Apg 15 - Onde Doi

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Apg 15 – Onde dói??
Abdome agudo é um grande quadro clínico abdominal variável que pode ser dividido em síndromes, sendo cada uma delas caracterizada por diferentes formas de instalação e progressão a depender da sua etiologia. Elas necessitam de definição diagnóstica imediata, para determinar a terapêutica adequada e necessidade de intervenção cirúrgica, reduzindo a morbidade e a mortalidade
Abdome agudo infiltrativo
É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. Caracteriza-se por dor de início insidioso e intensidade progressiva. A fisiopatologia do AAI baseia-se na extensão do processo inflamatório/ infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito intestinal. 
Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão (acúmulo de líquido) peritoneal e quimiotaxia (reação de orientação de um organismo ou de uma célula na direção - ou na direção oposta - a um determinado estímulo químico) de células inflamatórias. Já nas fases tardias de evolução dias existe uma exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose.
Apendicite
A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes e adultos jovens. A apendicite aguda se dá por obstrução do lúmen apendicular por corpo estranho ou processo inflamatório 
O quadro clínico caracteriza-se por dor iniciada em epigástrio e região periumblical e posteriormente em fossa ilíaca direita (FID); dor de caráter contínuo ou intermitente, agravada pelos movimentos, acompanhada de náuseas e vômitos, febre. Não há comprometimento do estado geral do paciente
Sinal de Blumberg Dor à descompressão brusca em fossa ilíaca direita por palpação profunda 
Sinal de Rovsing Dor em fossa ilíaca direita por palpação na fossa ilíaca esquerda
Colescistite aguda
Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar. Causas comuns são litíase vesicular ou colelitíase. Normalmente se dá por impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e, consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase desse conteúdo gera fenômenos vasculares e inflamatórios
Se o cálculo mover-se, o quadro involui. Se tal fato não ocorrer, há evolução do quadro com formação de empiema, necrose e perfuração da vesícula; esta pode ser bloqueada ou ser liberada para o peritônio.
O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório. Pode haver irritação peritoneal e icterícia por impactação de cálculo no infundíbulo – essa impactação ocasiona edema e obstrução do ducto hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, colestase.
Deve-se realizar o sinal de Murphy: Interrupção brusca da inspiração à palpação profunda em hipocôndrio direito.
Diverticulite
A doença diverticular pode estar presente em todo o cólon, com predominância em sigmoide e raramente abaixo da reflexão peritoneal. É uma patologia decorrente de dieta pobre em fibras, sua incidência aumenta com a idade
Processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon. Os diivertículos são protrusões saculares da mucosa através da parede muscular colônica. Já a diverticulose é a presença de divertículos em todo cólon. Ocorre mais em idosos
Os pacientes poderão referir dor aguda, geralmente em quadrante inferior esquerdo, porém pode localizar-se em hipogástrio e quadrante inferior direito de abdome. Paciente pode cursar com taquicardia discreta, distensão abdominal e sinais de peritonite – dor à descompressão brusca e à percussão. Pode haver massas palpáveis. O toque retal costuma ser doloroso. Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter).
Abdome agudo perfurativo
Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo gerando alta frequência de emergências abdominais não traumáticas.
Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome, agravada com movimentação e irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio. Diferentemente do abdome agudo inflamatório, ocorre por perfuração de uma víscera oca.
Importante lembrar que pode haver um quadro infeccioso após a perfuração por instalação de uma peritonite química com posterior proliferação bacteriana.
Essa perfuração pode ser decorrente de diversas causas, como: processo inflamatório, neoplásico, obstrutivo e infeccioso. 
Geralmente, a evolução se dá da seguinte forma: com o extravasamento de secreção luminal na cavidade temos uma inflamação peritoneal de natureza química de intensidade variável, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas.
A perfuração geralmente associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. Neoplasias e corpos estranhos são causas importantes que podem também aparecer em outros segmentos.
