Semiologia Obstétrica

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Aula 5 - Semiotécnica Obstétrica
A ) Anamnese:
- História Obstétrica atual:
Pesquisa por sintomas na gestação atual como náuseas, vômitos,
sonolência, aumento da sensibilidade aumento do ritmo intestinal.
Se há medicamentos que melhoram esses sintomas.
- História Obstétrica pregressa:
- Número de gestações;
- Idade gestacional;
- Gestação ectópica;
- Principais sintomas desde a última consulta;
- Exames realizados;
- Número e tipos de abortos;
- Qual tipo de parto? - normal, cesariana, fórceps.
- Qual a idade nos partos?
- Qual local do parto? - domiciliar ou hospital.
- Intercorrências no último parto/gestação?
- Lactação;
- Peso dos recém - nascidos.
- Antecedentes Menstruais:
Menstruação tem ritmo regular?
Há sintomas associados? - Como cólica
- Data da Última Menstruação (DUM)
Realizar o cálculo da idade gestacional, pela regra de Naegele:
Exemplo - Última menstruação em 7 de fevereiro de 2020 -> + 7 dias + 9
meses = Previsão da data do parto = 14.11.2020.
- História Ginecológica:
Pesquisa fatores que podem interferir na gestação:
Já teve alguma DST?
Corrimento
Infecção pélvica
Medicações em uso
Alergias
Doenças crônicas - depressão, DM, hipertensão, doenças autoimunes (lúpus,
artrite reumatóide).
- Antecedentes familiares:
- História de carcinoma de mamas/ ovário, carcinoma de cólon,
trombofilias?
- Há casos de gemelares?
- Há casos de diabetes gestacional na família? Se sim, a mãe pode ter
chances de ter.
- Antecedentes pessoais:
- A paciente já fez cesária?
- Já teve diabetes gestacional?
- Quais os hábitos de vida? - tabagismo, etilismo, sedentarismo.
- Quais as medicações em uso?
- Grupo ABO e Rh da paciente
B ) Exame Físico Geral:
O exame físico é dividido em:
Na obstetrícia, analisa-se o estado geral da paciente, principalmente,
pela análise se ela está eupneica, hidratada e corada.
Além disso, é avaliada a atitude da paciente, fácies, se está em bom
estado psíquico, nutrição, musculatura, panículo adiposo, analisa-se
as mucosas visíveis (em relação a cor, umidade, manchas e tumores),
fâneros (unhas, cabelos e pelos), presença de circulação colateral,
edemas, temperatura, pulso.
Os principais parâmetros usados no exame físico são:
A - Pressão Arterial (PA):
É necessário saber qual era a pressão habitual da paciente antes da
gestação. Se a pressão subir mais que 30mmHg na máxima e que
15mmHg na mínima - é um alerta para hipertensão que a paciente poderá
desenvolver.
Caso não seja possível saber a pressão habitual anterior, considera-se a
PA máxima de 140/90 mmHg.
-> Como realizar a aferição da pressão arterial?
- Deve-se explicar o procedimento ao paciente;
- Certificar que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou
exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou
em até 30 minutos antes da aferição;
- Paciente deve estar em repouso de 5 a 10 minutos;
- O local deve ser tranquilo e sem ruídos, para não interferir na ausculta;
- O paciente deve ficar sentado, deitado ou em pé, com pernas
descruzadas;
- Deve-se manter a artéria braquial ao nível do coração (4º espaço
intercostal);
- Deve-se anotar a posição do paciente em que foi efetuada a aferição;
- Deve-se efetuar a medida nas várias posições e nos quatro membros,
sendo sempre precedida a palpação dos pulsos periféricos;
- Maguito deve se adaptar ao redor do braço, com sua borda inferior de 1
polegada
acima da fossa antecubital.
- A largura do manguito deve ter pelo menos 40% da circunferência do
membro examinado;
- Em obesos, o manguito deve ser aplicaco nas coxas.
