16 Urgência e emergência pediátrica pdf brait

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Urgencia e emergencia pediatrica 
CORPO ESTRANHO 
EPIDEMIOLOGIA 
• American association of poison control centers (2000) 
mostrou que 75% das > 116.000 ingestões de corpo 
estranho ocorreram em crianças até 5 anos 
• Maioria acidental → porque as crianças tem fascínio 
em por objetos na boca 
• Pré endoscopia: 80% dos casos com boa evolução 
• Remoção endoscópica em 10-20% dos casos. 
• Mortalidade muito baixa 1:2206 → geralmente o 
atendimento é prestado de uma maneira, rápida, 
segura e eficaz. 
Na prática clínica, na grande maioria das vezes não há serviço 
de endoscopia pediátrica. Com isso, em situações de emergência 
muitas vezes precisamos encaminhar para um serviço que tenha 
endoscopia (adamantina encaminha para Marília) 
SINTOMAS NA INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 
• Maioria é assintomático → por isso tem que prestar 
atenção na história, que vai nos guiar 
• Sintomas são mais comuns quando CE no 1/3 superior 
do esôfago 
• CE NO ESÔFAGO (AGUDO): dor retroesternal, 
cianose, dispneia, disfagia, salivação/ sialorreia, 
estridor, sibilância, engasgo, vômito, diminuição de 
aceitação e soluços. 
• CE NO ESÔFAGO (CRÔNICO): perda de peso, 
pneumonias, síndrome aspirativa (mais raro) 
• ESTÔMAGO E INTESTINO: dor abdominal e/ou sangue 
nas fezes 
Temos constricções importantes na anatomia pediátrica, que 
favorecem a impactação do corpo estranho. Sinais clássicos: 
crianças que chegam com as mãos na região cervical anterior 
(provável corpo estranho no esôfago) 
CONSIDERAÇÕES 
• Achados clínicos variáveis 
• Atenção com idade e região anatômica envolvida 
• Objetos que ultrapassam esôfago proximal 
geralmente não causam sintomas. 
• Objetos pontiagudos ou com mais de 2,5 cm 
impactam com mais facilidade. 
• MUITA ATENÇÃO: BATERIAS E IMÃS são frequentes e 
podem gerar graves complicações 
→ Tem-se 2 estreitamentos importantes, onde a localização dos 
corpos estranhos são mais frequentes: que é a constrição 
laríngea e o 1/3 médio do esôfago. 
BATERIAS 
• Geração de radicais hidróxido com rápida elevação de 
pH (pode chegar até 13 em 30 minutos) – lesão 
cáustica 
 
Rx de tórax confirmando presença de corpo estranho na região 
mediastinal – provavelmente no esôfago 
 
Imãs e elementos pontiagudos tem muito mais facilidade de 
causar lesões 
 
Caso interessante: mostrou a ingestão de imãs que se atraíram 
e causaram perfuração intestinal. Lógico que isso é raro (tanto 
que foi publicado) 
→ hoje tem de vários tamanhos e várias formas. O primeiro 
aspecto para fechar o diagnóstico é radiografar 
CONSIDERAÇÕES 
• Localização do CE no diagnóstico: 60% estômago 
• 20% esôfago 
• CE progride com mais facilidade em crianças mais 
velhas e meninos 
• Locais de impacto 
► Área cricofaríngea 
► /3 médio do esôfago 
► Esfíncter esofágico inferior 
► Piloro 
► Válvula íleo-cecal 
• Em pacientes com malformações congênitas ou 
cirurgias prévias, o risco de impacto é maior! 
 
