Mielograma: Exame Citológico da Medula Óssea

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Mielogram�
Introduçã�
O mielograma consiste em um exame
citológico da medula óssea, é indicado
quando não há a conclusão do
diagnóstico definitivo, geralmente em
situações de neoplasias medulares,
anemias arregenerativas,
neutropenias, pancitopenias.
Em equinos é um exame que pode ser
requisitado para avaliar se a anemia é
regenerativa, visto que, não liberam
reticulócitos no sangue.
Técnic�
Existem duas técnicas de coleta, por
punção aspirativa e biópsia de um
fragmento medular.
Loca� d� punçã�:
Cã�: no fêmur pode ser feita na fossa
trocantérica, ou no úmero na região de
região proximal e crista ilíaca.
Gat�: fossa trocantérica ou úmero.
Equin� � bovin�: costela, íleo e externo
Obs: equinos com distúrbios da hemostasia
podem vir a óbito quando feito esta técnica.
Prepar� d� pacient�:
Anestesi� � sedaçã�: é recomendado
realizar anestesia geral ou sedação
em animais de pequeno porte,
enquanto que os de grande pode ser
feita anestesia local.
Colocar o paciente em decúbito
lateral.
Tricotomi� � assepsi� cirúrgic�: deve ser
feita tricotomia e assepsia cirúrgica no
local da punção, a fim de garantir um
procedimento estéril.
Punçã� aspirativ�:
Materiai�: luva estéril, agulha
Rosenthal ou Illinois, tubo de
Na2EDTA, ácido
etilenodiaminotetracético dissódico, ou
seringa de 12 ml com lavada com
duas a três gotas de anticoagulante
EDTA a 10% e lâminas.
Procediment�:
1. A agulha é inserida no local da
punção.
2. Quando direcionada a cortical
óssea, a agulha é rotacionada
até adentrar firmemente ao
osso e avançar mais alguns
milímetros, mantendo sempre a
força sobre o estilete para evitar
retorno e obstrução por
fragmento ósseo.
3. Remover o mandril e acoplar a
seringa.
4. Aplicar pressão negativa o
suficiente para notar presença
de conteúdo medular na
seringa.
5. Deve interromper a aspiração
quando notar presença de
sangue, dessa maneira evita
hemodiluição e contaminação
da amostra.
Biópsi� d� u� fragment� medular (cor�
biops�):
Materiai�: mesmos materiais da punção
aspirativa, com exceção da agulha
Jamshidi, em animais de companhia é
recomendado tamanhos pediátricos ou
infantil.
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Procediment�:
1. A agulha é inserida na cortical
do osso próximo à medula
óssea.
2. Remover o mandril e com a
agulha adentrar cerca de 2,5
cm no interior da medula óssea,
com forte movimento de torção.
3. Rotacionar 360º a agulha várias
vezes, em sentido horário e anti
horário, retirar a agulha.
4. O mandril é usado para
empurrar o fragmento para o
topo da agulha, recuperando o
fragmento, é necessário de 1 a
2 ml de conteúdo de medula
óssea.
Processament� da� am�tra�:
Tub� co� N�2EDTA: amostras são
colocadas no tubo com
anticoagulante.
Esfregaç�/Lâmina�:
1. Colocar uma gota da amostras
sobre a lâmina de vidro.
2. Realizar squash horizontal, que
seria, espalhar o conteúdo, de
forma cuidadosa, através da
colocação de outra lâmina
sobre a amostra.
3. Lâminas secam ao ar livre
4. Coradas com corante
Romanowsky.
Biópsi� d� u� fragment� medular (cor�
biops�):
1. São feitas impressões por
rolamento ou pressão da
amostra na lâmina de vidro.
2. Administração de fixador B5,
solução de formalina ou Zenker.
3. Amostra enviada a laboratórios
para avaliação histopatológica
ou hematológica.
Obs: deve ser feito o máximo de lâminas que a
amostra permitir.
Figura 1 – Agulha esquerda: agulha de biópsia
Jamshidi; Agulha direita: agulha de Rosenthal
Fonte: JAVINSKY, 2015.