- Localizar pulso da art. Braquial;
- Colocar manguito 2 a 3cm acima da fossa cubital;
- Palpar o pulso radial;
- Inflar o manguito até desaparecer o pulso radial. Após isso, desinsufle o
manguito lentamente até o pulso radial desaparecer. O valor em que ele
desaparece corresponde ao valor da pressão sistólica. O valor encontrado é
a estimativa da PA máxima.
- Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial e insufle o manguito cerca
de 30mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica;
- Solte o ar de maneira contínua até o esvaziamento da câmara;
- Durante esse períodos, serão auscultados os sons de Korotkoff -> Sons
liberados pelo fluxo de sangue enquanto o manguito é gradualmente
liberado.
- Aferição de PA no pré-natal:
Recomenda-se que a PA seja aferida em todas as consultas, possuindo
grau de recomendação C. Isso se deve ao fato da PA conseguir retratar se
a gestação está evoluindo de forma adequada ou não.
- Para que se considere hipertensão arterial na gestação:
É necessário que a PA sistólica seja maior ou igual a 140 mmHg e pressão
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em 3 ocasiões, em intervalo de pelo
menos 4 horas.
- Para que se considere um sinal de alerta para hipertensão:
É necessário que aumente 30mmHg na máxima (sistólica) e 15mmHg na
mínima (diastólica).
Nos casos de alerta, pede-se para a paciente realizar um mapa para que
a PA dela seja avaliada em diversas situações.
-> Condutas de acordo com a pressão arterial da gestante:
B - IMC:
Esse parâmetro mede o estado nutricional da mãe, em casos de até 28
semanas. A partir de 28 semanas, o feto cresce e ganha peso.
O IMC é acompanhado durante toda a gestação, de acordo com a
proporção do ganho de peso em relação à altura.
O IMC é analisado de acordo com a idade gestacional:
Com 24 semanas, o IMC ideal é de 20 a 25. Já no fim da gestação, o IMC
pode chegar a 29, devido ao ganho de peso da mãe e do feto.
- Quanto cada paciente pode ganhar por mês?
Isso depende do estado nutricional inicial, sendo esquematizado na
tabela abaixo:
C - Edema:
Deve-se detectar precocemente a ocorrência de edema, sendo um grau
de recomendação C.
- Ténica para avaliação de edema:
A gestante deve estar em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
O médico deve pressionar a pele na altura do tornozelo (região
perimaleolar) e na perna, no nível do terço médio, face anterior (região
pré-tibial).
O edema fica evidenciado mediante a presença de uma depressão
duradoura no local pressionado.
- Variações do Edema: Edema generalizado, limitado, ausente:
- Exame Físico Obstétrico:
-> Exame das Mamas:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação
- da mama, região axilar, região clavicular - e expressão mamária.
Analisa se a mama é normal, volumosa, sensível a palpação, se possui
secreção.
Observa-se a presença de aréola secundária - Sinal de Hunter -
Caracterizado pela perda da delimitação feita pela aréola primária,
ocorrendo infiltração na pele mamária.
Observa-se vascularização aumentada - Sinal de Haller - Devido a
produção de leite, mais nutrientes devem ser levados até a mama, o que
gera aumento dos vasos arteriais e venosos.
Observa-se presença da hipertrofia dos tubérculos de Montgomery.
-> Exame Abdominal:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, ausculta,
percussão e palpação.
O abdome gravídico é globoso ou ovoide e possui cicatriz umbilical
plana.
Deve ser avaliada a tonicidade da aponeurose e das fibras musculares,
pois pode ocorrer diástase do m. reto.
- Sinal de Cullen:
Corresponde a equimoses azuis-pretas na
região periumbilical devido à hemorragia
retroperitoneal, associada principalmente à
ruptura de gravidez ectópica, mas também
eventualmente presente na pancreatite
aguda.
- Linha Alba Hiperpigmentada:
- Estrias ou Vibrices:
Ocorrem por distensão das fibras elásticas.
Outros Sinais da Gravidez:
- Sinal de Halban - Ocorre lanugem por intensa nutrição dos folículos
pilosos e por influências hormonais.
- Cloasma - Pigmentação difusa na fronte, nariz e região zigomática devido
a hiperfunção do lobo anterior da hipófise que secreta hormônio
melanotrófico.
