OTORRINO - Nariz e seios paranasais

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ANATOMIAdo nariz e seios paranasais
OTORRINOLARINGOLOGIA – Nariz e seios paranasais 2
NARIZ EXTERNO
Estrutura responsável pela passagem de ar, que aquece, filtra e umidifica, recebe as lágrimas, as secreções da mucosa nasal e paranasal, além de ser um órgão responsável pelo olfato.
É visível externamente, tem forma de pirâmide triangular, a extremidade superior é chamada de raiz e a inferior, base. Na base, encontram-se duas estruturas separadas por um septo. 
O esqueleto do nariz é formado por ossos e cartilagem. A parte óssea consiste em osso nasal, osso frontal, processo frontal da maxila. A parte cartilaginosa, corresponde a cartilagem lateral, cartilagem alar maior e menor, cartilagem do septo nasal. 
CAVIDADE NASAL
Se comunica com o meio externo pelas narinas e coanas (marcam o limite entre a cavidade nasal e a porção nasal da faringe). Dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal. 
Septo nasal
Corresponde a parede medial das fossas nasais.
Divide as duas fossas nasais, tem porção cartilaginosa anterior e porção óssea inferior formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. 
O terço anteroinferior da mucosa do septo (zona de Kisselbach) tem a presença de um plexo arteriovenoso, tornando essa região mais propensa a epistaxe, após traumas ou em casos de rinite. 
A drenagem venosa ocorre da face para a direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos.
Conchas
Projeções osteomucosas, que aumentam a superfície de contato com o ar, contribuindo para o aquecimento, umidificação e filtragem do nariz. 
A concha inferior ocupa a maior parte, quando está aumentada de volume, causa obstrução nasal. As conchas média e superior são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. As conchas delimitam espaços chamados de meatos. 
As células olfatórias estão na região do teto nasal, durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória. 
Meatos
Situados abaixo das conchas. 
Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal.
Meato médio: região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Este meato é importante, tendo em vista que patologias que acometem esta região cursam com obstrução dos óstios dos seios e ocasionam as sinusites. 
Inferior: onde está o óstio nasal do ducto nasolacrimal. 
Os meatos e conchas, aumenta a área de superfície interna do nariz e impede a desidratação, pois aprisiona gotículas de água durante a expiração. 
LIMITES DO NARIZ
· Anterior: narinas.
· Superiormente: teto nasal, formado pela lamina crivosa ou cribiforme, por ela emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano).
· Lateralmente: separando a fossa nasal e a órbita tem a lâmina papirácea, por ser muito fina pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas.
· Posteriormente: coana, onde ocorre a transição com a faringe, pode ser sítio de malformações congênitas. 
SEIOS PARANASAIS
Cavidades presentes nos ossos: frontal, maxila, esfenoide e etmoide. 
· Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar. 
· Seios maxilares: está abaixo da órbita e a cima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; para a região do infundíbulo. 
· Células etmoidais: situadas medialmente a órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. A concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores.
· Seio esfenoidal: na região mais posterosuperior da fossa nasal, tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna e do nervo óptico. 
Vascularização nasal
Proveniente de ramos das carótidas externa e interna. Os ramos arteriais mais importantes são os etmoidais anteriores e posteriores, da carótida interna e esfenopalatina. A anastomose dos dois sistemas carotídeos acontece na Zona de Kiesselbach. 
Inervação
A inervação sensitiva da parede lateral é feita através do 1º e 2º ramos do nervo trigêmeo. O 1º ramo (oftálmico), dá origem ao nervo ciliar. O ramo maxilar da origem ao nervo nasopalatino. Esses nervos tem terminações nervosas livres espalhados por toda a mucosa nasal e são estimulados por substancias irritantes, como pimenta, pó e amônia. A informação sensorial é transmitida ao núcleo espinal do trigêmeo, do tálamo e do córtex somatossensorial, e inicia um reflexo protetor, com espirros, lágrimas ou secreções nasais. 
ADENOIDES
Pequenas massas de tecido linfoide, são pequenas ao nascimento devido a imaturidade do sistema imunológico. Junto com as amígdalas fazem parte do Anel linfático de Waldeyes, uma formação linfóide, que está entre a cavidade nasal e bucal, e a garganta. 
Atuam como defesa contra infecções, porém podem se tornar um local de infecções agudas ou crônicas. Começam a aumentar de volume entre 3 e 5 anos, com pico de crescimento do 5 aos 11 anos, após esse período, começa a diminuir. 
FISIOLOGIA
A mucosa do nariz e dos seios é composta por 80% de células pseudoestratificadas ciliadas. Essa mucosa é recoberta por muco composto por 2 camadas. Os cílios movem em um fluxo unidirecional partículas sólidas. 
SEMIOLOGIAdo nariz e seios paranasais
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
Importante estar atento ao ambiente de trabalho, devido ao contato com poeiras, agentes químicos, que podem acarretar em rinites agudas ou crônicas. Em crianças as sinusites frontais não ocorrem até os 5-7 anos de idade. 
SINAIS E SINTOMAS
Os principais sintomas são: obstrução nasal, rinorreia, espirros, alterações do olfato e fonação, dor, dispneia, epistaxe e ronco. 
Obstrução nasal: presente na maioria das enfermidades das fossas nasais, como alterações anatômicas, rinites, manifestações alérgicas, pólipos, neoplasias benignas e malignas, imperfuração coanal congênita. 
A obstrução nasal crônica acarreta respiração bucal, alterações nos reflexos pulmonares, prejuízo da expansão torácica e da ventilação pulmonar. 