Figura 2 – Local de punção no úmero proximal
Fonte: JAVINSKY, 2015.
Figura 3 – Local de punção na crista ilíaca e
fêmur
Fonte: JAVINSKY, 2015.
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Figura 4 – Técnica de preparação do esfregaço
Fonte: THRALL, 2015.
Célula� encontrada� n� esfregaç� d�
medul� �sse�
Obs: consultar o material Hematopoiese
Séri� eritróid�:
Encontra os precursores eritróides,
proeritroblasto/rubriblasto (1),
eritroblasto basófilo/pro rubrícito (2),
eritroblasto policromatófilo/rubrícito
(3), eritroblasto
ortocromático/metarrubrícito (4),
reticulócitos/eritrócito policromatofílico
(5) e eritrócito maduro (6).
Obs: Não é comum realizar exame morfológico de
eritrócitos maduros, com exceção de casos de
hemoparasitose, esferocitose e policromasia.
Figura 5 – Estágios de maturação do eritrócito
Fonte: THRALL, 2015.
Séri� granulocític�:
Neutrófil�: Encontra os estágios de
mieloblasto (1), promielócito (2),
mielócito (3), metamielócito (4),
neutrófilo bastonete (5) e neutrófilo
segmentado (6).
Obs: Quando a aceleração da maturação destas
células, pode se observar em todos os estágios,
citoplasma mais basofílico e pode ter vaculização.
Figura 6 – Estágios de maturação do neutrófilo
Fonte: THRALL, 2015.
Séri� monocític�:
Encontra os estágios de monoblasto,
promonócito, monócito.
Obs: Os precursores de monócitos são
frequentemente encontrados em casos de
leucemia monocitica.
Figura 7 – Precursores de monócitos (setas),
precursores de granulócitos (ponta de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
Séri� megacariocític�:
Encontra os estágios de
megacarioblasto, promegacariócito e
megacariócito.
Figura 8 – Megacarioblasto (seta grande),
promegacariócito (seta pequena),
megacariócito (ponta de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
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Outra� célula�:
Linfócit�:
Linfócitos maduros: geralmente
encontram- se linfócitos maduros.
Plasmócitos: células especializadas
em produzir imunoglobulinas (Ig),
possuem citoplasma azul claro
abundantes, cromatina grosseira,
núcleo grande, nucléolos não visíveis.
Obs: Às vezes pode haver em seu citoplasma
material eosinofílico, caracterizando como
linfócitos em chamas, corpúsculo de Russell (Ig),
chamado de célula de Mott.
Linfoblasto: raramente são
encontrados em animais saudáveis,
sua presença pode indicar distúrbios
linfoproliferativos.
Macrófag�: comum encontrar
pequenas quantidades desta célula
em animais saudáveis, fagocitam os
núcleos expelidos dos metarrubrícitos
e podem ter hemossiderina no seu
interior, conferindo coloração mais
amarronzada.
Osteoclast� � �teoblast�: são células
grandes, como os megacariócitos,
porém seus núcleos dão
individualizados, seu citoplasma é
basófilo e com alguns grânulos
azurófilos e róseos
Obs: comum encontrar em animais jovens e
aqueles que estão passando por remodelação
óssea.
Mastócit�: presentes em pequenas
quantidades, são células pequenas
com abundância de grânulos
eosinofílicos que cobrem seu núcleo.
Figura 9 – Plasmócito (seta), linfócitos (ponta
de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
Figura 10 – Osteoclasto (seta), plasmócito
vacuolizado, célula de Mott com corpúsculo
de Russell (ponta de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
Figura 11 – Osteoblasto (seta), mastócito
(ponta de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
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Avaliaçã� � interpretaçã� d�
mielogram�
Os achados do mielograma devem ser
analisados juntamente com o
hemograma coletado no mesmo dia
da coleta de amostra da medula
óssea, para se obter uma
compreensão maior do processo
patológico.
