) 
 
→ Associação candidíase e HIV ou outras 
imunossupressões 
∘ As pacientes HIV +, estão mais sujeitas a apresentar 
candidíase vaginal, bem como infecções por Cândida 
não albicans 
∘ O TTO de candidíase em pacientes imunossuprimidas 
deve ser realizado com utilização de esquemas de 
duração mais prolongada (7 a 14 dias) 
 
→ Alergia e efeitos colaterais: 
∘ O TTO oral pode ocasionar náuseas, dor abdominal, 
cefaleia e, raramente, elevação transitória das 
transaminases 
∘ O TTO tópico pode causar ardência e irritação locais. 
Além de enfraquecimento dos preservativos e 
diafragmas (o que deve ser informado a paciente) 
 
→ Gravidez e lactação 
∘ São preferidos os esquemas de uso tópico, já que o 
TTO oral está contraindicado 
 
Candidíase recidivante 
→ A candidíase recorrente (4 ou mais episódios ao 
ano) atinge cerca de 5% das mulheres 
∘ A realização de uma cultura de secreção pode ser útil 
para avaliar a presença de espécies cândida não 
albicans, que são encontradas em 10% a 20% das 
candidíases recorrentes 
∘ Deve-se tratar o episódio agudo com agentes tópicos 
por 7 a 14 dias ou com Fluconazol nos dias 1, 4 e 7 
 
→ Após a remissão dos sintomas (após TTO do quadro 
agudo), deve-se utilizar o tratamento antifúngico de 
manutenção: 
∘ Fluconazol oral (100, 150 ou 200mg) em dose única 
semanal por 06 meses 
∘ Esquemas utilizando tratamento tópico intermitente 
(dose única mensal no período pré-menstrual) por 06 
meses também são efetivos 
 
→ As taxas de recorrência após a interrupção do TTO 
antifúngico de manutenção variam de 30% a 50% 
 
Espécie não albicans 
→ Não respondem bem aos esquemas padrões, 
especialmente ao Fluconazol, devendo-se optar por 
esquemas mais prolongados (7 a 14 dias), pois é pior a 
resposta aos esquemas curtos 
∘ As recorrências podem ser abordadas com: 
– Ácido Bórico (cápsulas 600mg/dia, por 14 dias) – 
manipulado 
– Anfotericina B (supositórios vaginais, 50mg/dia, por 
14 dias) 
– Nistatina (supositórios vaginais, 100.000UI/dia, por 3 
a 6 meses) 
 
 
Tricomoníase 
 
 
Colo em aspecto de 
framboesa 
 
 
Etiopatogenia 
→ O Trichomonas vaginalis é um protozoário 
anaeróbio que infecta preferencialmente o trato 
genital humano 
∘ A tricomoníase está associada a aumento das taxas 
de HIV, ruptura prematura das membranas e 
prematuridade 
∘ 70% a 85% das pessoas infectadas são portadores 
assintomáticos e podem transmitir a doença aos 
parceiros sexuais 
↳ Os homens sintomáticos apresentam uretrite, disúria 
e secreção uretral mucopurulenta 
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Quadro clínico 
→ As mulheres apresentam um corrimento verde 
amarelado, abundante, espumoso, malcheiroso (não 
tem cheiro de peixe podre), estando associados 
sintomas inflamatórios intensos como: 
∘ Prurido 
∘ Irritação vulvares 
∘ Disúria 
∘ Dispareunia 
∘ Colpite focal (colo em morango ou teste de Schiller 
em pele de onça) 
 
Diagnóstico 
→ A associação do quadro clínico com o exame a fresco 
é a ferramenta mais utilizada 
∘ O exame a fresco é barato e de fácil execução, mas 
apresenta baixa sensibilidade (51% a 65%) 
∘ O exame de cultura tem sensibilidade de 75% a 96% 
e especificidade de 100% 
∘ Ocasionalmente o Trichomonas vaginalis é detectado 
no exame citológico, podendo ocorrer falso-positivos e 
falso-negativos 
 
TTO 
→ Tem como base o uso de Imidazólicos em dose única 
VO e apresenta altas taxas de sucesso 
∘ O TTO tópico não proporciona níveis terapêuticos na 
uretra e nas glândulas parauretrais, não devendo ser 
utilizados – pode associar para melhorar o quadro 
irritativo 
∘ Durante o tratamento, as pacientes devem abster-se 
de atividade sexual 
 
