Dismenorreia e tensão pré-menstrual

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GINECOLOGIA
Alterações funcionais
do ciclo menstrual
. DISMENORRÉIA .
● Menstruação dolorosa: presença de cólica
menstrual.
● Começa com o fluxo menstrual, podendo
estender-se por todo o período menstrual.
● 50 a 70% das mulheres apresentam cólicas
menstruais.
● 10% sofrem limitações em suas atividades de rotina.
● A etiologia da dismenorréia primária foi assunto
intrigante por vários séculos.
● Ela gera, por antecipação, uma ansiedade
relacionada ao período menstrual e por isso
frequentemente é abordada junto com a síndrome
da tensão pré-menstrual (TPM).
CLASSIFICAÇÃO:
● PRIMÁRIA: dores menstruais não causadas por
doenças.
● SECUNDÁRIA: dores menstruais que são consequentes
de enfermidades do trato genital.
. DISMENORRÉIA PRIMÁRIA .
● Também chamada de funcional, por não ter causa
orgânica aparente.
● É mais comum na adolescência.
● Tem início cerca de 1 a 3 anos após a menarca.
● Geralmente associada a ciclos ovulatórios.
QUADRO CLÍNICO:
● Dor leve a intensa suprapúbica, de caráter
espasmódico.
● Início entre 1 a 4 horas após o fluxo menstrual e
dura cerca de 24 a 48 horas.
● Irradiação para a região lombo-sacral (costas ou
coxas).
● Possíveis sintomas gastrointestinais associados:
náuseas, vômitos e diarréia.
● Possíveis sintomas vasculares associados: cefaléia,
fadiga, irritabilidade e lipotimia (pré-síncope).
FISIOPATOLOGIA:
● Mulheres com dismenorreia apresentam níveis
elevados de PGF2alfa (prostaglandina F2-alfa) no
fluído menstrual ⇒ grande quantidade de
prostaglandinas nas primeiras 48h do fluxo
menstrual.
● Admite-se que a dor resulte de isquemia e
contrações uterinas prolongadas, provavelmente
mediadas por essas
prostaglandinas, que são
potentes estimulantes e
vasoconstritores do
miométrio.
● A dismenorreia primária
tem uma boa resposta
com o uso de AINEs.
● Tem-se, basicamente, a partir da desestabilização
das células endometriais, a ativação da fosfolipase
A2 e a ativação da cascata do ácido araquidônico,
que originará tromboxanos, prostaciclinas e
leucotrienos.
● Em relação a dismenorréia primária, a presença
intensa de prostaglandinas E2 e F2-alfa é o
principal causador de:
○ Contração miometrial
○ Vasoconstrição
○ Ativação do sistema de coagulação
○ Contração de musculatura lisa do estômago, do
miométrio e dos vasos.
. DISMENORRÉIA SECUNDÁRIA .
● Quase qualquer anormalidade ou processo que
pode afetar as vísceras pélvicas pode causar
dismenorreia.
● É decorrente de enfermidades orgânicas, como
leiomiomas, pólipos, endometriose, DIP, aderências,
distopias uterinas e malformações.
● É mais comum no menacme e não está tão
associada a mulheres muito jovens que estão nos
primeiros anos após a menarca.
● Miomas, sobretudo os submucosos, são frequentes
causas de dismenorréia secundária.
● Adenomioses e endometriose também estão entre
as causas mais frequentes desse quadro.
● Dispositivos intrauterinos (DIUs) também podem
ser causadores de cólicas intensas.
● DIUs liberadores de levonorgestrel causam menos
cólicas do que DIUs liberadores de cobre.
. CONDUTA .
● Caracterizar o tipo de dismenorréia: primária ou
secundária.
● Estabelecer parâmetros para a avaliação da dor:
○ Leve: sem necessidade de medicação;
○ Moderada: necessita medicação mas não afasta
das atividades;
○ Acentuada: afasta das atividades mesmo com
medicação.
TRATAMENTO:
DISMENORRÉIA PRIMÁRIA:
● 1° ESCOLHA: anti-inflamatórios não esteroidais
(AINES).
● Naproxeno, Ibuprofeno, Ácido mefenâmico,
Piroxican e Inibidores da Cox2 (mais caro).
● Se a resposta apresentar-se insuficiente ⇒
ajustar a dose ou trocar de anti-inflamatório.
● Os AINES são capazes de limitar a cascata do
ácido araquidônico e a formação das
prostaglandinas ⇒ reduz os efeitos de
contração da musculatura lisa e de vasos.
● 2° ESCOLHA: contraceptivos hormonais orais
(CHO) cíclicos.