PROTOCOLO INICIAL DA INGESTÃO DE CORPO 
ESTRANHO EM CRIANÇAS: 
• Tempo médio de trânsito de corpo estranho = 3 dias. 
• Tempo médio ingestão X perfuração = 10 dias 
• Não progressão de corpo estranho pontiagudo em 
intestino por mais de 3 dias indica a possibilidade de 
cirurgia para remoção 
• Tempo para endoscopia: 
► Emergência: até 2 horas 
► Urgência: até 24 horas 
► Eletiva: acima de 24 horas 
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS: 
• Aspiração e obstrução de via aérea 
• Formação de fístula ou estenose 
• Obstrução, perfuração ou sangramento de trato 
gastrointestinal 
• Erosão no esôfago, aorta ou outras estruturas 
• Morte 
INDICAÇÃO DE IMAGEM 
• Todos os pacientes com suspeita de ingestão de corpo 
estranho devem ser radiografados. 
• Rx cervical, tórax e abdome em 2 incidências (frente e 
perfil) ou (em pé e deitado) → para abdome 
• Opacos: vidros, maioria dos metais (exceto alumínio), 
ossos de animais (aparecem na imagem radiológica) 
• Lucentes: espinha de peixe, madeira, plástico e 
alumínio (é mais difícil de ver) 
• Considerar ressonância nuclear magnética, 
tomografia computadorizada, ultrassonografia ou 
exame contrastado para objetos não opacos. 
Realidade do pronto socorro: criança sintomática + história 
clínica altamente sugestiva de corpo estranho? RX de tórax e 
abdome. Tem possibilidade de impactação? RX de coluna 
cervical também! 
INDICAÇÕES DE ENDOSCOPIA 
EMERGÊNCIA → ATÉ 2 HORAS 
• Ingestão de bateria que se encontra no esôfago; 
• Ingestão de ímã com outro ímã com peça metálica que 
se encontra no trato digestivo superior; 
• Impactação esofágica; 
• Risco de aspiração; 
• Objetos perfurantes ou cortantes 
URGÊNCIA → ATÉ 24 HORAS 
• Objetos no estômago maiores que 2,5 cm de diâmetro 
(2 cm em crianças de até 1 ano) ou longos – maior ou 
igual a 6 cm; 
• Persistência de qualquer corpo estranho em 
estômago por mais de 24 hrs da ingestão; 
• Persistência de sintomas esofágicos mesmo sem 
evidência de corpo estranho na radiografia 
SEGUIMENTO 
NA ALTA ORIENTAR SINTOMAS/SINAIS DE ALERTA: 
• Sialorréia 
• Dor abdominal 
• Sangramento 
• Náuseas e vômitos persistentes 
• Febre 
 
➔ Rx seriado ajuda somente para objetos radiopacos 
➔ Seguimento com Rx não deve ser feito em objetos 
radiopacos de baixo risco; 
➔ Bateria: Rx simples a cada 3 a 5 dias 
➔ Objetos com risco de impactar (>2,5 cm de diâmetro 
ou >6 cm de comprimento) → Rx diário. Considerar 
impactação se ausência de movimentação por 3 dias. 
Resumindo: chegou assintomática com história clínica de corpo 
estranho? Confirma a presença de CE com RX de tórax, abdome 
e coluna cervical. É um CE de baixo risco? Temos até 24 horas 
para retirar. É um corpo estranho de alto risco (como bateriais)? 
Temos que retirar em 2 horas. Se for um corpo estranho 
pontiagdo podemos realizar cirurgias. Em adamantina 
encaminhamos para a FAMEMA, que faz a retirada 
endoscópica. 
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 
Nessa época de outono-
inverno é a época mais 
comum de encontrar os 
problemas respiratórios, 
que em quase sua 
totalidade são crianças que 
vão procurar o atendimento 
médico na madrugada (2-3 da manhã). A criança normalmente 
foi dormir bem e acordou nesse horário com insuficiência 
respiratória. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
• CALIBRE DAS VIAS AÉREAS 
► Dimensões diminuídas em relação aos adultos; 
► Estreitamento anatômico 
• SUSTENTAÇÃO DAS VIAS AÉREAS DINÂMICA DO 
FLUXO DE AR 
► Resistência ao fluxo de ar → acarretando em um 
barulho que é o estridor ou mais comumente 
chamado de tosse de cachorro; 
► Fluxo de ar laminar x turbulento 
No adulto: cartilagem 
tireoide e cricóide muito 
mais rígidas, com 
laringe muito mais 
uniformizada (linear) ao 
fluxo do que em 
comparação com a da 
criança. Na criança, por 
ser mais cônica, o fluxo 
exerce muito mais 
pressão. Quando tenho 
um processo 
inflamatório, observe 
como na criança o fluxo 
de ar fica muito mais 
obstruído, necessitando 
de maior pressão para 
vencer a resistência. 
Laringoscopia evidenciando: 
epiglote superiormente, 
cartilagens pares e vias 
áreas superiores íntegras. 
Conseguimos ver toda a 
estrutura da laringe em sua 
integralidade sem processos 
inflamatórios 
ESTRIDOR NA INFÂNCIA 
DEFINIÇÃO 
Ruído causado pela passagem de ar por uma via área de 
grosso calibre obstruída. 
A queixa sempre é: Dr., ele estava dormindo e acordou com uma 
falta de ar tremenda. Na ausculta você identifica estridor 
apenas, não consegue ouvir sibilos e nem roncos. Não é um 
quadro de insuficiência respiratória baixa, é um quadro ALTO. 
CORRELAÇÕES ANATÔMICAS DO RUÍDO 
• Via aérea supraglótica → inspiratória e expiratória 
• Via aérea glótica e subglótica → inspiratória e expiratória 
• Via aérea intratorácica → expiratória 
CAUSAS AGUDAS 
 
