Diagnóstico e Tratamento do HIV

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Maria Paula M. Mattei | AA UC 15 – aula 1 
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HIV e AIDS 
História: 
Epidemia de pneumonia por Pneumocistys carinii (jirovecii) e de 
sarcoma de Kaposi em homens jovens (HSH, usuários de drogras 
injetáveis e hemofílicos) 
Veio do vírus SIV (AIDS em macacos), que foi consumido pela 
carne dos macacos e sofreu uma mutação no corpo humano. 
Provavelmente essa mutação e surgimento do HIV foi na África 
(Congo) e foi para o Haiti, que nos anos 60 era um país de férias 
dos EUA, e a partir daí se disseminou pelo mundo. 
O HIV é mais prevalente na África porque além da pobreza, foi o 
primeiro continente afetado pela doença. 
Epidemiologia no BR: 
 
 O diagnóstico das gestantes (verde) significa que o pré-natal está 
sendo eficiente e pegando casos de bebês que poderiam se tornar 
HIV+, mas com o tratamento precoce, não desenvolvem a doença. 
 AIDS (vermelho – CD4 < 350 ou doença oportunista relacionada 
ao HIC) 
 Linha são os casos de HIV diagnosticados antes da AIDS e o 
aumento é de certa forma bom porque faz-se o tratamento antes 
do agravamento do sist. imune 
*O HIV é mais prevalente no RS e SC no BR, mas o PR também 
tem um índice alto 
 
 Jovens estão se infectando mais, mas os adultos, menos. 
 Uma das teorias que explica o aumento da incidência de HIV na 
população jovem é a teoria de gerações, que explica que os adultos 
passaram pela época que HIV matava 
 
 A relação heterossexual é a maior transmissora de HIV no PR 
 
 Estima-se que existem 14 mil pessoas vivendo com HIV, dessas, 
97% sabem que têm HIV (estão diagnosticados), desses ainda 78% 
estão vinculados ao serviço de saúde para tratamento. 
Desses 78%, 70% vão ao médico frequentemente e dos 
retidos, apenas 62% usam retroviral e dos que usam 
retroviral 58% estão com carga viral negativa 
(suprimidos). 
No BR, os homens ainda são os mais contaminados 
Pessoas jovens estão se infectando mais, junto com os idosos 
Transmissão vertical no BR está controlada (Curitiba é o modelo 
no controle da transmissão vertical) 
No BR, as pessoas não usam muito heroína, mas usam cocaína 
cheirada (que ainda oferece riscos de transmissão) que faz com que 
as pessoas tenham comportamento de risco 
Prevenção: 
Camisinha 
Mandala da prevenção combinada: 
 
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- Prevenir transmissão vertical 
- Tratar/vacinar outras ISTs 
- Orientar o uso seguro de drogas e desmotivar os comportamentos 
de risco 
- Usar preservativo feminino ou masculino 
- Usar gel lubrificante para reduzir as lesões de mucosa 
- Tratar as pessoas com HIV para reduzir a carga viral 
- Testagem regular de HIV 
- Profilaxia pré e pós-exposição 
Tratamento do paciente com HIV é a melhor forma de 
prevenção de contaminação: 
Pessoas que fazem uso de antirretroviral e têm carga viral 
indetectável há + de 6 meses não transmitem mais o vírus com ou 
sem o uso de preservativo. 
Profilaxia Pós Exposição (PEP) 
Quando alguém se expôs ao HIV 
Precisa saber o tipo de material biológico (se o material tem risco 
ou não para HIV) 
Qual foi o tipo de exposição 
O tempo entre a exposição e o atendimento deve ser menor de 72h 
Pessoa exposta NÃO pode ter HIV no momento do atendimento 
para PEP 
 
