Abdome agudo na pediatria

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Abdome agudo na pediatria
Dor abdominal na criança: expressão clínica de
inúmeras enfermidades. 24% das consultas
pediátricas, 13-27% dos escolares têm dor
abdominal semanal.
A dor pode ser por enfermidade aguda ou processo
leve e autolimitado. Podem ter sinais inespecíficos
e por causas não abdominais como pneumonia.
Abordagem ao paciente
-Paciente instável:
1) Avaliação cardiorrespiratória: suporte
ventilatório e oximetria de pulso
2) Avaliação circulatória: desidratação e
hidratação parenteral com expansão
3) Avaliação de toxemia: febre e ver necessidade
de antibioticoterapia
4)Avaliação complementar
-Paciente estável: história completa e exame físico.
Principais causas de abdome agudo por faixa
etária:
*Em todas a anemia falciforme pode ser causa!
RN Lactente Pré-esc/
escolar
Adolescente
Obstruções
intestinais
Invaginação
intestinal
Apendicite
aguda
Apendicite
aguda
Volvo intestinal Hérnia
inguinal
encarcerad
a
Obstrução
intestinal por
Áscaris
Trauma
abdominal
Íleo meconial Trauma
abdominal
Afecções dos
anexos
Doença de
Hirschsprung
DM Doença biliar
Enterocolite
necrosante
DII
Gravidez
ectópica rota
Caracterização da dor
-Início: gradativo: DII, apendicite, diverticulite,
colecistite, pancreatite.
-Início súbito: litíase, envenenamento, invaginação,
perfuração, torção de testículo, cisto de ovário.
*Anemia falciforme em todas as faixas etárias!!
Processo de falcização>> obstrução da
microcirculação >>hipóxia e liberação de
mediadores inflamatórios>>lesão (isquemia)
tecidual ou de vísceras e estímulo dos receptores
nociceptivos de vasos/órgãos
Síndromes clínicas associadas: pancreatite aguda,
colite isquêmica, sequestro isquêmico e apendicite
aguda
Apendicite aguda
Abdome agudo inflamatório mais frequente na
criança, risco de perfuração maior em crianças pelo
pequeno omento ser menor e ter dificuldade de
gerar plastrão para controlar infecção, além de ser
imunologicamente mais sensível, o apêndice é mais
longo e mais estreito, luz pequena, 50% por
fecalito, pode haver até uma apendicite por
hipertrofia do tecido linfóide do apêndice devido
infecção intestinal. Mortalidade depende do tipo
de apendicite, se somente hiperemia não precisa
de atb, se tiver peritonite no mínimo 5 dias de atb e
internamento, mas de forma geral a mortalidade é
baixa.
Como ocorre: obstrução da luz apendicular:
30-50% por fecalito, parasitose por enterobius ou
ascaris, hiperplasia linfóide, corpo estranho.
Megacólon congênito e íleo meconial por
constipação e formação de fecalito, podem gerar
apendicite
Fisiopatologia: obstrução da base apendicular>>
secreção de muco>> aumento do
apêndice>>aumento da pressão
intraluminal>>congestão venosa - edema>>
isquemia de parede apendicular
Manuelle graciano
Classificação:
1) Simples: apensas inflamado (hiperemia)
2) Suprativa: secreção fibrina
3) Gangrenosa: apêndice perfurado
*Pode haver peritonite sem perfuração!!
*Normalmente o abdome agudo na criança tem
início somente com a dor abdominal como sintoma.
Diagnóstico: clínico
-Anorexia 95%
-Náuseas e vômitos 85%
(íleo paralítico, alça sentinela, reflexo vagal)
-Febre 60-80%
-Dor abdominal em QID 70%
-Diarréia 10-30% (somente tenesmo pelo processo
inflamatório no fundo de saco)
*Sintomatologia atípica, principalmente em
crianças menores.
Exame fisico
-Avaliação geral: hidratação
*Distúrbio metabólico mimetiza dor abdominal
também
-Inspeção/Percussão/Palpação
-Toque retal: não faz de rotina, só em casos atípicos
Exame complementar: melhor é o exame físico!!
