Como fazer uma ficha de avaliação - 08

Prévia do material em texto

Como fazer uma ficha de avaliação? 
Dra. Thays Dantas - Fisioterapeuta 
Como fazer uma ficha de avaliação 
Hoje vamos abordar como fazer uma ficha de avaliação, vou citar os principais pontos que devem ter na sua ficha e explica-los um por um. 
Dados Pessoais
Vamos montar juntos a ficha de avaliação de um paciente da Fisioterapia Geriátrica como exemplo? 
Coloque todos os dados que identifiquem seu paciente e a condição clínica dele 
Nome, idade, endereço, data da avaliação, diagnóstico clínico, diagnóstico fisioterapêutico, antecedentes pessoais, cirurgias recentes, medicações importantes e queixa principal
Dados Pessoais
Nome: Maria Alves Idade: 85 anos 
Endereço: Rua Branca, número 0 Data da avaliação: 05/07/2021 
Diagnóstico clínico: Arritmia, DM tipo 2, HAS e incontinência urinária. Diagnóstico fisioterapêutico:Déficit cognitivo e de memória, diminuição de ADM, alteração de marcha e alteração postural 
Dados Pessoais 
Antecedentes pessoais: HAS e DM tipo 2
Cirurgias recentes: Não tem histórico de cirurgias
Medicações importantes: Medicação para diabetes 5mg* *ficticio
Queixa principal: Refere tontura, dificuldade em se lembrar de acontecimentos e fraqueza 
Sistema Tegumentar 
Aqui vamos analisar como está a pele da nossa paciente, é importante documentar para que saibamos o que é normal ou não com nosso paciente. 
Pele, hematomas, edemas, unhas, feridas e/ou úlceras
Sistema Tegumentar
Pele: hidratada e corada com manchas senis em pés D e E
Hematomas: não apresenta
Edemas: sem edemas
Unhas: sem alterações
Feridas e/ou úlceras: não apresenta
Avaliação Neurológica
Importante para sabermos o grau de consciência do nosso paciente e o quanto ele irá entender e colaborar com nossa terapia
Nível de consciência, tônus, trofismo, tremores e/ou rigidez, sensibilidade superficial (tátil e dolorosa) e avaliação cognitiva
Avaliação Neurológica
Nível de consciência: Pcte um pouco confusa, porém muito colaborativa mostrando interesse em responder a avaliação
Tônus: Normotonismo. Trofismo: Normotrofismo*
Tremores e/ou rigidez: Apresenta tremor intencional em MMSS
Sensibilidade superficial: Normoestesia e Normoalgesia*
Avaliação Cognitiva* realize algum teste para avaliação. Sugiro o Mini mental. 
Para você não esquecer 
* Tônus: é o estado de tensão do músculo em repouso. Se a musculatura estiver “rigida” - Hipertonia, se a musculatura estiver “flácida” como uma gelatina - Hipotonia
*Trofismo: É o volume da massa muscular. Se o músculo estiver aumentado - Hipertrofia (como os atletlas, por exemplo), se estiver com perda de volume - Hipotrofia
Para você não esquecer
A sensibilidade superficial tátil é avaliada da seguinte forma: peça ao seu paciente que feche os olhos e toque em alguma parte do corpo dele e pergunte aonde você tocou, compare dos dois lados. Se ele sentir o toque mais forte do que você fez - Hiperestesia, se sentir diminuido Hipoestesia. 
Para você não esquecer
Para avaliar a sensibilidade dolorosa, seu paciente continua de olhos fechados e você pode utilizar aquela pontinha de agulha que tem do outro lado do seu martelinho de reflexo, estimule levemente um local do corpo e peça que ele diga onde foi o estimulo. Compare dos dois lados. Se ele sentiu mais forte do que você estimulou - Hiperalgesia, se sentiu mais fraco Hipoalgesia. 