- Sinal do Cordel - Há uma hipertrofia da tireoide na gestação, gerando um
aumento do pescoço.
- Mamas hipertrofiadas
- Surgimento de colostro a partir de 8 semanas.
A partir da anamnese e do exame físico, é possível dar uma hipótese
diagnóstica, de acordo com:
-> Estado nutricional da paciente - Por meio da análise do IMC em
relaçãoà idade gestacional. Isso permite analisar se a paciente está com
peso adequado, para que não haja o desenvolvimento de doenças como
diabetes gestacional, hipertensão.
-> Crescimento fetal - Por meio da análise da altura uterina em relação à
idade gestacional.
Outros diagnósticos como infecção urinária, diabetes gestacional e
hipertensão podem ser associados.
Após isso, também é necessário estabelecer uma conduta para a
paciente - solicitando exames específicos, orientando quanto ao trabalho de
parto, a posição ideal de repouso (em decúbito lateral esquerdo),
estabelecer o retorno:
- Pacientes de até 28 semanas - devem retornar a cada 30 dias;
- Pacientes de 28 a 36 semanas - devem retornar a cada 15 dias;
- Pacientes com mais que 36 semanas - devem retornar a cada 7 dias.
Exame Físico Obstétrico:
- Avaliação do colo do útero
- Toque bimanual - Para avaliar o amolecimento do colo, aumento do volume
uterino, presença ou não de massas anexiais, presença ou não de dor.
Solicitação de Exames Complementares:
-> Exames laboratoriais:
ABO e Rh - da paciente e do marido.
Pesquisa de anticorpos irregulares
Hemograma - Verifica infecções
Glicemia de jejum - Verifica diabetes
Eletroforese de hemoglobina - Para descartar traços falciformes e
talassemias
Proctoparasitológico
Urina (de rotina, cultura e antibiograma) - Verifica bacteriúrias.
T4 livre / TSH - Muitas mulheres ficam hipotireoidianas na gestação,
podendo levar a um aborto.
Vitaminas D, C e B12 - Vitaminas importantes para desenvolvimento fetal
Ferritina - Para prevenção de anemias.
-> Sorologias:
Toxoplasmose - IGG/IGM - Para prevenir malformações fetais, aborto,
cegueira congênita.
Hepatite B - Se paciente não for imune, deve ser vacinada.
Hepatite C
VDRL - Sífilis congênita - Essa patologia gera aborto e perda fetal
HIV - Prevenção da transmissão vertical durante o parto.
Citomegalovírus
-> Acompanhamento dos Exames:
Pacientes Rh - com parceitos Rh + -> Deve ser feito o Coombs indireto
mensalmente. A partir de 28 semanas, deve ser feito imunoglobulina.
Sorologia para toxoplasmose -> Quando IGG e IGM negativos, deve ser
repetida mensalmente. Se ela possuir IGG positivo e IGM negativo - Já tem
imunidade
Teste de tolerância Oral para Glicose (TOTG) - Deve ser feito entre 24 a 28
semanas.
-> No 3º Trimestre - Sorologias:
- Sífilis
- HIV
- Hepatite B
- Hepatite C
- Pesquisa de colonização vaginal e perianal para Streptococcus B.
- Cálculo das Semanas:
- O mês gestacional é considerado com 28 dias (4 semanas de 7 dias).
- Os meses são sempre múltiplos de 4.
- Total da gestação é em torno de 40 semanas.
0 - 4 semanas - mês 0
4 - 8 semanas - mês 1
8 - 12 semanas - mês 2
12 - 16 semanas - mês 3
16 - 20 semanas - mês 4
20 - 24 semanas - mês 5
24 - 28 semanas - mês 6
28 - 32 semanas - mês 7
32 - 36 semanas - mês 8
36 - 40 semanas - mês 9
- Ultrassonografia:
No 3º Trimestre, ela é solicitada para:
- Avaliar topicidade
- Avaliar viabilidade da gestação
- Avaliar fatores de risco para aneuploidias - Analisar cromossomos - entre
11 e 13 semanas.