A punção aspirativa permite avaliar a
celularidade da medula óssea, mas
não a sua arquitetura, como a biópsia
por fragmento permite, por isso,
recomenda-se realizar conjuntamente
os dois procedimentos de coleta para
evitar repetição.
Celularidad�:
Deve ser utilizada a lente de pequeno
aumento, 10x, para avaliação geral do
esfregaço, para celularidade usar lente
de grande aumento, 100x.
Obs: a biópsia por fragmento é recomendada
quando não é possível determinar a celularidade
pelo aspirado de medula óssea.
�si�: normalmente a medula óssea é
constituída de 50% de tecido
gorduroso e 50% de tecido
hematopoético.
Hiperplasi�: o aumento da celularidade
da medula óssea está relacionada à
linhagem mielóide e granulocítica e
tende aumentar sua celularidade em
razão de processos de destruição,
perda e consumo.
Causas patológicas: distúrbios
mieloproliferativos e linfoproliferativos,
neoplasias.
Hipoplasi�: a redução da celularidade
da medula óssea está relacionada a
infecção por Ehrlichia canis, vírus da
leucemia felina (FelV), mielofibrose,
distúrbios imunomediados, radiação,
hiperestrogenismo, quimioterápicos.
Obs: é comum ocorrer hipoplasia de uma
linhagem.
Aplasi�: a ausência de celularidadeda
medula óssea está relacionada a
infecção.
Obs: É comum a aplasia envolver todas as
linhagens, a aplasia mielóide ou linfóide é rara.
Megacariócit�:
Deve ser utilizada a lente de pequeno
aumento, 10x, para contagem de
megacariócitos, esse achado deve ser
interpretado junto aos valores do
plaquetograma.
�si�: em áreas de alta celularidade é
esperado que se tenha de 5 a 10
megacariócitos.
Hiperplasi�: é esperado aumento de
megacariócitos em pacientes com
processos de consumo e destruição
de plaquetas.
Causas patológicas: hiperplasia
megacariocítica, encontra-se mais de
50 megacariócitos por campo na
medula óssea, também é comum
observar maior quantidade de células
imaturas da linhagem.
Obs: pacientes com trombocitopenia e hiperplasia
megacariocítica tem plaquetas de tamanho maior
devido a liberação precoce dessas células.
Hipoplasi�: observa-se que não há
presença de megacariócitos na
medula óssea em pacientes
trombocitopenia por produção
deficiente de plaquetas.
Causas patológicas: é raro correr
hipoplasia megacariocítica sem estar
acompanhada de hipoplasia mielóide
e eritróide, quando isso ocorre,
geralmente está relacionada a
processos de destruição
imunomediados.
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R�ã� mieloid�:eritroid� (M:E)
Deve ser utilizada a lente de pequeno
aumento, 10x, para selecionar as
áreas de contagem, devem ser
diferentes, para não haver predomínio
de uma linhagem, não podem ser
espessas e ter células íntegras.
Com as objetivas de 50x e 100x em
óleo de imersão, realiza a contagem
dos precursores eritróide e mielóide.
Para obter a proporção mielóide e
eritróide (M:E), deve se contar de
300-500 células nucleadas,
classificando-as como mieloides e
eritróides.
Os valores dessa análise devem ser
comparados com os achados no
hemograma, com atenção maior ao
hematócrito e contagem de neutrófilos.
�si�: às espécies domésticas
apresentam particularidades quanto
sua razão M:E, mas no geral, varia de
0,5-3:1
Reduçã� d� r�ã� d� M:E: normalmente
ocorre em casos de pacientes com
anemia regenerativa, onde a aumento
da produção de hemácias, tendo
assim, hiperplasia eritróide, redução
na produção de neutrófilos, hipoplasia
mielóide, ou associação de ambas.
Causas patológicas: é comum
ocorrer hipoplasia mielóide e eritróide
concomitante, é raro que uma
aconteça sem associação da outra.
Um hemograma que obtenha sinais de
anemia regenerativa ou eritrocitose,
confirmam a hiperplasia eritróide,
enquanto que uma leucopenia
confirma a hipoplasia mielóide.
