Mielograma: Diagnóstico de Leucemias

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MIELOGRAMA 
DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIAS: História clínica + Hemograma + Morfologia de sangue periférico 
 
1o: HEMOGRAMA 
- Exame de fácil coleta 
- Perfil das células pode traduzir os órgãos de origem (local de produção) e degradação (os tecidos em que as 
células desempenham sua função) 
- Sempre o primeiro passo antes de qualquer análise do aspirado de medula óssea. 
- Parte indispensável no diagnóstico de neoplasias hematológicas crônicas, como as doenças 
mieloproliferativas e linfoproliferativas. 
**Apareceu blastos no hemograma: pedir mielograma 
 
2o: ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA 
- Extensões morfológicas 
- Citoquímica 
- Citogenética: cariótipo - translocações 
- Imunofenotipagem: localizam os marcadores que ficam nas membranas dos leucocitos (CD) 
 
 
Como o hemograma é um exame de fácil coleta e cujo perfil das células pode traduzir os órgãos de 
origem (local de produção) e degradação (os tecidos em que as células desempenham sua função), é 
sempre o primeiro passo antes de qualquer análise do aspirado de medula óssea. Além disso, o 
hemograma é parte indispensável no diagnóstico de neoplasias hematológicas crônicas, como as 
doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas. 
Composto de eritrograma, leucograma e plaquetograma, o hemograma traduz o perfil quantitativo e 
qualitativo dos eritrócitos circulantes, dos leucócitos em trânsito da medula óssea para os tecidos e 
de 2/3 dos trombócitos (plaquetas) circulantes (pois 1/3 das plaquetas do sangue normalmente ficam 
retidas no baço). Alterações nas séries eritrocitárias, leucocitárias (granulócitos, monócitos e 
linfócitos) e plaquetária (trombócitos) no hemograma podem indicar distúrbios de produção da 
medula óssea ou dos órgãos linfopoéticos (linfonodos, baço ou tecidos linfoides associados à mucosa 
intestinal) ou consumo excessivo ou destruição das células maduras no sangue ou nos tecidos. 
Deste modo, a avaliação do mielograma deve sempre ser feita em conjunto com a avaliação do 
hemograma. 
 
➢ ESCALONAMENTO MATURATIVO NO SANGUE 
As células progenitoras e precursoras do sangue são denominadas morfologicamente como blastos e 
localizam-se normalmente apenas nos órgãos hematopoéticos (medula óssea e linfonodos), não 
sendo observadas no sangue normal. 
- Dificuldade em atravessar a barreira de difusão entre a medula óssea e o sangue 
- A capacidade de atravessar essa barreira é tão maior quanto mais madura é a célula. 
- No sangue periférico as células que são vistas são as maduras, que posteriormente vao aos 
tecidos. 
Deste modo, quando há aumento reacional na produção medular, há tendência estatística de que o 
número de células maduras no sangue para uma linhagem específica seja maior que o de suas formas 
mais imaturas, o que caracteriza o escalonamento maturativo (hierarquia preservada) que ocorre nos 
processos benignos com leucocitose no sangue. 
Tradicionalmente, como a ordem maturativa das células é grafada da esquerda para direita, como na 
série granulocítica – mieloblastos, promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes e 
segmentados –, o aparecimento de células mais imaturas caracteriza o desvio para a esquerda (desvio 
em direção às células mais imaturas, grafadas mais à esquerda) no sangue. 
MEDULA ÓSSEA: localiza-se no osso esponjoso ou diáfise de jovens. Função de formação de 
eritrócitos, leucócitos megacariocitos. 
MEDULA OSSEA AMARELA: na diáfise dos ossos longos, é composta de tecido conjuntivo formado por 
células adiposas. 
• Desvio a esquerda: aparecimento de células imatura (bastonetes, metamielócitos, mielócitos) 
- Escalonado: segue a ordem de esquerda (Ex: 40 segmentados, 17 bastonetes, 1 
metamielocitos e 1 mielocitos) 
- Não escalonado: aparecimento de células precursoras de forma não escalonada (Ex: 40 
segmentados, 17 bastonetes, 20 metamielócitos e 30 mielócitos). 
 
