Anemias hipoproliferativas

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São hipoproliferativas as anemias que cursam com resposta medular insuficiente, com
redução do número de reticulócitos.
Aqui entram as anemias carenciais (como as ferroprivas, megaloblásticas), sideroblásticas,
aplasias da série vermelha e as causadas por doenças crônicas.
Vamos vê-las separadamente?
Iniciaremos abordando o Metabolismo do Ferro:
O ferro é obtido pela alimentação, seja das carnes ou dos vegetais. O ferro proveniente das
carnes, o ferro heme, são mais biodisponíveis, consumidos através do pepsinogênio. O ferro
vindo dos vegetais é o ferro inorgânico, consumido através da redução pelo pH ácido. Assim,
o ferro é absorvido no duodeno e jejuno proximal.
No local de absorção, o ferro é armazenado na mucosa do intestino como ferritina. A maior
parte desse ferro é excretada pelas fezes e é absorvida apenas se houver necessidade.
O feedback negativo ocorre através do aumento da hepcidina, que inibe a ferroportina
(serve como um transportador para carregamento do ferro no plasma) .
O ferro deve se ligar a transferrina (transporta o ferro pelo organismo para diversos órgãos,
inclusive medula óssea para formação de eritrócitos, que forma hemoglobina e é reciclada no
baço ).
Atenção !!! não há nenhum mecanismo para redução de ferro que está em excesso no
organismo, seja por medicação ou desregulação.
Anemia Ferropriva
Possuem maiores chances de desenvolver quem tem ingesta menor do que a demanda, são
exemplos: crianças e adolescentes, mulheres em fase menstrual, gestantes, em casos mais
raros as dietas pobres.
Podem ocorrer também por deficiência de absorção, são eles indivíduos com alterações no
trânsito duodeno jenuno proximal (local de absorção do ferro) e alterações no meio ácido.
A causa mais importante são os sangramentos crônicos. Homens ou mulheres que não
menstruam devemos pensar em sangramento do trato gastrointestinal e no caso de mulheres
que menstruam podem ser sangramentos uterinos.
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Quadro clínico: apresenta sinais como queilite angular (anemias carenciais), coiloníquia, pica
(comer coisas sem valor nutricional, ex.: comer gelo, tijolo, terra), sintomas gerais de anemia,
glossite (inchaço da língua).
Laboratorialmente encontra-se no hemograma : Hb baixo, Ht baixo, VCM baixo, RDW
aumentado, plaquetas podem estar aumentadas e podem haver presença de hemácias em
alvo ou em lápis e reticulócitos diminuídos.
Laboratório do ferro: ferritina baixa → será o primeiro exame a se alterar (é como se fosse o
estoque). Ferro sérico baixo (pois não tem mais o “estoque “ para sustentar). Saturação de
transferrina baixa (não há ferro para pegar). capacidade total de ligação do ferro ou TIBC
aumentada (maneira informal de medir o quanto de transferrina tem e como terá muita
transferrina esperando o ferro que não chega, ela estará aumentada)
Padrão ouro → apenas em muita dúvida diagnóstica, pois é mais fácil fazer um hemograma.
Mielograma com pesquisa de ferro medular pela coloração
Azul da Prússia que é o método de Perls
Tratamento
Reposição do ferro → vale lembrar que apenas a alimentação não adianta !!!!
o objetivo é repor o estoque, ter a ferritina normal.
Em média são 6 meses de tratamento → Sulfato ferroso - via oral - em jejum com substância
ácida. A via parenteral pode ser utilizada se houver falha no tratamento por via oral, se houver
má absorção ou necessidade de reposição de estoques de forma mais rápida.
ATENÇÃO !! Não consumir com substâncias quelantes (alguns chás, fitatos, oxalatos ) pois irá
quelar o ferro e não conseguir ter absorção adequada.
Efeitos colaterais do sulfato ferroso: dor de barriga, muitas náuseas, enjoo, gosto metálico na
boca → são causas de abandono do tratamento.