Aument� d� r�ã� M:E: geralmente está
associada ao aumento das células
granulocíticas, havendo hiperplasia
mielóide, consequentemente uma
redução da produção de eritrócitos,
havendo hipoplasia eritróide.
Causas patológicas:
Hiperplasia mielóide: é comum
observar em pacientes com processos
inflamatórios, animais em
convalescença de lesão medular por
infecção por vírus, processos de
destruição imunomediadas.
Hipoplasia eritróide: doença renal,
doenças inflamatórias crônicas,
endocrinopatias.
Aplasia eritrocitária pura: rara,
geralmente ocorre por processos de
destruição imunomediados que
acometem células precursoras.
Um hemograma que obtenha sinais de
anemia arregenerativa, confirma a
hipoplasia eritróide, enquanto que
neutrofilia acompanhada de
hematócrito normal, confirma a
hiperplasia mielóide.
Figura 12 – Paciente com anemia
regenerativa, redução da razão M:E por
hiperplasia eritróide
Fonte: THRALL, 2015.
Figura 13 – Aumento da razão M:E por
hiperplasia mielóide
Fonte: THRALL, 2015.
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Regularidad� d� maturaçã� :
Deve-se determinar a sequência e a
terminação do processo de maturação
das células da linhagem mielóide e
eritróide.
�si�: é normal que a amostra seja
constituída de 80-90% de células mais
maduras.
Série mielóide: , metamielócitos,
neutrófilo bastonetes e neutrófilos
segmentados.
Série eritróide: rubrícitos e
metarrubrícitos e reticulócitos.
Maturaçã� desordenad�:
Aumento de precursores eritróides
e mielóides: ocorre em casos de
mielodisplasia, leucemia e distúrbios
não neoplásicos;
Pacientes com destruição
imunomediada podem ter parada da
maturação nos estágios de rubricitos.
Neutropenia imunomediada: pode
ocorrer interrupção de qualquer
estágio da maturação granulocítica,
mais especialmente no estágio de
metamielócito, geralmente é
acompanhada de hiperplasia mielóide.
Obs: pacientes com leucemia granulocítica podem
ter quadro semelhante, porém, pacientes com
processos de destruição imunomediada tem
menores quantidades de mieloblastos.
Outras causas patológicas: doença
inflamatória grave, convalescença de
neutropenia causada por infecção
viral.
Figura 14 – Neutropenia imunomediada com
hiperplasia mielóide
Fonte: THRALL, 2015.
Macrófag� � dep�it� d� ferr�:
�si�: É normal que a amostra tenha
pouca quantidade destas células,
podem ser observados macrófagos
fagocitando restos celulares e
eritrócitos defeituosos.
Aument� d� contage� d� macrófag�:
Causas patológicas: processos
imunomediados e necrose da medula
óssea induzida por fármacos, radiação
e toxinas, histiocitose maligna.
Obs: em casos de necrose de medula óssea,
também é verificado sinais de degeneração, como
picnose e aumento de vacuolização
citoplasmática.
Síndrome hemofagocitica: condição
rara, também denominada de
histiocitose hemofagocitica, ocorre
uma proliferação histiocítica benigna
induzida por neoplasias, doenças
metabólicas e infecciosas.
É observado alta contagem de
macrófagos fagocitando células
hematopoiéticas.
Dep�it� d� ferr�:
Hemossiderina: através do corante
Romanowsky pode observar presença
de hemossiderina no interior de
macrófagos, é normal a ausência da
mesma.
Em aspirados de medula óssea de
gatos geralmente não é identificado
hemossiderina, ao contrário de
equinos e cachorros, onde este
achado é bem marcante.
Anemia ferropriva: geralmente
apresenta baixa quantidade de ferro
na medula.
Doenças inflamatórias: pacientes
com anemia induzida por processos
inflamatórios podem ter aumento de
depósito de ferro na medula.
Obs: o corantes azul de Prússia auxilia a
identificação de depósito de ferro.