Conduta:
-Ressucitação hidroelectrolítica
-Antibioticoterapia: pré e pós-operatória, se não
for inflamatório, para durante o ato cirúrgico, caso
seja perfurada continua por 5-10 dias com
aminoglicosídeo (gentamicina) e metronidazol
(bacteroides fragilis), sempre começar da menor
geração para evitar resistência bacteriana e ter
ferramentas para futuras complicações. Deve ser
amplo espectro.
-Não complicada: dose única ou por 24 de
cefoxitina
-Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem
febre (mínimo 5 dias) com C3 + metronidazol ou
ampicilina +AG + metronidazol/clindamicina.
-Técnica cirurgia
Resultados:
-Mortalidade: 0,1% em apendicites não
complicadas, 0,5% nas gangrenosas e 3-5% nas
perfuradas.
Invaginação/ intussuscepção intestinal
Invaginação do intestino dentro dele mesmo
levando a obstrução intestinal.
A porção invaginada é chamada de intussuscepto e
o intestino que recebe é denominado
intussuscepiente.
Incidência: causa mais frequênte de obstrução
intestinal em lactente e crianças maiores, é mais
prevalente durante o primeiro anos de vida, o pico
de incidência é de 5-10 meses de vida,
predominância no sexo masculino. 60% dos casos
ocorrem durante o primeiro ano de vida e 90%
ocorrem até o final do segundo ano de vida.
Fisiopatologia: normalmente ocorre quando a
porção proximal do intestino é conduzida para
dentro da porção distal pelo movimento
peristáltico. O mesentério do intestino proximal
também invagina e a angulação e compressão,
resulta em obstrução venosa, e edema da parede.
Intussuscepção (alça + mesentério do intestino
proximal pelo peristaltismo) >> angulação e
compressão (edema de alça e mesentério) >>
obstrução venosa (leva a progressão do edema e
obstrução arterial)>> necrose/gangrena >>
perfuração intestinal proximal.
Sintomatologia: crianças eutróficas saudáveis, tem
subitamente dor abdominal intensa, tipo cólica, de
caráter intermitente, percebida normalmente com
o choro da criança e flexão das pernas em direção
ao abdome, eliminação de muco sanguinolenta via
retal (fezes em geleia de framboesa, surgem de
24-48h), vômitos, sintomatologia de reflexo vagal
durante os episódios álgicos.
Manuelle graciano
TRÍADE CLÁSSICA
dor abdominal em cólica (20% não tem),
fezes em “geléia-de-framboesa” ou hematoquezia,
e uma massa abdominal palpável
Exame físico: na palpação de massa palpável de
aspecto tubular em quadrante superior direito do
abdome, podendo ser subcostal, pode ser mal
definida ou amolecida, deve-se observar
tumoração elíptica “salsichoide” em mesogástrio e
hipogástrio, fossa ilíaca direita vazia (sinal de
dance - visto na radiografia), ao toque retal a
ampola retal se encontra vazia, presença de muco
sanguinolento, prolapso anal da cabeça da
invaginação. No diagnóstico tardio pode haver
desidratação, bacteremia com taquicardia e febre,
peritonite e perfuração intestinal.
Classificação:
1) Localização: alça delgada ou colônica
A maior parte das intussuscepções pediátricas
é ileocólica (75–95%). Intussuscepção entre
alças delgadas na infância é incomum.
2) Etiologia: neoplásica, não-neoplásica
ou idiopática
Diagnostico: USG (imagem em pseudo rim ou alvo)
*Quem tem irritação peritoneal vai direto pra sala
Etiologia: maioria idiopática, existe a teoria de
infecções por adenovírus e rotavírus, também é
encontrado em alguns casos o espessamento de
placas de Peyer , crianças mais velhas podem ser
por linfoma não-hodgkin, crianças com fibrose
cística (a média de idade para apresentação clínica
para essas crianças é de 9 anos de idade).
Pós-operatório de obstrução intestinal também
pode causar.
Existem causas específicas como íleo de Meckel
(causa comum), pólipos, duplicação intestinal,
linfomas e hemangiomas.
-90% não apresenta um ponto inicial patológico,
(cabeça da invaginação), sendo casos idiopáticos, a
provável causa é por hipertrofia linfóide
secundária a infecção viral.