Úlceras pépticas
A úlcera péptica evolui com perfuração em 10% dos casos, havendo uma prevalência do duodeno em relação ao estômago (14:1).
São úlceras perfuradas que se estendem através da parede muscular serosa, permitindo a comunicação entre a luz da víscera e a cavidade abdominal, com extravasamento de conteúdo. 
As perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio entre secreção de ácidos e a barreira mucosa gástrica. Esse conteúdo gástrico e duodenal na cavidade abdominal resulta em peritonite química. 
Essas úlceras podem ser complicações da Doença úlcerosa peptídica e a prevalência de H. Pylori no desenvolvimento nessa doença faz com que essa colonização esteja relacionada ao Abdome Agudo Perfurativo. Nesse caso, há aumento da secreção gástrica e diminuição da secreção de bicarbonato da mucosa. 
Náuseas, vômitos, febre, hipotensão
 Abdome agudo obstrutivo
Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes
Hérnias
Anatomicamente, hérnias compreendem uma víscera herniada, saco herniário (parede interna da hérnia delimitada pelo peritônio) e o anel herniário. Enquanto uma hérnia externa ocorre quando uma víscera fica fora do abdome, uma hérnia interna ocorre quando uma víscera se encontra em uma localização anormal dentro da cavidade abdominal. 
Hérnias incisionais, inguinais ou umbilicais compreendem 90% de todas as hérnias. Hérnias são frequentes e ocorrem em cerca de 5% da população durante as suas vidas. 
Hérnias epigástricas ocorrem em locais de fragilidade congênita da linha média entre o apêndice xifoide e o umbigo ao longo da linha alba. 
Hérnias umbilicais ocorrem em associação a obesidade, em mulheres multíparas e em pacientes com ascite. Apresentam‑se como uma massa protuberante palpável na região do umbigo. A encarceração do intestino delgado ou do omento é frequente, e estrangulação ocorre em cerca de um terço das hérnias umbilicais. 
Hérnias inguinais apresentam‑se como uma massa nesta região, particularmente com as manobras de Valsalva. Ambas as hérnias inguinais, direta e indireta, se encontram acima do ligamento inguinal. As hérnias femorais ocorrem abaixo do ligamento inguinal no canal femoral. A dor é normalmente leve, mas dor mais severa ou dor abdominal em cólica sugerem encarceramento ou estrangulamento. 
Hérnias pélvicas ocorrem através do pavimento pélvico enfraquecido e são seis vezes mais comuns em mulheres, especialmente em idade avançada. Dor na porção interna da coxa que ocorre com a rotação interna do quadril pode estar presente em 50% dos pacientes.
Hérnias incisionais podem‑se desenvolver após 1% a 4% das incisões de laparotomia. Hérnias incisionais podem causar desconforto abdominal crônico, em especial com manobras que aumentam a pressão intra‑abdominal. 
Intussuscepções
A intussuscepção intestinal ocorre quando um segmento do intestino sofre invaginação para dentro de um segmento intestinal distal adjacente, resultando assim em obstruçãoe isquemia intestinal. A intussuscepção normalmente envolve apenas o intestino delgado, mas pode se apresentar também como intussuscepção do intestino delgado para dentro do cólon. 
Apesar de a intussuscepção ser uma causa frequente de obstrução do intestino delgado em crianças, especialmente após vacinação contra o rotavírus, é rara em adultos e representa apenas cerca de 5% dos casos de obstrução do intestino delgado. As causas precipitantes típicas em adultos incluem doença inflamatória intestinal, aderências pós‑operatórias, divertículos de Meckel, tubos de alimentação e pequenos pólipos e tumores do intestino delgado (incluindo leiomiomas, neurofibromas e linfomas).
