SEMIOLOGIA DO NARIZ, SEIOS PARANASAIS E RINOFARINGE

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SEMIOLOGIA DO NARIZ, SEIOS PARANASAIS E RINOFARINGE 
Exemplos que o professor deu durante o vídeo:
Trauma de face complexo ou isolado - tem como achado característico a fratura de pirâmide nasal, ao palpar sente crepitação, e uma fratura que deve ser reduzida de forma imediata é a de lateromelia. Em crianças a formação de edema nasal é muito rápida, então se indica uma dose de corticóide no local de lesão para alívio da dor e edema, e depois a definição da necessidade ou não da redução.
Quando um paciente dá entrada com uma contusão de nariz normalmente se pede um raio x de face, e se está com desvio septal aparente pede tomografia. Em adultos se chega com percepção de trauma de face, pede tomo direto, pois pode ter fraturas de maxila, ou politrauma de face. 
CONTUSÃO = palpou sem crepitação 🡪 corticoide// com crepitação, lateromelia 🡪 redução
Pacientes que se queixam de não conseguir respirar, pode ser decorrente de colabamento de valvas nasais, na qual tem-se uma insuficiência de valva nasal (a asa do nariz fecha na inspiração) ou possível obstrução.
Existem tumores específicos da orofaringe escondidos na Fosseta de Rosenmuller, logo após o do Torus Tubal, que são observados no exame da orofaringe e normalmente são massas pulsáteis. 
Rinorréia unilateral em crianças 🡪 indicativo de corpo estranho em algum dos cornetos.
🡪SEMIOLOGIA NARIZ
Inspeção: observar alterações anatômicas, cor da pele, sequelas de traumas, malformações, edema, processos inflamatórios. Inspeção externa da pirâmide nasal prestando atenção ao contorno externo do nariz e se existem depressões no dorso.
OBS: O paciente com nariz fino e estreito normalmente terá dificuldade em respirar.
OBS: pacientes que tem mania de arrancar pelos do nariz podem sofrer processos inflamatórios graves septais, gerando a formação de abscesso, se junto a isso ocorrer a infecção no septo nasal, pode gerar desabamento de columela e desestruturação da arquitetura da pirâmide nasal 🡪 nariz de bruxa, ponta caída. 
Palpação: pesquisar pontos de sensibilidade, dor, deformidades, fraturas. 
O vestíbulo nasal é delimitado por dois orifícios, um superior e outro inferior. A face externa é recoberta por vibrissas. O orifício superior marca a entrada da fossa nasal e tem o formato ovalado.
Durante a palpação deve-se observar se não há hematoma/inflamação septal. Se o local for infectado, tem-se possibilidade de quadro de degeneração septal 🡪 nariz de bruxa descrito acima.
Rinoscopia anterior: 
· Insuficiência valvar - colabamento ou não.
· Vibrissas - pacientes que sofrem queimadura de face tendem a perder as vibrissas, se não for intubado com urgência pode ter edema de glote e vias aéreas superiores, necessitando de intubação cirúrgica.
· Granulomas - visto em doenças como leishimanea granuloma com crosta.
· Sangramentos nasal decorrente de plexo de Kiesselbach, é autolimitado, não precisa de cauterização - 80% dos casos.
· Muco - geralmente esta nos processos infeccioso, rinites.
· Avaliar desvio septal, em crianças avaliar fazendo a elevação da columela. 
· Avaliar vestíbulo nasal, concha inferior, septo e assoalho. 
· Teste de olfato (primeiro par) – o médico irá colocar aromas diferentes para o paciente sentir, mas de preferência que não sejam irritantes a mucosa nasal. Deve-se perguntar “que cheiro é este” pois assim não induz a resposta do paciente. 
Rinoscopia posterior: Nasofibroscopia 🡪 Exame endoscópico que avalia da cavidade nasal até a laringe, um pouco abaixo das cordas vocais, feito através de um aparelho chamado nasofibroscópio. É um exame que permite ver a mucosa e as estruturas dessa região.
Imagem 11.1 Alteração no dorso nasal por tumoração.
Imagem 11.2 Alteração de dorso nasal por Hanseníase.
Imagem 11.3 A - desvio de columela nasal // B – destruição extensa de base por tumor maligno.