-Entre as intussuscepções causadas por um ponto
inicial, a natureza deste depende da idade do
paciente. Nas crianças com menos de dois anos, o
ponto inicial é mais amiúde um divertículo de
Meckel, enquanto na criança com cinco anos ou
mais a causa mais frequente é linfoma ou
linfossarcoma.
-Em RN geralmente é por duplicação intestinal.
*5% dos casos é invaginação íleo-ileal!
*Giardíase pode causar diarreia com muco e
sangue, faz diagnóstico diferencial.
Tratamento: suporte clínico, enema opaco,
laparotomia exploratória.
-Tratamento conservador
- Enema penumático 80-120 mmHg
-Tratamento cirúrgico: laparotomia transversa
Quantomais distal a intussuscepção, menor a taxa
de redução terapêutica. Quando esta é encontrada
no cólon ascendente, pode-se esperar taxa de
redução de 75%; entretanto, apenas 25% das
intussuscepção encontradas no reto podem ser
reduzidas.
Semi-obstrução por áscaris
Maiores de 2 anos infestação maciça por ascaris
lumbricoides..
-Quadro clínico: distensão abdominal, vômitos,
parada de eliminação de fezes, eliminação de
ascaris pela boca ou nariz.
-Diagnostico: clinico
-Tratamento clínico, e esporadicamente cirúrgico.
*Piperazina imobiliza antes de utilizar medicação
para matar o ascaris, para verificar se e semi
obstrução utiliza se óleo mineral. USG e rx tem
como ver também embora exames
complementares não são necessários
Causas cirúrgicas de dor abdominal
IMIP 4ªed
Manuelle graciano
Os fenômenos fisiopatológicos relacionados ao
abdome agudo estão relacionados com o peritônio,
e as modificações intestinais.
Peritônio: tem enorme rede capilar sanguínea e
linfática, que justifica sua função protetora por
meio da exsudação, absorção e formação de
aderências. Se divide em:
-Peritônio visceral: inervado pelo sistema nervoso
autônomo, responde a um processo irritativo
lentamente, por meio da instalação progressiva de
um íleo paralítico localizado ou generalizado. A dor
visceral é mal localizada, difusa e geralmente em
cólica.
-Peritônio parietal: inervado pelo sistema nervoso
cérebro espinhal, responde rápido por meio da
contratura da musculatura abdominal, que pode
ser localizada ou generalizada. A dor parietal é
constante, fixa e se agrava com o movimento ou
aumento da pressão intra abdominal.
O abdome agudo na criança é dividido por faixa
etária.
Lactente
→ Hérnia inguinal encarcerada
-Causada pela persistência do conduto
peritoniovaginal. Tem incidência nos primeiros 6
meses de vida e é mais comum nos meninos.
-Clínica: choro contínuo, sem razão aparente,
seguido de vômitos.
-Exame físico: tumoração endurecida na região
inguinoescrotal, pouco móvel, irretutível e
dolorosa.
-Diagnóstico diferencial: cisto de cordão
espermático, hidrocele, torção de testículo.
-Tratamento: inicialmente deve ser feita a redução
manual, após sedação com dolantina. Caso haja
longo tempo de evolução da doença ou
comprometimento do estado geral a cirurgia está
indicada.
Após a redução manua, deve-se fazer entre 24-48h
a cirurgia de hernia inguinal.
-Complicação: sofrimento testicular.
→ Invaginação intestinal
-Conceito: penetração de uma alça intestinal
dentro de si mesma.
-Epidemiologia: causa mais frequente de abdome
agudo no lactente, pico de incidência entre 4-9
meses de idade com predominância no sexo
masculino.
*Ocorre principalmente nos meses do ano em que
há maior número de infecções respiratórias e
digestivas.
-Etiologia: invaginação pela peristalse intestinal, o
mesentério também invagina e causa obstrução
venosa e edema de parede, levando a obstrução do
fluxo arterial, isquemia e necrose, podendo levar à
perfuração.
*80% são íleocecólicas, iniciando-se no íleo
terminal, podendo levar até o prolapso retal.
*Também pode ser ileoileal mais frequente no
pós-operatório.