Corrimento nasal (rinorreia): quando o paciente apresentar corrimento purulento em apenas uma das narinas, pode se pensar em sinusite ou corpo estranho. 
Nos casos de secreção fétida, deve-se suspeitar de sífilis nasal, neoplasias malignas, corpo estranho.
Na hanseníase a pesquisa de Mycobacterium leprae por meio de esfregaços de muco nasal.
Espirros: comuns na rinite, resfriado comum e expressam reação local de defesa. Podem ser acompanhados de prurido nasal. 
Alterações do olfato: 
- Diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia): pode ser decorrente de uma causa intranasal que impede a passagem das partículas odoríferas até a zona olfatória, como hipertrofia dos cornetos, atrofia da mucosa pituitária (ozena), lesões nas terminações olfatórias, processos cranianos que afetam o bulbo olfatório (tumores, abcessos, traumatismos). 
- Aumento: pode ocorrer na gravidez, hipertireoidismo e neuroses. Podem ser decorrentes de lesões na ponta do lobo temporal. 
- Cacosmia: sentir maus odores, pode ser devido a sífilis nasal, tumores e corpo estranho. 
Dor: decorrente de processo inflamatórios agudos da cavidade sinusal e neoplasias. A dor se agrava á palpação da região correspondente ao seio. 
Alterações na fonação: as fossas nasais atuam com as cavidades sinusais paranasais, como caixa de ressonância durante a fonação. Algumas patologias podem alterar a emissão vocal, dando origem a voz anasalada. 
Dispneia: provocada pela obstrução nasal bilateral. A imperfuração coanal congênita bilateral, pode causar dispneia, cianose, asfixia e óbito; as mamadas são dificultosas com várias interrupções. 
Síndrome de apneia do sono, é decorrente da hipertrofia exagerada de vegetações das adenoides. Durante o sono estão presentes sinais de dispneia interrompida por períodos de silencia;durante o dia essa criança pode apresentar hipersonolencia e adinamia. 
Ronco: causado por um obstáculo a passagem de ar. Mais comum em homens e pessoas obesas. As causas mais comuns de ronco tem origem nasal ou faríngea, como desvios do septo nasal, pólipos, hipertrofia dos cornetos nasais, vegetações adenoides em crianças. 
Epistaxe: decorrente de patologias nasossinusais. 
EXAME FÍSICO
Inspeção e palpação
Pode ser observada a forma do nariz, as deformações de origem traumáticas ou decorrentes de destruição das cartilagens nasais e/ou partes ósseas.
- Goma sifilítica: pode provocar o nariz em sela, com depressão na base, por destruição dos ossos do septo nasal. 
- Leishmaniose: pode destruir o nariz, lábios superiores e pirâmide nasal, adquirindo o aspecto de focinho de anta. 
- Hanseníase: pirâmide nasal alargada, face com infiltrações nodulosas, com aspecto leonino. 
- Hipotireoidismo: infiltração mixedematosa difusa. 
- Hipertrofia de vegetações adenoides: facies adenoides (boca entreaberta, lábio superior levantado, fisionomia inexpressiva, tendencia a babar, prognatismo do maxilar superior). O paciente apresenta respiração bucal permanente. 
- Rinoescleroma: doença crônica infecciosa, acarreta infiltração hipertrófica e densa da mucosa nasal, com tendencia a invadir as narinas e a pirâmide nasal que se alarga. 
Palpação
Permite reconhecer as crepitações e desnivelamentos devido as fraturas da pirâmide nasal. Volume e consistência de tumorações e os pontos dolorosos nas sinusites e neuralgias faciais. 
Primeiramente deve ser palpado os seios frontais, próximos a sombrancelha, de baixo para cima. Depois o canto interno dos olhos, para avaliar os seios etmoidais. Depois aperta os seios maxilares de baixo para cima. 
Rinoscopia: a cabeça deve estar inclinada para trás. A mucosa normal é de cor vermelha, úmida, com superfície lisa e limpa.
A rinoscopia anterior consiste em afastar a asa do nariz por meio de um espéculo nasal. Nas crianças pode ser utilizado o espéculo auricular, pois provoca menos dor. É possível perceber os cornetos nasais e meatos, septo nasal, assoalho da fossa nasal, fenda olfatória. 
EXAMEScomplementares
· Exames radiológicos: pode ser usada para investigação dos seios paranasais. Nas sinusites, ocorre uma modificação das mucosas (espessamentos, irregularidades de contorno, aspecto polipoide) e modificações ósseas (condensação, áreas de rarefação). 
· Endoscopia nasossinusal:
Rinoscopia endoscópica: detecta desvios de septo, áreas de epistaxe, anormalidades nas paredes laterais que cursam com obstrução nasal. Nos casos de exsudato purulento, alterações congênitas, neoplasisas, traumas; devem ser realizados exames como telescopia ou nasofibroscopia. 
· Sinusoscopia:
Boa no controle pós operatório ou pós-radioterápico de neoplasias das fossas nasais e seio maxilar. 
· Exame de secreções nasais:
As secreções nasais patológicas permitem a pesquisa de agentes microbianos, como bactérias e fungos, por exames diretos bacterioscópicos e micológicos, e sua identificação por meio de cultura, permitindo os testes de antibiograma e antifungiograma. 
· Biópsia:
Fragmentos de lesões nasais podem ser removidos por rinoscopia anterior, principalmente para o exame histopatológico e diagnóstico de várias inflamações crônicas e de tumores do nariz.