 
 Quando a secreção teve contato por perfuração de pele, quando 
cai nas mucosas, quando cai na pele não íntegra ou mordedura que 
sangrou 
Medicamentos da PEP: antirretroviral durante 28 dias (tenofovir 
{TDF} + lamivudina {3TC} + dolutegravir = 2 compridos ao dia) 
Profilaxia Pré-Exposição (PREP) 
Pessoa sabe que ela tem maior risco de contrair HIV e quer se 
proteger antes (mesma ideia do anticoncepcional) 
Diferente da PEP, esse é só 2 medicamentos ao dia que totalizam 
1 comprimido ao dia: TDF + emtricitabina 
Eficácia de 95%, mas a adesão ao tratamento interfere na eficácia 
Precisam de acompanhamento ambulatorial e fazer teste para HIV 
e outras ISTs em 3/3 meses 
Não dispensa camisinha 
Indicação de PREP: 
- Gays e outros HSH 
- Pessoas trans 
- Profissionais do sexo 
- Parceria sorodiscordante para o HIV 
Virologia 
Vírus de RNA que tem transcriptase reversa (RNA – DNA) 
HIV 1 – global 
HIV 2 – oeste da África, não é tão transmissível e não conseguiu se 
disseminar em escala global 
É um cavalo de Tróia → homem ejacula na vagina, células 
apresentadoras de antígeno apresentam o vírus para os linfócitos T 
CD4 (objetivo do HIV é entrar na T CD4). 
O T CD4 vai para o linfonodo e apresenta o HIV para todos os 
outros T CD4 e se espalha pela corrente sanguínea e infectar outros 
tecidos e secreções 
Dentro das células, o RNA viral vai ser transformado em DNA dupla 
fita pela transcriptase reversa e a integrase integra essa dupla fita 
de DNA ao DNA humano. Quando a célula sofrer mitose, vão 
produzir outros vírus que serão separados do DNA humano pela 
protease para ficarem livres. 
 
Receptores do HIV que se ligam no linfócito T CD4: 
Glicoproteína (Gp) 41 e gp 120 
O receptor CCR5 ou CXCR são receptores das células humanas que 
são importantes para internalização do HIV 
Células com CCR5 ou CXCR 4: 
Linfócitos T CD 4 
Macrófagos (do sist. nervoso também) 
Células dendríticas 
Células da micróglia 
Funcionamento dos medicamentos: 
*Inibidores de fusão → não permitem o contato dos receptores 
virais com os receptores das células 
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* Inibidores da transcriptase reversa → inibem produção de DNA 
viral dupla fita 
* Inibidores da integrase → impedem que o DNA viral seja 
integrado no humano 
* Inibidores da protease → impede que as proteínas virais sejam 
clivadas do DNA humano 
História Natural 
 
História natural em média é de 10 anos (varia entre pessoas) 
- No começo, a CV sobe e mata CD4, mas chega uma hora que o 
sist. imune consegue criar formas de proteção contra o HIV 
- Mas essa imunidade não é neutralizante de HIV, permanecendo 
latente por alguns anos 
Clínica 
1 - Síndrome Retroviral Aguda: 
Acabou de se infectar 
Febre, mialgia, cefaleia, exantema, linfonodomegalia, faringite 
Diarreia, vômitos. úlceras orais 
Sd. De Guillain-Barré, meningite asséptica 
TR e sorologia vêm negativos → janela imunológica (dura 15-30 
dias) 
DIAGNÓSTICO POR CARGA VIRAL 
2 – Latência Clínica: 
Dura 5 – 15 anos 
Assintomático com linfadenopatia persistente, plaquetopenia, 
anemia ou leucopenia 
Infecções bacterianas recorrentes (aumenta risco de TB) 
Nefropatia, cardiomiopatia e alterações neurológicas relacionadas 
ao HIV 
3 – AIDS: 
Iniciam-se as doenças oportunistas 
TB 
Candidíase oroesofágica 
Pneumocistose 
Meningite criptocócica 
Neurotoxoplasmose 
Micobacteriose atípica 
Citomegalovirose 
Cânceres oportunistas → sarcoma de Kapose, linfoma e CA de colo 
de útero 
Diagnóstico 
Suspeitar se houver: 
Qualquer doença oportunista 
Neoplasias associadas 
TB 
IST qualquer 
Imunossupressão 
Herpes zoster 
Diarreia crônica 
Perda ponderal 
População – drogas e HSH mesmo assintomáticos 
---- Lembrar que crianças e idosos podem ter HIV 
---- Qualquer ocasião sem diagnóstico definido, casos estranhos → 
pedir exame de HIV porque ou você faz diagnóstico ou exclui 
Exames: 
 