Imagem 11.6 Rinoscopia anterior com presença de um granuloma piogênico (proliferação vascular comum, que pode ser encontrada na pele e mucosa, clinicamente se apresenta como lesão nodular, friável, eritematosa e com história de crescimento rápido), normalmente decorrente de pacientes que coçam muito o nariz, ou pós cirúrgico.
Imagem 11.8 Desvio de septo na porção da cartilagem, ao pedir para o paciente abrir a columelas já se observa o desvio. 
Imagem 11.14 🡪 Observa-se hipertrofia de conchas nasais inferiores, em especial da parte da mucosa. 
Clinicamente o paciente A vai corresponder muito bem ao tratamento com cortiço terapia ou calterização de parte mucosa do corneto inferior. 🡪 comum em paciente com rinite, a concha inferior na endoscopia terá aspecto branco/azulado 🡪PROVA
Imagem 11.15 
A – alteração na concha média= apresenta-se como uma concha bolhosa 
 C – presença de mucocele no interior da concha média 
Clinica: dor nasal, obstrução em decorrência da concha, só resolve com cirurgia.
Imagem 11.16 Esporão osteocartilaginoso impactado na parede lateral, esses pacientes normalmente apresentam cefaleia intensa em decorrência do esporão, porem mesmo operando pode não ter sucesso na resolução da cefaleia, apenas diminuição de sintomas, mas é indicado fazer septoplastia nesses pacientes sempre.
No caso o esporão esta impactado na fixação da concha inferior. E desvio septal importante, e concha inferior direita aumentada 
 CLINICA: cefaleia crônica e obstrução nasal, vai se tirar o corneto inferior. PROVA
 Imagem 6.4 no nível Antero-Posterior, em Corte Coronal (mais importante, pois é como se vê o paciente deitado na mesa cirúrgica)
Seio Frontal -> apresenta aumento da região 
Septo interfrontal 
Osso nasal/násio
Placa perpendicular -> parte óssea superior do septo 
Cartilagem septal 
Maxila
OBS: alguns pacientes vão apresentar abaulamento fisiológico do septo, este vai ocorrer na altura da área vascular denominada Tubérculo de Zuckerkandl fica mais gordinho na região 
 Imagem 6.5 Nível A-P, corte coronal 
Seio frontal
Corneto Médio 
Corneto Inferior
Saco Lacrimal
Seio Maxilar
Espinha Nasal Anterior apresenta-se bifurdaca, portanto há deformação de septo
Tem que saber ver uma tomografia normal e indicar onde fica
· Seios Frontal/Maxilar
· Onde fica os cornetos
· Septo
Imagem 6.7 Nesse caso, não há presença de células de Haller, pois o ponto de avaliação é próximo ao canal infraorbitário.
Canal ósseo contendo o nervo infraorbitário
Infundíbulo 
Processo uncinado (pneumotizado do lado esquerdo)
Recesso frontal
Placa cribriforme
Crista de Galli (nesse caso pneumátizada) – variante anatômica 
Fóvea frontal etmoidal
OBS: o processo uncinado - constitui a conexão entre os seios frontal e maxilar e as células etmoidais anteriores, portanto em pacientes que tem frequentes sinusites ou rinites pode se tem uma sensibilidade local.
Imagem 6.8 Corte CoronalPROVA
Fóvea etmoidal
Lamela lateral da placa cribriforme ( é um local muito delgado então se tem lesão nesse local faz uma Fistula licorica) 
Placa cribriforme (região do I nervo craniano - olfato) (pode ser local de uma polipose // ou edema devido a rinite, então o paciente passa a não sentir cheio)
Lâmina Papecácea
Bula etmoidal
Desvio septal com esporão nasal
Corneto médio paradoxalmente curvado (o normal da concha é estar curvada para fora e não para dentro)
Corneto inferior hipertrófico (pode ser compensatório – típico de pacientes com Rinite )
Imagem 6.10 Corte Coronal, nesta região, as células de Onodi (células esfenoetmoidal posterior) podem estar presentes, porem não são observadas nestes casos.