Voltando a nossa avaliação
Avaliação respiratória e cardiovascular
Checar os sinais vitais do nosso paciente é importante antes e depois da terapia (FC, PA e Sat.O2)
Frequência respiratória, Sat.O2, Ausculta pulmonar, tipo de tórax, padrão ventilatório, expansibilidade torácica, tosse e secreção, frequência cardíaca e pressão arterial 
Avaliação respiratória e cardiovascular
Frequência respiratória 14 irpm Sat.O2 98%
Ausculta pulmonar: MV+s/RA . Tipo de tórax: Normolíneo
Padrão ventilatório: apical
Expansibilidade torácia: simétrica. Não apresentando tosse e secreção
FC 80bpm Pressão Arterial: 120x70 mmHG
Avaliação Osteomuscular
Aqui você irá avaliar o grau de força dos principais grupos musculares do seu paciente de acordo com a escala Kendall e avalie a ADM das principais articulações com o auxilio do seu goniometro. 
Avaliação das Atividades de vida diária
Avaliar o grau de dependência do paciente realizando as principais atividades de vida diária como capaz, incapaz e necessita de auxílio. Você pode observar ele realizando as atividades ou perguntar para ele ou algum responsável.
Mudança de decúbito, levantar da cadeira, subir escada, escovar os dentes, ir ao banheiro, se despir, levantar da cama, tomar banho, andar, comer, se vestir...
Avaliação Postural
Necessário para identificarmos qualquer alteração postural no nosso paciente, iremos inspecionar o paciente na vista anterior, posterior e lateral, olhando posiçao da cabeça, ombros, cotovelos, coluna cervical a lombar, quadril, joelhos e pés e descrever como estão posicionados. 
Exemplo: cabeça - anteriorizada, ombros - elevação a esquerda, retificação lombar, valgo de joelho esquerdo... 
Avaliação Marcha
Importante para identificarmos se há alteração na marcha e se o paciente utiliza ou não dispositivos auxiliares. Descreva como acontece essa marcha detalhadamente.
Exemplo: Pcte com diminuição da marcha, diminuição da dissociação de cinturas escapular e pélvica, diminuição do comprimento de passo, contato inicial com o médio pé, altura do passo na fase de balanço diminuida...
Avaliação de Equilibrio
Aqui você pode utilizar escalas para fazer uma melhor avaliação. Use aquela que você está mais habituado, eu gosto de utilizar o TUG, onde colocamos uma cadeira como ponto inicial, medimos uma distância de 3m e colocamos uma sinalização como ponto final. O paciente deve percorrer essa distância, dando a volta na sinalização e retornar ao ponto inicial e devemos cronometrar em quanto tempo ele realizou o percursso de 1 volta. 
Avaliação de Equilibro 
Fique perto do seu paciente para dar suporte caso ele sinta tonturas, avalie bem se ele tem condições de realizar o teste para não expor seu paciente ao risco. 
O paciente deve iniciar o teste sentado na cadeira, levantar, percorrer a distância, dar a volta no objeto sinalizador, voltar e se sentar novamente. 
Avaliação de Equilibrio 
Temos um TUG normal se realizado até 10 segundos, 11-20 segundos temos idosos com independência parcial e acima de 20 segundos idosos com risco de queda
Objetivos Fisioterapêuticos 
Por fim, vamos colocar os objetivos que temos com esse paciente. Vamos usar com base a queixa principal, e o diagnóstico fisioterapêutico que tivemos com nossa avaliação.
Exemplo com base na avaliação dessa nossa paciente: melhorar memória e cognição, melhor equilibrio e marcha, melhorar padrão postural, melhorar ADM...
Conduta Fisioterapêutica
A nossa conduta é aquilo que iremos fazer para alcançar nossos objetivos.
Exemplo: Exercícios com jogos de memória, dupla tarefa, atividades que incentivem o racícinio. Treino de equilibrio em solo estável e apoio bipodal estático, treino proprioceptivo, treino de marcha fragmentada e com obstáculos...
Para não esquecer 
Faça sua avaliação com calma e paciência 
Aqui usamos o exemplo de uma paciente da geriatria, se estivermos avaliando pacientes de outras áreas mudaremos algumas coisas
Coloque o diagnóstico fisioterapêutico quando toda sua avaliação estiver pronta, assim você já tem todas as informações necessárias sobre seu paciente. 
Não esqueça de assinar e colocar a data
Bons Estudos