Esquema de TTO para Tricomoníase (CDC, 2015): 
Metronidazol 2g VO, dose única 
Tinidazol 2g VO, dose única 
 
→ Seguimento 
∘ Em virtude de as taxas de reinfecção chegarem a 17%, 
sugere-se a reavaliação das pacientes de 3 em 3 meses 
independentemente do TTO do parceiro 
 
→ Abordagem ao parceiro 
∘ O TTO do parceiro está indicado, o que eleva ao 
aumento das taxas de cura 
 
→ Associação tricomoníase e HIV 
∘ O TTO da tricomoníase em pacientes infectadas pelo 
HIV apresenta melhores taxas de sucesso do que os 
esquemas em dose única 
 
→ Alergia e efeitos adversos 
∘ A associação entre álcool e imidazólicos pode 
produzir reação alérgica intensa (dissulfiram-like), 
sendo fundamental alertar as pacientes para esse risco 
∘ A abstenção do álcool preconizada é por 24h após o 
fim do TTO com Metronidazol e 72h após o fim do TTO 
com Tinidazol 
 
→ Gravidez e lactação 
∘ As gestantes sintomáticas devem ser tratadas para 
alivio dos sintomas: Metronidazol 2g VO dose única 
(CDC, 2015) 
∘ O benefício do TTO das gestantes assintomáticas não 
foi estabelecido, exceto nas HIV+, por apresentarem 
maior taxa de transmissão vertical 
∘ O uso de Metronidazol é seguro na gestação 
(categoria B), não apresentando teratogenicidade em 
uma série de metanálises. Já o uso de tinidazol não foiestudado, devendo ser evitado na gravidez e lactação 
∘ O Metronidazol em doses habituais é segregado em 
doses mínimas no leite podendo ser usado na lactação 
 
Tricomoníase recorrente 
→ A resistência do Trichomonas vaginalis é de 5% ao 
Metronidazol e de 1% ao Tinidazol 
∘ Nos casos de resistência, opta-se por esquemas mais 
prolongados de TTO 
 
Esquema de TTO para Tricomoníase recorrente (CDC, 
2015): 
Metronidazol 500mg VO, a cada 12h por 07 dias 
Metronidazol 2g VO, dose única por 07 dias 
Tinidazol 2g VO, dose única por 07 dias 
Tinidazol 2 a 3g VO, dose única por 14 dias associados 
ao Tinidazol creme vaginal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Luiza Gurgel – Medicina Unifacisa 
 
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Cervicite 
 
Introdução 
 
→ Inflamação do epitélio colunar cervical (epitélio 
glandular) 
∘ Etiologia infecciosa e não infecciosa 
∘ Aguda ou crônica 
∘ 30 a 40% das pacientes em ambulatório de IST 
possuem cervicites 
∘ A importância da rápida identificação da cervicite e 
início do TTO reside no risco de ascensão do processo 
infeccioso, podendo resultar em endometrites e DIP, 
com suas vastas complicações, além do risco de 
transmissão sexual e aumento significativo do risco de 
aquisição e disseminação do HIV 
 
 
Etiologia 
 
→ *Agentes etiológicos mais frequentes: 
∘ Chlamydia trachomatis 
∘ Neisseria gonorrhoe 
 
→ Agentes etiológicos mais raros: 
∘ Herpes simples 
∘ Trichomonas vaginalis 
∘ Mycobacterium tuberculosis 
∘ Mycoplasma genitalium 
 
Causas não infecciosas 
∘ Irritação mecânica 
– Pessário (solução para casos de prolapso genital. 
Consiste numa estrutura de silicone ou de borracha 
que vai servir de suporte aos órgãos pélvicos – bexiga, 
útero ou reto) 
– Tampão 
– Diafragma 
 
∘ Irritação química 
– Látex (do preservativo 
– Duchas 
– Espermicidas (para contracepção) 
 
∘ Radioterapia 
 
∘ Doenças sistêmicas 
– Síndrome de Behçet (distúrbio vasculítico crônico, 
inflamatório, recidivante e multissistêmico com 
inflamação das mucosas) 
– Líquen plano (patologia inflamatória que afeta a pele, 
as unhas, o couro cabeludo e, em alguns casos, a 
mucosa da boca e dos genitais) 
 
 
Fatores de risco 
 
∘ Idade