Canal óptico (II nervo craniano)
Processo clinoide anterior
Forame redondo (nervo craniano V2, ramo maxilar)
Processo pterigoide (logo atrás da fossa pterigopalatina, ver cortes axiais)
Vômer , entre as aberturas coanais direita e esquerda
Lamina lateral 
Lamina medial
Imagem 6.11 Corte Coronal 
Recesso pterigoide do seio esfenoide
Processo clinoide anterior
Septo inter-esfenoidal
Forame redondo (nervo craniano V2, ramo maxilar – relacionada a toda parte motora e sensitiva)
Canal pterigoide (também denominado de canal Vidiano – relacionado com o lacrimejamentodos olhos)
Obs: as vezes o septo inter-esfenoidal vai de encontro com a carótida interna, durante procedimento cirúrgico, se não tomar cuidado pode-se perfurar o septo e causar hemorragia cerebral 
Imagem 6.13 Corte Axial PROVA
Septo nasal
Corneto inferior
Seio maxilar
Abertura coanal
Orifício nasofaringeo da tuba auditiva
Toro tubário
Fossa de Rosenmuller local de tumorações
Espaço nasofaringeo
Esta é uma imagem da região de coana, na transição do nariz para orofaringe, no espaço 8 pode-se tem uma coleção de secreção, hipertrofia de adenoide, tumorações ou agregados linfoides 
Quando se tem obstrução da região das coanas por hipertrofia de adenoide, vai se gerar um aumento de resistência VAS ronco - SAOS
Imagem 6.14 Corte axial
Septo
Corneto médio ondulado 
Ducto nasolacrimal
Fissura infraorbitária
Esfenoide (pneumatização estendida)
Septo interesfenoidal – desviado se houver o rompimento epistaxe intensa
Artéria carótida interna – proximidade com o septo esfenoidal, área de extrema fragilidade
Forame esfenopalatino 
Fossa pterigopalatina
Fossa infratemporal
ADICIONAR IMAGENS 🡪 RAIO X DE CAVUM 
 Imagem 6.16 Corte axial 
Osso nasal 
Células etmoidais anteriores (dividida da posterior pela lamela nasal estrutura que sustenta a concha média)
Células etmoidais posteriores 
Seio esfenoide
Fossa hipofisária
Canal óptico 
Músculo reto lateral 
Músculo reto medial
Bulbo ocular com lente intraocular 
Na imagem observa-se paciente pós extração do dente ofensor, (1) opacificação do seio maxilar decorrente de presença de inflamação/infecção (coleção mucopurulenta), em presença de fistula oroantral no osso maxila (2). Eventualmente, o fechamento cirúrgico desta fistula, com o alivio dos sintomas. No caso utiliza-se cirurgia endoscópica nasossinusal, facilitando a recuperação.
PROVA
Imagem 7.9 (a-c) 🡪 Paciente com pressão constante no seio frontal esquerdo. TC coronal (a), sagital (b) e axial (c).
Observa-se completa opacidade do seio frontal esquerdo (1), nesse paciente, que foi previamente operado para uma infecção crônica (1). Na área de opacidade, densidade hiperintensas, arredondadas ou em forma de anel estão presentes (2); estas são provenientes de calcificações, visto que são geralmente observadas nas infecções fúngicas (devido a coloração diferente – não homogênea). Não há sinais de invasão ou infiltração óssea das estruturas adjacentes, como é observado nas infecções , mais agressivas como na aspergilose ou a mucormicose (se fosse um desse o osso estaria rarefeito). Este paciente também foi previamente submetido à drenagem do recesso frontal no corte axial, o osso esponjoso não afetado é observado. 
Irá ocorrer em paciente imunodeprimidos, diabético, transplantado, que faz uso de corticoide crônico, de áreas tropicais (úmidas). 
🡪ANATOMIA ENDOSCÓPICA 
Na figura 3.2 observa-se a visão endoscópica da fossa nasal direita, onde estão presentes (1) a concha nasal inferior direita, (2) septo nasal, (3) a concha média e o (4) assoalho da fossa nasal
Na figura 3.4 observa-se a fossa nasla direita, onde estação localizadas (1) a parede lateral da fossa nasal, (2) o tubérculo de Zuckerkandl (anteriormente foi dito que nesse local tem-se um abaulamento fisiológico do septo nasal), (3) a concha nasal média e a (4) concha nasal infeior
.
Na figura 3.5 Tem-se a fossa nasal direita na qual se obeserva (1) concha nasal inferior, (2) a parede lateral da fossa nasal, (3) o meato infeior e a (4) regiçao de abertura do ducto nasolacrimal. 