INDICAÇÕES DE ASPIRAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA: 
A aspiração da medula óssea e biópsia são indicadas principalmente para: 
- Avaliação de anemia inexplicável, leucopenia (diminuição do número de leucócitos), 
trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas) ou pancitopenia (diminuição global 
dos elementos do sangue); 
- Diagnóstico ou estadiamento de linfomas; 
- Diagnóstico e avaliação dos distúrbios de células plasmáticas e leucemias; 
- Avaliação do metabolismo e estoques de ferro; 
- Avaliação de febre de origem indeterminada; 
- Esplenomegalia (aumento do baço) inexplicada. 
 
indica‐se o mielograma quando há necessidade de avaliar a produção dos elementos precursores (de 
uma ou das três séries), seja em casos suspeitos de doença onco‐hematológica ou em condições que 
afetem de alguma forma a hematopoese normal 
 
Este exame envolve a avaliação de dois tipos de espécimes: 
• MIELOGRAMA: O aspirado de medula óssea distendido em um esfregaço corado, o qual oferece 
excelente caracterização morfológica e contagem diferencial das várias linhagens das células 
precursoras do sangue. 
• BIÓPSIA: O tecido medular ósseo (avaliação histológica), por meio da biopsia de medula óssea, mais 
indicada para avaliação da celularidade total da medula, da celularidade da série megacariocítica 
(plaquetária), do grau de fibrose medular, da aplasia de medula e das infiltrações medulares por 
metástases e infecções 
 
➢ MIELOGRAMA 
É um exame de fundamental importância para o diagnóstico e o acompanhamento de várias doenças, 
hematológicas ou não, que afetam, direta ou indiretamente, a hematopoese. 
 
Avaliação de anormalidades significativas observadas no hemograma 
• +Avaliação de tumores primários (leucemias e doenças linfoides crônicas) da medula óssea 
• +Avaliação de remissão em pacientes leucêmicos sob quimioterapia 
• +Estadiamento de tumores que podem sofrer metástase e invadir a medula óssea 
• +Avaliação diagnóstica de doenças infecciosas (p.ex.,calazar) 
• +Avaliação diagnóstica de doenças de depósito. 
 
COLETA E LOCAIS DE PUNÇÃO 
A coleta do material para o mielograma é feita por punção aspirativa da medula óssea, realizada, na 
maioria das vezes, sob anestesia local e, quando necessário, sob sedação (no caso de crianças e 
pacientes muito ansiosos). 
- Plaquetopenias não costumam contraindicar o procedimento 
• Na região de punção, se introduz a agulha de coleta até que esta alcance o interior do osso, 
sendo feita a aspiração da medula óssea ou retirado um pequeno fragmento ósseo. Após sua 
punção (aspiração), a amostra de medula óssea é distendida em lâmina e é feita a análise 
morfológica do seu esfregaço corado. 
• Os locais de punção óssea costumam ser: esterno (em adultos) e cristas ilíacas ou espinhas 
iliacas anterior ou posterior. 
Em crianças com menos de 1 ano e meio de idade: por meio de punção tibial. 
 
A crista ilíaca é preferida ao externo em crianças e adultos devido ao risco de perfuração da tábua 
interna do esterno e lesão aos grandes vasos e ventrículo subjacente 
 
O aspirado obtido é o sangue dos sinusóides da medula óssea, a partir desse aspirado são realizadas 
extensões (fragmentos de medula) 
 
A ideia de que os sinusóides da medula óssea são ricos em blastos é errônea --> nos sinusoides tem 
celulas maduras e pequena quantidade de celulas blásticas. 
No estroma: é onde tem celulas blásticas 
Todas as células jovens que não estão presentes nos sinusóides ou que são vistos em pequena 
quantidade estão localizados no estroma da medula óssea 
 
PROCESSAMENTO 
O material aspirado da cavidade medular (cerca de 1 a 2 mL) é estendido em lâminas de vidro 
previamente limpas, que posteriormente serão coradas com corante hematológico (tipo Roma‐
novsky, como corante de Leishman, Wright, Giemsa) e observadas ao microscópio ótico. 
 
VANTAGENS E LIMITAÇÕES 
As principais vantagens do mielograma são: exame rápido, de baixo custo, que traz informações 
rápidas e objetivas sobre as principais patologias que podem afetar a medula óssea. 
As principais desvantagens são: não forneceinformações sobre arquitetura histológica das células, 
prejudicando avaliação mais precisa de celularidade global, grau de fibrose, distribuição e localização 
das diferentes linhagens celulares no ambiente medular (informações fornecidas pelo histopatológico 
de medula). 
A biópsia medular não substitui mielograma; ao contrário, ambos devem ser avaliados de maneira 
complementar. 
 
INFORMAÇÕES FORNECIDAS 
As informações fornecidas pelo mielograma: avaliação citomorfológica do material, que inclui 
observações semiquantitativas (contagem percentual de células) e qualitativas (avaliação morfológica 
das células analisadas). 
 