95% ou mais será causado por CRUPE → de predominante no 
outono-inverno 
O QUE É CRUPE? 
• Diagnóstico sindrômicosendo um diagnóstico 
diferencial de asma brônquica → eu diferencio 
atraves da ausculta na expiração e inspiração → não 
tendo sibilância é crupe. 
• Sintomas: 
► Rouquidão, 
► Tosse ladrante 
► Estridor e graus variados de insuficiência 
respiratória 
• Classificação anatômica 
• Etiologia: vírus x bactérias 
• Recorrência comum 
Estridor 
potencial
mente 
fatal 
O diagnóstico é fácil de ser feito, pois tem estridor, tem 
rouquidão e tem tosse ladrante; mas o grande problema é 
identificar se é viral ou bacteriano. 
CRUPE VIRAL – CERCA DE 90% 
DEFINIÇÃO 
Dr. ele estava só com uma gripe, nariz escorrendo, uma tosse 
seca, febre de 37,5º, se alimentando e mamando corretamente; 
e agora acordou desse jeito com tosse rouca, falta de ar e eu 
trouxe para a avaliação. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Causa mais comum de estridor na infância: 90% 
• Representa 1 a 6% das doenças respiratórias 
• Faixa etária: 1 a 6 anos (18 meses) 
• Predomínio sexo masculino (2:1) 
ETIOLOGIA 
• Influenza 
• Parainfluenza 
• VRS 
• Adenovírus 
Logo, não necessita de antibióticos! 
PATOGÊNESE 
• Efeito citopático viral no epitélio respiratório 
• Obstrução das vias aéreas 
QUADRO CLÍNICO 
• Pródromo: Rinofaringite 
• Febre 
• Síndrome do crupe (estridor, tosse ladrante e 
rouquidão) 
• Resolução clínica: de 10 até 15 dias com melhora 
então do estridor e da inflamação 
 
Laringoscopia com edema 
importante de laringe; o 
fluxo de ar está bem 
obstruído 
 
CRUPE VIRAL: ESCORE DE GRAVIDADE 
Obs.: Pode complicar o crupe? SIM. Qual a complicação que eu 
tenho que ficar de cabelo em pé? Obstrução das vias áreas totais 
necessitando de uma traqueostomia de urgência, se não vai a 
óbito. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
• Radiológico: Rx cervical anterior se tiver dúvidas 
• Sinais clássicos: 
► Ponta de Lápis 
► Torre de Igreja 
► Ampulheta 
• Etiológico: Isolamento viral em quase 80% dos casos 
► Infecção secundária devido a imunossupressão 
 