90% idiopática, 10% tem efeito desencadeante que
na maioria das vezes é por nódulo linfóide
hipertrofiado, mas também pode ser por
divertículo de Meckel, pólipos, hemangiomas,
linfoma (suspeitas quando criança tiver mais de 3
anos), ou duplicação intestinal.
-Etiologia: a faixa etária tem válvula ileocecal mais
ampla antes do 1º ano, o mesentério é mais longo,
e há um menor grau de fixação do ceco e cólon
direito.
*Mudança alimentar pode levar a processo
irritativo entérico seguido de hiperplasia linfóide e
distúrbios da motricidade intestinal.
*Infecções por adenovírus e rotavírus podem levar
a um espessamento das placas de Peyer
-Tratamento: redução hidrostática ou pneumática
(guiadas por USG, as crianças devem estar dentro
da faixa etária de 2 meses a 2 anos, clinicamente
bem, sem peritonite, e com história menor que 36
horas) ou cirúrgico em casos de perfuração
intestinal ou falha a redução, deve ser realizada
ordenha manual, e em caso de necrose ou alça
inviável ressecção do segmento proximal e
anastomose primária.
Manuelle graciano
*Taxa de recorrência é de 10% independente da
redução ou cirurgia.
Abdome agudo no pré- escolar e escolar
→ Apendicite
-Conceito: processo inflamatório no apêndice
geralmente secundário a obstrução da luz
apendicular.
-Epidemiologia: é a principal causa de cirurgia
abdominal na criança. Mais frequente após os 4
anos, com pico de incidência entre os 8-12 anos,
mas pode ocorrer em qualquer faixa etária.
-Etiologia: normalmente secundária a processo
inflamatório com hiperplasia linfóide apendicular
ou a fecalito/parasitoses.
-Etiopatogenia: a obstrução favorece o processo
de proliferação bacteriana, e desenvolvimento de
processo inflamatório apendicular, inicialmente na
mucosa e submucosa com reação exsudativa
(apendicite aguda catarral). Nessa fase, por
irritação dos plexos autônomos submucoso e
mioentérico, inicia-se o quadro álgico com dor
periumbilical mal caracterizada, seguida por
vômitos. A seguir ocorre a obstrução vascular , que
leva a edema (apendicite edematosa), e
posteriormente progressão do processo
inflamatório para todas as camadas da parede
apendicular (apendicite aguda flegmonosa),
com piora do retomo venoso e posterior necrose
do apêndice, seguida de ruptura (apendicite aguda
gangrenosa), com disseminação do conteúdo da luz
apendicular e de bactérias para a cavidade
abdominal, com evolução para peritonite. O
envolvimento do peritônio, já na fase
edematosa, traduz-se clinicamente por dor
localizada na fossa ilíaca direita. A febre traduz o
início do processo inflamatório e infeccioso.
*A necrose apendicular desencadeia o processo de
bloqueio pelo epíploo e alças intestinais nas
crianças maiores fazendo com que a apendicite
seja localizada.
-Diagnóstico: clínica!!
*No USG pode ser visto o apêndice, que
normalmente não é, líquido na FID.
-Tratamento: sempre cirúrgico.
-Complicações: abscesso de parede, abscessos
intracavitários e bridas. NO sexo feminino pode
haver esterilidade no casos de apendicite
perfurada.
→ Infestação maciça por ascaris
-Conduta na obstrução por áscaris é dieta zero,
instalação de sonda nasogástrica, hidratação e
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, uso de
antiespasmódicos e de óleo mineral (20 mL/kg a
cada 4 horas). Após o retomo do peristaltismo
intestinal, deve-se iniciar o mebendazol em doses
habituais. O óleo mineral auxilia na dissolução do
novelo de áscaris e facilita a progressão dos
vermes até eles serem expelidos.
-Cirurgia: é reservada para os casos em que há
obstrução intestinal completa, como no volvo
intestinal, quando o tratamento clínico não surte
efeito após 48 horas e há deterioração do estado
geral do paciente ou perfuração intestinal. A
conduta cirúrgica irá variar desde a simples
ordenha manual dos áscaris até a ressecção
intestinal com enterostomias.
Manuellegraciano@gmail.com
Manuelle graciano
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