Primeira avaliação: quanto à celularidade da MO, que pode ser normo, hipo ou hipercelular. 
Os megacariócitos devem ser avaliados quanto ao número, morfologia e sequência de maturação. 
 
Contagem diferencial: 200 a 500 células onde se avalia: 
•Estágio de maturação das células nucleadas 
•Relação mieloide/ linfoide 
•Contagem diferencial 
 
Diferenças entre adultos e crianças nas contagens celulares 
**Em Crianças o número de linfócitos encontra-se aumentado (principalmente abaixo de 4 anos) -NORMAL 
PARA IDADE 
 
Habitualmente, contam‐se cerca de 500 células para a realização do laudo. 
As informações fornecidas pelo mielograma são as seguintes: 
1. Celularidade global da medula óssea: hiper, hipo ou normo‐celular. A celularidade global é mais 
bem avaliada nos cortes histológicos (biópsia). 
2. Grau de contaminação com sangue periférico: quanto mais elementos maduros do sangue 
estiverem presentes, maior o grau de diluição do aspirado. 
3. Relação granulocítica/eritroblástica (RG/E): indica a proporção entre os precursores granulocíticos 
e os precursores eritroblásticos da medula óssea. Normalmente, essa relação situa‐se entre 2 e 4/1 
(em média, observam‐se 3 granulócitos para cada eritroblasto medular). 
4. Escalonamento maturativo da série granulocítica: avaliação do escalonamento de maturação 
granulocítica, realizada pela contagem da porcentagem relativa de cada precursor granulocítico 
(mieloblasto, promielócito, mielócito, metamielócito, bastonete, segmentado), identificados 
morfologicamente por suas características próprias. A observação da morfologia celular (alterações 
de tamanho celular, sincronia de maturação, granularidade, displasias ou atipias) pode ainda fornecer 
indicações sugestivas de algumas doenças. 
5. Observa‐se ainda a presença de eosinofilia ou basofilia, recorrentes em algumas afecções. 
6. Escalonamento maturativo da série eritroblástica: avaliação do escalonamento de maturação 
eritroblástica, realizada pela contagem da porcentagem relativa de cada precursor eritroblástico 
(proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático e eritroblasto ortocromático), 
identificados morfologicamente por suas características particulares. A observação da morfologia 
celular (tamanho dos eritroblastos, assincronismo de maturação, inclusões citoplasmáticas, 
polimorfismo nuclear, mitoses, lobulações, bizarrias) pode indicar algumas doenças. 
7. Série linfomonoplasmocitária: observa‐se a contagem percentual de linfócitos, monócitos e 
plasmócitos, bem como sua morfologia (tamanho celular, cromatina nuclear, inclusões 
citoplasmáticas, bizarrias). 
8. Elementos intersticiais (adipócitos, macrófagos, mastócitos, os‐teoblastos e osteoclastos): 
observação semiquantitativa da quantidade dos elementos citados, bem como de sua morfologia. 
9. Série megacariocítica: observação da quantidade e da morfologia dos megacariócitos, bem como 
da produção de plaquetas. Observa‐se número e tamanho dos megacariócitos, características 
nucleares (hiper ou hipolobulações), presença de precursores (megacarioblastos) ou 
micromegacariócitos. 
10. Elementos anômalos: aqui são referidos os elementos estranhos ao parênquima medular, como 
células blásticas, células tumorais, parasitas, fungos, cristais. 
11. Após a descrição dos achados citomorfológicos (que constituem o laudo do mielograma), o exame 
costuma trazer uma conclusão diagnóstica, sempre que possível, além da descrição de observações 
ou sugestões de realização de outros testes que o analista julgar relevantes para a elucidação 
diagnóstica. 
 
 
LEUCEMIAS 
• CLASSIFICAÇÃO 
De acordo com a evolução da doença: 
- Leucemia aguda 
- Leucemia crônica 
De acordo com a linhagem celular acometida: 
- Mieloide: LMA. LMC 
- Linfoide: LLA, LLC. 
Quais são as informações essenciais que o laboratório deve fornecer antes de 
se iniciar um tratamento de leucemia? 
♦ É realmente uma leucemia aguda/ crônica? 
♦ É uma leucemia mieloide ou linfoide? 
♦ Qual a subclassificação da L.M.A/L.L.A ou L.M.C/L.L.C? 
 