Anemia de Doença Crônica
Apenas pessoas que possuem doença crônica de base. Os sintomas são leves.
Causas mais comuns são:
● infecciosas : abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia,
endocardite bacteriana
● Não infecciosas: artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença
inflamatória intestinal, sarcoidose.
● Doenças malignas: carcinoma, linfomas e sarcomas.
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O mecanismo é que tem-se uma inflamação crônica que faz aumento da hepcidina através
de IL-1, IL-6 , TNF (pois é um marcador de inflamação), impedindo a ferroportina de absorver o
ferro da dieta.
Além disso, ela causa diminuição da eritropoese e também impede a liberação da ferritina
para ser utilizada nos tecidos. Ou seja, a hepcidina, por causa da inflamação fecha o estoque
e assim não consegue ter transporte, nem absorção do ferro.
Laboratorialmente o hemograma : Hb levemente baixa, o Ht e VCM geralmente normal
(porém pode estar abaixo em 30% dos casos) é uma anemia muitas vezes normocítica e
normocrômica, RDW normal, reticulócitos diminuídos e aumento dos marcadores inflamatórios,
como PCR e VHS.
Laboratório de ferro: Ferritina normal ou elevada, ferro sérico está baixo, a capacidade total
de ligação do ferro / TIBC diminuída e o ferro medular estará aumentado.
Tratamento → correção da doença de base.
Ferro isolado não resolve. A eritropoetina em casos selecionados pode ajudar.
Anemia Sideroblástica
Relacionada ao defeito na produção do Heme, definida
como uma anemia refratária com presença de 15% ou
mais de sideroblastos em anel na medula óssea.
São de causa hereditária (por mutação em cromossomo
X, ou outras mutações) ou adquiridas (podem ser primária -
mielodisplasias ou secundária - álcool, chumbo, isoniazida)
ATENÇÃO!!! Os sideroblastos são eritroblastos atípicos e
anormais com grânulos de ferro acumulados,
circundando o núcleo.
Laboratorialmente o hemograma apresenta-se como: anemia hipocrômica e microcítica, ferro
sérico aumentado, ferritina aumentada e saturação de transferrina aumentada.
Tratamento: Depende da causa !!!
Causas hereditárias → piridoxina
Causas por síndrome mielodisplasica → quimioterapia ou transplante de medula óssea.
Causas secundárias → Retirada do agente causador.
Anemia da doença renal crônica
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Na doença renal crônica há menor produção de eritropoetina, levando a menor estímulo da
eritropoiese, levando a anemia o que causa menor transporte de oxigênio aos tecidos e rim ,
piorando a doença renal.
O tratamento geralmente se dá com eritropoetina subcutânea, 3 vezes por semana, de 50 -
150 UI/Kg.
Os efeitos colaterais são hipertensão arterial, coagulação nas vias de diálise e, raramente,
aplasia eritroide pura.
Pode ser necessária a suplementação com ferro intravenoso, por causa da maior mobilização
da medula óssea para produção de eritrócitos.
Anemias megaloblásticas
Ocorre porque os eritrócitos tem atraso em sua maturação por causa de defeitos na síntese do
DNA causada pela deficiência de vitamina B12 ou de Folato. Apresentam VCM aumentados.
A vitamina B12 é obtida de carnes, leites e derivados e peixes, para que haja a absorção é
necessário ação do fator intrínseco produzido pelas células parietais do fundo gástrico e da
cárdia do estômago. Assim, eles se juntam (fator intrínseco e vitamina B12) e conseguem levar
para dentro do organismo onde o fator intrínseco é destruído e então é absorvido pelo íleo.
A vitamina B12 tem a função de converter a homocisteína em metionina e conversão de Coa
em succinil-Coa.
O ácido fólico encontramos principalmente em vegetais verdes, fígado e frutas, o qual é
encontrado na forma de Poliglutamato. Ele é absorvido no duodeno e jejuno proximal pela
ação de carboxipeptidases, que convertem o monoglutamato em diglutamato.