Hoje usa-se os exames de 4ª geração → detectam além de 
anticorpos, também detectam o antígeno P24 do HIV 
Carga viral detecta RNA viral → exame de maior sensibilidade nos 
casos de síndrome retroviral agua 
- Teste rápido → dosam anticorpo e antígeno pelo sangue do dedo 
- Teste de fluído oral → autoteste (pessoa compra na farmácia) que 
procura anticorpo e antígeno 
- Imunoensaio 4ª geração → testes tradicionais com sangue venoso 
(ELISA, eletroquimioluminescência) 
- Teste sorológico complementar (western-blot – não usa mais 
tanto) 
 Detecta anticorpos contra proteínas específicas do HIV (gp 
120/41) ou seja, é mais específico, mas é mais tardio 
- Teste molecular (PCR ou carga viral) 
Fluxo de Diagnóstico: 
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1º = sorologia comum 
 Se +: WB ou imuno-bot Se +: pessoa HIV + 
*Fluxo demorado e caro, então não é mais usado 
Fluxo atual: 
- Resultado ocorre na UBS já, sem precisar de laboratório 
 
TR negativo = excluir que a pessoa esteja em janela imunológica 
(se tiver, repetir 30 dias após) 
TR + = fazer outro TR de outra marca 
Se o 2º TR + = fazer no mesmo dia carga viral e dosagem de CD4 
OU 
TFO (teste de fluido oral) + = vai para UBS e segue fluxo anterior 
Se CV > 5000 cópias = realmente confirmado 
Se CV < 5000 cópias = WB 
Seguimento das pessoas com HIV 
Trata na UBS com médico de família desde que: 
CD4 > 350, cv < 100.000 cópias e sem comorbidades 
Rede especializada para casos mais graves 
Começa TARV (tratamento antirretroviral) para todos assim que 
confirmado HIV com carga viral 
 Retarda evolução da AIDS e diminui o risco cardiovascular, além 
de ter um benefício coletivo 
Prioridades para TARV: 
- Pessoas com HIV sintomático 
- CD < 350 
- Gestante para evitar transmissão vertical 
- TB (tratar primeiro a TB e depois de 15 dias iniciar TARV) 
- Coinfecção com hepatite 
- Alto risco cardiovascular 
*Levar em conta o desejo do paciente (pacientes com CD4 alto e 
assintomáticos podem não tomar o medicamento) 
Exames Pré-tratamento: 
CV e CD4 
Genotipagem pré-tratamento em gestantes, crianças, TB e parceiro 
em uso de TARV 
HMG, bioquímica geral (creatinina e ureia...) 
Sorologias HBV, HCV, HAV e sífilis 
PPD e Rx de tórax – diagnóstico de TB 
Tratamento 
 
TDF = tenofovir 
3TC = lamivudina 
EFV = efavirenz 
DTG = dolutegravir 
ATV/r = atanavir/ritonavir (booster) 
DRV/r = daronavir 
 
Existem pessoas usando mais que 3 antirretrovirais por resistência 
ITNR = inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos 
II = inibidor de integrasse 
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RAL em gestantes porque DTG pode ser teratogênico 
 
 Por causa dos eventos adversos, em toda consulta o paciente 
tem que voltar com creatinina e parcial de urina e a longo prazo 
cuidar com osteoporose (densitometria óssea) 
 DTG tem uma alta barreira genética (poucas chances de 
mutação e, consequentemente, resistência), MAS as mulheres em 
uso devem ter um método anticoncepcional mais eficaz (DIU, 
laqueadura, anticoncepcional impantado) 
 
 O esquema com EFV tinha apenas 1 comprimido, mas por causa 
dos efeitos adversos e por ter baixa barreira genética, o EFV foi 
trocado por DTG 
*SEMPRE investigar TB 
*Investigar contactantes (sexuais e filhos) 
*Vacinar contra HBV, HPV, HAV, pneumo23, meningo C, 
influenza, dT - tétano) 
*Profilaxia com bactrim em pacientes com AIDS CD4 < 200 e nos 
CD4 <50 usar zitro → assim que CD4 estável alto e assintomático, 
deixar de fazer profilaxia 
Objetivo do Tratamento 
Queda de > 2log na V em 3 meses 
CV indetectável em 6 meses 
Se não indetectar em 6 meses → checar adesão 
 Se boa adesão, colher genotipagem 
 
 
 Houve troca de metionina por valina que faz o vírus ser 
resistente à lamivudina (3TC) 
 
2 Casos de Cura no Mundo: 
Timothy Brown – o paciente de Berlim: 
Teve leucemia e ao fazer transnplante de medula, pegaram um 
doador com mutação no receptor CCR5. 
Antes do transplante, fizeram quimioterapia que exclui todas as 
células TCD4 dele.