● Se não houver resultado, pode associar ao
uso de AINES quando necessário.
● 3° ESCOLHA: contraceptivos hormonais orais de
uso contínuo.
● Fazendo o uso contínuo e estabelecendo um
tempo controlado de amenorréia: em alguns
casos estabelece-se 2, 4 menstruações por
ano.
● É comum que após alguns meses de uso
contínuo, a paciente ainda assim venha a
sangrar ⇒ observar esse tempo e determinar
um período adequado de amenorréia.
DISMENORREIA SECUNDÁRIA:
● No caso de falha desses tratamentos, é
importante investigar causas secundárias
para buscar motivos orgânicos e tratá-los.
● Trata-se especificamente a causa que está
sendo associada a dismenorréia secundária.
. SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL .
● TPM (TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL): 80% das mulheres em
idade reprodutiva apresentam algum sintoma
pré-menstrual, que não interfere no seu cotidiano.
● Os sintomas podem ser diferentes a cada mês e
muitas vezes nem são percebidos.
● SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL: 25 a 45% apresentam
interferência moderada nas suas atividades
cotidianas devido a sintomas pré-menstruais.
● Os sintomas são percebidos, muitas vezes pode ser
mais de um sintoma.
● Mudança de humor não é pré-requisito.
● SÍNDROME DISFÓRICA PRÉ-MENSTRUAL: 3 a 8% das
mulheres têm grande interferência no seu
cotidiano como consequência dos sintomas
pré-menstruais intensos.
● Necessário a presença de no mínimo 5 sintomas e 1
deles obrigatoriamente comportamental
(depressão, ansiedade, irritabilidade,
agressividades, etc).
● Importante afastar condições psicológicas
pré-existentes.
SINTOMAS:
● Mais de 150 sintomas pré-menstruais são descritos
atualmente.
○ Mastalgia: dor nas mamas
○ Distensão abdominal
○ Cefaléia: dor de cabeça
○ Alterações gastrintestinais: diarréias ou
constipação.
○ Fogachos: ondas de calor
○ Palpitações
○ Vertigens
○ Preferência por doces: chocolates
○ Irritabilidade e agressividade
○ Depressão
○ Fadiga
○ Humor instável
○ Dificuldade de concentração
○ Distúrbios do sono
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
● Hipotireoidismo
● Sintomas do climatério
● Pacientes em uso de hormônios: contraceptivos
hormonais orais e terapias de reposição hormonal.
● Abuso de substâncias (estimulantes e depressores
do SNC.
● Desordens psiquiátricas existentes
HIPÓTESES SOBRE A ETIOLOGIA:
● Alterações na relação estrogênio/progesterona;
● Aumento dos níveis de prolactina;
● Aumento da atividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona;
● Aumento da atividade adrenal
● Diminuição dos níveis de endorfinas endógenas;
● Hipoglicemia subclínica;
● Deficiências vitamínicas;
● Impactos dos hormônios ovarianos sobre os
neurotransmissores do SNC: alteração na
sensibilidade dos neurotransmissores aos
esteróides sexuais circulantes.
○ Essa teoria surgiu porque diante das diversas
tentativas de tratamento, alguns agentes com
ação nas serotoninas alteraram a síntese de
neuroesteróides centrais e apresentaram
resultados positivos na terapêutica
direcionada à Síndrome Disfórica Pré-
menstrual (SDPM).
. CONDUTA .
● Avaliar a frequência e a intensidade dos sintomas
para caracterizar a síndrome pré–menstrual ou
síndrome disfórica.
● Afastar doenças que simulem ou piorem os
sintomas pré menstruais.
● Fazer o diagnóstico diferencial entre Distúrbio
disfórico (presença obrigatória de sintomas
afetivos + 4 sintomas gerais) da Tensão pré
menstrual (sintomas variáveis).
● Orientações gerais: Incentivar a prática de
exercícios e psicoterapia de apoio, orientar para
reduzir o consumo de sal, café e outros alimentos
estimulantes durante o período pré-menstrual.
TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Alívio dos sintomas físicos:
● Contraceptivos hormonais orais (CHO) ⇒
controlam e modificam os ciclos
● Diuréticos: eliminar a retenção de líquidos ⇒
inchaço abdominal
● Anti-inflamatórios⇒ dor de cabeça
Sintomas comportamentais:
● Uso de agentes psicoterápicos (BZD) e inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS):
○ Ansiolíticos benzodiazepínicos
○ Ansiolíticos não benzodiazepínicos
○ ISRS contínua ou somente na fase lútea:
citalopram, fluoxetina, sertralina, paroxetina.