Rx em ponta 
de lápis → 
bem no centro 
observamos 
esse sinal. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Vias aéreas 
• Corticosteroides 
• Epinefrina/ adrenalina 
• Intubação 
 
➔ 1º → UMIDIFICAÇÃO DE VIAS AÉREAS 
Na chegada deve-se realizar uma nebulização com 
oxigênio úmido e monitorar com oxímetro de pulso; - a 
máscara deve ter fluxo de 10-12L/min 
Em casos leves faço a nebulização e oriento a mãe a fazer 
umidificação das vias áreas (liga o chuveiro quente, fecha a 
porta e deixa respirando nesse bafo); 
➔ 2º → CORTICOESTERÓIDES 
• Dexametasona: 0,15 a 0,6 mg/kg até 10 mg/dose 
• Via de administração: VO, IM ou EV 
• Dose única x múltiplas 
• Prednisona: 1 mg/kg em crupe leve ou moderado 
• Budesonida - corticoide inalatório: 2 mg/dose, via 
inalatória → PS não dispõe 
obs. → se o quadro é com estridor intenso faz-se decadron 
(dexametasona) IM. Se é um quadro não tão intenso faz-se 
prednisolona VO 
➔ EPINEFRINA INALATÓRIA 
• L-epinefrina: 0,5 ml/kg até 5 ml dose 
• IAM e TV → são raros mas já foram relatados sob uso 
de apinefrina 
• Quantas vezes? Experiência clínica: 
► Back to back 
► Periodicidade horária 
 
 
Quando é muito grave e eu tenho um comprometimento 
da oximetria de pulso já faz a adrenalina. 
Em alguns casos é preciso fazer a intubação traqueal, tendo que 
enfatizar que na maioria dos casos tem um estreitamento do 
tubo importante, por isso utiliza coxins para manter as vias 
aéreas permeáveis. 
O prof. falou de traqueostomia, mas é em casos em que eu tenho 
uma criança já parando e a intubação pode demorar; 
EDEMA PULMONAR E OVAS 
 
• Obstrução parcial traquéia extratorácica 
• Aumento P negativa intratraqueal 
• Prejuízo ao fluxo de ar inspiratório 
• Aumento da pressão pleural negativa na inspiração 
• Transmissão de P-para o interstício 
• Diminuição de P ao redor dos vasos 
• cúmulo de água no interstício 
• Entrada de água nos alvéolos com desobstrução da via 
aérea 
CRUPE VIRAL: INTERNAÇÃO 
1. Toxemia 
2. Desidratação ou incapacidade de ingestão 
3. Estridor em repouso 
4. Sinais de insuficiência respiratória 
5. Alteração no nível de consciência 
6. Ausência de resposta à epinefrina inalatória 
7. Deterioração clínica 
TRAQUEÍTE BACTERIANA 
DEFINIÇÃO: 
Comprometimento da traquéia, da laringe de etiologia 
bacteriana, pode ou não ser precedido de infecção viral. 
Obs.: é um abcesso bacteriano na traqueia, podendo 
comprometer a laringe também; é grave - tem dificuldade 
respiratória, a criança fica hipoxemiada, apática então 
geralmente ocorre durante a evolução e internação 
hospitalar. 
Vamos observar traqueíte em crianças geralmente 
internadas, principalmente em unidade de terapia 
intensiva, podendo ocorrer pós-crupe 
ETIOLOGIA 
• S. aureus, estreptococos 
• Hib, Moraxella - o mais comum é o S. aureus. 
INCIDÊNCIA 
• Pacientes internados, em relação ao crupe viral 
• Pronto-socorro= 1: 40-50 ; UTI = 1: 8 
• UTI (1997 a 2006: 107 pcts): 48% LTB X 46% TB 
Incidência baixa; sendo mais comum na UTI do que no PS. 
PATOGÊNESE 
• Evidência de co-infecção viral e bacteriana 
• Necrose da parede da traqueia 
• Exsudação mucopurulenta - geralmente tem uma 
infecção viral que não evolui bem e se transforma 
numa infecção bacteriana. 
QUADRO CLÍNICO 
• Síndrome do crupe 
• Toxemia e alterações circulatórias 
• Ausência de resposta ao tratamento do crupe viral 
Tem dificuldade respiratória, estridor, tosse ladrante bem 
como comprometimento do estado geral, pois é 
bacteriano e não viral como no crupe. 
DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico 
• Visualização direta da traqueia → com secreção 
mucopurulenta e as vezes necrose 
• Radiológico dispensável → Esfumaçamento da 
traquéia 
• Culturas 
 