O ácido fólico tem função de conversão de homocisteína em metionina também e faz a
síntese de precursores purínicos de DNA.
O que causa a deficiência dessas substâncias?
No caso da vitamina B12, tem-se a anemia perniciosa (é uma atrofia auto imune da mucosa
gástrica, levando a queda ou ausência de fator intrínseco), veganismo (não ingestão de
carnes e leites, necessário a suplementação), gastrectomia (leva a absorção inadequada),
tênia do peixe, má absorção intestinal.
No caso do ácido fólico,tem -se a baixa ingesta como principal causa. gestação, lactação,
prematuridade, neoplasias, anemias hemolíticas, doença inflamatória e uso de algumas
drogas como : anticonvulsivantes e sulfassalazina, álcool e metotrexato.
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Quadro clínico: sintomas gerais de anemia + glossite, icterícia leve (por hemólise ), perda de
peso, púrpuras (pode apresentar quadro de pancitopenia).
Na deficiência de vitamina B12 pode ocorrer a neuropatia simétrica por degeneração aguda
combinada da medula espinal → geralmente de alteração Membros inferiores, formigamento,
dificuldade em andar. → há melhora com a suplementação de B12, porém depende do
tempo ao qual se manteve essa deficiência, podendo deixar sequelas.
Na deficiência por ácido fólico pode ocorrer defeitos no fechamento do tubo neural, por isso
as gestantes devem suplementar, evitando anencefalia e espinha bífida.
Laboratório: anemia macrocítica com VCM aumentado, podemos
encontrar pancitopenia, reticulócitos baixos, aumento nos
marcadores de hemólise, vitamina B12 e ou ácido fólico baixos,
homocisteína aumentada, ácido metilmalônico aumentado na
deficiência de vitamina B12. Outra coisa que pode ser encontrada
é a presença de neutrófilos hipersegmentados.
Tratamento: deve investigar a causa !
Em deficiência de vitamina B12 → faz-se história dietética do indivíduo + avaliação gástrica
(dosar gastrina sérica, pesquisa de anticorpos contra Fator intrínseco e contra células parietais)
+ Endoscopia Digestiva Alta(confirma atrofia gástrica e exclui neoplasia gástrica).
O teste de Schilling é uma prova para demonstrar redução de B12, é administrada por via oral
e serve para diferenciar entre anemia perniciosa e defeitos da absorção.
Em deficiência de ácido fólico → faz-se história dietética do indivíduo + teste de má absorção.
Repor vitamina que falta ! Na deficiência de B12 não faz tratamento por via oral, pois a
maioria das causas é por má absorção.
No ácido fólico se faz por via oral.
Anemia Aplásica
É resultante de pancitopenia em razão de aplasia na medula óssea. Há queda nas células
tronco hematopoiéticas em que são substituídas por gorduras. Podem ser de origem primária -
congênita ou adquirida- ou secundária - radiação, fármacos, infecções, benzeno, inseticidas.
Quadro clínico: sintomas de anemia, infecções e sangramentos (pode estar apresentando
uma pancitopenia)
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Laboratório: hemograma geralmente com pancitopenia. Anemia normocítica e
normocrômica. Reticulócitos baixos. Medula óssea hipoplásica.
Tratamento: com suporte, hemotransfusão de plaquetas e concentrado de hemácias.
suspensão de fatores desencadeantes, pode ser necessário o transplante de medula óssea.
“ANEMIA É FÁCIL” → VOCÊ COMO GENERALISTA DEVE ENTENDER !
Saiba os exames específicos, não tenha pressa (exceto se necessário), faça um melhor
diagnóstico e receite o melhor tratamento.
Referência:
● Hoffbrand,V.A.; MOSS P.A.H; Fundamentos em Hematologia de hoffbrand. 7ed.
Porto Alegre: Artmed, 2018.
● ZAGO M.A.; et. al. Tratado de Hematologia. São Paulo: Atheneu; 2003.
● Aula Sanar Residência Médica.
● Google Imagens.
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