 
LMA 
✓ INCIDENCIA 
Incidência de 3.5/100.000 habitantes por ano (EUA, 2003-2008) 
Mediana de idade de 67 anos (aumento progressivo com a idade 
 
ETIOLOGIA 
- Exposição a radiação ionizante 
- Hiroshima e Nagasaki 
- Benzeno (hemograma periódico) 
- Exposição prévio a drogas (quimioterapia) 
- Fatores genéticos 
- Doenças congenitas (Sd. Down, Bloom, neurofibromatose) 
- Sindromes de falencia medular (Disqueratose, Na. Fanconi, HPN) 
 
FISIOPATOLOGIA 
A partir de uma etiologia, começa ter hiperplasia de medula óssea --> muita produção de precursores 
Proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos 
Acumulo na MO 
- Não tem maturação dos blastos --> falencia medular 
- Não tem produção normal de hemacias, granulocitos e plaquetas 
Hemácias --> Hemoglobina baixa - anemia (fadiga, palidez e fraqueza) 
Granulocitos --> Neutropenia - infecções 
Plaquetas --> Plaquetopenia (abaixo de 150.000) - hemorragia 
 
DIAGNÓSTICO 
 Clínicos 
- Sintomas: fadiga, febre, dor óssea, dor articular 
- Exame físico: palidez, sangramento cutaneo-mucoso, febre, visceromegalia, infiltração de 
pele, gengiva, tumores extra-medulares e infiltração do SNC (cefaleia e paralisia de nervo 
craniano) 
 Morfológicos: hemograma e mielograma 
- Analise citogenética: informação de qual translocação envolvida. EX: t(8;21) 
- Genética molecular: marcadores CD 
Quanto maior o número de blastos, maior o poder de expansão do clone leucêmico 
**Hiato leucêmico: presença de blastos e células maduras, sem presença dos precursores 
intermediários 
LMA: presença de mieloblastos e segmentados neutrofílicos sadios, sem celulas em estagios 
intermediarios de maturação 
**Blastos na medula ossea: > 20% (OMS) 
 
Hemograma: 
- Anemia, plaquetopenia, leucocitose com predominio de blastos 
- **Mieloblastos com Bastonetes de Auer: deposito de granulos no citoplasma, achado no 
hemograma --> patognomonico de LMAs 
Mielograma: 
• Imunofenotipagem: 
- Assinalar a linhagem celular 
- Caracterizar o estádio maturativo da celulas 
- Detectar expressoes imunofenotipicas anomalas (DRM) 
 
• Citogenética: ve qual cromossomo está acometido 
 
PROGNÓTICO 
• Paciente: idade, comorbidade, doador HLA, status 
• Biologia: alterações cromossômicas, respostas a terapêutica, morfologia FAB, imunofenotipo, 
leucemia secundária 
• Ambiente: recursos, condições socio-economicas 
 
Risco baixo: 
- T(8;21) 
- Inv(16) e t(16:16) 
 
Risco intermediário 
- Cariótico normal 
- T(9:11), -y, +8, +6, del 12(p) 
 
Risco alto 
- T(6:9) -7, -5 
- Alterações complexa 
 
LLA – LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA 
Neoplasia maligna originária de células sanguíneas = linfócitos. 
- Acometimento da linhagem linfocitica> agranulócitos 
**A doença é mais comum em crianças, correspondendo a 30% das neoplasias infantis 
Linfoblastos ocupam grande parte da medula óssea -infiltrado nos linfonodos, baço e órgãos vitais 
 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
- L1 
- L2 
- L3 
 
ASPECTOS MORFOLOGICOS: 
- Diâmetro celular 
- Cromatina nuclear 
 
**A LLA vem acompanhada de alguns sinais típicos, como anemia, enfraquecimento, cansaço crônico, 
febres, manchas roxas e sangramentos. 
 
Mielograma: >20% de blastos 
*Imunofenotipagem: ve seé LB ou LT 
A mieloperoxidase é uma enzima, especificamente uma peroxidase. É mais abundante nos 
granulócitos neutrófilos, um subtipo de leucócitos do sangue. 
 