Traqueia toda edemaciada 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Estabilização das vias aéreas 
• Monitoração cardiorrespiratória 
• Internar em UTI 
• Intubação traqueal: escolha adequada do material e 
ambiente controlado: 3 a 7 dias 
• Antibioticoterapia → porque é um processo 
bacteriano 
• Não há indicação de corticosteroides e epinefrina 
MORTALIDADE: 
• 18 a 40%, podendo levar a: 
► Parada respiratória 
► Pneumotórax 
► Choque séptico 
► Síndrome do choque tóxico 
► SDRA 
► Disfunção múltipla de órgãos 
SUPRAGLOTITE 
DEFINIÇÃO 
É um crupe que não evoluiu bem, e desenvolveu um 
processo infeccioso (bacteriano) supraglótico. 
ETIOLOGIA 
• H.influenzae tipo B 
• S.pyogenes, S.aureus, vírus, candida 
INCIDÊNCIA 
• Anual: 2/10.000 
• Predomínio: sexo masculino 
• Faixa etária: 2 a 7 anos - raro de acontecer. 
PATOGÊNESE 
• Celulite da região supraglótica 
• Mudança anatômica da epiglote 
QUADRO CLÍNICO 
• Obstrução abrupta das vias aéreas superiores 
• Não caracteriza síndrome do crupe 
• Doença dos 4 “D”, posição tripóide ➔ Disfagia, 
dispnéia, disfonia e salivação (drooling) 
• Doença bacterêmica: alterações circulatórias 
DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico 
• Laringoscopia 
• Radiologia 
• Hemocultura → isolamento da bactéria que causou a 
infecção da glote 
• Pesquisa de antígenos capsulares 
 
Traqueíte bacteriana 
– laringoscopia 
 
 
 
 
Supraglotite – 
radiografia 
 
 
TRATAMENTO 
• Estabilização circulatória 
• Infusão de cristalóides: 20 mL/kg 
• Considerar drogas vasoativas 
• Monitoração contínua 
• Internar em UTI 
• Antibioticoterapia 
• Extubação 
ESTABILIZAÇÃO RESPIRATÓRIA: 
• Não realizar exames laboratoriais e radiológicos 
• Manter posição de conforto ventilatório 
• Oferecer oxigênio de modo não invasivo 
• Ventilar com BVM se necessário 
• Intubação traqueal: lâmina curva no laringoscópio, 
cânula menor que apropriada, ambiente controlado 
ESTRIDOR: 
ERROS COMUNS 
• Não considerar doença grave em lactente com 
diagnóstico de crupe viral 
• Não considerar doença grave em criança maior com 
diagnóstico de faringite 
• Confiar em Rx para diagnósticode corpo estranho e 
crupe e supraglotite 
• Confiar em oximetria para diagnóstico de IRA 
iminente 
• Perder tempo com exames laboratoriais na IRA 
• Selecionar material incorreto 
• Realização de procedimento por pessoal inexperiente 
• Sedar paciente em IRA 
Observações: Tem que saber que a crupe pode evoluir para uma 
traqueíte ou uma supraglotite que são bacterianas, então eu 
tenho que tomar cuidado. O ideal é manter as vias aéreas 
oxigenadas; na oximetria abaixo de 92% em crianças, realizar a 
oxigenação, seja com máscara ou cateter! 
Lembrando que quanto menos essa criança ficar agitada e 
quanto menos ela chorar, menor a piora respiratória. E utilizar 
a medicação correta sempre, se atentar a isso! 
Prova: a tríade do crupe viral