A maioria dos pacientes apresenta sintomas de obstrução parcial do intestino delgado, incluindo dor abdominal, náusea e vômito, e alguns pacientes têm diarreia com sangramento oculto ou visível. A apresentação clínica pode ser confusa quando o paciente tem sintomas intermitentes de um evento resolvido espontaneamente. Uma massa abdominal pode ser palpável ao exame físico. A passagem de fezes tipo “geleia de groselha” é característica de intussuscepção, especialmente em crianças.
Abdome agudo isquemico
Os três principais troncos viscerais responsáveis pela circulação esplâncnica – tronco celíaco, as artérias mesentéricas superior (AMS) e inferiores (AMI) estão conectados entre si por numerosas anastomoses naturais com grande potencial para desenvolver vias colaterais capazes de manter o fluxo intestinal adequado mesmo com a obstrução destes troncos arteriais que se instala gradualmente. A forma aguda da isquemia mesentérica é rara, porém tem alta taxa de mortalidade chegando a 70%. Os sobreviventes, muitas vezes, constituem um grupo de pacientes com graves complicações intestinais
Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal. Quando o quadro é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar diminuída pela circulação colateral. A dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame físico. Sintomas inespecíficos, náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e constipação.
A isquemia mesentérica pode ser classificada pelo tempo de instalação em aguda ou crônica, e por localização como mesentérica e colônica A oclusão da artéria mesentérica superior pode ocorrer por embolos ou trombos. A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos cursa com isquemia do intestino delgado concomitante.
Trombose
A oclusão por trombos ocorre devido à doença intrínseca da camada íntima dos vasos, sendo a aterosclerose o principal fator. Pode estar associado a doenças do tecido conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta. Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica que agudizou. 
A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças cardiovasculares.
Embolia
A oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já que a obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos extensos e, geralmente, poupando o delgado. Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator de risco IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral.
Abdome agudo hemorrágico
Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal. São mais raros e geralmente acometem faixas etárias mais avançadas.
Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. Como há sangramento, a depender do volume e a velocidade de instalação do quadro, pode haver prejuízo neurológico e a intervenção deve ser rápida.
Sinais de hipovolemia: pele fria, pálida, úmida, aumento do tempo de enchimento capilar, pulso fino, taquipneia, taquicardia, redução do débito urinário.
Aneurismas
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está presente em 5-7% dos indivíduos acima dos 60 anos de idade, predominando mais no sexo masculino tendo como principais fatores de risco para essa categoria a hipertensão arterial (HAS), tabagismo, doença pulmonar obstrtiva crônica (DPOC), aterosclerose, síndrome de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente familiar da doença. 
Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à palpação. 
Em metade dos paciente com AAA, a manifestação clínica inicial é apenas referida como desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, podendo apresentar também dor na região dorsal. Os sintomas associados à dor são vários, predominando náuseas e vômitos. Poucos pacientes, cerca de 12%, com ruptura de aneurisma sabem ser portadores de AAA.
Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial.
Gravidez ectópica rota
A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das gestações e corresponde a 10-15% das mortes maternas no 1º trimestre. Tem como principais fatores de risco cirurgias tubárias, gravidez ectópica prévia, uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por dia; técnicas de reprodução assistida e endometriose.
Quando forma da cavidade endoetrial, o lugar mais frequente são as trompas, representando cerca de 95% dos casos. Contudo, também pode ocorrer nos ovários e na cavidade abdominal.
Os sintomas de uma GE rota pode se apresentar como atraso menstrual, geralmente o útero é menor do que o esperado, além de dor abdominal intensa, súbita, inicialmente em baixo ventre, que pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond). Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia e choque hipovolêmico. 
Durante o exame físico há presença de dor à palpação abdominal, dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas. Além disso, pode apresentar sinal de Cullen. Os sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: aumento da sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GOULART, Paulo André; HAYASH, Ângelo Yassushi; WATANABE, Helcio Kazuhiro. Isquemia mesentérica aguda: relato de caso. Revista do Médico Residente, v. 16, n. 1, 2014. (ARTIGO)
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.