TRANSLOCAÇÕES DA LLA 
t (1;19), t (4;11), *t (9;22) (cromossomo Filadélfia) e t (12;21) na linhagem B; t (1;14), t (5;14), t (7;7) 
e t (10;14) na linhagem T; 
Hipo e hiperdiploidias(> 50 cromossomos). 
Entre 16 e 42% dos cariótipos podem ser normais no diagnóstico 
 
LEUCEMIAS CRÔNICAS 
Aumento desordenado de células maduras. 
Progressão lenta. 
Células com tempo de vida maior. 
Se multiplicam com maior velocidade e ultrapassam em número as células normais 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 
A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética 
 
ETIOPATOGENIA 
Presença da t(9:22) no estudo de cariótipo --> CROMOSSOMO FILADELFIA 
- É muito característico 
- Translocação resulta na fusão dos genes BCR no cromossomo 22 na banda q11, com o gene 
ABL no cromossomo 9 na banda q34 
O produto BCR/ABL é uma proteína híbrida com ação de tirosinaquinase, que estimula a proliferação 
celular 
 
Cromossomo Philadelphia (Ph) 
Trata-se de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localizações q34 e p11, representada por t(9;22) 
(q34; p11). Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de 
uma proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa atividade enzimática está envolvida com a regulação 
da proliferação celular 
Receptores com atividade intrínseca de tirosina-cinase: 
- Os fatores de transcrição, como FOS e JUN, ativados por essas várias cascatas de sinalização estimulam 
a produção de fatores de crescimento, de receptores para os fatores de crescimento, e de proteínas 
que controlam diretamente a entrada das células no ciclo celular 
 
O gene híbrido BCR/ABL promove ainda a ativação de pelo menos 2 outros oncogenes > c-myce ras 
Com o passar do tempo ocorrem mutações em outros genes (p53, RB) 
A medida que a doença progride, ela se modifica, deixando de ter características de cronicidade, transformando-
se em forma aguda. 
 
Fase Crônica: Duração mediana 3-5 anos --> presença de alguns blastos no hemograma --> não tem 
sintomas 
- Contagem absoluta acima de 100.000 leucocitos/mcl de sangue no diagnostico 
- Contagem diferencial apresenta um desvio nuclear a esquerda com escalonamento celular 
- A basofilia e a eosinofilia são achados constatntes 
- O numero de blastos é inferior a 10%, geralmente não ultrapassa a 3% dos leucocitos contados 
- A trombocitose está presente em 50% dos casos e geralmente está acima de 500.00 
plasquetas/mcl 
- Em torno de 30% dos pacientes são diagnosticados antes de qualquer sintoma clinico 
- A medula ossea não é mais informativa que o sangue periferico 
- O aspirado de medula é utilizado para o estudo citogenetico e a biologia molecular com a 
intenção de pesquisar o cromossomo Ph e o gene hibrido bcr-alb, e com isto confirmar o 
diagnostico 
- O cromossomo Ph não é exclusivo da LMC, entre 10 a 20% dos pacientes adultos e 2 a 5% das 
crianças com LLA apresentam o cromossomo Ph. 
✓ Hemograma vai ter: Mieloblastos, promielócitos, mielócitos, bastonete e segmentados. 
 
Fase acelerada: Duração mediana 3-18 meses 
- 
Crise Blástica: Duração mediana 3-6 meses --> é a agudização da LMC 
- O numero de blastos é superior a 20%, podendo chegar a 90%, a basofilia é intensa e pode 
simular a quadro de LMA em 63% dos pacientes 
- Em 32% dos casos a crise blastica pode simular LLA 
- Em 5% dos casos a crise blastica pode ser mista 
- A diferença entre LMA e LMC em crise blástica é pela clinica 
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA 
• A LLC é a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas. 
• Ela corresponde a 30% dos casos de leucemias. 
• Anualmente, a incidência é de 2 a 6 casos a cada 100 mil habitantes 
• Incidência maior com a idade 
• Pacientes idosos -faixa etária dos 65 anos 
• Mais prevalente no sexo masculino 
• Predisposição genética; exposição a agentes químicos 
• 99% tipo B 
 
É uma doença clonal 
A célula transformada é uma célula tronco linfoide 
**A célula transformada apresenta mutações no gene p53 (indutor de apoptose). Esse gene 
modificado não deixa as celulas entrarem em apoptose 
 
Para a definição do diagnóstico de LLC são verificados alguns critérios. 
**O paciente deve possuir leucocitose acima de 5.000 linfócitos B por microlitro, deve haver 
predomínio de linfócitos pequenos e maduros e a imunofenotipagemdeve ser característica de LLC. 
 
• O hemograma é fundamental para o diagnóstico da LLC 
• Paciente com LLC apresentam linfocitose acima de 5.000 linfoctios/mcl 
• Geralmente o número de linfocitos é superior a 10.000/mcl 
• Estes linfócitos parecem ser mais frágeis e o achado de restos nucleares é comum na extensão 
sanguínea, estes restos nucleares muitas vezes são chamados de sombras de Gumprecht. 
 
ANOMALIAS CROMOSSOMICAS EM LLC – analise de Fish: 
 
	MIELOGRAMA