- Avaliar gemelaridade - Se houver, é univitelina ou bivitelina?
Durante a gestação, são feitos 3 exames:
1° trimestre - 11 a 13 semanas e 6 dias
2° trimestre - 24 semanas
3° trimestre - 36 a 37 semanas - Analisa o líquido amniótico, bem-estar fetal,
placenta.
- Ecocardiografia Fetal:
É solicitada em pacientes com risco de malformações fetais, como em
idosos, diabéticos, que já possuem filhos com malformação ou filhos com
síndromes genéticas.
- Dopplerfluxometria:
É feito a partir das 24 semanas.
- Periodicidade das Consutas:
O pré-natal deve ser feito, no mínimo, em 6 consultas.
Em pacientes de baixo risco - As consultas devem ser mensais.
Em pacientes de alto risco - As consultas devem ser marcadas de acordo
com a necessidade de cada paciente.
A partir de 28 semanas - de 15 em 15 dias.
A partir de 36 semanas - de 7 em 7 dias.
Semiologia Obstétrica:
- Sintomas do paciente;
- Avaliar peso e PA
- Medida da altura uterina - A partir disso, é possível estimar a idade
gestacional.
- Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais
- Avaliar edemas de extremidade
- Altura Uterina:
É medida desde a borda superior da sínfese púbica até o fundo
uterino.
A partir da Tabela de Piller é possível relacionar a altura uterina com o
mês de gestação de forma aproximada.
A partir da Tabela de Belizan é possível relacionar a altura do fundo
uterino com o mês de gestação, a partir de 20 semanas.
Porém, se a mulher possuir mioma, obesidade, multiparidade, oligo
ou polidrâmnio, diabetes isso pode ser alterado.
- Batimentos Cardíacos Fetais (BCF):
O BCF é importante para:
- Análise da viabilidade fetal - Batimento de 120 a 160;
- Confirmação de gravidez;
- Reconhecimento de gravidez gemelar - Ouvindo 2 focos, com distância
entre eles;
- Apresentação - cefálico ou não;
- Definição da posição do dorso - direita ou esquerda;
- Análise da variedade de posição;
- Confirmação das informações colhidas pela palpação e toque.
Os BCF variam de acordo com a idade gestacional:
Primeiro Trimestre - 180 a 190 bpm
Segundo trimestre - 150 a 170bpm
Terceiro Trimestre - 120 a 150 bpm
- Como auscultar o BCF?
O método tradicional é pelo Pinard ou estetoscópio, de alumínio ou de
madeira. A ausculta é feita nos pontos de ausculta fetal, que possuem como
referência a cicatriz umbilical.
Em bebês pequenos - 1 a 2 cm acima da sínfise púbica.
Em bebês maiores -
- Técnica:
A paciente fica em decúbito dorsal. O obstetra fica do mesmo lado da
paciente e aplica o estetoscópio e procura posição confortável, exercendo
leve pressão no abdome, sem ser segurado pelas mãos.
- O que os ruídos fetais podem ser?
- Batimentos cardíacos fetais (mais comum);
- Movimentos bruscos de partes fetais;
- Movimentação ritmica do feto;
- Sopro cardíaco;
- Sopro do cordão umbilical.
- Ruídos Fetais:
O som do cordão umbilical é soproso, simples e tem frequência igual
ao do feto. Já o som placentário é um ruído de “vento em redemoinho”,
quase sempre acompanhado pelo som do cordão umbilical.
- Ruídos Maternos:
Pode auscultar o sopro uterino, que corresponde a passagem do
sangue por vasos de diferentes calibres, compressão da aorta ou passagem
do sangue da rede capilar aos seios venosos da placenta
- Quando ausculta-se BCF?
De 6 a 7 semanas -> É possível pela ultrassonografia;
De 10 a 12 semanas -> É possível pelo sonar Doppler;
De 20 a 22 semanas -> É possível pelo Pinard ou estetoscópio;
- Relacionando o BCF com a apresentação fetal:
- Apresentação Cefálica:
BCF presente no quadrante inferior do abdome materno, à esquerda ou
direita.
- Apresentação Pélvica:
BCF presente no quadrante superior do abdome, à esquersa ou direita.