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Figura 15 – Agregado de hemossiderina (seta),
macrófago com hemossiderina (ponta de
seta), presença de ferro a partir do corante
azul de Prússia (seta menor)
Fonte: THRALL, 2015.
Outra� célula�:
As quantidades de plasmócitos e
linfócitos variam de acordo com a
região da medula óssea.
Plasmócit�: É normal que 2% da
medula óssea seja composto por
plasmócitos, geralmente a população
destas células aumenta devido ao
estímulo antigênico.
Linfócit�: É esperado que na amostra
de aspirado de medula óssea de cães
seja composto 15% de linfócitos, já em
gatos espera-se 20% de linfócitos.
Microorganism�:
Levedura�: Histoplasma capsulatum
Bactéria�: são raramente detectadas,
mas é possível detectar, Ehrlichia
spp., Mycoplasma spp., .
Protozoári�: Toxoplasma gondii,
Leishmania donovani, Cytauxzoon
felis, Babesia spp.
Figura 16 – Aspirado de medula óssea com
Histoplasma capsulatum
Fonte: THRALL, 2015.
Figura 17 – Aspirado de medula óssea com
macrófagos (setas) e trofozoítos de
Toxoplasma gondii (ponta de seta)
Fonte: THRALL, 2015.
Figura 18 – Aspirado de medula óssea com
Leishmania donovani
Fonte: THRALL, 2015.
Lesõe� reversívei� d� célul� tronc�
São lesões de caráter provisório,
geralmente é refletido principalmente
como uma neutropenia, em poucas
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exceções pode haver anemia não
regenerativa e trombocitopenia ,
quando as lesões permanecem por
mais de uma semana.
Uma possível complicação é a
mielofibrose devido a lesão afetar a
microcirculação da medula óssea.
Às causas são:
Medicament�: estrógeno, fenilbutazona,
albendazol, combinação de
trimetoprim-sulfadiazina,
cefalosporina, quimioterápicos.
Obs: às lesões de estrógeno podem ocorrer por
causa exógena, em tratamentos de pseudociese e
incontinência urinária em cadelas e causa
endógena, por hiperestrogenismo induzido por
tumor de célula de Sertoli em machos e ovário
policístico em fêmeas.
Lesõe� irreversívei� d� célul� tronc�
As lesões são causadas por distúrbios
intrínsecos da medula óssea durante a
multiplicação e diferenciaçãoda
hematopoese.
São consideradas irreversíveis por
não regrediram, mesmo com
tratamento.
A fisiopatogênese não é bem
elucidada, mas sabe-se que infecções
por FelV, exposição a benzeno e
radiação podem causar lesões na
medula óssea.
A manifestação é variável, na maioria
dos casos envolve displasia, ausência
de produção de células, evoluindo
para hipoplasia ou neoplasia.
Aplasia� o� hipoplasi�
Aplasia é uma condição rara em
animais de companhia, está
relacionada a lesões provocadas por
medicamentos, toxinas, FelV,
parvovirose e erlichiose.
É manifestada anemia não
regenerativa e pancitopenia.
O diagnóstico é feito através de
achados no hemograma que indica
citopenias e aplasia ou hipoplasia
medular, com grande quantidade de
tecido adiposo ocupando o espaço
medular, pode estar acompanhado de
plasmocitose medular.
O tratamento se baseia na retirada da
causa primária.
Dismielopoes�
É caracterizada pela presença de
citopenias e células displásicas de
uma ou mais células hematológicas na
circulação ou na medula óssea.
É uma condição causada por
síndromes mielodisplásicas, distúrbios
congênitos da hematopoese.
A dismielopoese secundária é
causada por medicamentos,
processos imunomediados e
neoplasias linfóides malignas.
Font�:
Anotações das aulas de patologia
clínica.
THRALL. A. M., Hematologia e
Bioquímica Clínica Veterinária. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
JAVINSKY, E. Hematologia e
Distúrbios Imunorrelacionados. In:
LITTLE, S. E. O Gato: medicina
interna. Rio de Janeiro: Roca, 2015.
cap 25, p. 924-1005.
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