OBS: deve se saber as características do coreto inferior quando o paciente apresenta RINITE, a mucosa terá aspecto esbranquiçado/azulado 
Observar as características do corneto, se ele obstruir uma parte muito grande da cavidade e não diminuir em resposta a tratamento com corticoides 🡪 indicativo de operação 
Figura 3-17 se observa o septo nasal (S), a concha nasal inferior (CI – aspecto de turbina), o assoalho nasal (A) e o meato inferior (MI) 
Figura 3-18 se observa o septo (S), a concha nasal média (CM), linha maxilar (LM) e o processo uncinado (U – local de acesso ao seio maxilar).
 avaliar se tem palidez, se é lisa/rugosa
PROVA
Observar se a presença de poliposes, secreção mucopurulenta
Figura 3-35 e 36🡪 Hipertrofia de adenoide (AD – devido a hipertrofia tem-se um abaulamento da coana nasal, com obstrução da ventilação, pode gerar o ronco) e palato mole (PM) 
Figura 3-37 🡪 presença de um Cisto de Thornwaldt (CT), cisto congênito localizado na linha média da rinofaringe (R), e prega salpingofaringea (SF). 
🡪IRRIGAÇÃO NASAL
OBS: o ramo da carótida externa passa pelo forame esfenopalatino, formando a artéria esfenopalatina que ira sofrer anastomose com as artérias etmoidais anterior e posterior. Mais próximo a ponta do nariz tem-se o plexo de Kiesselbach local de 80% dos sangramentos (estes são limitados, e estão na região septal anterior). O grande problema é a epistaxe nas ramificações da artéria esfenopalatina posteriores, que normalmente são bem volumosas e difíceis de conter (20% dos casos – ligadura/clipe de a. esfenopalatina posterior). 
Figura 6 🡪 apresentação de uma TC dos seios paranasais com corte coronal: observa-se fratura de lâmina papirácea direita (parte entre o globo ocular e células etmoidais no lado direito) com provável envolvimento da artéria etmoidal anterior 
Figura 7 🡪 mesma tipo de fratura porém em corte axial, aspecto preto no seio etmoidal, mostrando o rompimento da artéria.
Faringe: base do crânio à cartilagem cricoide
Rino: base do crânio à região posterior do palato mole
Oro: palato mole à epiglote
Hipo: epiglote à cartilagem cricóide
Laringe: epiglote à primeiro anel traqueal
🡪ANATOMIA DA BOCA
OBS: quando se tem uma palatoglosso abaulado por inflamações/ infecções, tem-se desvio de úvula. 
OBS: presença de abscesso normalmente próximo as tonsilas palatinas, porém no momento de drenagem dos abscesso não se pode fazer incisão no arco palatoglosso para não perder a arquitetura da orofaringe. 
OBS: em paciente tabagista sempre observar o dorso da língua pois pode ter apresentação de tumorações, glândulas abaulada 🡪 importante parte do exame físico
🡪Observar qual a elasticidade, coloração, mobilidade e aspectos de malignidade de possíveis turações.
OBS: pacientes com frênulo lingual curto 🡪 faz-se FRENECTOMIA
 
 Paciente grau 4 é indicação para retirada de amígdala, mesmo se não tiver inflamada. PROVA
Figura 13.2 (A-B) presença de tonsilas eritematosas (a) e eritemato-paltácea (amigdalite – b)
Figura 13.4 Cripta na superfície amigdaliana (como se fosse um buraco na amígdala - seta preta)
Figura 13.6 Amigdalite caseosa com numerosos depósitos de caseum (acumulo de comida e bactérias - tem odor fétido)
OBS: Amigdalite bacteriana amigdala eritematosa, prostração e febre alta.
Amigdalite viral lacrimejamento de olhos, coriza, tosse e febre baixa.
PROVA 
Figura 13.8 🡪 Abscesso retrofarígeo pós-rinofaringite aguda, tem-se o abaulamento do pilar anterior com desvio da úvula, paciente apresenta sialorreia, não consegue fazer a abertura total da boca. TC pedida com contraste para saber o tamanho do abscesso 
Figura 13.9 🡪 o mesmo abscesso, e no local de eritema (indicado na seta) faz-se punção purulenta com seringa de agulha grossa. 
RAIO X DE CAVUM 
Quando se tem obstrução da região das coanas por hipertrofia de adenoide, vai se gerar um aumento de resistência vias aéreas superiores 🡪 Ronco – SAOS – Sd. Apneia Obstrutiva Superior