- Apresentação Córmica:
BCF presente na linha média, prócimo a cicatriz umbilical.
- Apresentação Gemelar:
BCF com 2 focos distintos, com frequência que diverge entre 8/10
BCF/minutos, com zona de silêncio entre eles. Nesse caso, há o Sinal de
Arnoux (batimentos com ritmo de 4 tempos, indicando 2 fetos).
- Objetivos da ausculta dos BCF:
Avaliação do ritmo, frequência, normalidade dos BCF.
- Imunizações:
O ideal é que todas as pacientes já estejam imunizadas antes da
gestação. O objetivo da vacinação é transmitir a imunidade passiva ao
lactente.
- Vacina Antitetânica:
Previne o tétano materno-fetal.
- DTPa:
Vacina tríplice bacteriana - É feita em torno de 30 semanas.
-> Imunizações Contraindicadas na gestação:
Sarampo
Caxumba
Rubéola
Poliomielite
Varicela
- Manobras de Leopold:
Corresponde a palpação do feto, através de 4 etapas. Ela é feita a partir
de 30 semanas, preferencialmente.
-> 1ª Manobra/Etapa:
Delimita-se o fundo uterino com ambas as
mãos afatadas, deprimindo a parede abdominal
com as bordas cubitais dos desdos, procurando
maior contato possível com a parte porterior do
feto.
Com a face palmar, procura-se o contorno do
fundo uterino e a parte fetal que o ocupa
(cabeça - mais dura, ovoide ou glúteo - mais
arredondado, mole). O polo
cefálico é esferoide, irregular, resistente, redutível,
com 2 regiões características- fronte e região
occipital.
Importância da 1ª manobra:
- Reconhecer o fundo uterino, para facilitar a verificação da altura uterina;
- Reconhecer a parte fetal que se encontra no fundo uterino - polo cefálico
ou polo pélvico.
-> 2ª Manobra/Etapa:
Nessa etapa, desloca-se as mãos do fundo
em direção ao polo inferior do órgão, sentindo
o dorso fetal e as pequenas partes ou
membros, de um lado ou outro lado.
Busca-se identificar o plano dorso fetal
(resistente, contínuo no plano longitudinal e
convexo no transverso). Para isso, o médico
também pode perguntar a paciente em
relação a qual o lado o bebê se movimenta
mais. Dessa forma, provavelmente, o lado
contrário será o dorso.
- Manobra de Budin: Essa manobra confirma o lado do dorso fetal. Nela,
recalca-se o fundo uterino com uma das mãos, exagera-se desse modo a
curvatura da coluna, que se torna mais convexa, podendo ser palpada mais
facilmente com a outra mão.
Importância da 2ª manobra:
- Reconhecer a posição do dorso fetal - Direito ou Esquerdo;
- Reconhecer os membros fetais;
- Facilitar a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
-> 3ª Manobra/Etapa ou Manobra de Leopold ou Pawlick:
Desce com as mãos e explora-se a
mobilidade, insinuação ou encaixe
do polo em relação ao estreito superior.
Apreende-se o polo entre os dedos:
- Se houver movimento de lateralidade -
significa que ele não se encaixou na
bacia.
- Se não houver movimento de
lateralidade - significa que ele se
encaixou na bacia.
Importância da 3ª manobra:
- Mobilidade do polo que se apresenta na bacia;
- Grau de penetração.
-> 4ª Manobra/Etapa:
De costas para a paciente, coloca-se as
bordas cubitais dos dedos, afastados 10cm,
desce sobre as fossas ilíacas, caminhando
em direção ao hipogástrio, abarca-se o
polo que ai se apresenta:
- Se for cefálico - Menor, liso, ovóide,
consistente, irredutível.
- Se for pélvico - Maior, irregular,
amolecido, depressível.
Importância da 4ª manobra:
- Apresentação do polo cefálico ou pélvico;
- Grau de insinuação. - Se o médico conseguir colocar a mão entre a cabeça
do feto e sínfese púbica - significa que ele está flutuando - não insinuado.
-> Resumo Manobra de Leopold: